Neoplasie del Pancreas

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1 CRITERI DI APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICO TERAPEUTICA IN ONCOLOGIA Neoplasie del Pancreas Prof. Claudio Bassi, FRCS Presidente Associazione Italiana Studio Pancreas (AISP) Presidente dell European Hepato-Pancreatic Biliary Association Dipartimento di Chirurgia, Policlinico G.B. Rossi Università di Verona

2 Neoplasie del Pancreas GRUPPO DI STUDIO MINISTERIALE (COORDINATORE: Prof. P. Pederzoli) CHIRURGIA: Prof. Paolo Pederzoli, Dr. Giovanni Butturini ONCOLOGIA: Dr. M. Milella RADIOTERAPIA: Dr. G. Boz RADIOLOGIA: Prof. R. Pozzi Mucelli GASTROENTEROLOGIA/ENDOSCOPIA: Dr. G. De Pretis ANATOMIA PATOLOGICA: Prof. G. Carbone

3 Neoplasie del Pancreas SCOPI 1) Inquadrare lo stato dell arte epidemiologico diagnostico terapeutico. 2) 2) Identificare i parametri per un appropriata diagnosi e terapia. 3) Identificare, sulla base di 1 e 2, i criteri utili per identificare l appropriatezza delle strutture sanitarie definendone accreditamento ed eccellenza.

4 Neoplasie del Pancreas Incidenza e mortalità Adenocarcinoma del pancreas Registro Tumori Italiano (2006) *7a causa di morte per tumore fra i maschi, 6a fra le donne In Italia 8283 nuovi casi annuali La sopravvivenza è del 22% ad 1 anno, del 7% a 3 anni e del 5% a 5 anni. Tumori endocrini pancreatici (PET) *incidenza di 1/ abitanti/anno (dati autoptici variano dal 0.8 al 10%) *funzionanti *non funzionanati (50% maligno) Neoplasie cistiche epidemiologia? entità di sempre maggiore riscontro tecnologico

5 Diagnosi del silent killer e altri affini di per sé poco appropriati tumori pancreatici Ittero, dolori, calo ponderale e/o insorgenza di diabete mellito. Non esistono metodiche di screening efficaci per la diagnosi precoce. Nel sospetto clinico (e FU) l esame diagnostico di primo livello è l US e il dosaggio del Ca 19/9 che ha una sensibilità e specificità di circa l 80%. La Cromogranina A (CgA) è un marker generico per i tumori endocrini. Oltre la metà dei tumori cistici è asintomatica.

6 L appropriata Radiologia I quesiti per il Radiologo: l identificazione, la caratterizzazione e la stadiazione giudizio di resecabilità e FU. Il protocollo diagnostico: US (con MdC!) nelle sue varianti tradizionali, eco-doppler, EUS e I.O. e della TC. La RM (con CW) è di scelta nei tumori cistici. Ago-aspirazione: nella maggior parte dei casi sotto guida US (tradizionale o sue varianti). L indicazione all impiego dell ERCP è il drenaggio dell ittero grave, non più per la diagnostica (CWRNM). PET e Scintigrafia con Somatostatina in casi selezionati.

7 Trattamento degli stadi iniziali (?) Possibile nel 20%-30% dei casi. CHIRURGIA RADICALE : La finalità oncologica chirurgica è il raggiungimento dello stato R0 con adeguata linfoadenectomia a scopo di corretta stadiazione.

8 Chemioterapia adiuvante? Si! Surgery is not enough! RCT e meta-analisi supportano l uso di una chemioterapia adiuvante: tale approccio riduce il rischio di morte di circa il 25%, rispetto alla sola chirurgia. La radiochemio concomitante andrebbe riservata in caso di resezione non radicale (R1) nel contesto di RCT. Il trattamento radiante dovrà essere programmato con simulatore e pianificato in Centri Specializzati dotati di tutte le facilities tecnologiche.

9 Neoadiuvante? Vedremo! Non esistono evidenze cliniche che supportino l utilizzo di approcci chemioterapici e/o chemioradioterapici preoperatori nel resecabile o resecabile borderline. Studi di fase I/II ne indicano la fattibilità: si possono recuperare ad una resecabilità radicale pazienti inizialmente ritenuti inoperabili. Questo tipo di approccio è ancora squisitamente sperimentale e i pazienti vanno trattati solo nell ambito di RCT.

10 Trattamento della malattia localmente avanzata. Circa il 40% dei casi Risolvere gli eventuali sintomi ostruttivi. In presenza di invasione dell asse mesenterico-portale artero-venoso e/o del tripode celiaco si raccomanda la tipizzazione e chemio o/e radio con intento di downstaging

11 Malattia localmente avanzata. L evidenza oggi disponibile da meta-analisi degli studi randomizzati condotti nella malattia localmente avanzata dimostra che: 1) la chemioradioterapia migliora la sopravvivenza rispetto alla sola radioterapia, con una riduzione del 31% del rischio di morte. 2) la chemioradioterapia seguita da chemioterapia non migliora la sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia. 3) ALTRI APPROCCI SEQUENZIALI con risultati preliminari incoraggianti??? Nella malattia localmente avanzata sia la chemioradioterapia concomitante che la chemioterapia da sola sono scelte terapeutiche appropriate e equivalenti.

12 Trattamento della malattia metastatica. Circa il 40% dei casi Il trattamento ha uno scopo palliativo che consideri le condizioni del paziente, il rapporto rischio/beneficio, l integrazione di trattamenti antineoplastici specifici con appropriate terapie di supporto/palliative/complementari volte al mantenimento dello stato nutrizionale ed al controllo della sintomatologia, soprattutto dolorosa.

13 Trattamento della malattia metastatica. Chemioterapia di I linea. Recenti meta-analisi indicano che: 1) La prima linea migliora la sopravvivenza ( qualità di vita e incidenza/severità dei sintomi legati alla malattia) rispetto al solo supporto. 2) La polichemioterapia non migliora la sopravvivenza rispetto all utilizzo di agenti singoli (5-FU o Gemcitabina) 3) Associazioni a due farmaci contenenti Gemcitabina ed un derivato del platino (Cisplatino od Oxaliplatino) può essere considerato tra le opzioni terapeutiche da riservare, comunque, a pazienti in buone condizioni generali.

14 Trattamento della malattia metastatica. Chemioterapia di II linea. Circa il 50% dei pazienti in progressione dopo una I linea con Gemcitabina presenta condizioni cliniche generali tali da rendere proponibile una II linea. Lo schema di riferimento è rappresentato dall associazione di 5-FU ed Oxaliplatino Capecitabina ed Oxaliplatino e la monochemioterapia con fluoropirimidine possono essere considerate opzioni appropriate. Come nel caso del trattamento di I linea, la possibilità di inclusione in RCT andrebbe sempre considerata come un opzione prioritaria.

15 Neoplasie del Pancreas Non affrontiamo i Cistici e i TNE, prognosticamente più benevoli, ma ancor più esigenti dal punto di vista dell expertise nel campo diagnostico terapeutico! guardando in faccia alla realtà del silent killer 20/40/40 Tutti destinati I lungo soppravviventi tutti tra i 20 tutti passati dalle forche caudine del Mr. Surgeon

16 La Chirurgia demolitiva per le Neoplasie del Pancreas MORBILITA : 30% - 60% MORTALITA : 1% - 26%

17 Alto versus Basso Volume non cambia la MORBILITA... Ma la MORTALITA si!!! Pancreaticoduodenectomie s (n=1380) Ser ie3 Abbiamo imparato non ad evitare le complicanze, ma a saperle trattare!

18 Pancreaticoduodenectomy: the Italian situation If all patients had received the standard of treatment offered by the two very high-volume hospitals (Verona and S.Raffaele Hospital, Milan), 68.0% of operative deaths (87 of 128) would have been prevented, and 4647 days of hospital stay would have been saved in Balzano et al. Br J Surg. 2008;95:357-62

19 Possiamo allora concludere che: La chirurgia pancreatica rappresenta un settore specialistico di particolare impegno tecnico sia per la sua centralità del trattamento delle malattie pancreatiche, sia per la peculiare anatomia e l insita fisiologia della ghiandola pancreatica. La resezione di pancreas infatti espone il Paziente ad un rischio di mortalità e morbilità ancora molto elevati e correlati essenzialmente con complicanze quali, tipicamente, la fistola pancreatica. Per tale motivo è necessario che chi affronta queste procedure complesse abbia un adeguata e specifica formazione che nel nostro Paese, in assenza di fellowship specifiche, non è possibile certificare. Si dovrà ricorrere alle analisi dei volumi e risultati ottenuti nei diversi Centri per stabilire i criteri per accreditamento e conferimento di eccellenza agli ospedali che ne faranno richiesta.

20 guardando non solo al chirurgo, ma a tutto il team!!! ITALIAN SITUATION Procedure Low volume High % % DCP DP TP (!?) 23.7 (!?) 0 (!!) Others Balzano et al. Br J Surg. 2008;95:357-62

21 Dotazioni delle Unità Cliniche e volumi di attività per accreditamento e definizione di eccellenza Dotazioni tecnologiche, expertise e volumi di attività Gli Ospedali Accreditati dovranno avere a loro disposizione un team multidisciplinare che si occupa della patologia pancreatica comprendente: Chirurghi, Radiologi, Oncologi-Radioterapisti, Anatomo-patologi, Intensivisti, Gastroenterologi-Endoscopisti, Diabetologi. L ospedale dovrà essere dotato di TAC multislice e RMN. Terapia Intensiva. Diagnostica intra-operatoria intesa sia come radiologica (ecografia e Rx scopia) che come patologica (valutazione intra-operatoria delle trance con esami al congelatore). Servizio di Endoscopia Digestiva e di Radiologia Interventistica disponibili per 24 h e 365 giorni all anno per la gestione delle urgenze. I Centri candidati all Eccellenza dovranno inoltre disporre di una banca di tessuto neoplastico e dei liquidi biologici dei pazienti affetti da neoplasie pancreatiche. Team multidisciplinare per la ricerca di base.

22 Pancreas cancer banks at Verona University: the main way to follow! Paraffin Needle aspirate RNA/DNA Cryopreservation DNA, RNA, Proteins Cell line Xenograft

23 Dotazioni delle Unità Cliniche e volumi di attività per accreditamento e definizione di eccellenza Dotazioni tecnologiche, expertise e volumi di attività Per quanto riguarda i volumi di attività, sulla base dei dati pubblicati in letteratura, si individua in: 1) almeno 30 duodenocefalopancreatectomie (DCP) e almeno 30 resezioni distali (DP) o enucleazioni di pancreas all anno il livello minimo per ottenere l accreditamento. 2) in 100 DCP e 100 DP o enucleazioni per anno per ottenere l eccellenza.

24 Patient referral Beginning of care process Consultation Day-case unit Hospital Staging admission Diagnosis Follow-up Outcomes Clinical follow-up Telephone follow-up Research Epidemiology Laboratory Radiology Nuclear Medicine Endoscopy Pathologic examination Discharge Clinical Trials Genetic and Biomolecular Rehabilitation Outcomes Complex Planning Carecases Multi-disciplinary Management meeting Plan Treatment Treatment Surgery Surgery and Endoscopy other procedures Interventional Pathology details Radiology Oncology Radiotherapy Nuclear Medicine Palliative care Tumori del Pancreas: il circolo virtuoso!

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