AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: Via Valverde n Verona Cod. Fiscale e P. IVA

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1 AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: Via Valverde n Verona Cod. Fiscale e P. IVA DIPARTIMENTO FARMACEUTICO Verona, Prot. N. Oggetto: Precisazioni sulle modalità di prescrizione/dispensazione e sulla sicurezza di alcuni farmaci. Ai Sigg. Medici di Medicina Generale Pediatri di Libera Scelta Medici di Guardia Medica Medici della Questura Medici dipendenti dei Distretti Medici Ospedalieri ULSS 20 Medici Specialisti convenzionati Titolari e Direttori di Farmacia Farmacia Polo Ospedaliero dell Est Veronese Farmacia Territoriale di Marzana Dipartimento di Prevenzione Dipartimento Dipendenze Dipartimento di Psichiatria Dipartimento di Salute Mentale Consultori familiari Al Direttore Sanitario del Cerris Ai Direttori dei Distretti Sanitari di Base Al Dirigente Medico Presidio Ospedaliero Al Servizio di Prestazioni Specialistiche Ufficio relazioni con il pubblico Ufficio Stampa Unità di Informazione sul Farmaco del Centro Regionale di Riferimento All Ordine dei Medici All Ordine dei Farmacisti Federfarma Verona Al Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera di Verona e p.c. Al Direttore Generale Al Direttore Amministrativo Al Direttore Sanitario LORO SEDI

2 AGGIORNAMENTO DELLE MODALITA DI COMPILAZIONE DELLA RICETTA SSN Decreto del Ministero dell Economia e Finanze in G.U. n. 86 dell Il Decreto introduce alcune modifiche alle modalità di compilazione della ricetta del SSN. Codice fiscale obbligatorio deve essere ricavato dalla tessera sanitaria (TEAM pervenuta a cura del Ministero delle Finanze, valida 5 anni o fino alla data di scadenza del permesso di soggiorno). Le ricette compilate elettronicamente devono riportare il codice fiscale dell assistito anche in formato a barre nello spazio appositamente riservato (immagine 1 punto 1). Sigla provincia codice ASL: devono essere sempre compilati (immagine 1 punto 2) riportando l ASL di residenza dell assistito (non l ASL di domicilio). Tale area non deve essere riempita nel caso di assistiti STP, personale navigante SASN e assicurati da istituzioni estere. Rilevazione dell esenzione per l ambito farmaceutico (immagine 1 punto 3): esenzione per malattia, o status di invalidità, il medico prescrittore deve riportare nell apposito campo codice di esenzione il codice apponendovi i relativi caratteri nelle 3 caselle con l eccezione del codice di esenzione per malattia rara che occupa tutti gli spazi a disposizione (6 caratteri); in caso di pazienti in possesso esclusivamente di esenzione per motivi di reddito, il medico deve barrare le lettere R e N e riportare solamente il codice 6R2 nelle apposite caselle. L assistito, all atto della presentazione della ricetta in farmacia, deve porre la firma sul fronte della ricetta sul campo autocertificazione. Pazienti in possesso del codice 6R1 per l accesso alle prestazioni odontoiatriche, se intendono usufruire dell esenzione per le prescrizioni di farmaci, devono munirsi dell attestato di esenzione dalla compartecipazione alla spesa per l assistenza farmaceutica codice 6R2; nel caso in cui la prescrizione venga effettuata a pazienti privi di titolo esonerativo, il campo N non esente deve essere obbligatoriamente barrato. Indicazione tipo ricetta (immagine 1 punto 4): assistiti SSN residenti: il campo non è compilato; assistiti SASN italiani e non, dipendenti da datore di lavoro italiano, del settore marittimo o dell aviazione civile: NA per visita ambulatoriale, ND per visita domiciliare; assistiti presso la rete dei SASN, in quanto lavoratori (stranieri o italiani), dipendenti da datore di lavoro NON italiano del settore marittimo o dell aviazione civile, ed assicurati presso istituzioni estere dei Paesi aderenti all Unione Europea o di Paesi con i quali vigano accordi bilaterali o multilaterali: NE per istituzioni della Comunità Europea, NX per istituzioni estere extraeuropee; stranieri con permesso temporaneo (STP): ST; soggetti assicurati da istituzioni estere: UE per istituzioni della Comunità Europea e istituzioni estere extraeuropee di paesi con i quali sussistono accordi bilaterali o multilaterali. Inoltre sul retro della ricetta andranno indicate la data di nascita dell assistito e la data di scadenza della TEAM anche se attualmente non sono previsti gli spazi dedicati (demandati ad un nuovo ricettario). Indicazione delle note (immagine 1 punto 5): il medico dispone di due gruppi da tre caselle in cui riportare il numero delle note al fine dell erogazione dei relativi farmaci con onere a carico del SSN; le caselle non utilizzate devono essere barrate. Data esatta della prescrizione. Non si può né retrodatare né postdatare (immagine 1 punto 6 ). Il timbro apposto deve essere quello del medico titolare del ricettario e deve consentire l identificazione della struttura di appartenenza (immagine 1 punto 7). Il ricettario viene fornito dalla Azienda ULSS competente, è personale in quanto il codice a barre in alto a destra identifica il medico a cui è stato affidato il ricettario stesso (immagine 1 punto 8), pertanto non è cedibile ad altri medici: in caso di sostituzione temporanea del medico (PLS, MMG) ciascun medico utilizzerà il ricettario e il timbro del medico titolare. Lo stesso dicasi per le sostituzioni temporanee dei medici SUMAI; qualora si tratti di medici che operano in associazioni (PLS, MMG), ciascun medico utilizzerà il proprio ricettario per tutte le prestazioni effettuate a favore sia dei propri assistiti che degli assistiti degli altri medici dell associazione; in caso di risoluzione del rapporto di lavoro/convenzione il medico dovrà restituire all Azienda ULSS tutti i ricettari non utilizzati (in parte o in toto).

3 Immagine 1 Esempio di ricetta NOTE AIFA: MODIFICHE NOTE 4 E 65 Determinazione in G.U. n. 182 del Le Note AIFA 4 e 65 sono state modificate come riportato di seguito. I cambiamenti sono evidenziati in grassetto. NOTA 4 DULOXETINA, GABAPENTIN, PREGABALIN FINORA La prescrizione di GABAPENTIN E PREGABALIN a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto a: nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes Zoster; neuropatia associata a malattia neoplastica documentata dal quadro clinico o strumentale; neuropatia diabetica documentata dal quadro clinico o strumentale. La prescrizione di DULOXETINA a carico del SSN è limitata a: neuropatia diabetica documentata dal quadro clinico o strumentale. L impiego di questi farmaci non è assoggettato a NOTA limitativa a carico del SSN per le seguenti indicazioni autorizzate: trattamento della depressione per la duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin. D ORA IN POI La prescrizione di GABAPENTIN E PREGABALIN a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale: nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes Zoster; neuropatia associata a malattia neoplastica; dolore post ictus o da lesione midollare; polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace; neuropatia diabetica. La prescrizione di DULOXETINA a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale: neuropatia diabetica. L impiego di questi farmaci non è assoggettato a NOTA limitativa a carico del SSN per le seguenti indicazioni autorizzate: trattamento della depressione per la duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin.

4 Background Il dolore neuropatico (o neurogeno) viene definito dall International Association for the Study of Pain (IASP) come dolore associato a lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso. Tale sindrome è stata progressivamente identificata a partire da denominatori comuni essenzialmente clinici, rappresentati sia dalla modalità di presentazione dei sintomi (coesistenza di disturbi di sensibilità, assenza di stimolazione nocicettiva), sia dalla durata (la cronicità del dolore neuropatico è legata a persistenza per settimane, mesi o anni), sia dalla risposta ai trattamenti farmacologici (scarsa agli oppioidi ed antinfiammatori non sterodei; significativa ai farmaci anticonvulsivanti, antidepressivi e antiaritmici). Le condizioni cliniche responsabili del dolore neuropatico sono identificabili in molteplici quadri morbosi associabili sia a compromissione del sistema nervoso centrale che periferico. La valutazione dell effetto dei farmaci sul dolore è basata sull impiego di scale analogiche o numeriche strutturate per quantificarne l entità o la ricaduta su altri aspetti più generali del quadro clinico (ad es. la qualità di vita). Evidenze disponibili Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nella terapia del dolore neuropatico è in grado di agire sulle cause del dolore stesso. L approccio terapeutico alla sintomatologia algica è dunque solo sintomatico e non causale. La relazione tra eziologia, patogenesi e sintomi del dolore neuropatico è complessa: in pazienti diversi lo stesso sintomo può essere provocato da meccanismi diversi, e nello stesso paziente il dolore può essere causato da più meccanismi contemporaneamente, soggetti a variazioni nel tempo. La scelta del farmaco in una specifica situazione morbosa deve quindi essere fatta privilegiando gli agenti la cui efficacia è stata dimostrata nell ambito di sperimentazioni cliniche controllate. Background Il dolore neuropatico (o neurogeno) viene definito dall International Association for the Study of Pain (IASP) come dolore associato a lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso. Tale sindrome è stata progressivamente identificata a partire da denominatori comuni essenzialmente clinici, rappresentati sia dalla modalità di presentazione dei sintomi (coesistenza di disturbi di sensibilità, assenza di stimolazione nocicettiva), sia dalla durata (la cronicità del dolore neuropatico è legata a persistenza per settimane, mesi o anni), sia dalla risposta ai trattamenti farmacologici (scarsa agli oppioidi ed antinfiammatori non steroidei; significativa ai farmaci anticonvulsivanti, antidepressivi e antiaritmici). Le condizioni cliniche responsabili del dolore neuropatico sono identificabili in molteplici quadri morbosi associabili sia a compromissione del sistema nervoso centrale che periferico. La valutazione dell effetto dei farmaci sul dolore è basata sull impiego di scale analogiche o numeriche strutturate per quantificarne l entità o la ricaduta su altri aspetti più generali del quadro clinico (ad es. la qualità di vita). Secondo quanto riportato dal Tavolo Neurologico dell AIFA, i meccanismi che producono il dolore neuropatico possono essere così elencati in modo semplificato: 1. aumento della scarica nocicettiva primaria afferente (ad. es. per una anormale concentrazione di canali del sodio nelle fibre nervose danneggiate, con scariche spontanee ed ectopiche); 2. diminuita attività inibitoria nelle strutture centrali; 3. alterata elaborazione del segnale a livello centrale tale da trasformare un segnale normale in doloroso. Evidenze disponibili Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nella terapia del dolore neuropatico è in grado di agire sulle cause del dolore stesso. L approccio terapeutico alla sintomatologia algica è dunque solo sintomatologico e non causale. La relazione tra eziologia, patogenesi e sintomi del dolore neuropatico è complessa: in pazienti diversi lo stesso sintomo può essere causato da più meccanismi contemporaneamente, soggetti a variazioni nel tempo. La scelta del farmaco in una specifica situazione morbosa deve quindi essere fatta privilegiando gli agenti la cui efficacia è stata dimostrata nell ambito disperimentazioni cliniche controllate. È ipotizzabile che malattie che producono alterazioni simili nel sistema nervoso possano essere trattate in modo simile, tuttavia, a causa della rarità e dell instabilità delle malattie all origine del dolore neuropatico non sono disponibili studi adeguati in determinate condizioni che permettano di definire per i principi attivi comunemente utilizzati la reale efficacia. In accordo con le linee guida EFNS, l efficacia degli antidepressivi triciclici per la cura delle mono, multi e polineuropatie dolorose, si è dimostrata lievemente superiore, per cui, l impiego del gabapentin e del pregabalin, dovrebbe essere riservato a quei pazienti con controindicazioni agli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e alla carbamazepina o nei quali l impiego di questi farmaci risulti inefficace, anche in considerazione del fatto che per questi pazienti nella pratica clinica non ci sono alternative farmacologiche. L impiego del gabapentin nel dolore post-ictus o da lesione midollare, secondo le linee guida del NICE sulla Sclerosi Multipla, è considerato una raccomandazione di Tipo A, insieme alla carbamazepina e agli antidepressivi triciclici, tenendo conto, che, al pari degli altri principi attivi, le evidenze su gabapentin

5 sono rappresentate da trial di bassa qualità o studi osservazionali e per il Pregabalin sono disponibili solo trial di tipo osservazionale. Al momento non sono disponibili evidenze o analogie fisiopatologiche che giustificano la rimborsabilità dei farmaci in nota per le radicolopatie da compressione. Il Tavolo Neurologico dell AIFA ha indicato i seguenti criteri diagnostici limitatamente alle indicazioni: Sclerosi Multipla: diagnosi secondo i criteri internazionali. Dolore post-ictus: dato anamnestico di ictus cerebri. Il dolore deve essere nel territorio del difetto sensitivo prodotto dall ictus. Polineuropatie e poliradicoloneuropatie: esame obiettivo che documenti un difetto della sensibilità, l abolizione/riduzione dei riflessi profondi ±difetto di forza elementare con distribuzione simmetrica, distale agli arti. La diagnosi deve essere confermata da un esame elettroneurografico. La diagnosi eziologica è fondata sui dati di laboratorio. Nevralgie iatrogene: dato anamnestico di lesione chirurgica e dolore a carattere nevralgico nel territorio corrispondente. Nevralgie post-radioterapia: dato anamnestico di radioterapia, distribuzione di difetto sensitivo o sensitivo-motorio e dolore neuropatico nel territorio corrispondente. Nevralgie da compressione/infiltrazione tumorale: data anamnestico di tumore, evidenza radiologica o ecografica di lesione tumorale e difetto sensitivo o sensitivo-motorio nel territorio nervoso corrispondente. Neuropatie da intrappolamento: difetto sensitivo o difetto sensitivo motorio nel territorio di un nervo periferico. La diagnosi deve essere confermata da un esame elettroneurografico. Lesioni midollari: esame obiettivo che documenti alterazioni sensitive e/o motorie compatibili con danno midollare focale (mielopatie da compressione, post-ischemiche, siringomielia) o danno midollare diffuso (mielopatia da HIV, da malattia degenerativa). La diagnosi deve essere confermata da una risonanza magnetica. Particolari avvertenze La duloxetina è autorizzata soltanto per il trattamento della neuropatia diabetica negli adulti, mentre gabapentin e pregabalin hanno indicazioni meno selettive (dolore neuropatico in generale). Nonostante ciò le condizioni cliniche più studiate per questi due ultimi principi attivi sono quelle riportate nella presente nota. Particolari avvertenze La duloxetina è autorizzata soltanto per il trattamento della neuropatia diabetica negli adulti, mentre gabapentin e pregabalin hanno indicazioni meno selettive (dolore neuropatico in generale). Nonostante ciò le condizioni cliniche più studiate per questi due ultimi principi attivi sono quelle riportate nella presente nota. NOTA 65 GLATIRAMER ACETATO, INTERFERONE BETA-1A RICOMBINANTE, INTERFERONE BETA-1B RICOMBINANTE FINORA D ORA IN POI La prescrizione e la dispensazione di INTERFERONE BETA-1B RICOMBINANTE a carico del SSN da parte di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata a: pazienti con Sclerosi Multipla recidivante-remittente e punteggio di invalidità da 1 a 5,5 all EDSS di Kurtzke (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) pazienti con Sclerosi Multipla secondariamente progressiva e punteggio di invalidità da 3 a 6,5 all EDSS di Kurtzke e almeno 2 ricadute o 1 punto di incremento all EDSS nei 2 anni precedenti. La prescrizione e la dispensazione di INTERFERONE BETA-1B RICOMBINANTE a carico del SSN da parte di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata a: pazienti con sclerosi multipla recidivanteremittente diagnosticata secondo i criteri di Polman (Polman, 2005) con punteggio sull Expanded Disability Status Scale (EDSS) tra 1.0 e 5.5; pazienti con Sclerosi Multipla secondariamente progressiva e punteggio di invalidità da 3 a 6,5 all EDSS e almeno 2 ricadute o 1 punto di

6 incremento all EDSS nei 2 anni precedenti La prescrizione e la dispensazione di GLATIRAMER ACETATO E INTERFERONE BETA-1A RICOMBINANTE a carico del SSN da parte di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata a: pazienti con Sclerosi Multipla recidivante-remittente e punteggio di invalidità da 1 a 5,5 all EDSS di Kurtzke (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) Background La sclerosi multipla rappresenta una malattia altamente imprevedibile, sia per decorso clinico sia per prognosi, ed è caratterizzata da un corredo sintomatologico altamente proteiforme. Caratteristica fondamentale di questa malattia è l estrema variabilità focale, temporale e spaziale con cui essa si manifesta e, a causa di questa estrema variabilità, nella gestione dei pazienti con sclerosi multipla risulta molto importante una esatta valutazione dello stato clinico al momento della visita per valutare l eventuale presenza di una riacutizzazione, o per valutare l eventuale progressione di malattia. Nella sua forma più tipica, la forma recidivante-remittente, la sclerosi multipla si presenta con attacchi clinici acuti seguiti da regressione sintomatologica totale o parziale e da un periodo intercorrente tra un attacco ed un altro che non manifesta alcune progressione della disabilità. Circa l 80% delle forme classiche a riacutizzazioni e remissioni progredisce in un tempo variabile, nella forma secondariamente progressiva, caratterizzata da riacutizzazioni associate ad un decorso progressivo. Il trattamento mira a ridurre la frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso clinico della malattia. Trattandosi di una patologia infiammatoria su base autoimmunitaria, si utilizzano farmaci immunomodulatori in quanto riducono l intensità con il quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso. L IFN beta-1a e beta-1b hanno proprietà antivirale e immunomodulatorie. Essi sopprimono la proliferazione dei linfociti T, inibiscono la loro migrazione dalla periferia verso il sistema nervoso centrale e spostano il profilo delle citochine da un tipo pro- a uno antinfiammatorio. L IFN beta-1a è indicato nel trattamento della forma recidivante-remittente allo scopo di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, mentre non sono conclusivi i risultati del trattamento sulla progressione dei sintomi. Evidenze disponibili Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia dell' IFN beta- 1b dell IFN beta-1a nella sclerosi multipla recidivanteremittente. Inoltre, l IFN beta-1b si è dimostrato efficace anche nella sclerosi multipla secondariamente progressiva, nella quale immagini di Risonanza Magnetica mostrano una riduzione nel numero di nuove lesioni. Glatiramer acetato è una sequenza polipeptidica casuale composta da 4 aminoacidi, la cui sequenza assomiglia a quella della La prescrizione e la dispensazione di GLATIRAMER ACETATO E INTERFERONE BETA-1A RICOMBINANTE a carico del SSN da parte di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata a: pazienti con sclerosi multipla recidivanteremittente diagnosticata secondo i criteri di Polman (Polman, 2005) con punteggio sull Expanded Disability Status Scale (EDSS) tra 1.0 e 5.5. Background La sclerosi multipla rappresenta una malattia altamente imprevedibile, sia per decorso clinico sia per prognosi, ed è caratterizzata da un corredo sintomatologico altamente proteiforme. Caratteristica fondamentale di questa malattia è l'estrema variabilità focale, temporale e spaziale con cui essa si manifesta e, a causa di questa estrema variabilità, nella gestione dei pazienti con sclerosi multipla risulta molto importante una esatta valutazione dello stato clinico al momento della visita per valutare l'eventuale presenza di una riacutizzazione, o per valutare l'eventuale progressione di malattia. La revisione dei criteri diagnostici consente di documentare e definire la diagnosi di MS attraverso un follow-up di RM (comparsa di lesioni gd+ o di nuove lesioni in T2), anche in assenza di un nuovo attacco clinico, facilitando l individuazione di pazienti che presentano manifestazioni monosintomatiche suggestive della MS, o una progressione della malattia senza evidenti episodi di attacchi e remissioni. Nella sua forma più tipica, la forma recidivante-remittente, la sclerosi multipla si presenta con attacchi clinici acuti seguiti da regressione sintomatologica totale o parziale e da un periodo intercorrente tra un attacco ed un altro che non manifesta alcune progressione della disabilità. Circa l'80% delle forme classiche a riacutizzazioni e remissioni progredisce in un tempo variabile, nella forma secondariamente progressiva, caratterizzata da riacutizzazioni associate ad un decorso progressivo. Il trattamento mira a ridurre la frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso clinico della malattia. Trattandosi di una patologia infiammatoria su base autoimmunitaria, si utilizzano farmaci immunomodulatori in quanto riducono l'intensità con il quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso. L'IFN beta-1a e beta-1b hanno proprietà antivirale e immunomodulatorie. Essi sopprimono la proliferazione dei linfociti T, inibiscono la loro migrazione dalla periferia verso il sistema nervoso centrale e spostano il profilo delle citochine da un tipo pro- a uno antinfiammatorio. L'IFN beta-1a è indicato nel trattamento della forma recidivante-remittente allo scopo di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, mentre non sono conclusivi i risultati del trattamento sulla progressione dei sintomi. Evidenze disponibili Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia dell'ifn beta- 1b e dell IFN beta-1a nella sclerosi multipla recidivanteremittente. Inoltre, l IFN beta-1b si è dimostrato efficace anche nella sclerosi multipla secondariamente progressiva, nella quale immagini di Risonanza Magnetica mostrano una riduzione nel numero di nuove lesioni. Glatiramer acetato è una sequenza polipeptidica casuale composta da 4 aminoacidi, la cui sequenza assomiglia a quella della proteina basica della mielina,

7 proteina basica della mielina, uno dei principali bersagli contro cui è diretta la risposta immunitaria alla base della sclerosi multipla. Il farmaco avrebbe quindi un azione di tipo competitivo: funzione da falso bersaglio, distraendo il sistema immunitario dalle strutture endogene. In numerosi studi clinici la somministrazione di glatiramer ha significativamente ridotto la frequenza di ricadute di circa il 30% e il numero di lesioni visibili alla Risonanza Magnetica. uno dei principali bersagli contro cui è diretta la risposta immunitaria alla base della sclerosi multipla. Il farmaco avrebbe quindi un'azione di tipo competitivo: funzione da falso bersaglio, distraendo il sistema immunitario dalle strutture endogene. In numerosi studi clinici la somministrazione di glatiramer ha significativamente ridotto la frequenza di ricadute di circa il 30% e il numero di lesioni visibili alla Risonanza Magnetica. Particolari avvertenze L opportunità di monitorare la prescrizione e la dispensazione (sempre riservata ai centri autorizzati), attraverso schede ad hoc opportunamente adattate per forma clinica di sclerosi multipla e per tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle singole Regioni Particolari avvertenze L opportunità di monitorare la prescrizione e la dispensazione (sempre riservata ai centri autorizzati), attraverso schede ad hoc opportunamente adattate per forma clinica di sclerosi multipla e per tipo di farmaco, sarà valutata a livello delle singole Regioni. CHIARIMENTI SULLA PRESCRIZIONE DI EXENATIDE, SITAGLIPTIN, VILDAGLIPTIN E RACCOMANDAZIONI D USO DI EXENATIDE BIF 2008; 1: 8 L AIFA ha chiarito che la diagnosi e la prima prescrizione di exenatide e sitagliptin per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 devono essere effettuate esclusivamente presso una struttura diabetologica ospedaliera o territoriale, mentre le successive prescrizioni possono essere effettuate anche dal MMG, ma sempre attenendosi a quanto previsto dal PT. Determinazione AIFA in G.U. n. 182 del Per vildagliptin, sono stati modificati la durata del Piano Terapeutico e gli intervalli di tempo del follow-up. La prescrizione ai fini della rimborsabilità avviene esclusivamente da parte delle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN, sulla base di una scheda di arruolamento del paziente e di uno specifico e strutturato Piano Terapeutico su modello AIFA della durata di 3 mesi (anziché i 4 previsti precedentemente), il rinnovo del PT è obbligatorio e coincide temporalmente con la compilazione della scheda informatica di follow-up per il monitoraggio da parte delle strutture diabetologiche secondo le indicazioni pubblicate sul sito La definizione e il rinnovo del PT, della scheda di arruolamento e di follow-up da parte delle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN identificate dalla Regione costituiscono adempimento ai fini dell accesso alla rimborsabilità. Grazie alle schede informatiche di follow-up, che devono essere compilate per ciascun paziente arruolato a mesi (anziché gli intervalli previsti precedentemente), viene assicurato un monitoraggio d uso per verificare, nella normale pratica clinica, il profilo di efficacia, di tollerabilità e di sicurezza dei medicinali. A tal proposito si segnala l allerta riportata dall FDA in data 18/08/2008 di 6 casi di pancreatite emorragica o necrotizzante in pazienti che assumevano exenatide (Byetta ). Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati: 2 sono morti e 4 erano ancora ospedalizzati al momento della segnalazione. Per tutti è stato sospeso il trattamento. L FDA avvisa che in caso di sospetta pancreatite, non essendo possibile distinguere le pancreatiti acute emorragiche o necrotizzanti rispetto alle forme meno gravi, exenatide deve essere immediatamente sospesa. Se la pancreatite è confermata, il trattamento non deve essere ripreso, a meno che non venga identificata un eziologia diversa. RIVALUTAZIONE DEL PROFILO DI SICUREZZA DELLE EPOETINE Negli ultimi anni, risultati derivanti da studi clinici controllati randomizzati, da meta-analisi e da una rivalutazione Cochrane hanno sollevato alcune perplessità riguardo a: riduzione del tempo di progressione tumorale, del tempo di sopravvivenza complessivo ed incremento del rischio di tromboembolismo venoso nei pazienti affetti da neoplasia in trattamento con epoetine; aumento del rischio di morte ed eventi gravi cardiovascolari nei pazienti anemici con insufficienza renale cronica in trattamento con epoetine quando l emoglobina supera la concentrazione di 12g/dl. A seguito della rivalutazione di tutti i dati disponibili, il Comitato per i Prodotti Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha raccomandato di modificare le informazioni

8 riguardanti tutte le specialità medicinali contenenti epoetine e, nel febbraio 2008, la Commissione Europea ha deciso di modificarne il riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP): modifica dei criteri per la somministrazione ai pazienti con anemia sintomatica associata con insufficienza renale o neoplasie non mieloidi; somministrazione del dosaggio minore possibile per mantenere la concentrazione di emoglobina entro il range di 10-12g/dl; le trasfusioni di sangue in alcune specifiche condizioni terapeutiche nei pazienti affetti da neoplasia con anemia correlata a chemioterapia devono essere il trattamento di scelta. La decisione di somministrare le epoetine deve essere basata su una valutazione condivisa con il paziente dei rischi e benefici associati alla terapia su base individuale, tenendo in considerazione il tipo e lo stadio del tumore, il grado di anemia, la prognosi della neoplasia, l ambiente nel quale è trattato il paziente e le preferenze del paziente stesso. RIVALUTAZIONE DEL PROFILO DI SICUREZZA DI CABERGOLINA (VALVULOPATIA CARDIACA/DISTURBI FIBROTICI) Nel giugno 2007, l EMEA ha avviato una valutazione del profilo di rischio delle specialità medicinali contenti cabergolina mg. La valutazione di sicurezza è stata avviata a seguito delle problematiche segnalate in alcune pubblicazioni sull aumento di rischio di disturbi fibrotici e valvulopatia cardiaca in pazienti in terapia con i dopaminoagonisti ergot-derivati, inclusa cabergolina, per il trattamento della malattia di Parkinson. L impiego di cabergolina è limitato alla terapia di seconda linea nel trattamento della malattia di Parkinson ed è controindicato in caso di evidenza di valvulopatia cardiaca con interessamento di una o più valvole. La procedura di arbitrato conclusa nel giugno 2008 ha comportato un aggiornamento del RCP di cabergolina nel trattamento della malattia di Parkinson, con l inclusione delle seguenti informazioni: restrizione della massima dose giornaliera a 3 mg; controindicazione in pazienti con storia di disturbi fibrotici ed evidenza di valvulopatia cardiaca determinata all ecocardiogramma eseguito prima del trattamento; avvertenze che includono l obbligo di effettuare il monitoraggio ecocardiografico ad intervalli regolari, prima e durante il trattamento e il monitoraggio clinico di altri eventi fibrotici; aggiornamento della lista degli effetti indesiderati per includere la valvulopatia cardiaca e disturbi correlati. In linea con le conclusioni del CHMP, la produzione e la distribuzione delle compresse di cabergolina 4 mg è stata interrotta in tutta l Unione Europea. Si fa presente che questo dosaggio non è in commercio in Italia. Le stesse modifiche del RCP valgono anche per le specialità medicinali contenenti cabergolina 0,5 mg indicata nel trattamento della inibizione/soppressione della lattazione fisiologica e dei disturbi iperprolattinemici. RIVALUTAZIONE DEL PROFILO DI SICUREZZA DI PERGOLIDE (VALVULOPATIA CARDIACA/DISTURBI FIBROTICI) Dati recenti provenienti dalla letteratura suggeriscono che dosaggi elevati e/o l esposizione cumulativa a farmaci dopaminoagonisti derivati dall ergotamina sono fattori di rischio per lo sviluppo di patologia valvolare. A seguito di queste evidenze il CHMP ha aggiornato il RCP delle specialità medicinali conteneti pergolide: la dose massima di pergolide è stata ridotta da 5 a 3 mg/die; prima di iniziare il trattamento tutti i pazienti devono essere sottoposti a valutazione cardiovascolare comprendente ecocardiogramma; l accertamento di una valvulopatia cardiaca, evidenziata da ecocardiogramma precedente al trattamento, costituisce una controindicazione; il monitoraggio clinico-diagnostico opportunamente effettuato per evidenziare l eventuale sviluppo di malattia valvolare o di fibrosi deve ora essere considerato non solamente raccomandato ma indispensabile. Dopo l inizio del trattamento si deve effettuare un ecocardiogramma entro 3-6 mesi; successivamente la frequenza del monitoraggio ecocardiografico deve essere stabilita da una adeguata valutazione clinica individuale ma deve comunque essere effettuata almeno ogni 6-12 mesi; la valvulopatia cardiaca, incluso il reflusso, e i disturbi cardiaci correlati (pericardite ed effusione pericardica) sono elencati come effetti indesiderati molto comuni.

9 REVISIONE DEL PROFILO DI SICUREZZA DI FENILEFRINA PER USO OFTALMICO (CONTROINDICAZIONE IN PEDIATRIA) In seguito alla segnalazione di sospette reazioni avverse gravi (2 casi di crisi ipertensiva e 1 di edema polmonare acuto in Italia nei primi mesi del 2008), insorte in bambini e correlate all uso del collirio Visumidriatic fenilefrina (fenilefrina al 10% e tropicamide), è stato modificato l RCP con l inserimento della controindicazione nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Si ricorda che in età pediatrica la dose di fenilefrina raccomandata per l induzione di midriasi è pari al 2,5%. REVISIONE DEL PROFILO DI SICUREZZA DEGLI ANTIEPILETTICI (RISCHIO DI IDEAZIONE E COMPORTAMENTI SUICIDARI) Una revisione dei farmaci antiepilettici condotta a livello europeo ha concluso che ognuno dei medicinali appartenenti a questa classe può essere associato ad un lieve rischio di ideazione o comportamenti suicidari. Sulla base delle prove disponibili non è possibile affermare che il rischio di ideazione o comportamento suicidari sia differente tra i diversi farmaci antiepilettici; inoltre, il meccanismo tramite il quale gli antiepilettici possono aumentare tale rischio non è conosciuto. Gli stampati di questi medicinali saranno aggiornati. E importante che nel corso della terapia i pazienti siano monitorati per segni di depressione o ideazione o comportamenti suicidari e siano indirizzati a trattamenti specifici. Non è necessario interrompere o modificare la terapia antiepilettica sulla base di queste nuove evidenze. RACCOMANDAZIONI D USO DI MOXIFLOXACINA PER VIA ORALE Al termine di una revisione della sicurezza, soprattutto a livello epatico, delle formulazioni orali dei medicinali contenenti moxifloxacina, il CHMP dell EMEA ha raccomandato che, nonostante i benefici continuino a superare i rischi, tali medicinali devono essere prescritti solo per il trattamento della sinusite batterica acuta, della riacutizzazione di bronchite cronica e della polmonite acquisita in comunità, quando altri antibiotici non possono essere utilizzati o non hanno sortito effetti. Per la polmonite acquisita in comunità devono essere somministrati soltanto quando il trattamento con altri antibiotici non può essere utilizzato. RACCOMANDAZIONI D USO DI NORFLOXACINA PER VIA ORALE Al termine di una revisione sull efficacia delle formulazioni orali dei medicinali contenenti norfloxacina nella pielonefrite complicata (infezione del rene), il CHMP dell EMEA ha constatato che non ci sono dati sufficienti per sostenerne l utilizzo in tale patologia e ne ha raccomandato l impiego esculsivamente nelle infezioni urinarie. Per tale motivo i medici non devono prescrivere norfloxacina per via orale nella pielonefrite complicata e devono considerare di ricorrere ad un antibiotico alternativo per i pazienti che già la stanno assumendo per questo tipo di infezione. La raccomandazione del CHMP non ha alcun impatto sull uso dei medicinali contenenti norfloxacina per via orale in altri tipi di infezione.

10 PRINCIPI ATTIVI CON BREVETTO SCADUTO (FARMACI EQUIVALENTI) Si ricordano i principi attivi con brevetto scaduto (farmaci equivalenti) entrati in commercio tra gennaio e luglio DATA COMMERCIALIZZAZIONE PRINCIPIO ATTIVO PRIMO PRODOTTO A BREVETTO SCADUTO Amlodipina Ramipril Ramipril/idroclorotiazide Pravastatina Claritromicina Cabergolina Risperidone Acido valproico / sodio valproato Cefuroxima Cordiali saluti. Il Direttore Dott. Luigi Mezzalira