LA CELIACHIA NELL INFANZIA in Emilia Romagna

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1 CELIACHIA: a che punto siamo? LA CELIACHIA NELL INFANZIA in Emilia Romagna Sandra Brusa - Pediatria Imola Dott.ssa Sandra Brusa Pediatria Ospedale di Imola (BO) Bologna, 7 novembre 2018

2 FORMA TIPICA CELIACHIA diarrea distensione addominale arresto di crescita

3 La celiachia è una malattia autoimmune complessa PREDISPOSIZIONE GENETICA GLUTINE HLA + ALTRI FATTORI CELIACHIA

4 Original Article Introduction of Gluten, HLA Status, and the Risk of Celiac Disease in Children Elena Lionetti, M.D., Stefania Castellaneta, M.D., Ruggiero Francavilla, M.D., Ph.D., Alfredo Pulvirenti, Ph.D., Elio Tonutti, M.D., Sergio Amarri, M.D., Maria Barbato, M.D., Cristiana Barbera, M.D., Graziano Barera, M.D., Antonella Bellantoni, M.D., Emanuela Castellano, M.D., Graziella Guariso, M.D., Maria Giovanna Limongelli, M.D., Salvatore Pellegrino, M.D., Carlo Polloni, M.D., Claudio Ughi, M.D., Giovanna Zuin, M.D., Alessio Fasano, M.D., and Carlo Catassi, M.D., M.P.H. for the SIGENP (Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) Working GrouponWeaningandCDRisk N Engl J Med 2014; 371: Rapporto tra epoca di introduzione del glutine e rischio di celiachia Rapporto tra allattamento al seno e rischio di celiachia

5 832 neonati con parente I grado con celiachia: Gruppo A -> introduzione glutine a 6 mesi Gruppo B -> introduzione glutine a 12 mesi Genotipo HLA a 15 mesi Sierologia celiachia a mesi e a 5 8 e 10 anni Sierologia positiva biopsia intestinale Dei 707 partecipanti rimasti nel trial a 36 mesi, 553 avevano un genotipo a rischio standard o ad alto rischio e hanno completato lo studio

6 RISULTATI: A 2 anni molti più bambini del gruppo A che del gruppo B hanno sviluppato autoimmunità per celiachia o franca malattia celiaca A 5 anni le differenze fra i 2 gruppi non erano significative A 10 anni il rischio di celiachia (autoimmunità o malattia franca) era molto più alto nei bambini con HLA ad alto rischio rispetto a quelli con rischio standard (38% vs 19%) Altre variabili, compreso l allattamento al seno, non erano associate con lo sviluppo di celiachia CONCLUSIONI: Né la ritardata introduzione di glutine, né l allattamento al seno modifica il rischio di celiachia tra i soggetti a rischio, sebbene la ritardata introduzione del glutine sia associata a ritardata comparsa di malattia. Un genotipo HLA ad alto rischio era un importante fattore predittivo di malattia

7 Original Article Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease Sabine L. Vriezinga, M.D., Renata Auricchio, M.D., Enzo Bravi, M.S., Gemma Castillejo, M.D., Anna Chmielewska, M.D., Ph.D., Paula Crespo Escobar, B.Sc., Sanja Kolaček, M.D., Ph.D., Sibylle Koletzko, M.D., Ph.D., Ilma R. Korponay-Szabo, M.D., Ph.D., Eckart Mummert, Ph.D., Isabel Polanco, M.D., Ph.D., Hein Putter, Ph.D., Carmen Ribes-Koninckx, M.D., Ph.D., Raanan Shamir, M.D., Ph.D., Hania Szajewska, M.D., Ph.D., Katharina Werkstetter, M.Sc., M.P.H., Luigi Greco, M.D., Ph.D., Judit Gyimesi, M.D., Corina Hartman, M.D., Caroline Hogen Esch, M.D., Ph.D., Erica Hopman, R.D., Ph.D., Anneli Ivarsson, M.D., Ph.D., Tunde Koltai, Ir., Frits Koning, Ph.D., Eva Martinez-Ojinaga, M.D., Chantal te Marvelde, B.Sc., Ana Pavic, M.D., Jihane Romanos, Ph.D., Els Stoopman, Vincenzo Villanacci, M.D., Ph.D., Cisca Wijmenga, Ph.D., Ricardo Troncone, M.D., Ph.D., and M. Luisa Mearin, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2014; 371: Verificare se l introduzione del glutine dai 4 ai 6 mesi di età riduca il rischio di celiachia

8 944 bambini HLA-DQ2 o DQ8 pos., con almeno un parente I grado con celiachia Dai 4 ai 6 mesi: 475 hanno ricevuto 100 mg di glutine immunologicamente attivo/dì 469 hanno ricevuto un placebo Sierologia celiachia misurata periodicamente Outcome: frequenza di celiachia confermata da biopsia a 3 anni di età RISULTATI: L incidenzadiceliachiaa3annidietàerasimilenel2gruppi(glutineeplacebo: 5,9% vs 4,5%) L allattamento al seno, sia esclusivo che durante l introduzione del glutine, non influenzava significativamente lo sviluppo di malattia celiaca CONCLUSIONI: L introduzione di piccole quantità di glutine dal 4 al 6 mese non riduce il rischio di celiachia a 3 anni in bambini a rischio

9 Il momento di introduzione del glutine non influenza la probabilità di sviluppare la celiachia L allattamento al seno non ha effetto protettivo sullo sviluppo di celiachia Nei bambini ad alto rischio, l introduzione tardiva del glutine, attorno all anno di età, riduce sensibilmente il rischio di celiachia

10 Il principale fattore di rischio per celiachia è la presenza del gene HLA-DQ2: i bambini che ne hanno 2 copie hanno il doppio di probabilità di diventare celiaci rispetto a coloro che ne hanno una sola copia L 80% delle malattie nei bambini ad alto rischio si manifesta entro i 3 anni, la quasi totalità entro i 5-6.

11 CELIACHIA Genetica Epidemiologia Sintomi Sierologia e Istologia Dieta

12 Celiachia: EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia

13 The Celiac Iceberg C.Catassi Lancet 1994

14 Alla ricerca della celiachia nel mondo.. Wheat consumption

15 Celiachia nel mondo

16 La parte sommersa dell iceberg si sta riducendo grazie ad un efficace Case-Finding DIAGNOSED LOW CD AWARENESS HIGH CD AWARENESS UNDIAGNOSED Tuttavia anche una diffusa ed intensiva politica di case finding lascierà parte dei celiaci senza diagnosi

17 La frequenza di celiachia tende ad aumentare nel tempo 1.5 CD preva alence (%) year CatassiC, KryszakD, Fasano A, AnnMed2010

18 Globalizzazione della celiachia In molte aree del mondo la celiachia è una delle più comuni malattie croniche, con una prevalenza dell 1% nella popolazione generale Molti casi sfuggono alla diagnosi e sono esposti al rischio di complicanze

19 Icebergs celiaci avvistati di recente (% della popolazione generale)

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21 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA (2004) Azienda USL Celiaci Popolazione Prevalenza Piacenza :739 Parma 343 * :1172 Reggio Emilia :925 Modena 599 * :1067 Bologna :846 Imola :811 Ferrara :1630 Ravenna :580 Forlì :843 Cesena :652 Rimini :1015 esenti spesa sanitaria per prodotti privi di glutine * dati AIC Gruppo di Gastroenterologia Pediatrica Emilia Romagna

22 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA (2004) Prevalenza celiaci noti < 14 anni 1: 356 Prevalenza celiaci noti > 14 anni 1: 1131 Prevalenza complessiva 1: 899 Per 1 celiaco diagnosticato, 8 non diagnosticati

23 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA

24 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA ( ) AUSL Celiaci Popolazione Prevalenza Piacenza :739 1:587 Parma 343* :1172 1:554 R. Emilia :925 1:554 Modena 599* :1067 1:415 Bologna :846 1:469 Imola :811 1:416 Ferrara :1630 1:675 Ravenna :580 1:454 Forlì :843 1:527 Cesena :652 1:404 Rimini :1015 1:526 esenti spesa sanitaria per prodotti privi di glutine * dati AIC Gruppo di Gastroenterologia Pediatrica Emilia Romagna

25 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA ( ) Prevalenza celiaci noti < 14 anni 1: 356 1:233 Prevalenza celiaci noti > 14 anni 1: :589 Prevalenza complessiva 1: 899 1:494 Per 1 celiaco diagnosticato, 8 non diagnosticati nel 2004 Per 1 celiaco diagnosticato 4 non diagnosticati nel 2009

26 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA ( ) ,8 0, % <14aa % >14aa 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Piacenz a P arma Reggio Emi l i a Modena Bologna Imola Ferr ara Ravenna For li Cesena Rimini

27 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA

28 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA (< 18 anni) (2017) Azienda USL Celiaci * Popolazione Prevalenza Piacenza :172 Parma :205 R.Emilia :144 Modena :136 Bologna :64 Imola :78 Ferrara :100 Ravenna :157 Forlì :115 Cesena :67 Rimini :161 Tot :125 *dati 2017 forniti da Regione Emilia Romagna

29 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA 2017 (popolazione < 18 anni)

30 LA CELIACHIA IN EMILIA ROMAGNA * ( popolazione < 14 anni; *popolazione< 18 anni ) 1,6 1,4 1,2 Prevale enza % 1 0,8 0,6 0, ,2 0

31 La parte sommersa dell iceberg si sta riducendo anche in Emilia Romagna LOW CD AWARENESS (2004) DIAGNOSED UNDIAGNOSED HIGH CD AWARENESS (2017)

32 PERCHE LA CELIACHIA E STATA PER TANTO TEMPO SOTTOSTIMATA? 1. Errato concetto di malattia rara 2. Scarsa consapevolezza del suo polimorfismo clinico 3. Uso inappropriato della sierologia 4. Biopsie inadeguate 5. Incapacità di riconoscere gli stadi istologici precoci

33 PERCHE LA CELIACHIA E PIU DIAGNOSTICATA NEL BAMBINO? Maggior sensibilizzazione dei pediatri rispetto ai medici dell adulto Iceberg adulto < iceberg pediatrico (la prevalenza si riduce aumentando l età) Screening più diffusi in età pediatrica

34 Celiachia: GENETICA Genetica

35 Geni HLA di classe II

36 HLA a rischio di celiachia: DQ2, DQ8, mezzo DQ2 95% : HLA-DQ2 circa 5%: HLA-DQ8 Mezzo DQ2 (catena beta2) <1%: né DQ2, né DQ8, né catena beta2 del DQ2

37 8,9% 10,3% 71% 80,8% 7% 22% (Human Immunology 70, 2009: 55-59)

38 Le proteine HLA fungono da «sensore» per i peptidi attivati del glutine Peptidi attivati del glutine

39 HLA: ruolo nella patogenesi della celiachia

40 APLOTIPI HLA E RISCHIO DI CELIACHIA DQ2 cis DQ2 trans DQ8 Mezzo DQ2 A rischio DQB1* DQA1* DQB1* DQA1* DQB1* DQA1* DQB1* DQA1* Rischio alto DQB1* DQA1* DQB1* DQA1* DQB1* DQA1* Rischio molto basso DQB1* 05 DQA1* DQB1* DQA1* DQ2 in omozigosi associato ad esordio precoce di malattia, titolo anticorpale elevato, atrofia mucosa severa e complicanze

41 HLA e rischio genetico HLA sconosciuto, nessun caso familiare 1% di rischio HLA DQ2 e DQ8 assenti 0% di rischio HLA DQ2 o DQ8 presenti 2,2% di rischio Parenti 1 grado, HLA sconosciuto 10% di rischio Parenti 1 grado, HLA DQ2 e DQ8 assenti 0% di rischio Parenti 1 grado, HLA DQ2 o DQ8 presenti 20% di rischio

42 HLA: conclusioni La tipizzazione HLA non ha valore diagnostico: la positività al test non implica lo sviluppo della malattia E un test di suscettibilità che valuta il rischio di ammalare relativamente a quello della popolazione generale L assenza di combinazioni alleliche a rischio rende altamente improbabile la comparsa di malattia: Valore Predittivo Negativo IgeniHLAsono marcatori stabili per tutta la vita

43 Tipizzazione HLA: indicazioni Soggetti appartenenti a gruppi a rischio di celiachia (familiari 1 grado di celiaci, soggetti con malattie autoimmuni o associate a celiachia) Situazioni di incertezza diagnostica (sierologia e/o istologia dubbie) Soggetti con sintomatologia tipica e alto titolo di anticorpi ttg IgA ed EMA: trovare l HLA predisponente alla celiachia può far evitare la biopsia

44 Tipizzazione HLA: come richiederla Tipizzazione genomica HLA-DQB1 celiachia, DQ2/DQ8

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