SCHEDA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO

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1 A Z I E N D A U S L R O M A 6 Borgo Garibaldi, Albano Laziale (Roma) Tel Fax U n iver s it à d i Roma SAPIENZA Co r so di Laure a i n i nfermier i s tica USO DIDATTICO Gentile Signora/e, sono uno/a studente/ssa del Corso di Laurea infermieristica di Sede e LE CHIEDO il consenso ad una intervista e visita per raccogliere dei dati da utilizzare per fini didattici. CONSENSO ALLA RACCOLTA DATI : SI NO NOME COGNOME ANNO ACCADEMICO ANNO DI CORSO AD USO DIDATTICO SEDE DI TIROCINIO DATA DI CONSEGNA TUTOR DIDATTICO

2 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON PAZIENTE : Età Sesso : M F Scrivere SOLO iniziali di Nome e Cognome Data dell ingresso Ora di arrivo PROVENIENZA DA: casa da solo casa con parenti struttura per lungodegenti TIPO DI RICOVERO: programmato altro MODO DI ARRIVO: sedia a rotelle barella a piedi ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Motivo : urgente trasferito da data _ DIAGNOSI ALL INGRESSO: PATOLOGIE PREGRESSE E CONCOMITANTI A CARICO DELL APPARATO: Respiratorio Cardiocircolatorio Digerente Metabolico Neurologico Osteomuscolare Genito-urinario Dermatologico Altro FARMACOTERAPIA DOMICILIARE: AD USO FARMACI DOSAGGIO FREQUENZA ULTIMA DOSE DIDATTICO DIAGNOSI DIMISSIONE: _ DATA TRASFERIMENTO: A: DATA DIMISSIONE: DATA DECESSO: Firma Studente :

3 MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI: Tabacco: no si sigari pipa sigarette quantità /die Alcool: no si tipo quantità /die Altre sostanze: no si tipo uso Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro): Tipo di dieta: Attività sportiva: MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO Dieta libera: no si Preferenze alimentari : Dieta speciale / supplementi: no si Precedenti istruzioni dietetiche: no si Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito nausea vomito stomatite Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: no si kg di aumento/perdita Disfagia: no solidi liquidi AD USO DIDATTICO Difficoltà a masticare no si specificare Protesi dentali: no fissa mobile superiore parziale completa inferiore parziale completa NUTRIZIONE ARTIFICIALE NPT NPP ENTERALE ( ) PEG ( ) SNG

4 MODELLO DI ELIMINAZIONE Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die caratteristiche feci data dell ultima evacuazione uso di clisteri/lassativi no si altro : incontinenza stomia (specificare: ) autogestita gestita da Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine disuria nicturia bisogno impellente ritenzione Incontinenza: no si totale diurna notturna da stress Ausili: difficoltà a rimandare la minzione difficoltà a raggiungere il bagno Presidi per incontinenti: (specificare) Catetere permanente Posizionato il tipo di catetere Sostituzione prevista per il autogestita Stomia (specificare: ) Cateterismo intermittente gestita da Trattamento dialitico: (specificare) AD USO DIDATTICO MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte riposo post prandiale Si sente riposato dopo il sonno no si Problemi: risveglio precoce insonnia altro Eventuali modificazioni Assunzione di farmaci: no si : Quali Ricorso a fitofarmaci/tisane o altro conciliante il rilassamento e sonno: no si : Cosa

5 MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: vigile soporoso comatoso Orientamento: orientato confuso disorientato Linguaggio: normale afasia espressiva altro Udito: normale ipoacusia sordità: destra sinistra ausili Vista: normale occhiali lenti a contatto non vedente MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): AD USO DIDATTICO Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno:

6 ESAME FISICO (obiettivo) DATI CLINICI Età Altezza Peso Temperatura ( sede rilevazione) Frequenza respiratoria: Caratteristiche del respiro: eupnoico APPARATO RESPIRATORIO CIRCOLATORIO dispnoico bradipnoico tachipnoico superficiale profondo altro Tosse: no si descrivere AD USO DIDATTICO Polso : ( sede rilevazione) Ritmo: regolare irregolare Pressione arteriosa (P.A.) : mm/hg rilevata al braccio dx braccio sx SISTEMA METABOLICO TEGUMENTARIO CAVO ORALE: normale arrossamenti lesioni altro CUTE: Colorito: normale pallida cianotica itterica altro Temperatura: normale fredda calda sede Edemi: no si descrizione/sede Lesioni/ferite chirurgiche: no si descrizione/sede Contusioni: nessuna si descrizione/sede Arrossamenti: no si descrizione/sede Prurito: no si descrizione/sede Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione: no guarigione anormale eruzione secchezza eccessiva sudorazione Eventuali modificazioni: Lesioni da pressione: sede della lesione: sacro-coggice trocantere gomito tallone altra dimensioni larghezza cm lunghezza cm profondità cm Caratteristiche: essudativa non essudativa infetta non infetta Stadiazione secondo EPUAP: I stadio II stadio III stadio IV stadio

7 ADDOME Peristalsi: presenti assenti altro Sonde: drenaggi cateteri specificare ACCERTAMENTO MIRATO Valutazione delle attività di vita quotidiana Scala di Barthel All ingresso A giorni Alla dimissione Punteggio totale Valutazione del rischio di caduta Scala di Conley All ingresso A giorni Alla dimissione Totale Valutazione del rischio insorgenza lesioni da pressioni Scala di Norton All ingresso A giorni Alla dimissione Punteggio totale Stadiazione secondo le Linee guida EPUAP ( Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel) Grado 1 : iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il calore, l edema e l indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in particolare di soggetti di carnagione più scura. Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l epidermide, il derma o entrambi. L ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un abrasione o una vescica. Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione sino alle aree sottostanti ma non oltre la fascia. Grado 4: degenerazione massima, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto con o senza lesione cutanea a tutto spessore

8 PROBLEMI ASSISTENZIALI RILEVANTI INDIVIDUATI DOPO L ACCERTAMENTO Compromissione della mobilità rischio compromissione Integrità cutanea compromissione integrità cutanea Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza fecale Stipsi Deficit della cura di sé Rischio di infezioni Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno Compromissione della deglutizione Compromissione della comunicazione verbale Trombosi Venosa Profonda PROBLEMI ASSISTENZIALI Data Data N accertamento N accertamento Data N accertamento AD USO DIDATTICO Data N accertamento Legenda: S = Stabile M = Migliorato P = Peggiorato

9 ENUNCIATI DIAGNOSTICI Elencare le Diagnosi Infermieristiche ( D.I. Definizione, caratteristiche definenti e fattori correlati) e Problemi Collaborativi o Complicanze potenziali ( P.C. enunciazione, Segni e sintomi, Monitoraggio) secondo le priorità 1 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 2 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 3 D.I Definizione Caratteristiche definenti Fattori correlati 4 P.C Enunciazione AD USO DIDATTICO Segni e Sintomi Monitoraggio

10 OSSERVAZIONI ULTERIORI NON PREVISTE NELL ACCERTAMENTO STRUTTURATO PRESENTAZIONE SINTETICA DEL CASO 1 1 Formulare una breve presentazione del caso in cui descrivere: 1. il motivo del ricovero 2. la storia di salute recente e significativa del paziente preso in carico 3. eventuali esami diagnostici eseguiti prima del ricovero

11 DIARIO ASSISTENZIALE foglio n Cognome Nome Data/ora Nella descrizione seguire lo schema: problema-interventi-verifica-consegna Firma AD AD USO DIDATTICO

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13 PROGRAMMA DIAGNOSTICO Data di prenotazione Esame, Consulenza, Confermato per Indagine strumentale giorno ora Serve il digiuno dalle. alle. Del giorno. Eseguito in data Altre note AD USO DIDATTICO

14 PROGRAMMA ASSISTENZIALE Data di prescrizione Monitoraggio..., Dieta, Altro dal Da eseguire al Avvisare il medico in caso di: note AD USO DIDATTICO

15 DI SORVEGLIANZA Data Giorni degenza 40' 39' 38' 37' 36' P.A. F.C. AD USO DIDATTICO F.R. Sat.O2 P.V.C. Diuresi Drenaggi

16 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DATA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PROBLEMI COLLABORATIVI RISORSE OBIETTIVO INTERVENTI INDICATORI DI RISULTATO/ VALUTAZIONE AD USO DIDATTICO

17 MOTIVAZIONI SCIENTIFICHE DEGLI INTERVENTI Interventi Motivazione AD USO DIDATTICO Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 2

18 SCHEDE DI MONITORAGGIO BILANCIO IDRICO Cognome e Nome DATA 6,00-14,00 14,00-22,00 22,00-6,00 TOTALE Terapia infusionale USCITE ENTRATE NPT/NPP Sangue/Emoderivati Fluidi per os. Varie TOTALE Urine Feci Perspiratio insensibilis Vomito Drenaggi/SNG Stomia Varie TOTALE - BILANCIO DELLE 24 ORE / - DATA 6,00-14,00 14,00-22,00 22,00-6,00 TOTALE ENTRATE USCITE Terapia infusionale NPT/NPP Sangue/Emoderivati Fluidi per os. Varie Urine Feci Perspiratio insensibilis Vomito Drenaggi/SNG Stomia Varie TOTALE TOTALE - BILANCIO DELLE 24 ORE / - Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 3

19 Cognome Nome Data Orario Feci solide Feci MONITORAGGIO EVACUAZIONI Feci poltacee semiliquide Feci liquide AD AD USO USO DIDATTICO Clistere evacuativo soluzione esito CATETERE VENOSO PERIFERICO DATA Catetere impiegato Sede/Vena Rimozione Sostituzione Motivo Irrigazione Medicazione Data posizionamento CATETERE VENOSO CENTRALE CVC impiegato Vena Luogo Data Rimozione/sostituzione Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 4

20 DI DIMISSIONE Data di dimissione Sig Rapporti con la famiglia vive solo familiari presenti avvisati telefonicamente Richiesta ambulanza concordato per le ore Materiale restituito: documentazione effetti personali / firma ricev. Grado di dipendenza alla dismissione: indipendente semidipendente per totalmente dipendente Mobilizzazione: cammina: da solo con aiuto riesce a stare in poltrona allettato Lesioni da compressione: NO SI - presente alla dismissione: Sede grado Trattare con Eliminazione urinaria Normale Presenza di condom Pannolone Altro Catetere vescicale: SI tipo diametro ch. posizionato il NO Sacca di drenaggio urine sterili posizionata il Eliminazione intestinale Normale Problemi Alimentazione Libera Dieta fornito schema alimentare: Catetere venoso Periferico: tipo posiz. il Centrale tipo posiz. il medicare ogni gg Altre comunicazioni Per facilitare l assunzione dei farmaci prescritti Le consigliamo di seguire il seguente pro-memoria, che farà controllare al Suo medico curante Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 5

21 DI TRASFERIMENTO Data Cognome e Nome Trasferimento: altra UO (specificare) altro Ospedale c/o UO ADI altra istituzione Rapporti telefonici intercorsi con Rapporti con la famiglia: vive solo familiari presenti avvisati telefonicamente Richiesta ambulanza concordato per le ore Materiale restituito: documentazione effetti personali / firma ricev. Dipendenza alla dismissione: autosufficiente parz. autosuff. non autosuff. Stato di coscienza vigile parz. autosuff. non autosuff. Mobilizzazione: cammina: da solo con aiuto riesce a stare in poltrona allettato pericolo cadute accidentali necessita di misure di prevenzione delle LDC Trattamento FKT in corso sì no Lesioni da compressione: presenti all ingresso durante il ricovero guarigione presente alla dismissione: Sede grado Sede grado Sede grado Medicazione con: alginati poliuretano idrocolloidi idrogel fibrinolitici Frequenza medicazioni: giornaliera settimanale altro Altre ferite, sede: trattate con continua il trattamento con Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 6

22 Eliminazione Catetere vescicale: all ingresso al ricovero alla dimissione tipo diametro ch. data ultimo posizionamento da segnalare È in grado di gestire il catetere il paziente la famiglia Condom all ingresso al ricovero alla dimissione Pannolone all ingresso al ricovero alla dimissione Stomia all ingresso al ricovero alla dimissione Gestione stomia: materiale metodo Evacuazione regolare sì no ultima Alimentazione: libera dieta fornito schema alimentare Catetere venoso Centrale sede tipo posiz. il Da medicare ogni Eparinare SI NO Periferico sede data ultimo posizionamento Respirazione O2 terapia Altro Terapia Fornito schema terapeutico Forniti farmaci per giorni Portatore protesi no si Altre comunicazioni Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 7

23 Infermiere Z:\SAPIENZA\SITO CORSO DI LAUREA ANZIO\ORIGINALI\STUDENTI\MODULISTICA\TIROCINIO CLINICO\ AD USO DIDATTICO\3 ANNO INF_CA USO DIDATTICO TEORICA.doc 8