CASA DI CURA LAY-GRUPPO SEGESTA Dipartimento Internistico Endoscopia Digestiva. PEG e PEJ Barbara Marini

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Marino Giusti
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1 CASA DI CURA LAY-GRUPPO SEGESTA Dipartimento Internistico Endoscopia Digestiva PEG e PEJ Barbara Marini

2 PEG GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

3 La PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) è una sonda alimentare che attraversa la parete addominale fino allo stomaco e permette la nutrizione in assenza della funzione della deglutizione

4 Disfagia o ridotto introito di alimenti Prognosi < 4 settimane Prognosi > 4 settimane Considerare SNG Considerare PEG Monitoraggio stato nutrizionale Monitoraggio stato nutrizionale Rivalutazione capacità deglutitiva Ripresa della deglutizione Persiste deficit della deglutizione

stato nutrizionale Monitoraggio stato nutrizionale Rivalutazione

5 PEG metodica nutrizionale: perchè utilizzarla Sondino nasogastrico Tecniche chirurgiche Lesioni faringoesofagee > Morbidità/mortalità Dislocazioni e occlusioni frequenti > Invasività Aspirazione polmonare > Costi Fastidioso,antiestetico,qualita di vita Anestesia generale Indicato per: NE a breve termine (3040gg) Indicate quando: PEG non fattibile

frequenti > Invasività Aspirazione polmonare > Costi Fastidioso,antiestetico,qualita

6 Indicazioni Pazienti che non possono alimentarsi a sufficienza e in cui sia stata ravvisata la necessità di un'alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese

7 Indicazioni 1) Malattie neurologiche: 2) Malattie dismetaboliche: esiti di ictus cerebrale cachessia paralisi pseudobulbare cachessia neoplastica encefalopatie degenerative patologie ad elevato catabolismo che necessitano di supplementazione nutrizionale (fibrosi cistica) demenze in stadio avanzato M. di Parkinson in fase avanzata 3) Malattie neoplastiche: M. di Huntington neoplasie maligne dell orofaringe Sindrome di Down neoplasie esofagee sclerosi multipla o malattia del motoneurone neoplasie del mediastino neoplasie cerebrali

cistica) demenze in stadio avanzato M. di Parkinson in fase avanzata 3) Malattie neoplastiche: M.

8 Indicazioni 4) Condizioni post-chirurgiche: esiti di interventi al tratto orofaringeo 9) Stenosi peptiche 10) Lesioni da caustici 5) Pazienti in terapia intensiva sottoposti 11) Decompressione gastrica in casi a ventilazione meccanica 6) Sclerodermia 7) Malattie infettive: encefalomieliti rabbia botulismo 8) Patologie ad eccessivo catabolismo proteico (malnutrizione proteico- energetica) di occlusione intestinale da neoplasie maligne (terapia palliativa)

meccanica 6) Sclerodermia 7) Malattie infettive: encefalomieliti rabbia botulismo 8) Patologie ad eccessivo

9 Controindicazioni Assolute Impossibilità di un corretto contatto tra la parete gastrica e quella addominale (mancata transilluminazione) Impossibilità ad effettuare l EGDS Gravi turbe coagulative Sepsi Peritonite Infezioni della parete addominale Carcinosi peritoneale Ascite massiva Occlusione intestinale Ipertensione portale severa Pancreatite acuta Neoplasie gastriche Precedenti interventi addominali estesi e riscontro di aderenze post-chirurgiche. Gravi condizioni di insufficienza cardiorespiratoria. Prognosi quoad-vitam < 6 mesi

Carcinosi peritoneale Ascite massiva Occlusione intestinale Ipertensione portale severa Pancreatite acuta Neoplasie gastriche

10 Controindicazioni Relative Gastroresezione subtotale Ulcera gastrica attiva Dialisi peritoneale Coagulopatie Precedenti interventi demolitivi allo stomaco Estese cicatrici addominali Obesità Ipertrofia lobo epatico sinistro

Precedenti interventi demolitivi allo stomaco Estese

11 Preparazione alla PEG Consenso informato Esami ematochimici (emocromo, coagulazione) Valutare apertura bocca, in alternativa T.N. Clistere evacuativo PPI a dosaggio pieno da iniziare il giorno prima Antibiotico profilassi Digiuno Accesso venoso con agocannula Sedazione (Midazolam, Diazepam e.v) Monitorare SaO2, FC, P.A Accurato esame endoscopico

Clistere evacuativo PPI a dosaggio pieno da iniziare il giorno prima Antibiotico

12 Preparazione alla PEG Antibiotico profilassi: Iniziare il giorno prima dell intervento e da proseguire per 5 gg dopo (cefalosporine o penicilline) Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD Related Articles, Links Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Lipp A, Lusardi G. University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd, Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:647-56

Related Articles, Links Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy.

13 Preparazione alla PEG Campo sterile su carrello con: telo sterile di base sul carrello garze sterili 3 ferri chirurgici (forbice,klemmer e portabatuffoli) contenitore per il disinfettante iodato non alcolico cerotto medicato ago da 20 g siringa da 5cc per aspirare la xilocaina 2% telo sterile con foro (se non compreso nel set della PEG) Kit per la PEG

disinfettante iodato non alcolico cerotto medicato ago da 20 g siringa da 5cc per

14 KIT PER PEG

15 KIT PER PEG DISPOSITIVI Sonde gastriche: - Silicone (6 mesi) - Poliuretano (2 anni) - Carbotano ( > 3 anni) Sonde da sostituzione: - Silicone - Poliuretano

16 Tecniche di posizionamento Pull (Ponsky-Gauderer 1980) (>70% delle PEG) Push (Sacks 1983) Introducer (Russell 1984)

17 Tecnica Pull Introduzione nello stomaco, attraverso l'ago-cannula, di un filo di seta che viene catturato con l'endoscopio ed estratto dalla cavità orale Successivamente al filo si lega la sonda gastrostomica che viene tirata ("pull") dall'esterno sino al posizionamento

dalla cavità orale Successivamente al filo si lega la sonda

18 1) TRANSILLUMINAZIONE

19 2) Conferma della posizione

20 3) Localizzazione del punto di repere U ad un terzo della distanza tra l ombelico ed il margine costale sinistro sull emiclaveare, circa 2 cm sotto il margine costale sinistro

21 4) Anestesia locale

22 5) Piccola incisione della cute

23 6) INSERZIONE AGO

24 7) INSERZIONE FILO GUIDA

25 8) Recupero filo guida

26 9) Posizionamento tubo della PEG

27 9) Posizionamento tubo della PEG

28 QUALE BUMPER? RIGIDO PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria DEFORMABILE PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna

29 Tecnica Push Sul filo-guida flessibile metallico, mantenuto teso a formare un ampia U all interno della cavita gastrica, si fa scorrere in senso retrogrado dal cavo orale alla parete addominale ("push") la sonda gastrostomica che presenta un estremita dotata di dilatatore

30 Tecnica Introducer Fasi preliminari comuni alle altre tecniche Filo guida metallico piu corto a J Introduzione nello stomaco sotto controllo endoscopico Attraverso filo guida, bloccato dall ansa del gastroscopio, vengono fatti scorrore dall esterno dei dilatatori di diametro crescente (10-22fr) per la formazione della fistola Introduzione della sonda all interno dello stomaco Rimozione della guaina esterna Posizionato palloncino di ancoraggio Per un ottimale gastropessi: T- Fastener T- Fastener: 4 fili a T posizionati a forma di quadrilatero intorno al punto di incisione, introdotti tramite ago cannula attraverso la parete addominale e quindi nello stomaco Rimozione dopo gg

31 Tecnica Introducer L indicazionezione preferenziale per la tecnica Introducer si pone in presenza di stenosi serrata, che non permetta il transito della sonda per via orogastrica Dovrà sempre e comunque essere garantito il transito di un endoscopio (almeno di tipo pediatrico) o di un sondino nasogastrico di piccolo calibro. In questo caso la PEG potrà essere realizzata sotto controllo radiologico, previa insufflazione

32 Monitoraggio post-procedura Digiuno 24 ore con drenaggio della cavità gastrica mantenendo la sonda gastrostomica collegata ad un sacchetto, a caduta Emocromo a 24 ore Controllo corretto posizionamento della sonda Medicazione Dopo 24 ore, se non complicanze, iniziare somministrazione di boli di 50 cc di soluzione glucosata al 5% ogni 4-6-ore, aumentabili a cc Dopo ore può essere iniziata l alimentazione

33 Complicanze Complicanze minori: 4-33% Complicanze maggiori: 1-4% Mortalità legata alle complicanze: 0.7% Cause di mortalita : Laringospasmo Insufficienza respiratoria Aspirazione Perforazione Emorragia da lesioni arteriose

34 Complicanze locali Allargamento stomia Arrossamento cutaneo peristomia Ostruzione della sonda Rimozione accidentale PEG

35 Infezione peristomale 5-30% dei casi

36 Migrazione della PEG Stabilizzazione inadeguata Migrazione prossimale Vomito, aspirazione Migrazione nello stomaco distale Ostruzione allo svuotamento dello stomaco Distensione, vomito Migrazione distale (piccolo intestino) Dumping syndrome

37 Buried Bumper Syndrome 0.3%- 2.4% Eccessiva trazione della sonda con conseguente penetrazione del bumper interno nella parete gastrica o addominale e possibile necrosi ischemica della mucosa gastrica Tipologia di materiale (poliuretano> silicone)

38 Pneumoperitoneo Sino al 36% Fattori favorenti: Insufflazione eccessiva di aria Tempo prolungato della procedura Multiple punture percutanee con l ago dello stomaco Peritonite <1% delle PEG ~30% mortalità

39 Fascite necrotizzante Rara, complicanza devastante Mortalità del 43% Presentazione iniziale con cellulite

40 Fistola gastrocolocutanea Presentazione iniziale:drenaggio di materiale fecale dal sito della PEG Presentazione tardiva: diarrea Interposizione colica durante il posizionamento della PEG

41 Emorragia 2.5% dei casi Spesso correlata ad un ulcera gastrica sottostante il bumper interno Necrosi da pressione Frizione Cautela nei pazienti con coagulopatia

42 Aspirazione L aspirazione clinicamente evidente è rara Mortalità del 50-60% Legata a: Malattia di base Posizione e sedazione durante la procedura

43 PEj DIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA DIRETTA

44 PEj DIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

45 INDICAZIONI Gastrectomia totale Gastrectomia parziale Billroth II Roux-en-Y-anastomosis Stenosi maligne Gastriche, pancreatiche, duodenali Gastroparesi Esofagectomia Pseudostruzione Stenosi benigne Aumentato rischio di reflusso gastrorespiratorio Gastric pull-up Peptiche, m.di Crohn Compromissione neurologica Ventilazione meccanica Stent esofageo a cavallo della giunzione esofagogastrica

46 PEj DIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA INDIRETTA Confezionamento PEG Introduzione filo guida a J attraverso PEG Cattura del filo con ansa da polipectomia Trasporto del filo guido duodeno distale (4050 cm dopo il piloro) Retrazione lenta dell endoscopio Scorrimento sonda digiunale attraverso filo guida Rimozione filo guida

47 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

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