Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

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1 Rianimazione del neonato Corso base Stefania Marina Alati Matilde Maria Ciccia Alessandra Vancini U.O.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Maggiore, Bologna. Direttore Dott. Fabrizio Sandri

2 PANORAMA E PRINCIPI DELLA RIANIMAZIONE Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit

3 Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care KEY WORDS cardiopulmonary resuscitation Downloaded from by on October 21,

4 Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen Fairchild, George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin Circulation is published by the American Heart Association Greenville Avenue, Dallas, TX 1-4

5 Resuscitation Need Circa il 10% richiede un certo grado di assistenza alla nascita < 1% richiede manovre rianimatorie avanzate Although the vast majority of newly born infants do not require intervention to make the transition from intrauterine to extrauterine life, because of the large total number of births, a sizeable number will require some degree of resuscitation 1-5

6 Unlike adult CPR, resuscitation at birth is often a predictable event 1-6

7 Fattori predittivi della necessità di RN Rischio Alto Gravidanza Multipla < 35 sett; idrope; malformazioni maggiori FATTORI ANTE-PARTUM Rischio Moderato Gravidanza multipla > 35 sett; diabete, infezioni e ipertensione materne; IUGR; polidramnios e oligoidramnios; isoimmunizzazione Rischio Moderato TC elettivo a termine; TC per mancato impegno; LAT; Anestesia generale; presentazione di spalla; alterazioni tracciato; PS a sett; FATTORI INTRA- PARTUM Rischio Alto ph <7,1; < 34 sett; TC post- termine; TC urgente per condizioni fetali; prolasso di funicolo; abruptio placentae; placenta previa 1-7

8 Necessità di RN per età gestazionale Percentuale ETT-PPV Età Gestazionale (settimane) 1-8

9 Anticipation of resuscitation need A tutti i parti Almeno un operatore capace di eseguire le tappe iniziali della rianimazione, la ventilazione a pressione positiva e le compressioni toraciche e immediata disponibilità di personale per rianimazione completa Parti a rischio Presenza di operatori esperti in Rianimazione Neonatale, intubazione endotracheale e somministrazione dei farmaci 1-9

10 Anticipation of resuscitation need Con un attenta considerazione dei fattori di rischio, la maggior parte dei neonati che necessiteranno di Rianimazione Neonatale possono essere identificati Tutto il materiale necessario per una rianimazione completa deve essere presente in sala parto, perfettamente funzionante e sottoposto a controlli serrati

11 Isola Neonatale E fondamentale disporre di un isola neonatale adeguatamente equipaggiata

12 Neonato Compromesso Tono muscolare ridotto Attività respiratoria ridotta Bradicardia Ipotensione Tachidispnea Cianosi Tono normale e cianosi Ipotono e cianosi

13 Taglio del cordone ombelicale Uncompromised babies Ritardare il clampaggio del cordone ombelicale di almeno 1 minuto dopo il parto Clampaggio ritardato: miglioramento del bilancio del ferro e del livello di emoglobina nei successivi 3-6 mesi

14 Taglio del cordone ombelicale Preterm infants Maggiore stabilità nelle ore successive Minore richiesta di trasfusioni Compromised babies Dare la priorità alla rianimazione

15 TAPPE INIZIALI DELLA RIANIMAZIONE Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit

16 1-1616

17 Identificare il neonato che richiede manovre rianimatorie Term gestation? Crying or breathing? Good muscle tone?

18 Valutazione del Neonato

19 Evitare le perdite di calore Porre il neonato sotto una lampada a calore radiante Asciugare accuratamente Allontanare i panni umidi

20 Pervietà delle Vie Aeree Sniffing position Rotolo di 2-3 cm di spessore sotto le spalle 1-20

21 Pervietà delle vie aeree 1-21

22 Pervietà delle vie aeree aspirazione L aspirazione delle vie aeree immediatamente dopo la nascita è da riservarsi: 1) ai neonati con evidente ostruzione 2) ai neonati che necessitano di ventilazione a pressione positiva (PPV). Class IIb, LOE C 1-22

23 Pervietà delle vie aeree Aspirazione Aspirare prima bocca e poi il naso la B prima di N Click on the image to play video 1-23

24 Pervietà delle vie aeree Liquido amniotico tinto di meconio 1-24

25 Liquido tinto di Meconio e depressione respiratoria Click on the image to play video 1-25

26 Liquido tinto di meconio e depressione respiratoria In the absence of randomized, controlled trials, there is insufficient evidence to recommend a change in the current practice of performing endotracheal suctioning of nonvigorous babies with meconium-stained amniotic fluid. Class IIb,LOE C 1-26

27 Liquido tinto di meconio e depressione respiratoria However, if attempted intubation is prolonged and unsuccessful, bag-mask ventilation should be considered, particularly if there is persistent bradycardia 1-27

28 Stimolazione Tattile Click on the image to play video 1-28

29 Valutazione del neonato The Golden Minute Approximately 60 seconds are allotted for completing the initial steps, reevaluating, and beginning ventilation if required 1-29

30 Valutazione del neonato: due parametri Frequenza cardiaca (Numero di atti in 6 secondi x per 10) Ascoltazione delle pulsazioni precordiali Palpazione del polso ombelicale Attività respiratoria Apnea? Gasping? Dispnea? 1-30

31 Valutazione del neonato Considera: Gasping equivalente all apnea Click on the image to play video 1-31

32 Osservazione del colorito cutaneo I valori di ossigenazione nei primi minuti di vita sono stati valutati tradizionalmente attraverso l osservazione del colorito cutaneo Limiti: sostanziale varibilità inter- ed intra-osservatore nella valutazione clinica del colorito cutaneo 1-32

33 Pulsossimetro: raccomandazioni Misurazione della SaO 2 preduttale in caso di: Cianosi persistente Somministrazione di O 2 supplementare Ventilazione a Pressione Positiva In tutti i casi di rianimazione prolungata 1-33

34 Pulsossimetro: raccomandazioni Posizionare il sensore sul polso o sulla mano destra (preduttale) La lettura è attendibile dopo 1-2 minuti dalla nascita Ci sono alcune evidenze che collegare il sensore prima al neonato e dopo allo strumento faciliti la rilevazione del segnale Class II, LOE C 1-34

35 SaO2 preduttale in neonati a termine sani Range di riferimento ottenuti misurando la SaO2 nei primi minuti di vita in neonati non sottoposti a rianimazione 1-35

36 1-36

37 encefalopatia ipossico-ischemica encefalopatia neonatale causata, con sufficiente evidenza, da una asfissia al momento della nascita 1-3 per mille nati vivi a termine È una delle cause più comunemente riconosciute di paralisi cerebrale infantile (6-23%) 1-37

38 Quando occorre spegnere il lettino da rianimazione Se c è il rischio di encefalopatia ipossico-ischemicaischemica AS < 5 a 10 oppure Necessità di proseguire la rianimazione con tubo endo-tracheale o maschera e pallone ancora a 10 minuti di vita oppure Acidosi fetale o neonatale ph < 7.0 oppure BE 16 mmol/l (EGA da arteria ombelicale o qualsiasi EGA ottenuta entro 60 dalla nascita)

39 Indice Quando eseguire un EGA cordonale Come eseguire un EGA cordonale Valore predittivo del ph da cordone ombelicale

40 L EGA da cordone ombelicale è attualmente raccomandata in tutti i parti a rischio da parte del Collegio degli Ostetrici e Ginecologi sia Americano che Britannico; E effettuata di routine in tutti i parti presso alcuni Centri Non viene eseguita in nessun caso presso alcuni Centri

41 ACOG e AAP (Obstet Gynecol ;108(5): ACOG Committee Opinion No. 348, November 2006: Umbilical cord blood gas and acid-base analysis) EGA da arteria e da vena ombelicale se: Taglio cesareo per motivi fetali, punteggio di APGAR < 7 a 5, ritardo di crescita intrauterino, alterazione della FC fetale al tracciato CTG, patologia tiroidea materna, febbre intrapartum gravidanze multiple Nell 80% dei casi di depressione neonatale il ph dell arteria ombelicale permette di escludere un asfissia da parto.

42 Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. National Institute for Health and Clinical Excellence. RCOG Press, Initial assessment of the newborn baby and mother infant bonding If the baby is born in poor condition (the Apgar score at 1 minute is 5 or less), then the time to the onset of regular respirations should be recorded and the cord double-clamped to allow paired cord blood gases to be taken. The Apgar score should continue to be recorded until the baby s condition is stable.

43 Indice Quando eseguire un EGA cordonale Come eseguire un EGA cordonale Valore predittivo del ph da cordone ombelicale

44 Sede del prelievo Vena ombelicale: riflette lo stato placentare Arteria ombelicale: riflette lo stato fetale

45 Le arterie ombelicali sono i vasi che girano a spirale intorno alla vena

46 se tale prelievo non fosse possibile è indicato il prelievo dalle arterie del piatto coriale (le arterie cavalcano le vene).

47 Cord and placenta arterial gas analysis: the accuracy of delayed sampling Lynn, Beeby. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F281 F285

48 Questi cambiamenti non si osservano se il funicolo viene isolato con 2 clamp, che lo isola dalla placenta da un lato e dall ambiente dall altro. Sykes GS, Molloy PM. Effect of delays in collection or analysis on the results of umbilical cord blood measurements. Br J Obstet Gynaecol 1984;91: Hilger JS, Holzman IR, Brown DR. Sequential changes in placental blood gases and ph during the hour following delivery. J Reprod Med 1981;26: Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW. A practical approach to umbilical artery ph and blood gas determinations. Obstet Gynecol 1992;79:

49 Le arterie ombelicali sono i vasi che girano a spirale intorno alla vena Un segmento di cordone clampato è stabile per ph, po2, pco2 fino a 60 minuti. Il prelievo di sangue cordonale in una siringa eparinata è stabile per altri 60 minuti.

50 CONFRONTO TRA I VALORI EMOGASANALITICI DA VENA ED ARTERIA OMBELICALE E in grado di confermare che l arteria sia proprio l arteria È in grado di fornire suggerimenti sulle cause di asfissia

51 Valori emogasanalitici normali da sangue cordonale Venous Arterial ph 7.35 (± 0.05) 7.28 (± 0.05) PCO 2 38 (± 5.6) 49 (± 8.4) PO 2 29 (± 5.9) 18 (± 6.2) BE* -4 (± 2) -4 (± 2) HCO 3 20 (± 2.1) 22 (± 2.5) American Journal of Obstetrics and Gynecology 151:798, 1985 (N=146):

52 Errore di campionamento 18% dei casi (Westgate, Garibaldi, Greene 1994) 39% dei casi (più frequente nel campione arterioso e nei parti notturni) (Altanis, Elrahman 2007) 37% dei casi (White et al 2010).

53 CONFRONTO TRA I VALORI EMOGASANALITICI DA VENA ED ARTERIA OMBELICALE E in grado di confermare che l arteria sia proprio l arteria È in grado di fornire suggerimenti sulle cause di asfissia

54 Asfissia fetale Riduzione della perfusione placentare Ipotensione materna Ridotto flusso utero-placentare per contrazioni eccessive Distacco di placenta Occlusione del funicolo

55 Riduzione della perfusione placentare Minime differenze artero- venose (Martin et al) Distacco di placenta Una differenza < 0.15 unità nel ph differenzia un distacco di placenta da un prolasso di funicolo (Johnson et al)

56 Riduzione del flusso nel funicolo Ampie differenze artero- venose (Martin et al) Prolasso di funicolo Una differenza > 0.15 unità nel ph identifica un prolasso di funicolo rispetto ad un distacco di placenta ( Johnson et al)

57 La vena ombelicale è più facilmente comprimibile delle arterie perché ha una parete muscolare meno spessa. Quando il flusso si arresta i gas nella vena non cambiano di molto perché il funicolo è metabolicamente poco attivo. Il feto invece continua a pompare nell arteria sangue deossigenato ed acidotico. Finché l arteria non è completamente occlusa i gas dell arteria ombelicale continueranno a riflettere lo stato acido base del feto.

58 Indice Quando eseguire un EGA cordonale Come eseguire un EGA cordonale Valore predittivo del ph da cordone ombelicale

59 Svirko, Mellanby, Impey. Early Hum Dev, 2007: l acidosi non influenza l outcome cognitivo Aumentato rischio di encefalopatia ipossicoischemica ph = 7

60 Goodwin et al: : Incidenza di encefalopatia ipossico-ischemicaischemica in base al ph

61 King et al, J Pediatr / (0.4%) neonati di EG 35 sett ph = 7 37/58 neonati peso 2100 g AS 5 >7 assenza di disturbi cardiopolmonari nessuno sviluppò manifestazioni cliniche di danno ipossico-ischemico. Questo suggerisce che neonati in buone condizioni cliniche alla nascita senza disturbi cardiopolmonari non richiedono ricovero in neonatologia o approfondimenti diagnostici solo sulla base del basso ph cordonale

62 Perlman and Risser, Pediatrics, 1996 una combinazione di ph = 7 ph cordonale < 7.0, Richiesta di intubazione 5-min Apgar score 5 80% valore predittivo positivo per lo sviluppo di convulsioni

63 Indice Quando eseguire un EGA cordonale: l EGA da cordone ombelicale è raccomandata in tutti i parti ad alto rischio; Come eseguire un EGA cordonale : Una interpretazione ottimale è possibile se si ottengono 2 campioni, uno da vena e uno da arteria, subito dopo la nascita da un segmento di moncone ombelicale clampato ai due lati L analisi di EGA accoppiate da arteria e da vena può aiutare ad approfondire l eziologia dell acidosi

64 Indice Valore predittivo del ph da cordone ombelicale Neonati con ph < 7.0, che non sono vigorosi sono ad alto rischio di outcome sfavorevole. Neonati con ph < 7-0 e/o BE > -16, in presenza di AS < 5 a 10 sono possibili candidati all ipotermia.

65 Prevenzione del danno da EII a partire dalla sala parto Check-list compiti centro I-II I II livello Valutazione indici di sofferenza EGA entro 1 ora di vita Valutazione parametri di idoneità all inizio ipotermia Spegnimento lettino di rianimazione Misurazione temperatura rettale Coinvolgimento del reparto per allestimento dell ipotermia Stabilizzazione Trasporto secondo modalità specifiche

66 Criteri di inclusione A asfissia intrapartum AS < 5 a 10 oppure Necessità di proseguire la rianimazione con tubo endo-tracheale o maschera e pallone ancora a 10 minuti di vita oppure + Acidosi fetale o neonatale ph < 7.0 oppure BE 16 mmol/l (EGA da arteria ombelicale o qualsiasi EGA ottenuta entro 60 dalla nascita) B EII moderata o severa valutata tra 30 e 60 minuti di vita (Sarnat & Sarnat)

67

68 Neonati di EG 36 sett. < 6 ore di vita Senza anomalie congenite gravi asfissia intrapartum + EII moderata o severa trasferimento immediato presso Centro di riferimento/tin Monitoraggio aeeg/eeg

69 Prevenzione del danno da EII a partire dalla sala parto Check-list compiti centro I-II I II livello Valutazione indici di sofferenza EGA entro 1 ora di vita Valutazione parametri di idoneità all inizio ipotermia Spegnimento lettino di rianimazione Misurazione temperatura rettale Coinvolgimento del reparto per allestimento dell ipotermia Stabilizzazione Trasporto secondo modalità specifiche

70

71

72

73 Macchina per ipotermia sistemica, T corporea 33.5 C Blanketrol 1-73

74 NNT 9 NNT 8 Sopravvivenza senza esiti Morte o disabilità

75 1-75

76 1-76

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