dott. Luigi Salizzato direttore DSP ASL Cesena ufficio di presidenza SNOP

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1 San Severino Marche 4/5 ottobre 04 Ruolo del Dipartimento di Prevenzione per la promozione della salute: attività di vigilanza e controllo. L attività di ispezione e di prevenzione: integrazione tra i Servizi del Dipartimento. dott. Luigi Salizzato direttore DSP ASL Cesena ufficio di presidenza SNOP

2 Principi generali e norme di riferimento Linee Guida Conferenza Stato Regioni 25/07/ 02, per La prevenzione sanitaria e lo svolgimento delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, in cui si delinea il riorientamento dei Dipartimenti di Prevenzione dall adempimento burocratico alla progettazione per obiettivi di salute.

3 Marche DGR 28/01/2004, n. 54 Il Piano Sanitario Regionale oggi vigente individua, in accordo alle linee-guida nazionali, i limiti della prima concreta applicazione della normativa istitutiva dei Dipartimenti di Prevenzione, indicando per il futuro un maggior orientamento verso il lavoro per obiettivi ed una revisione delle funzioni svolte con l'ottica della valutazione di efficacia ed appropriatezza (percorso di EBP).

4 Marche DGR 28/01/2004, n. 54 In particolare l'evoluzione dell'attuale modello sarà mirata: 3. alla applicazione concreta delle raccomandazioni contenute nell'accordo Stato- Regioni del 25 luglio 2002 "Linee-guida per la prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del Dipartimento di Prevenzione", tenendo presente la necessità del rispetto della singola professionalità nell'ottica del team multidisciplinare;

5 Marche DGR 28/01/2004, n al potenziamento della funzione di promozione della salute e della funzione epidemiologica, nell'ambito della rete epidemiologica marchigiana, quale componente importante della mission dell'area della prevenzione. 6. all'utilizzo della formazione come uno degli strumenti sostanzialmente più importanti per l'adeguamento dei Dipartimenti di Prevenzione alla loro attuale mission definendo al contempo alcuni campi strategici in cui attuare questa formazione.

6 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Lavoro per obiettivi di salute Identificazione dei rischi per la salute, valutazione del loro impatto sulla salute, gestione delle iniziative di prevenzione efficaci e praticabili, integrazione con quanto previsto dagli adempimenti di legge, collaborazione con tutti i soggetti della prevenzione (cittadini, imprese, forze sociali, altre istituzioni).

7 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Lavoro per obiettivi di salute E il solo contesto che garantisce che le intenzionalità dei diversi soggetti della prevenzione possano esprimersi, confrontarsi, tradursi in consenso intorno a decisioni, svilupparsi in azioni e finalmente prestarsi a valutazioni di risultato, di qualità, di costo.

8 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Definizione di Sanità Pubblica OMS 96 Insieme degli sforzi organizzati della società per sviluppare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l equità sociale nell ambito di uno sviluppo sostenibile

9 Promozione della salute documenti OMS La promozione della salute è il processo che mette in grado gruppi e individui di aumentare il controllo sui fattori determinanti della salute e di migliorarla.>

10 Promozione della salute documenti OMS La promozione della salute contempla il miglioramento sia degli stili di vita sia delle condizioni di vita rilevanti ai fini della salute. La promozione della salute non considera unicamente interventi e attività volti a rafforzare le conoscenze e le capacità individuali, bensì anche misure tese a modificare le condizioni economiche e ambientali (fattori determinanti), in modo che incidano positivamente sulla salute dell'individuo e della popolazione.

11 Promozione della salute documenti OMS Basi fondamentali di questo approccio sono l'empowerment (ossia l'acquisizione di una maggiore autorevolezza sulla salute) e la partecipazione.

12 Salute statuto OMS 1948 "Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità." "Nell'ambito della promozione della salute, salute e malattia non vengono considerate come stati alterni ed esclusivi, bensì come punti terminali ponderati di un filo conduttore comune (continuità salute-malattia)." (Franzkowiak & Lehmann, 1999)

13 Fattori determinanti della salute documenti OMS "La gamma di fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni." sostegno e reti sociali lavoro e condizioni di lavoro reddito e status sociale ambiente fisico, servizi sanitari sviluppo infantile sano e formazione comportamento benefico per la salute e stile di vita capacità di affrontare la vita e i conflitti

14 Fattori determinanti della salute documenti OMS "Le condizioni di vita sono la quotidianità delle persone, l'ambiente in cui vivono, lavorano e si divertono. Esse sono il frutto delle circostanze socio-economiche e dell'ambiente fisico - tutti fattori che possono ripercuotersi sulla salute - e sono ampiamente al di fuori del controllo diretto da parte del singolo." La promozione della salute si concentra sia sulle condizioni e sulle circostanze in cui vivono le persone, sia sul comportamento e sullo stile di vita degli individui.

15 Ambiente sociale Ambiente fisico Patrimonio genetico Risposta Individuale: Comportamento Biologia Salute Malattia Assistenza sanitaria Benessere Prosperità Esempio di interazione dinamica tra i vari determinanti di salute (Modello di Evans e Stoddard)

16 Empowerment documenti OMS "Nel contesto della promozione della salute, l'acquisizione di maggior autorevolezza è un processo grazie al quale le persone conquistano un maggior controllo sulle decisioni e le iniziative che riguardano la propria salute. >

17 Empowerment documenti OMS l'empowerment individuale si riferisce alla capacità del singolo di decidere e di esercitare un controllo sulla propria vita. l'empowerment comunitario coinvolge gli individui che agiscono collettivamente per riuscire a influenzare e a controllare maggiormente i fattori determinanti della salute e la qualità di vita della loro comunità.

18 Prevenzione documenti OMS "La prevenzione delle malattie comprende le misure per prevenire l'insorgenza della malattia, ad esempio la riduzione del fattore di rischio, ma anche per fermarne l'evoluzione riducendone le conseguenze una volta insorta.

19 Prevenzione documenti OMS In questo contesto, con prevenzione delle malattie si intende l'azione che normalmente proviene dal settore sanitario, ed è diretta a determinate persone e popolazioni nelle quali sono stati individuati fattori di rischio associati, molto spesso, con diversi comportamenti a rischio.

20 Prevenzione delle malattie La prevenzione primaria dovrebbe intervenire ancor prima dell'insorgere di malattie o infortuni, il suo scopo è quindi quello di eliminare uno o più fattori causali, di accrescere la resistenza fisica degli individui e di modificare i fattori ambientali. La prevenzione secondaria contempla invece tutte le misure volte a individuare stadi di malattia privi di sintomi. Per prevenzione terziaria s'intende la prevenzione di effetti dannosi di una patologia in atto e la profilassi anti recidive.

21 Strategie fondamentali per la promozione della salute Carta di ottawa OMS 1986 perorare la causa della salute,per creare le condizioni essenziali per la salute (advocacy) mettere in grado e consentire a tutte le persone di sviluppare al massimo le loro potenzialità di salute mediare e unire tra i diversi interessi esistenti nella società,al fine di perseguire la salute

22 Campi di azione prioritari per la promozione della salute Carta di ottawa OMS 1986 creare una politica globale di promozione della salute (sana politica pubblica) creare ambienti favorevoli alla salute rafforzare l'azione collettiva a favore della salute sviluppare le capacità individuali riorientare i servizi sanitari

23 Promozione della salute Documenti OMS e glossario in lingua italiana Confederazione Italiana per la Promozione della Salute e l'educazione Sanitaria Promozione Salute Svizzera

24 Linee Guida Conferenza Stato Regioni definizione degli obiettivi di salute obiettivi di prevenzione di livello nazionale, definiti sulla base di profili epidemiologici comuni a tutte le realtà territoriali o sulla base di considerazioni di gravità generale; fanno riferimento ai diritti fondamentali del cittadino che lo Stato ha il dovere di tutelare, anche in contrasto con gli interessi particolari (LEA).

25 Linee Guida Conferenza Stato Regioni definizione degli obiettivi di salute Obiettivi di prevenzione rispondenti a priorità o profili epidemiologici locali,regionali ma anche definiti da ogni singola ASL,utili per la negoziazione del budget per i singoli servizi, basati sull analisi dello specifico profilo epidemiologico e di contesto e sulla definizione di espliciti criteri di priorità, esaltano la valenza di collaborazione e intesa con attori non sanitari (per esempio i Sindaci dei comuni interessati) con cui concordare la progettazione attuativa.

26 Linee Guida Conferenza Stato Regioni definizione degli obiettivi di salute Espliciti criteri di priorità (risorse limitate): frequenza, urgenza e gravità del problema di salute; conoscenze sulla efficacia degli interventi, al fine di programmare politiche dai risultati misurabili; esemplarità, tenendo anche conto dell importanza della mediazione fra le istanze scientifiche, politiche e sociali, rappresentate queste ultime dalla pressione dei media e delle associazioni di cittadini.

27 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Assunzione di responsabilità promozione: si intende la responsabilità di mettere in atto le opportune iniziative necessarie a identificare specifici attori che progettino e attuino gli interventi senza che il soggetto responsabilizzato intervenga in queste fasi (livello di garanzia). Questo appare oggi come il livello minimo di responsabilità del DP rispetto agli obiettivi di salute.

28 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Assunzione di responsabilità promozione e collaborazione: la responsabilità investe anche la partecipazione alla fase progettuale e di coordinamento delle iniziative ( garanzia collaborativa). Livello di responsabilità proprio del DP per la maggior parte delle attività di promozione/educazione alla salute che trovano protagonisti operatori presenti in altri livelli assistenziali.

29 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Assunzione di responsabilità promozione, collaborazione e azione: l assunzione della responsabilità è anche relativa all esecuzione di specifiche azioni all interno del progetto (livello di garanzia attiva). Questo livello caratterizza molte delle attività del DP (sistemi di vigilanza, ispezione,controllo; controllo dei rischi alimentari; ecc.).

30 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Il Dipartimento di Prevenzione Riunire gruppi multidimensionali (multidisciplinari,multiprofessionali, multisettoriali) che siano in grado di definire gli obiettivi tenendo conto dei problemi di salute prioritari. I gruppi dovranno occuparsi della progettazione di interventi basati su prove di efficacia, i cui esiti di salute siano misurabili.

31 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Il Dipartimento di Prevenzione Questo approccio necessita di un bagaglio metodologico che affonda le sue radici nella cultura della Sanità Pubblica, cioè nel corpus dottrinale su cui poggiano i processi e gli interventi della prevenzione. In questa cultura possono essere riconosciuti alcuni elementi caratterizzanti.

32 Linee Guida Conferenza Stato Regioni Il Dipartimento di Prevenzione Elementi caratterizzanti la cultura della Sanità Pubblica: avalutazione dei bisogni e identificazione del rischio,epidemiologia; asanità Pubblica basata sulle prove di efficacia,ebp; aanalisi sistemica,riprogettazione dei servizi,integrazione professionale e sociale; acomunicazione,percezione del rischio; aassicurazione di qualità,revisione e miglioramento continuo della qualità professionale,tecnologica e relazionale

33 analisi sistemica di un organizzazione inputs fattori di produzione risorse finanziarie, tecnologiche, professionali attività modalità di combinazione dei fattori di produzione struttura e meccanismi operativi processi produttivi outputs risultati prestazioni prodotti valore aggiunto economico, professionale, sociale

34 Quando mettere in allarme e quando rassicurare Rischio valutato dagli esperti Basso Alto Basso Alto Rischio percepito dalla popolazione Assenza di controversia Controversia Gli esperti hanno lo scopo di allertare La popolazione è in genere indifferente Di Philip C.R. Gray, Richard M. Stern e Peter M. Wiedemann Controversia Gli esperti hanno lo scopo di rassicurare Gli attivisti pubblici hanno lo scopo di allertare e la popolazione è molto interessata Accordo sulle priorità Azioni per ridurre il rischio

35 Ruolo del Dipartimento di Prevenzione: praticare la Sanità Pubblica Occuparsi della salute della popolazione nella comunità locale in cui si opera. Applicare le scienze biologiche,sociali e comportamentali allo studio dei fenomeni di salute della popolazione di riferimento. Analizzare i bisogni di salute,contribuire alla definizione ed alla gestione di azioni utili per rispondere a quei bisogni, coinvolgendo attori istituzionali,sociali e professionali,diversamente competenti.

36 Affrontare i problemi di salute della comunità locale La nuova sanità pubblica opera con alleanze che attraversano orizzontalmente i vari confini disciplinari, professionali e organizzativi, fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la traduzione nella pratica di politiche basate su prove di efficacia in tutte le aree che hanno un impatto sulla salute e sul benessere della popolazione.

37 Affrontare i problemi di salute della comunità locale I Dipartimenti di Sanità Pubblica-Prevenzione: sviluppano capacità proprie di analisi e valutazione dei problemi di salute locali di comunicazione del rischio; selezionano le tecniche di intervento secondo criteri di provata efficacia;

38 Affrontare i problemi di salute della comunità locale operano per processi professionali integrati nel Dipartimento nell Azienda nel sistema di prevenzione ambientale e sanitario nella pubblica amministrazione nei rapporti con le aziende di servizi nei rapporti con le aziende profit;

39 Affrontare i problemi di salute della comunità locale tutelano i diritti dei soggetti deboli (diseguaglianze); promuovono azioni concordate tra gli attori diversamente competenti istituzionali sociali professionali;

40 Affrontare i problemi di salute della comunità locale sostengono l azione delle Amministrazioni locali (Comuni-Conferenze intercomunali) Piani per la salute; sostengono le proprie Aziende sanitarie nell esercizio del governo clinico programmazione delle attività di assistenza gestione del rischio analisi delle diseguaglianze.

41 Ruolo degli operatori della prevenzione analisi dei problemi e dei bisogni descrizione delle situazioni a rischio territoriale comunicazione del rischio promozione di azioni integrate dei diversi soggetti competenti controllo dei rischi sanzione dei comportamenti a rischio

42 Autocontrollo e vigilanza L autocontrollo riconosce al titolare di un attività la competenza nella valutazione dei rischi e la responsabilità nel relativo controllo. Il sistema pubblico di vigilanza garantisce il rispetto delle regole (di legge non del mercato o della politica) per tutelare i soggetti deboli dai rischi per la salute presenti nell ambiente di vita e di lavoro.

43 Tutela soggetti deboli chi è svantaggiato economicamente e culturalmente chi abita in un ambiente insalubre consumatori lavoratori utenti della strada - pedoni e ciclisti

44 Integrazione L integrazione professionale e sociale rappresenta il punto di forza e la condizione indispensabile che gli operatori della prevenzione devono implementare per perseguire obiettivi di salute. >

45 Metodo di lavoro per processi integrati Per garantire la massima integrazione multidisciplinare e multiprofessionale nei campi di intervento che vedono il concorso di più strutture va privilegiato un metodo di lavoro per processi integrati, presupposto organizzativo fondamentale per fornire prodotti dipartimentali integrati caratterizzati da unireferenzialità e semplificazione per l utenza, multidisciplinarità e appropriatezza delle azioni e dei contenuti.

46 Prodotto integrato dipartimentale Un primo criterio per la definizione dei prodotti integrati dipartimentali è la competenza specialistica o di Servizio,che può essere: esclusiva prevalente integrata Altri criteri sono il consumo di risorse e le modalità organizzative

47 Prodotto integrato dipartimentale I prodotti integrati dipartimentali sono inoltre contraddistinti dalle seguenti caratteristiche: unireferenzialità,trasparenza e semplificazione per l utente (sportello unico,conferenza di servizi); multidisciplinarietà,unitarietà degli atti; appropriatezza delle azioni e dei contenuti; progettazione per obiettivi(alimenti,strumenti urbanistici,insediamenti produttivi,bonifica amianto,sicurezza stradale ).

48 Attività proprie del livello di assistenza Prendersi cura del cittadino utente Il professionista della prevenzione: prende in carico direttamente le richieste di intervento,valutando le alternative (non è di mia competenza.); accompagna l utente nel sistema integrato dei Servizi (i possibili riferimenti sono );

49 Attività proprie del livello di assistenza Prendersi cura del cittadino utente analizza la situazione con modalità interdisciplinare (questo aspetto può interessare a.); non fa ricorso alle formalità burocratiche nei rapporti interni al sistema integrato (con lettera,n prot.,si comunica ); fornisce al cittadino un immagine coerente del sistema integrato (quelli dell altro Servizio non..);

50 Attività proprie del livello di assistenza Prendersi cura del cittadino utente contribuisce a fornire una prestazione integrata (parere matrioska.); implementa ed utilizza strumenti di supporto adeguati (sistema informativo,sistema di qualità ).

51 Attività proprie del livello di assistenza Prendersi cura del cittadino utente L Organizzazione si preoccupa di: adeguare la propria struttura organizzativa,i relativi strumenti e processi produttivi; adeguare le proprie competenze professionali (organico e formazione); programmare le attività annuali per obiettivi; garantire la partecipazione dei professionisti; definire e concordare la propria politica premiante.

52 Indicatori di risultato Linee guida Stato Regioni Fra le caratteristiche di un buon obiettivo di salute la misurabilità è quella che ne permette la valutazione di processo e di esito oltre che la corretta progettazione operativa. Viene qui raccomandato che gli obiettivi siano dotati, fin dalla loro stesura, dell indicazione dell impatto sulla salute che si vuole raggiungere e quindi dell indicatore di esito che si potrà usare per la valutazione del loro raggiungimento.

53 Indicatori di risultato non misurano il numero di controlli effettuati ed i provvedimenti conseguenti misurano gli eventi morbosi o i rischi per la salute che il programma vuole ridurre o eliminare in un tempo determinato (obiettivi per il 21 secolo-oms Europa)

54 Indicatori di risultato Linee guida Stato Regioni Si raccomanda di porre attenzione affinché l indicatore di esito venga definito, per quanto possibile, come indicatore di salute e non come proxy dello stesso, perlopiù associato all erogazione di prestazioni. Ciò permette di valutare il suo raggiungimento in termini di guadagno di salute, seppure non nell immediato, ma comunque verificabile nel tempo.

55 Programmazione degli ob.vi di salute Criticità del percorso di programmazione responsabilità (linee guida), delimitazione di campo, multifattorialità dei rischi, i valori di riferimento: salute,tutela amb.le, sviluppo economico, profitto, benessere sociale, educazione, appl.ne delle leggi, solidarietà e tutela dei diritti, interessi di parte, le attività tradizionali: riorientamento alla salute.

56 Programmazione degli ob.vi di salute Criticità del percorso di programmazione livelli di pianificazione territoriali: Piani per la salute, Piani sociali di zona,agenda 21,Strumenti urbanistici, definizione delle priorità: rilevanza epidemiologica,percezione del rischio, aspetti economici,diseguaglianze,possibilità di interventi efficaci o di gestione propria.

57 Programmazione degli ob.vi di salute Criticità del percorso di programmazione Area di Epidemiologia e comunicazione: supporto alle Aree gestionali specialistiche per fornire strumenti aggiornati di valutazione dei bisogni, analisi della percezione del rischio, documentazione su strumenti di comprovata efficacia (risorse proprie e di rete dipartimentali)

58 Programmazione degli ob.vi di salute Criticità del percorso di programmazione Nella programmazione per obiettivi di salute dovranno essere indicati: azioni indicatori di risultato indicatori proxy di salute