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1 L ALLOCAZIONE DELLE RISORSE IN SANITÀ: PROBLEMATICHE TECNICHE, ETICHE E POLITICHE OBIETTIVI DIDATTICI Definire le dimensioni tecniche, etiche e politiche delle questioni inerenti l allocazione delle risorse in sanità Delineare le principali esperienze straniere Individuare le possibili strategie per il sistema sanitario italiano 1

2 L allocazione delle risorse in sanità: LUOGHI E DIMENSIONI DELLE SCELTE CHI? GOVERNO SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONI MEDICO 2

3 QUANTO? GOVERNO Quantità di risorse da assegnare alla sanità (istruzione, difesa, ecc.) SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Quantità di risorse da distribuire tra prevenzione, cura, ospedale ed assistenza di base. REGIONI Quantità di risorse da distribuire tra singole aziende MEDICO Chi, come e quanto trattare 3

4 GOVERNO La scelta è in un certo senso arbitraria. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Quota capitaria di finanziamento, definita in sede di ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale e modificata dal CIPE (che può vincolare quote del Fondo alla realizzazione di progetti obiettivo del Piano sanitario nazionale), comunque allo scopo di garantire livelli uniformi di assistenza REGIONI Devono tener conto delle priorità nazionali e regionali, fissando il limite di spesa sostenibile. AZIENDE USL Entro questo limite le Aziende USL sono tenute a rimanere MEDICO Razionamento decentralizzato e implicito: le decisioni politiche sulle priorità vengono trasformate in decisioni cliniche su come razionarle 4

5 NB: PROBLEMA DEL RAZIONAMENTO OCCULTO fila nell ambulatorio lista di attesa per i ricoveri ospedalieri ecc. Il medico razionatore? La proposta di un budget per i medici di base, con cui acquistare prestazioni per i propri assistiti, mirerebbe a regolare il comportamento dei professionisti, limitandone lo spreco di risorse. Quale rapporto tra interesse del malato e risparmio di risorse per l intera comunità? 5

6 Forme e meccanismi, spesso impliciti, di razionamento dell uso dei servizi sanitari 6

7 Valenza politica ed etica della distribuzione di risorse sanitarie: Dimensione orizzontale: equa distribuzione geografica delle risorse basata sull assegnazione di una quota capitaria pesata secondo indicatori proxy di bisogno, caratteristiche sociali e sanitarie. Dimensione verticale equa distribuzione a individui, gruppi e famiglie di servizi che siano accessibili e rispondano ai bisogni fisici, psicologici e sociali di ciascuno. 7

8 Dimensione orizzontale VS Dimensione verticale Stabilire, attraverso indicatori più o meno diretti di bisogno, la quantità di risorse mediamente spettante a ciascuno Stabilire, all interno del tetto di spesa, a chi spetti che cosa e in quale quantità. ALLOCAZIONE VERTICALE: CHI RICEVE CHE COSA Quali criteri per tali scelte? Come orientarsi nel processo decisionale? 8

9 Diversi tipi di approccio: 1. Approccio etico basato sul principio di equità 2. Approccio economico-utilitarista basato sul principio di efficienza allocativa 3. Approccio tecnico-scientifico basato sul principio di efficacia 4. Approccio partecipativo basato sul principio della consultazione popolare 9

10 1. Approccio etico basato sul principio di equità Qualsiasi formulazione di una politica, anche sanitaria, deriva dall accettazione (o dal rifiuto) di uno o più dei cosiddetti principi materiali di giustizia distributiva: a ciascuno secondo una suddivisione in parti uguali a ciascuno secondo il bisogno; a ciascuno secondo l impegno profuso e il contributo dato alla società; a ciascuno secondo il merito; a ciascuno secondo le leggi di mercato. Beauchamp e Childress,

11 a ciascuno secondo una suddivisione in parti uguali sta alla base di metodi di allocazione delle risorse regionali secondo formule secche In tali formule oggi si tende anche in Italia - ad inserire indicatori proxy di bisogno (mortalità, età, morbosità ) e a produrre quote pesate a ciascuno secondo il bisogno NB: Difficoltà di definire il concetto di bisogno e identificarne indicatori appropriati 11

12 a ciascuno secondo l impegno profuso e il contributo dato alla società; a ciascuno secondo il merito; Queste definizioni ruotano intorno al concetto di merito, comunque acquisito, secondo cui un gruppo o una persona merita o no priorità nell allocazione delle risorse sanitarie. E giusto fornire un intervento di by-pass coronarico al fumatore inveterato non disposto a smettere? A chi dare priorità: all illustre scienziato o al disoccupato? allo scapolo o al genitore di molti figli? Al giovane o all anziano? 12

13 Qualunque sia il criterio seguito, resta sempre la necessità di fare riferimento alla limitatezza delle risorse La decisione di finanziare un determinato intervento implica allo stesso tempo la scelta di non finanziarne un altro e quindi di sottrarre a qualcuno un probabile beneficio. Difficile applicazione della teoria della giustizia in campo sanitario, divisa tra due prospettive: Prospettiva deontologica: principi e imperativi categorici: soddisfare il bisogno, premiare il merito EQUITÀ VS Dualismo tra Prospettiva teleologica: nelle conseguenze dell azione sta la sua pregnanza morale: massimizzare gli esiti positivi EFFICIENZA 13

14 2. Approccio economico-utilitarista basato sul principio di efficienza allocativa Si richiama ai principi della teoria utilitarista: «la maggior felicità per il maggior numero è la misura del giusto e dell ingiusto» Jeremy Bentham ( ) Si deve perseguire la massima utilità, massimizzando i benefici e minimizzando i costi, così da raggiungere la maggior parte della popolazione (la più numerosa, non necessariamente la più bisognosa) 14

15 Tale approccio tende a concentrarsi su tecniche econometriche: ANALISI COSTO-EFFICACIA ANALISI COSTO-BENEFICI ANALISI COSTO-UTILITÀ Diverse misure dell utilità: SIP (Sickness Impact Profile) NHP (Nottingham Health Profile) QALY (Quality Adjusted Life Years) DALY (Disability Adjusted Life Years) 15

16 Il QALY è la misura che ha ottenuto la maggiore utilità. Tuttavia, con l uso di tali misure, derivano alcune questioni TECNICHE importanti: la frequente mancata considerazione dei costi sociali l impossibilità di trasferimento dei risultati da un contesto all altro l obsolescenza in cui finiscono per entrare valori ottenuti a causa della mutevolezza della tecnologia l uso di indici di stato di salute diversi tra loro. 16

17 Ed alcune questioni CULTURALI ed ETICHE che hanno a che fare con il valore della vita delle persone: il valore della vita di una persona può essere stimato solo da quella persona e non dal suo contributo produttivo alla società: Chi può dire se l anziana signora X considera i pochi anni che le rimangono da vivere più o meno di quanto il giovane Y valuti la propria, presumibilmente molto più lunga, esistenza? la massimizzazione dell utilità totale non dice assolutamente nulla riguardo la sua effettiva distribuzione all interno della società il giudizio utilitarista sulle azioni è basato solo sui risultati e non sul loro intrinseco contenuto morale: Il bene della maggioranza può condurre alla legittimazione dell ingiustizia verso minoranze che hanno l unica colpa di essere portatrici di condizioni troppo cosose (con un costo per QALY troppo alto). 17

18 Ma i QUALY non rappresentano forse un tentativo di dare una soluzione tecnica ad un problema essenzialmente politico, quale è quello di allocare risorse limitate attraverso l uso di una formula soltanto in apparenza neutrale e universalmente applicabile, contenente una serie di valori etici e politici non da tutti condivisibili? Carr-Hill, 1991 In Gran Bretagna esistono vere e proprie GUIDE contenenti le classifiche dei costi per QALY ad uso e consumo delle aziende acquirenti dei servizi e del medici. Non sembrano tuttavia aver contribuito ad una chiara esplicitazione del processo di scelta elle priorità. 18

19 3. Approccio tecnico-scientifico basato sul principio di efficacia Dà la priorità nelle decisioni allocative agli interventi di provata efficacia. Il principio sottostante è che la scarsità di risorse è dovuta principalmente alla carenza di informazioni e all uso errato che facciamo delle poche che sono a nostra disposizione. Ne consegue che, attraverso l eliminazione delle pratiche inefficaci, si potrebbero mobilitare risorse addizionali per soddisfare la domanda rimasta finora disattesa. 19

20 Sono nate moltissime iniziative improntate a: Evidence Based Medicine Knowledge Based Purchasing Outcomes Movements Cochrane Centre (Oxford) Cochrane Collaboration on Effective Professional Practice Linee Guida In un sistema sanitario che vede la suddivisione tra soggetti finanziatori e produttori, lo strumento delle Linee Guida potrebbe offrire una garanzia della qualità della merce scambiata, cioè delle prestazioni cliniche. E chiaro che ogni intervento deve essere associato alla sua malattia: coppia di Trattamento/Condizione di cui stabilire l efficacia (e il costo) 20

21 Critiche all approccio tecnico-scientifico: Da parte dell ambiente medico: E un nuovo scientismo con una fiducia eccessiva in tecniche rigide come: le linee guida, con difficile identificazione da parte di tutti i medici le SCCR, golden standard non sempre appropriato alle diverse situazioni le nozioni di esito, di cui l efficacia dell intervento è una funzione, problematiche in quanto collegate al contesto di ogni intervento Da parte dell ambiente economico L efficacia di un intervento non dice nulla della sua efficienza allocativa, cioè di come distribuisca i suoi effetti benefici: se il suo costo d opportunità è troppo alto, un intervento pur efficace può rappresentare un uso errato delle risorse. 21

22 In particolare per le Linee Guida: intervento politico per ridurre il potere dei medici modo molto radicale per raggiungere l esclusivo obiettivo della riduzione dei costi eliminando interventi di dubbia efficacia mezzo molto rigido che rischia di impedire il riconoscimento dei veri bisogni del malato perdita di responsabilità degli organi pubblici nel campo delle scelte sanitarie comunque chiuse allo scrutinio da parte delle popolazioni. 22

23 4. Approccio partecipativo basato sul principio della consultazione popolare Dal momento che le scelte di allocazione delle risorse sanitarie non sono solo tecniche ma prevalentemente politiche, è necessario che tali decisioni siano percepite come eque e non lasciate all arbitrio o al caso e quindi il pubblico sia formalmente consultato. Problemi aperti: Come condurre tale consultazione? Cosa fare delle informazioni ottenute? 23

24 I RISCHI dell approccio partecipativo: Uso strumentale del parere popolare per dare parvenza di democrazia a decisioni spesso discutibili per delegarne la responsabilità in caso di insuccesso; La gente attribuisce valore non solo agli esiti di un intervento (cfr. approccio tecnico-scientifico) ma anche al suo contenuto: interventi in cui si è fatto tutto il possibile (recuperi disperati di vittime di terremoti, trapianti multipli di origani, divisioni di gemelle siamesi ), contano molto nell immaginario collettivo Non esiste un pubblico omogeneo, ma molti pubblici, che possono essere consultati con modalità diverse Cosa fare delle informazioni ottenute, se sono diverse da quelle dei tecnici e dei politici? 24

25 Nel dibattito su tali argomenti, alcuni punti fermi: La maggioranza sembra d accordo sul fatto che la popolazione debba svolgere una parte importante nella scelta delle priorità; Molti non condividono la possibilità di un razionamento di risorse che avvenisse soltanto localmente a livello di autorità sanitarie distrettuali e medici di base senza una guida e un quadro di riferimento nazionale. 25

26 L allocazione delle risorse in sanità: LE ESPERIENZE STRANIERE OREGON: utilitarismo applicato SVEZIA: un approccio etico OLANDA: responsabilità individuale e considerazioni politiche NUOVA ZELANDA: razionamento per linee guida GRAN BRETAGNA: mercato, linee guida e pragmatismo 26

27 OREGON: UN ESPERIMENTO DI UTILITARISMO APPLICATO USA: Assistenza sanitaria finanziata mediante assicurazioni private contratte dai datori di lavoro Programmi federali: Medicare anziani Medicaid poveri Per il Medicaid è il governo federale a fissare la sogli di povertà sotto cui vi è diritto all assistenza, viene amministrato su base volontaria dai singoli Stati, che contribuiscono con meno del 50% del fondo globale e devono sottostare alla regole imposte da Washington. Una larga fascia di popolazione (circa 40 milioni) senza impiego che consenta di contrarre un assicurazione e non abbastanza poveri da avere diritto al Medicaid, sono totalmente esclusi da qualsiasi forma di assicurazione sanitaria. 27

28 Nel 1987 l Oregon, di fronte al fatto che solo il 58% della popolazione povera era inclusa nel programma Medicaid, decideva di cessare il finanziamento di alcuni interventi (trapianti d organo) che interessavano un numero potenziale esiguo di pazienti (34 individui in due anni). La somma risparmiata poteva fornire assistenza sanitaria di base a 1200 donne e 1800 bambini, contribuendo a ridurre l alta mortalità presente in questa fascia di popolazione. Il caso di un bambino morto per leucemia a cui era stato negato il trapianto di midollo rimise in discussione la decisione. 28

29 Fu istituita una Commissione di 11 membri volontari: 5 MEDICI, 1 INFERMIERA DI SANITÀ PUBBLICA 1 ASSISTENTE SOCIALE, 4 UTENTI DEI SERVIZI SANITARI Obiettivo: Definire un pacchetto minimo di interventi di cui tutti potessero usufruire lista di 1680 procedure elencate sotto forma di condizione/trattamento (es: appendicite/appendicectomia) e ordinate in base al costo con la tecnica dei QALY: gli interventi con costo per QALY più basso in cima alla lista Tale tecnica di tipo utilitarista condusse a molte anomalie e paradossi (chirurgia plastica della mammella più utile della frattura esposta del femore, ecc.) che fu rivista. 29

30 La Commissione decise di ordinare la lista di coppie condizione-trattamento secondo priorità fornite dal pubblico (come prevenzione, qualità della vita, equità. efficacia) e raggruppate in tre classi decise dalla Commissione: essenziale per l assistenza sanitaria di base; di valore per la società; di valore per l individuo in stato di bisogno; Questo processo portava ad una lista di 17 categorie di assistenza sanitaria distinte in: a. interventi salva-vita con totale recupero; b. interventi per condizioni non fatali c. trattamenti con effetti scarsi o nulli. 30

31 Furono selezionate 709 coppie di condizionetrattamento di cui solo le prime 587 dovevano essere finanziate, con un impegno dello Stato dell Oregon superiore di circa il 25% rispetto al passato 31

32 Il metodo non ottenne l approvazione federale, perché: violava i diritti dei disabili; considerava eccessivamente la dimensione qualità della vita ; escludeva i trapianti di fegato per cirrosi alcolica escludeva l assistenza ai neonato gravemente sottopeso. Nuova revisione della lista, questa volta secondo criteri di: Efficacia (anche se limitati) Eliminazione di riferimenti alla QdV Considerazione dei costi solo in caso di uguale efficacia del trattamento La nuova lista fu approvata da Clinton e consisteva di 688 coppie, di cui 568 da finanziarsi, compresi i trapianti di fegato (al n.132) e il trattamento per tutti i neonati <2500 gr (al n. 40). Tale lista, entrata in vigore nel 1994, fi revisionata nel 1995 con l aggiunta di malattie mentali, anziani e disabili: comprendeva 745 coppie condizione/trattamento di cui 606 finanziate. 32

33 L esperimento dell Oregon CONCLUSIONI (1) Ha sostituito un tipo di razionamento che comportava l esclusione di un settore della popolazione dal diritto di essere curato con un altro che forniva a tutti cittadini un pacchetto seppure limitato di servizi sanitari (e attraverso la consultazione popolare) 33

34 L esperimento dell Oregon CONCLUSIONI (2) La popolazione consultata riguardava in realtà solo la classe medio-alta Assenza di un appropriata valutazione dei bisogni: Ad esempio: il problema dell obesità, molto importante (alta prevalenza) negli USA veniva non considerato, dal momento che gli interventi disponibili non sono ancora sufficientemente provati. 34

35 SVEZIA: UN APPROCCIO FONDAMENTALMENTE ETICO Commissione Parlamentare Svedese Swedish Parliamentary Priorities Commission 1995 FINALITÀ: 1. identificare le responsabilità, le linee di confine e il ruolo dei servizi sanitari all interno della consistente struttura dello Stato Sociale; 2. evidenziare i principi etici fondamentali da utilizzare come base per una pubblica discussione; 3. raccomandare linee guida per decidere le priorità sanitarie 35

36 Necozione Allocazione delle risorse in sanità 36

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39 Necozione Allocazione delle risorse in sanità 39

40 Necozione Allocazione delle risorse in sanità 40

41 Fatti salvi questi principi fondamentali, vengono identificati, a seconda delle severità delle condizioni, alcuni gruppi prioritari sui quali concentrare le risorse sanitarie a disposizione. A livello amministrativo A livello clinico le risorse vanno allocate in base al bisogno e non alla domanda di chi più riesce a farsi sentire Le decisioni vengono prese dai medici ma con le stesse priorità del livello amministrativo Benché le due serie di categorie siano simili, quelle politico-amministrative sono orientate alla comunità, mentre quelle cliniche riguardano singoli individui. 41

42 L esempio svedese CONCLUSIONI Esplicito rifiuto di imporre specifici approcci come linee guida o incentivi finanziari, ritenendo più efficace l indirizzo che tenda a sviluppare nei medici adeguata conoscenza, determinazione, leadership e capacità gestionale. Rifiuto dell approccio economicoutilitarista dell Oregon (no ai QALY!) Le considerazioni di efficienza dovrebbero limitarsi solo alle scelte tra trattamenti diversi per la stessa condizione e non tra servizi o specialità differenti. 42

43 OLANDA: UN ESPERIMENTO DI UTILITARISMO APPLICATO In Olanda il 60% della popolazione è coperto da fondimalattia e il 40% da assicurazioni private. la spesa sanitaria si avvicina (nel 1997) al 9% del PIL. Nel 1987 il Rapporto Dekker stabiliva che si istituisse un assicurazione obbligatoria che coprisse l 85% (poi allargato al 95%) dei servizi socio-sanitari, con un pacchetto minimo di prestazioni accessibili a tutti Nel 1990 fu istituita la Commissione Dunning per stabilire le priorità nella definizione del pacchetto (con l esplicita richiesta di far uso della metodologia dell Oregon) 43

44 La Commissione adottò un modello Oregon modificato: Le combinazioni diagnosi/trattamento vengono sottoposte al filtro di quatto criteri, a mo di setaccio: Per essere eleggibile di finanziamento ogni intervento doveva corrispondere alle seguenti domande (criteri): 1. L intervento è necessario dal punto di vista della comunità? 2. Se sì, è stato dimostrato efficace? 3. E anche chiaramente efficiente, facendo uso di tecniche come il QALY? 4. Può essere lasciato alla responsabilità individuale? 44

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46 Tale approccio si concretizza in tre categorie di assistenza sanitaria: 1. Presìdi che garantiscano l assistenza ai non autosufficienti; 2. Presìdi che possano contribuire a mantenere e ristabilire la capacità di partecipare attivamente quali membri della società; 3. Assistenza sanitaria fornita in base alla gravità della malattia Sono quindi formulate linee guida da parte di gruppi professionali e scientifici allo scopo di assicurare l uso appropriato di servizi: appropriatezza nella selezione dei pazienti: solo quelli che possono trarre evidente beneficio appropriatezza nella scelta dell ambiente in cui viene erogata l assistenza (a domicilio, ambulatorio, ricovero diurno, ricovero prolungato...) 46

47 L esempio olandese CONCLUSIONI L approccio olandese alla salute è fondamentalmente di tipo comunitario: Approccio medico-professionale Salute = assenza di malattia Approccio individuale Salute = funzione dell autodeterminazion e e autonomia dell individuo Approccio comunitario Salute = possibilità di ogni componente della società di funzionare normalmente in quanto tale N.B. la violenta opposizione pubblica alla restrizione dei servizi sanitari, ha determinato l avvio di un programma sperimentale per dimostrare la necessità di un tale programma.. 47

48 NUOVA ZELANDA: RAZIONAMENTO PER LINEE GUIDA [Mercato interno al sistema sanitario, simile a quello della Gran Bretagna, con la suddivisione in aziende acquirenti (le 4 autorità sanitarie regionali RHA) e aziende produttrici ( 23 Crown Health Enterprises CHE), vere e proprie società a responsabilità limitata]. Si è preferito puntare su una migliore gestione dell erogazione dei servizi, con un approccio basato fondamentalmente sulla medicina dell evidenza Inventario dei costi e del volume dei trattamenti delle 20 condizioni più comuni (80% del fondo sanitario), con la dimostrazione che una maggiore efficienza e una scelta oculata delle priorità poteva portare A NOTEVOLI RISPARMI. 48

49 Esempio: bastava ridurre la degenza media per parto fisiologico di un giorno (era il doppio rispetto a quella degli USA), per liberare risorse per finanziare un ospedale di 120 posti letto. In relazione alle 20 condizioni più comuni, venivano prodotte, con l aiuto di esperti e rappresentanti del pubblico, LINEE GUIDA, alcune delle quali contenenti criteri basati su chiari giudizi di valore (es: età massima fino a cui era consentito il trattamento) 49

50 L esempio neo-zelandese CONCLUSIONI A differenza dell esperimento dell Oregon che perseguiva un razionamento per esclusione di intere categorie di servizi dal finanziamento pubblico, l approccio neozelandese si basa sulla convinzione che le priorità vadano fissate assicurando l accesso a quei pazienti che con maggiore probabilità potranno trarre beneficio dal trattamento, attraverso un razionamento per linee guida (boundary guidelines = linee guida di confine ) che lasciano ampio spazio al giudizio clinico individuale. 50

51 GRAN BRETAGNA: MERCATO, LINEE GUIDA E PRAGMATISMO E stata seguita la strategia del razionamento by muddling through ( a lume di naso), in cui sono le decisioni individuali delle varie autorità sanitarie locali che indirizzano la politica sanitaria nazionale. Unica raccomandazione: i soggetti acquirenti di prestazioni devono basare le proprie decisioni su criteri di efficacia clinica. E un approccio ispirato a linee guida e alla medicina basata sull evidenza, nella convinzione che la definizione di un pacchetto di core services non si rende necessario finché continua a persistere uno spazio per un ulteriore miglioramento dell efficacia degli interventi. 51

52 LE PROSPETTIVE Argomenti a favore e contro l uso di criteri espliciti nel razionamento delle risorse sanitarie 52

53 Interrogativi di fondo su come gestire il processo di scelta delle priorità (dal Rationing Agenda Group Gran Bretagna) 53

54 In Italia? Il razionamento delle risorse in Sanità è avvenuto quasi esclusivamente in maniera implicita. Le iniziative: - Commissione Unica del Farmaco (CUF) - Budget ai medici di base o a livello di distretto; - Riduzione del numero dei posti letto ospedalieri; Iniziative estemporanee e prive di coerenza, in mancanza di un accordo sui criteri o almeno sulla cornice culturale da adottare. Frequenti appelli a mettere in modo un recesso di linee guida nazionali entro cui le Regioni e le Aziende sanitarie impostino le loro politiche di razionamento. 54

55 Le caratteristiche italiane - la razionalità politica tende a prevalere su quella tecnica sconsigliano l adozione dell approccio forte nella scelta delle priorità (razionamento per esclusione tipo Oregon). In ogni modo: «Se non possiamo giustificare l esito del dibattito sulla scelta delle priorità in termini di una risposta giusta e universalmente valida, possiamo almeno dimostrare che il processo che ci porta alla decisione è condotto in modo rigoroso ed eticamente difendibile» Halm,

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