IPOFISITI AUTOIMMUNI PROPOSTA DI ISTITUZIONE DI UN GRUPPO DI STUDIO CLINICO, IMMUNOLOGICO, GENETICO E MORFOLOGICO

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1 Cattedra di Endocrinologia Dipartimento di Medico-Chirurgico di Internistica Clinica e Sperimentale F. Magrassi e A. Lanzara Seconda Università degli Studi di Napoli Gruppo di Studio SIE IPOFISITI AUTOIMMUNI PROPOSTA DI ISTITUZIONE DI UN GRUPPO DI STUDIO CLINICO, IMMUNOLOGICO, GENETICO E MORFOLOGICO 1. INTRODUZIONE E RAZIONALE La possibilità di diagnosticare precocemente una malattia autoimmune è presupposto necessario per una terapia precoce e quindi per una eventuale prevenzione secondaria della malattia stessa quando è presente in fase subclinica. Ciò ha comportato un notevole sviluppo di tecniche di analisi genetica e di tecniche diagnostiche di imaging ed immunologiche per l identificazione di soggetti a rischio per alcune malattie autoimmuni organo-specifiche di notevole importanza sociale. La caratteristica istopatologica di molte malattie autoimmuni organo-specifiche è l infiltrazione linfo-monocitaria a livello del tessuto bersaglio. L identificazione in vivo di tale infiltrato costituisce il gold standard diagnostico per la diagnosi precoce di queste malattie come nel caso delle tireopatie autoimmuni. In altre malattie autoimmuni, come il diabete mellito tipo 1, il morbo di Addison ed il diabete insipido centrale non è possibile eseguire la biopsia per ovvi motivi di ordine medico-legale, per cui la diagnosi si può formulare in base alla presenza dei rispettivi anticorpi organo-specifici a titolo elevato (Falorni et al. 2004; De Bellis et al. 2001), di associazione con altre malattie autoimmuni, presenza di altri autoanticorpi organo-specifici, presenza di particolari mutazioni di alcuni geni implicati nelle malattie autoimmuni (Ghaderi et al 2006 ). Analogamente alle altre ghiandole endocrine l ipofisi appare coinvolta in processi autoimmuni che possono condurre a deficit secretivi ormonali che variano da quello isolato fino a quello totale (ipofisite linfocitaria) (Caturegli et al. 2005).

2 Sebbene l ipofisite autoimmune sia considerata una malattia rara, la sua prevalenza in realtà è sottostimata perché la malattia è sottodiagnosticata (Bellastella et al. 2003). Il motivo di misdiagnosi è la variabilità della storia naturale della malattia, caratterizzata dalle differenti espressioni cliniche e dalle numerose modificazioni temporali delle caratteristiche morfologiche, cliniche, funzionali ed immunologiche. L ipotesi autoimmunitaria nella patogenesi dell adenoipofisite linfocitaria, oltre che dai dati istologici, è sostenuta dal riscontro di caratteristiche alterazioni morfologiche di tale regione alla risonanza magnetica nucleare (RMN), nonché dall associazione, in più del 50% dei casi, di ipofisite con altre malattie autoimmuni organo-specifiche (tiroidite di Hashimoto, morbo di Basedow, morbo di Addison, diabete mellito tipo I, gastrite atrofica) e dal riscontro di anticorpi anti ipofisi (De Bellis, Bottazzo, Crock, Manetti et al. 2005). Recentemente, la presenza degli anticorpi anti ipofisi (APA) valutati con tecnica di immunofluorescenza indiretta è stata correlata a vari gradi di disfunzione ipofisaria; in particolare quando gli APA sono presenti a titolo elevato sembrano essere specifici markers di coinvolgimento autoimmune ipofisario (De Bellis et al 2006, Manetti et al 2007). Tuttavia, alcuni autori hanno suggerito che nella valutazione degli anticorpi anti ipofisi l immunofluorescenza indiretta ha più bassa sensibilità e specificità rispetto ad altri metodi (immunoblotting ed ELISA). Inoltre non sono stati ancora isolati antigeni specifici della malattia anche se sono state avanzate alcune ipotesi (Caturegli 2008). L incidenza dell ipofisite linfocitaria apparentemente bassa, associata ai notevoli problemi metodologici nel dosaggio degli anticorpi anti ipofisi, ha finora impedito la realizzazione di studi completi dell assetto immunologico, funzionale e morfologico in una vasta casistica. E quindi indispensabile raccogliere un vasto numero di soggetti con ipofisite linfocitaria al fine di migliorare la diagnosi eziologica di tale affezione, di valutare il valore diagnostico degli anticorpi anti ipofisi e di possibili marker genetici. Infine è necessario unire gli sforzi di più Unità a livello nazionale al fine di raccogliere campie casistiche ed utilizzare competenze differenti e complementari. Unità coinvolte nel progetto iniziale (a cui potranno aderire altre Unità interessate) - Prof.ssa Annamaria De Bellis (Coordinatore) Sezione scientifica di Endocrinologia e Andrologia Medica- Dipartimento Medico- Chirurgico di Internistica Clinica e Sperimentale F. Magrassi e A. Lanzara, Seconda Università degli Studi di Napoli; - Prof.ssa Annamaria Colao (Coordinatore) Dipartimento di Endocrinologia e Oncologia Molecolare e Clinica, Università degli Studi di Napoli Federico II.

3 2. OBIETTIVI DELLO STUDIO A. Obiettivi Primari 1. Studiare una larga popolazione di pazienti con deficit ipofisari isolati o multipli, arruolati in uno studio multicentrico, allo scopo di sviluppare una flow-chart per la diagnosi eziologica di insufficienza ipofisaria, mediante l' uso sequenziale di test immunologici, biochimici e di imaging. Per minimizzare l errore sistematico della selezione dei pazienti saranno preliminarmente definiti i criteri per la classificazione eziologia dei pazienti stessi;. 2. Testare la sensibilità e la specificità diagnostica della combinazione di marker biochimici, immunologici e di imaging da utilizzare nella gestione clinica dei pazienti affetti da insufficienza ipofisaria per meglio identificare quadri di adenoipofisite autoimmune. 3. Valutare, mediante tecnica di immunofluorescenza indiretta ed eventualmente anche altre metodiche, la presenza di anticorpi anti ipofisi e la presenza di marcatori di autoimmunità (anticorpi anti ipotalamo, Tgab, TPOAb, IA2, GAD, 21-OH, anticorpi anti transglutaminasi, anticorpi anti gliadina, etc.). 4. Definire la precisa prevalenza di tale malattia in Italia, dopo aver definito precisi criteri diagnostici di ipofisite linfocitaria. B. Obiettivi Secondari 1. Ricerca di mutazioni di alcuni possibili geni implicati nella risposta immune. 2. Valutazione di varie citochine che potrebbero avere un ruolo nella patogenesi della malattia. 3. Ricerca di eventuali antigeni specifici. 3. RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI I pazienti con isolata insufficienza ipofisaria, parziale o totale, saranno così suddivisi: - gruppo 1: pazienti con diagnosi di sicura ipofisite (biopsia ipofisaria o istologia su pezzo chirurgico); - gruppo 2: pazienti con caratteristiche morfologiche alla RM suggestive di ipofisite; - gruppo 3: pazienti con diagnosi di ipopituitarismo idiopatico; - gruppo 4: pazienti con ipopituitarismo ed empty sella; - gruppo 5: pazienti con ipopituitarismo secondario a varie cause non autoimmuni.

4 I Centri endocrinologici e pediatrici che vorranno aderire a questo studio saranno invitati a raccogliere, previo consenso informato scritto dai pazienti, informazioni cliniche e campioni di sangue, plasma e siero (dei pazienti affetti), indipendentemente dal sesso, dalla età e durata della malattia e da classificazioni eziologiche. I Centri saranno selezionati per garantire un omogenea distribuzione sul territorio nazionale. La disponibilità dei campioni ematici è una condizione obbligatoria per includere i pazienti nello studio. E necessario che sia disponibile, per ogni paziente anche un campione di sangue intero per i casi particolari in cui si sospettino eventuali alterazioni genetiche. Da eseguire sempre sono gli studi di imaging (RM) della regione ipotalamo-ipofisaria. 4. METODICHE DI LABORATORIO 4.1. Valutazione degli anticorpi anti ipofisi mediante a) immunofluorescenza indiretta, semplice e con doppia fluorescenza; b) e/o altre metodiche. 4.2 Valutazione di altri autoanticorpi organo-specifici. 4.3 Valutazione di citochine plasmatiche. 4.4 Estrazione del DNA genomico nei casi di concomitanti sospetti di alterazioni genetiche. 5. MODALITÀ DI PRELIEVO E GESTIONE DEI CAMPIONI DI SANGUE 1. Determinazione degli anticorpi anti ipofisi e di altri autoanticorpi organo-specifici: prelevare il sangue con Vacutainer senza anticoagulante (1 o 2 provette con almeno 4 ml di sangue ognuna); centrifugare e suddividere il siero in più aliquote da inviare al laboratorio di Immunoendocrinologia (De Bellis, Napoli). 2. Determinazione di citochine: prelevare il sangue con Vacutainer con anticoagulante (1 o 2 provette); centrifugare entro 30 minuti dal prelievo, suddividere il plasma ottenuto in più aliquote e congelare a -20 C. 3. Determinazione di possibili mutazioni genetiche: procedere all estrazione del DNA genomico (da campioni di sangue). 4. Ricerca di mutazioni di alcuni possibili geni implicati nella risposta immune, in particolare il CTLA-4 (Falorni, Perugia e, come esterno, Caturegli, Baltimora).

5 Tale distribuzione dei compiti è comunque suscettibile di variazioni, anche alla luce delle proposte di collaborazione con il gruppo dei Professori: Beck Peccoz/Spada (Milano), Betterle, (Padova), Degli Uberti (Ferrara), Ghigo/Arvat (Torino), Mantero (Padova), Martino (Pisa), Santeusanio/Falorni (Perugia), Trimarchi (Messina), nonché il gruppo della SIEDP (Prof. Maghnie, Ospedale Gaslini di Genova; Prof. Cavallo, Università di Bari; Prof.ssa Salerno, Università di Napoli Federico II). Ogni eventuale variazione organizzativa sarà segnalata sul sito SIE. Centro di raccolta dei campioni Laboratorio di Immunoendocrinologia, Responsabile: Prof.ssa Annamaria De Bellis Via S. Pansini, N.5, Napoli - Tel Fax Gestione dei sieri raccolti Tutti i sieri dei pazienti saranno testati per la ricerca degli anticorpi anti ipofisi presso il laboratorio di Immunoendocrinologia della Seconda Università di Napoli su campioni preliminarmente codificati presso i centri partecipanti e numerati in ordine progressivo di arrivo presso i centri di raccolta. I dosaggi potrebbero essere effettuati anche in doppio cieco da altri centri italiani o eventualmente stranieri che saranno interessati (eventualmente utilizzando anche altre metodiche). Le altre determinazioni su plasma e su DNA saranno inviate, previa preliminare codificazione effettuata presso il laboratorio di Immunoendocrinologia ai centri interessati per le rispettive determinazioni.

6 Scheda per segnalazione/selezione dei pazienti Centro Numero paziente Nome e cognome Data e luogo di nascita Telefono della struttura richiedente Medico referente ANAMNESI FAMILIARE AUTOIMMUNE Negativa Positiva PATOLOGIE DEGNE DI NOTA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Patologie autoimmuni: A: Organo specifiche:... B: Non organo specifiche Altri autoanticorpi:... Altre patologie:...

7 Terapie farmacologiche associate: Imaging (RMN /TAC/Rx)della regione ipotalamo-ipofisaria.. Esami di laboratorio Prof.ssa Colao STATO CLINICO DEL PAZIENTE: Segni.. Sintomi RIENTRA IN UNA SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE? No Si - SPA tipo 1 - SPA tipo 2 - SPA tipo 3 - SPA tipo 4 Bibliografia 1) Bellastella A, Bizzarro A, Coronella C, Bellastella G, Sinisi AA, De Bellis A. Lymphocytic hypophysitis: a rare or underestimated disease? Eur J Endocrinol : ) Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, Pomper MG, Burger PC, Rose NR., Autoimmune hypophysitis. Endocr Rev. 2005: ) De Bellis A, Colao A, Bizzarro A, Di Salle F, Coronella C, Solimeno S, Vetrano A, Pivonello R, Pisano G, Lombardi G, Bellastella A: Longitudinal study of vasopressin-cell antibodies and of

8 hypothalamic-pituitary region on magnetic resonance imaging in patients with autoimmune and idiopathic complete central diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab. Clin Endocrinol Metab : ) De Bellis A, Bizzarro A, Bellastella A. Pituitary antibodies and lymphocytic hypophysitis Best Pract Res Clin Endocrinol Metab : ) De Bellis A, Salerno M, Conte M, Coronella C, Tirelli G, Battaglia M, Esposito V, Ruocco G, Bellastella G, Bizzarro A, Bellastella A. Antipituitary antibodies recognizing growth hormone (GH)-producing cells in children with idiopathic GH deficiency and in children with idiopathic short stature. J Clin Endocrinol Metab : ) Falorni A, Laureti S, De Bellis A, Zanchetta R, Tiberti C, Arnaldi G, Bini V, Beck-Peccoz P, Bizzarro A, Dotta F, Mantero F, Bellastella A, Betterle C, Santeusanio F; SIE Addison Study Group. Italian Addison network study: update of diagnostic criteria for the etiological classification of primary adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab : ) Ghaderi M, Gambelunghe G, Tortoioli C, Brozzetti A, Jatta K, Gharizadeh B, De Bellis A, Pecori Giraldi F, Terzolo M, Betterle C, Falorni A. MHC2TA single nucleotide polymorphism and genetic risk for autoimmune adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab ) Manetti L, Lupi I, Morselli LL, Albertini S, Cosottini M, Grasso L, Genovesi M, Pinna G, Mariotti S, Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Prevalence and functional significance of antipituitary antibodies in patients with autoimmune and non-autoimmune thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab : ) Crock PA. Cytosolic autoantigens in lymphocytic hypophysitis. J Clin Endocrinol Metab :

9 10) Bottazzo GF, Pouplard A, Florin-Christensen A, Doniach D. Autoantibodies to prolactinsecreting cells of human pituitary. Lancet Jul 19;2(7925): ) Lupi I, Broman KW, Tzou SC, Gutenberg A, Martino E, Caturegli P. Novel autoantigens in autoimmune hypophysitis. Clin Endocrinol (Oxf) Jan 10.