5. Leggende metropolitane: il topic audit è una forma particolare di Audit Clinico

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1 Newsletter sull'audit Clinico - n. 28 di Agosto 2014 Benvenuti! Qui troverete notizie e segnalazioni destinate ai professionisti della sanita' che si interessano di audit clinico e di indicatori di performance. ******************** I contenuti di questa newsletter 1. Letteratura internazionale - News dalla Cochrane: un altro ripensamento? 2. Notizie internazionali: - Convegno a Londra Marzo Scheda informativa dell Haute Autorité Santé - Evidence Based Medicine: un movimento in crisi? - Isqua: lettura magistrale in streaming - UK: inchiesta annuale sugli addetti all audit clinico - UK: il futuro dell audit clinico visto dai pediatri 3. Notizie dall Italia: - Workshop Senigallia - Corso Facilitatori Audit a Ferrara 4. Lettura dei classici: il libro bianco del Leggende metropolitane: il topic audit è una forma particolare di Audit Clinico 6. Informazioni ed istruzioni sulla newsletter ************************************* 1. Letteratura internazionale (1) Colquhoun HL, Brehaut JC, Sales A, Ivers N, Grimshaw J, Michie S, et al. A systematic review of the use of theory in randomized controlled trials of audit and feedback. Implement Sci Jun 10;8:66 (2) Ivers NM, Sales A, Colquhoun H, Michie S, Foy R, Francis JJ, et al. No more business as usual with audit and feedback interventions: towards an agenda for a reinvigorated intervention. Implement Sci. 2014;9:14 (3) Ivers NM, Grimshaw JM, Jamtvedt G, Flottorp S, O Brien MA, French SD, et al. Growing Literature, Stagnant Science? Systematic Review, Meta-Regression and Cumulative Analysis of Audit and Feedback Interventions in Health Care. J Gen Intern Med Jun 26 Ci sono novità dal gruppo della Cochrane Collaboration. Nella newsletter n.16 avevamo parlato ampiamente della terza edizione della revisione sistematica su Audit and Feedback (2012), la quale, dopo attenta ricerca bibliografica, si è invece rivelata la sesta, ma di questo discuteremo altrove. Dopo la pubblicazione della edizione del 2003 ( Audit and feedback can be effective in improving professional practice. When it is effective, the effects are generally small to moderate ), uscì nel 2005 su BMC Health Services Research un lavoro in cui alcuni degli stessi autori esprimevano un

2 giudizio differente ( Review suggests that audit and feedback can be effective in changing healthcare professional practice ). In maniera del tutto simile, alcuni degli autori Cochrane pubblicano ora una serie di articoli che rivedono la valutazione espressa nella edizione del 2012 (ricordiamo: Audit and feedback leads to small but potentially important improvements in professional practice ). Ivers et al. (2014) ora affermano a sorpresa: There is substantial evidence that audit and feedback can effectively improve quality of care. Il primo articolo che segnaliamo oggi, è stato pubblicato nel Giugno 2013, a cura di autori provenienti da Canada, USA e UK. I 140 studi inclusi nella revisione Cochrane 2012 sono stati revisionati rispetto all esplicitazione delle teorie con le quali i ricercatori di volta in volta avevano cercato di spiegare i propri risultati. Si tratta complessivamente di 18 modelli teorici diversi, riferibili alla pedagogia, psicologia, scienze dell organizzazione e alla diffusione dell innovazione. Le teorie più usate sono quella di Rogers sulla diffusione dell innovazione e quella di Bandura sull apprendimento sociale. Sembra emergere che una scienza nuova, ma sostanzialmente autopoietica (la scienza dell implementazione come recita anche il nome della rivista) comincia a fare i conti con i problemi epistemologici già affrontati dalle classiche discipline delle scienze umane. Infatti, gli autori concludono con un riferimento a Pawson Nothing as practical as a good theory (2003). Il secondo lavoro, i cui autori sono in buona parte gli stessi, frutto anche di un grant del Canadian Institute of Health Research, propone un agenda di priorità della ricerca per ottimizzare audit e feedback. Piuttosto che continuare business as usual, crediamo che uno sforzo ed un approccio sistematico siano ora necessari per determinare come pianificare e svolgere al meglio audit e feedback. Fra le caratteristiche di una best practice per gli audit gli autori elencano: - i dati devono essere validi, - i dati devono essere basati sulla performance recente, - i dati devono riguardare il comportamento del professionista o del team interessato, - i cicli di audit devono essere ripetuti, presentando ogni volta dati nuovi. Il terzo lavoro (di 8 dei 10 autori Cochrane) cerca di tracciare un profilo storico con una analisi cumulativa esaminando 62 studi fra il 1984 ed il 2009 relativi agli effetti misurabili di audit e feedback che ogni singolo studio si proponeva di misurare. Emerge un profilo stabilmente positivo a partire dal 2003 e, da qui, la affermazione, sopra citata, che audit e feedback possono effettivamente migliorare la qualità dell assistenza. Riferimenti bibliografici di approfondimento: - Foy R, Eccles MP, Jamtvedt G, Young J, Grimshaw JM, Baker R. What do we know about how to do audit and feedback? Pitfalls in applying evidence from a systematic review. BMC Health Serv Res. 2005;5:50. - Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, Thomson O Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD Pawson R. Nothing as Practical as a Good Theory. Evaluation Oct 1;9(4): *************************************** 2. Notizie internazionali:

3 - UK: è stata fissata la data per il Convegno Clinical Audit for Improvement a Londra 2015: il 3 e 4 Marzo, Hallam Conference Center, London. - Francia: la Haute Autorité de Santé ha rilasciato nel Maggio 2014 un nuovo foglietto informativo sull audit clinico, questa volta nella sezione Formazione Professionale Continua. Viene sottolineata la caratteristica dell audit come ciclo di miglioramento. Viene nominata come variante l audit ciblé, purtroppo non meglio illustrato. - UK: il 13 giugno è uscito sul BMJ un articolo di Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick e Neal Maskrey dal titolo Evidence based medicine: a movement in crisis. Risulta una dei più cliccati e discussi articoli del BMJ. T. Greenhalgh è Professore of Primary Health Care e Dean for Research Impact alla Queen Mary University of London, molti dei suoi lavori trattano argomenti di ambito sanitario affrontati con metodi delle scienze sociali. Il lavoro elenca alcuni dei principali problemi con la EBM deve fare i conti dopo più di 22 anni: troppe evidenze, benefici a volte marginali, troppa enfasi sugli algoritmi, poca applicabilità in situazioni di multimorbilità. Gli autori propongono una interessante agenda per un rinascimento dell EBM. Da non perdere. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, for the Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ Jun 13;348(jun13 4):g3725 g Isqua: chi non sappia ancora come trascorrere la notte del 30 Agosto, può seguire in streaming la relazione del prof.yu-chuan Li su Big Data - your best friend to patient safety, trasmessa dalla conferenza della Asian Society for Quality in Healthcare dal Taiwan alle 4:10 del nostro fuso orario. - UK: il Clinical Audit Support Center (CASC) aveva presentato, in occasione del convegno di Londra in Febbraio, il suo annuale survey sugli addetti all audit clinico. L 81% degli intervistati ritiene che gli audit locali siano più efficaci di quelli nazionali. Fra questi ultimi l audit sullo stroke risulta quello più apprezzato. Le fonti informative più gradite sono il sito di HQIP e quello di NICE. Molti dei colleghi britannici riferiscono che solo in 4 audit su 10 riescono ad arrivare al re-audit UK: tre pediatri di Londra, Bristol e Glasgow hanno scritto un simpatico articolo introduttivo sull audit clinico, facendo il punto della situazione ad oggi. Fra i pensieri attuali sull audit clinico: un approccio per ottenere data essenziali per il miglioramento, una tecnica di miglioramento, un modo per ottenere la revalidation (professionale), un set di strumenti per monitorare la qualità. Gli autori vedono un futuro per l audit clinico se diventa veramente una tecnica di miglioramento (small rapid audit cycles).1. Paton JY, Ranmal R, Dudley J, on behalf of RCPCH Clinical Standards Committee. Clinical audit: Still an important tool for improving healthcare. Arch Dis Child Educ Pract Ed Aug 13; ***************************************** 3. Notizie italiane:

4 - il 9.o Workshop Italiano sull Audit Clinico si terrà Venerdì 26 Settembre a Senigallia (Ancona). Due saranno i focus tematici: Audit Clinico e PDTA e Dai dati del PNE al miglioramento della performance. Il programma completo si può trovare dal 2 Settembre sulla pagina Web - l Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara sta organizzando una nuova edizione del Corso Avanzato per Facilitatori di Audit Clinico, aperto ad un numero limitato di colleghi da fuori Ferrara, a pagamento. Le attività didattiche avranno il 10 Ottobre Chi fosse interessato a partecipare è pregato di inviare un breve CV a wnnlch@unife.it entro il 15 Settembre. Al momento sono ancora disponibili 5 posti. Ulteriori informazioni ed il programma completo si trovano qui: ****************** 4. Lettura dei classici: il libro bianco del Governo Britannico del 1989 Department of Health. Working for Patients. London: HSMO; p. Gli antiquari britannici, anche questa volta, non hanno deluso: come preannunciato nella newsletter di Giugno, è arrivata una copia del famoso White Paper del Gennaio Leggendolo, la prima impressione è quella di una certa similitudine con i principi della riforma italiana, realizzata a pochi anni di distanza: aziendalizzazione (introduzione dei NHS trust), decentralizzazione, assunzione di manager ecc. Una differenza importante con quanto sarebbe successo in Italia riguarda invece la strategia per la garanzia ed il miglioramento della qualità: mentre il legislatore italiano aveva optato, con il famoso art. 8 per l accreditamento, questo termine nel White Paper non compare. Eppure, erano proprio gli anni in cui King s Fund stava cercando di introducendo un approccio simile. ( Organisational Audit - Accreditation UK. 2nd ed. London: King s Fund Centre; p. ) Il governo britannico privilegiava, invece, un altra strategia per il miglioramento della qualità, a pag.5-6 del documento si legge: le disposizioni per ciò che i medici chiamano medical audit saranno estese a tutto il Servizio Sanitario, aiutando con ciò la garanzia che ai pazienti venga data la miglior qualità delle cure. Nel cap. 5 il lavoro degli specialisti viene data una definizione di medical audit che riportiamo in inglese: a systematic, critical analysis of the quality of medical care, including the procedures used for diagnosis and treatment, the use of resources, and the resulting outcome for the patient. (pag. 39) Di seguito viene spiegato meglio: il medical audit è essenzialmente una vicenda professionale. Esso significa garantire, attraverso una revisione fra pari della pratica medica, che la qualità del lavoro medico raggiunge standard accettabili. Necessariamente richiede una conoscenza specializzata della pratica medica corrente e accesso a cartelle cliniche adeguate. Il medical audit deve essere sviluppato e implementato con cura. La medicina non è una scienza esatta, e spesso mancano misure generalmente accettate dei benefici per i pazienti delle pratiche o tecniche differenti. Il medical audit non deve scoraggiare i medici dall assunzione del difficile ma essenziale compito clinico (pag ). Nel cap. 7 sulla medicina generale, viene sottolineato che anche i General Practioners dovrebbero fare il medical audit, ma -date alcune specificità- per loro, vengono accettati sia la peer review che il self-audit (pag. 56). Avevamo discusso del self audit nelle Newsletter n. 9 del Novembre 2011e n.13 di Aprile Curiosamente, il Medical Audit compare, poi, solo nell appendice per la Scozia, ma non in quelle per il Galles e l Irlanda del Nord.

5 E appena il caso di ricordare che, da parte dei professionisti medici, ci fu una reazione piuttosto fredda a questi aspetti contenuti nel White Paper; l audit secondo loro doveva essere formativo, confidenziale, e non influire sulla valutazione dei professionisti. Quattro anni dopo, il termine cambiò finalmente da Medical Audit a Clinical Audit, comprendendo anche il lavoro delle altre professioni sanitarie. Lo studio valutativo, critico del CASPE sarà oggetto di una prossima lettura. ****************** 5. Leggende metropolitane: il topic audit è una forma particolare di Audit Clinico che può essere usata in circostanze particolari. Anche in questo caso una ricostruzione storica può essere di aiuto: nella letteratura internazionale il termine topic audit compare solo nei 3 lavori qui sotto riportati. Quello più pertinente è di Marian Mancey-Jones e Ruari F. Brugha, autori entrambi con esperienze alla prestigiosa London School of Hygiene and Tropical Medicine e con attività in paesi africani ed asiatici. Nel lavoro citato essi sostengono che il classico indicatore tasso di mortalità perinatale probabilmente non è sufficientemente valido, specifico ed affidabile per promuovere e sostenere attività di miglioramento della qualità. Essi propongono l audit perinatale da affiancare all uso dell indicatore (di outcome) e spiegano che esistono sostanzialmente due forma di audit - ricordiamo che in inglese il termine audit significa verifica- : - sentinel audit (o critical incident audit ): una revisione ed analisi dei singoli casi in cui si sono verificati esiti avversi, - topic audit : la revisione di una specifica attività assistenziale su tutti i pazienti. Per esempio, se un ritardo nell esecuzione del taglio cesareo viene identificato come fattore evitabile in un certo numero di morti perinatali, un audit sui tempi dalla decisione alla incisione per tutte le pazienti potrebbe essere condotto (pag. 186). Quindi, il termine topic audit è perfettamente sovrapponibile con le correnti definizioni di audit clinico e veniva usato nel 1997 per fare una chiara distinzione rispetto al sentinel audit. Non vi è alcun elemento distintivo che giustificherebbe l accezione che il topic audit fosse una forma particolare di audit clinico. Come già detto, il termine non ha trovato alcuna diffusione ulteriore nella comunità scientifica e professionale internazionale. Negli altri due lavori, usciti in uno stesso numero del BMJ, in verità, il termine completo era single topic audit, per illustrare la compliance dei professionisti con la proposta di un audit clinico su un solo criterio, piuttosto ristretto: l uso della vitamina B12 in Medicina Generale. Anche il termine single topic audit non si è ulteriormente diffuso dopo il Mancey-Jones M, Brugha RF. Using perinatal audit to promote change: a review. Health Policy Plan Sep;12(3): Baker R, Robertson N, Farooqi A. Audit in general practice: factors influencing participation. BMJ Jul 1;311(6996):31 4. Fraser RC, Farooqi A, Sorrie R. Use of vitamin B-12 in Leicestershire practices: a single topic audit led by a medical audit advisory group. BMJ Jul 1;311(6996): ****************** 6. Informazioni ed istruzioni sulla newsletter Data di uscita del presente numero: 28 Agosto 2014

6 Numero attuale di iscritti: 481 La newsletter è redatta da: Ulrich Wienand, Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara I numeri precedenti della newsletter sono disponibili in formato pdf sul sito Si ringraziano Claudia Righini e Donato Bragatto per l eccellente supporto bibliotecario. La newsletter viene inviata solo a chi ne ha fatto richiesta. L'unico dato personale trattato e l'indirizzo . Si potra' chiedere in qualsiasi momento di essere cancellati dalla mailing list. Non ci sono sponsorizzazioni, intenzioni di marketing o simili. Gli indirizzi degli iscritti non verranno mai ceduti a nessuno altro. Le richieste di iscrizione (o cancellazione) alla mailing list, i suggerimenti, le proposte e critiche vanno inviate solo a auditclinico@gmx.net. Dai prossimi numeri la newsletter verrà inviata con modalità nuove, perché molti server di posta elettronica, fra cui anche quelli finora usati, (giustamente) non accettano più spedizioni a grandi quantità di destinatari, per porre un freno allo spamming. Ciò comporterà probabilmente anche una nuova veste grafica. Dopo una prima revisione dell elenco risultano attualmente 481 iscritti, che caleranno ulteriormente dopo la verifica sul recapito tramite strumenti telematici più evoluti. E stato riattivato anche l account