INTRODUZIONE. La gravidanza multipla può essere distinta in gravidanza gemellare o bigemina quando

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1 INTRODUZIONE La gravidanza multipla può essere distinta in gravidanza gemellare o bigemina quando si sviluppano due feti, trigemina quando i feti sono tre e, così via, in quadrigemina, pentagemina etc. In percentuale la frequenza della gravidanza bigemina, nella specie umana, è di circa 1/80; tale frequenza si riduce in maniera esponenziale con l'aumentare del numero dei feti secondo la regola di Hellin (1865). I parti trigemini avranno una frequenza pari al quadrato dei parti bigemini (1/80² quindi 1/6.400), quelli quadrigemini una frequenza pari al cubo dei bigemini (1/80³ quindi 1/ ). Queste cifre sono tuttavia riferibili esclusivamente alle gravidanze multiple giunte a termine, dal momento che una quota indefinibile di esse esita in aborto, spesso così precoce da non permettere nemmeno la diagnosi di gravidanza. In altri casi, invece, gravidanze che iniziano come multiple evolvono con la nascita di uno solo dei gemelli, per il fenomeno del vanishing twin (gemello che scompare). Secondo recenti stime, basate su documentazione ecografica, questo evento si verifica nel 30% delle gravidanze bicoriali o pluricoriali. La gravidanza gemellare e la gravidanza multipla sui trattati di ginecologia e ostetricia sono inserite nella sezione dedicata alla patologia ostetrica. Ciò accade perché in questi tipi di gravidanze si manifestano, con maggior frequenza rispetto alla gravidanza singola, i due problemi più gravi dell ostetricia moderna: il parto prematuro e il basso peso alla nascita. Oltre ad essi, più ricorrenti sono anche altre complicanze sia materne che fetali, che verranno esaminate in modo più dettagliato nelle sezioni successive. Comunque, la frequenza con la quale si possano eventualmente e malauguratamente verificare problemi, è direttamente - 1 -

2 proporzionale al numero dei feti. Tra l altro, non infrequente nelle gravidanze plurime si formano sacchi gestazionali privi di abbozzi embrionali, detti brighted ovum, che vanno incontro a riassorbimento spontaneo. Vanno, inoltre, attualmente distinte le gravidanze gemellari spontanee, da quelle ottenute mediante procreazione medicalmente assistita (PMA). In genere, la gravidanza multipla spontanea genera la nascita di gemelli sia monozigoti sia dizigoti laddove, quella derivante da cure per incrementare la fertilità, produce la nascita di gemelli dizigoti. Le gravidanze gemellari rappresentano, ad oggi, l'1-2% di tutte le gravidanze. La gravidanza monozigote rappresenta il 25-35% di tutte le gravidanze gemellari ed è il risultato della fecondazione di un singolo ovulo da parte di un solo spermatozoo che porta alla formazione dello zigote che successivamente si divide. La gravidanza dizigote rappresenta il 65-75% di tutte le gravidanze gemellari ed è il risultato della fecondazione di due ovuli diversi fecondati da due spermatozoi diversi. I tassi di gravidanze plurime variano nei diversi Paesi. L'incidenza della gravidanza bigemina monozigote è di 3-4 per parti e non è influenzata da fattori noti, mentre quella delle gravidanze dizigotiche dipende dalla razza, dall'età materna e dalla familiarità e dell uso, sempre più diffuso, di tecniche di riproduzione assistita. (1) (2) L incidenza più alta è riportata in Nigeria (50 su 1000 parti), mentre la più bassa è riscontrata in Giappone (1,3 su 1000 parti). Non dimentichiamo, comunque, che la riproduzione umana, al contrario della maggior parte dei mammiferi, è normalmente unipara essendo partorito di norma un solo feto, la gravidanza gemellare è, pertanto, definibile come un'eccezione

3 CAPITOLO 1 LA GRAVIDANZA GEMELLARE 1.1 CLASSIFICAZIONE, EPIDEMIOLOGIA E EZIOPATOGENESI DELLE GRAVIDANZE MULTIPLE I gemelli vengono classificati come monozigoti (MZ) o identici, dizigoti (DZ) o fraterni e congiunti. I veri gemelli (gravidanza monozigote o uni-ovulare) originano dallo stesso uovo, fecondato da un singolo spermatozoo. Lo zigote, così costituitosi, nel corso dei suoi primi 15 giorni di vita, si divide in due parti uguali che in seguito si sviluppano autonomamente. In base all epoca di questa divisione, membrane e placenta possono essere comuni oppure separate, i gemelli possono, dunque, condividere o meno lo stesso sacco amniotico. In ogni caso essi hanno lo stesso patrimonio ereditario e sono inevitabilmente dello stesso sesso. L'evento della divisione dello zigote è del tutto casuale, e non è legato a familiarità. Chi ha avuto una gravidanza con gemelli monocoriali ha probabilità estremamente basse di avere successive gravidanze gemellari. Non si conosce alcun agente ambientale in grado di indurre la duplicazione embrionale, sebbene quest'ultima sia facilmente ottenibile mediante procedure microchirurgiche negli stadi precoci dello sviluppo. Si verifica più frequentemente nelle gravidanze multifetali che originano da tecniche di riproduzione assistita, - 3 -

4 facendo ipotizzare che il prematuro e parziale distacco dei blastomeri dalla zona pellucida sia una delle cause della gemellarità monozigotica. Figura 1: Gemelli monozigoti A seconda del momento della divisione, si possono distinguere tali situazioni: La divisione tra il primo ed il terzo giorno dopo la fecondazione genera due embrioni che si impiantano separatamente, l'inner cell mass o embrioblasto non si è ancora formato, così come le cellule destinate a formare il trofoectoderma non sono ancora definite; si parla dunque di una gravidanza gemellare bicoriale (=2 placente) biamniotica (= 2 sacchi amniotici). Questo evento rappresenta un terzo dei casi di gravidanza monozigote. Qualora la divisione avvenga tra il quarto e l'ottavo giorno dopo la fecondazione, a seguito della differenziazione del trofoblasto placentare, ma non ancora della - 4 -

5 cavità amniotica, il risultato sarà una gravidanza monocoriale (=1 placenta) biamniotica (=2 sacchi amniotici). Ciò avviene in due terzi delle gravidanze monozigoti. In appena l 1% dei casi la divisione avviene tra il nono e il dodicesimo giorno dal concepimento, quando le cellule costituenti l amnios si sono già differenziate. Si osserva una cavità amniotica singola con una singola placenta da cui originano due cordoni ombelicali inseriti molto vicini l'uno all'altro. Tale gravidanza è definita monocoriale monoamniotica. Se la duplicazione avviene oltre il dodicesimo giorno dalla fecondazione, le cellule fetali sono ormai parzialmente differenziate e il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi). Si tratta di un evento molto raro, circa 1 su parti, pari all'1% circa delle gravidanze gemellari monoamniotiche. Quella dei gemelli congiunti viene considerata tra le malformazioni simmetriche. Esistono vari tipi di gemelli congiunti, a seconda del punto di unione. Si definiscono catadidimi quelli in cui la metà superiore del corpo è unica, mentre la parte inferiore è separata. Tra essi, un tipo particolare è rappresentato dai sincefali, gemelli che condividono un unica testa. Gli anadidimi, invece, sono quei gemelli che presentano la metà superiore del corpo disgiunta e la metà inferiore in comune. I cata-anadidimi condividono un tratto corporeo più o meno esteso e, in base ad esso, vengono distinti in: - toraco-onfalopaghi: il tipo più frequente, con unione a livello del torace e della parete addominale anteriore. - ischiopaghi: unione a livello anteriore del bacino

6 - pigopaghi: unione a livello del sacro. - parapaghi: fusione laterale. Le gravidanze monocoriali straordinariamente presentano più di due feti. In genere, le gravidanze multiple sono polizigotiche, anche se talora una coppia di feti può avere origine monozigotica. Figura 2: Gemelli dizigoti I falsi gemelli (gravidanza dizigote, con due placente), provengono dalla fecondazione di due o più ovuli diversi, maturati nel corso dello stesso ciclo mestruale, da parte di due o più spermatozoi. Il risultato è lo sviluppo di gemelli dizigoti, cioè geneticamente diversi. I multipli zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale o policoriale, ovvero con placente separate, anche se contigue. Le circolazioni fetali sono indipendenti e non comunicanti, anche se raramente si possono venire a costituire delle minime - 6 -

7 anastomosi vascolari tra le placente. Talora si può verificare che un embrione si impianti fisiologicamente nella decidua uterina, e l altro in sede extrauterina, in particolare tubarica. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna, è più frequente nelle donne di età superiore a 30 anni per l'aumento dei livelli di gonadotropine che si verifica fisiologicamente in questa fase della vita fertile della donna; in particolare, per le donne tra i 30 e i 35 anni la probabilità di gravidanze dizigoti è doppia rispetto alle donne al di sotto dei 20 anni. Anche la familiarità (relativamente alla linea materna, mentre la linea paterna non modifica la probabilità di gemellarità) interferisce con la frequenza delle gravidanze multiple. Le gravidanze trigemine e di ordine superiore sono più frequentemente il risultato di tecniche di fecondazione assistita. Infatti, solo il 20% derivano da concepimento spontaneo. I gemelli dizigoti non condividono lo stesso materiale genetico nucleare, possono quindi essere anche di sesso diverso. La frequenza dei gemelli monozigoti è relativamente costante in tutte le popolazioni, pari a 3-4 su 1000 e non sembra essere influenzata da fattori definiti. La ricorrenza dei gemelli dizigoti, invece, oltre che dipendere dall età materna, dalla familiarità e dall uso delle tecniche di fecondazione assistita, è variabile in funzione dell appartenenza etnica (3) (4): in America, ad esempio, l'incidenza della gravidanza dizigote è maggiore per le donne di origine africana rispetto a quelle di origine europea. Studi effettuati sulle tribù Yoruba ed in altre popolazioni di razza nera che presentano elevate percentuali di gemellarità dizigotica hanno messo in evidenza che tale predisposizione è riferibile all'elevata concentrazione plasmatica di FSH ed LH, che, a sua volta, deriva da una particolare costituzione ipotalamo- ipofisaria. Non è a tutt oggi chiaro se nelle donne che hanno gemelli dizigoti vi siano più cellule Gn-RH - 7 -

8 secernenti, se queste cellule producano maggiori quantità di ormone o se l'alterazione primaria sia imputabile ad un aumentata sensibilità ipofisaria al releasing factor ipotalamico. Inoltre, le donne che sviluppano una gravidanza dizigote sono più alte, di maggior peso ed hanno già avuto una gravidanza. Ogni anno in Italia si registrano gravidanze bigemine e 280 trigemine; in particolare le gravidanze trigemine sono aumentate da 1 ogni a 5 ogni Negli ultimi anni, l'incidenza delle gravidanze bigemine è aumentata del 10% e quella delle gravidanze multiple è aumentata del %. (5) Si è registrato un incremento del 40% di gravidanze in donne di età compresa tra 30 e 39 anni. Circa il 40% dei gemelli derivano dall impiego di ART (tecniche di riproduzione assistita). Basti considerare che in Danimarca, ad esempio, circa il 5% di tutte le gravidanze proviene da ART. L aumentata incidenza di gravidanze multiple si assesta attorno al 20-25%, con il ricorso alla ART, rispetto al 2% in una gravidanza spontanea. Complessivamente, l'incidenza di gravidanze multiple è del 3,5% in caso di FIVET e del 5% nella GIFT (trasferimento di gameti entro le tube di Falloppio). Nelle donne di età superiore a 35 anni che rappresentano il maggior numero delle pazienti sottoposte a programmi di FIVET e GIFT, l'incidenza di gravidanze trigemine è aumentata del 179%. (6) - 8 -

9 1.2 CASI PARTICOLARI Di recente attualità è il tema della superfecondazione. Essa viene definita come fecondazione di due diversi ovociti a breve distanza cronologica ma in coiti differenti. Si può distinguere una superfecondazione omo- o eteropaternale, a seconda che il padre del primo gemello sia o meno anche padre del secondo. Nella specie umana, sebbene rarissima, si è dimostrata la possibilità concreta della superfecondazione quando l accoppiamento era avvenuto con maschi differenti. Risale al 19 maggio 2009 la notizia di una caso dimostrato di superfecondazione in Texas: Mia Washington, notando che i suoi gemelli non si somigliavano affatto, li ha sottoposti al test del DNA, scoprendo che avevano padri differenti, sebbene la Figura 3: gemelli eteropaternali probabilità teorica di superfecondazione eteropaternale sia di appena un caso su un milione. Altra particolarissima circostanza è quella della superfetazione, che consiste nella fecondazione di un ovocita successivamente all impianto di un altro embrione nella cavità uterina; ciò implica che si sia verificata una ovulazione dopo l esordio della prima gravidanza, ma prima che il primo embrione abbia raggiunto dimensioni tali da obliterare la cavità uterina stessa. Non sono mai stati riportati e accertati casi di superfetazione nella specie umana. (7) - 9 -

10 CAPITOLO 2 CAMBIAMENTI FISIOLOGICI DELL ORGANISMO MATERNO IN CORSO DI GRAVIDANZA GEMELLARE 2.1 ADATTAMENTI CORPOREI MATERNI ALLA GRAVIDANZA GEMELLARE In generale è possibile affermare che, indipendentemente dall epoca gestazionale, il fabbisogno energetico, per la gravidanza gemellare è di circa Kcal al giorno, adeguatamente suddivise tra glucidi, lipidi e proteine, così come una incrementata necessità di vitamine e sali minerali; tanto che la dieta giornaliera in corso di gravidanza gemellare dovrebbe essere integrata con: 8000 mcg di acido folico, mg di calcio, 50 mg di ferro, 15 ug di vitamina D, ug di vitamina A, 3 mcg di vitamina B12, 120 mg di proteine. L'aumento di peso raccomandato dall'accademia Nazionale di Scienza per la gravidanza bigemina è di Kg, con un aumento medio di 9 kg alla 24 settimana. L'aumento di peso corporeo è ovviamente maggiore nelle gravidanze gemellari ed ha un andamento diverso rispetto alle gravidanze singole; il massimo incremento ponderale si colloca nel primo e nell'ultimo periodo della gestazione, viceversa è massimale nella fase intermedia in corso di gravidanza singola. Nella gravidanza multipla si riscontra, inoltre, un'aumentata produzione di ormoni placentari rispetto alla gravidanza singola, determinata anzitutto da un aumento della massa placentare

11 Evidente è un incremento del progesterone, dell'estriolo, della beta HCG e dell'ormone lattogeno placentare; per cui le curve di riferimento di suddetti ormoni per la gravidanza singola non sono assimilabili a quelle della gravidanza gemellare. Inoltre, all'inizio del 2 trimestre il volume complessivo intrauterino è del tutto analogo a quello della gravidanza singola, mentre, già alla 18 settimana di gestazione il volume intrauterino in una gravidanza bigemina è almeno doppio rispetto a quello di una gravidanza singola; pari rispettivamente a ml conto i 5000 ml

12 2.2 PRIMO TRIMESTRE Tra i primi sintomi della gravidanza se ne collocano alcuni simili a quelli del periodo mestruale: affaticamento, tensione del seno e cambiamenti dell umore. Nella gravidanza multipla, tuttavia, tali manifestazioni vengono avvertite in maniera più intensa dalla donna. Verso la fine del primo trimestre iniziano a comparire sonnolenza, nausea e/o aumento dell appetito. L aumento dimensionale dell utero esercita una pressione costante sulla vescica causando pollachiuria. In particolare, nella gravidanza gemellare si riscontra un incremento ponderale più rapidamente progressivo e l addome è più pronunciato rispetto alla gravidanza singola. Frequentemente si osserva una maggiore ritenzione idrica e più pronunciate alterazioni del senso del gusto. Verso la fine del primo trimestre si attenua il senso di nausea, che può, tuttavia, durare più a lungo rispetto alla gravidanza singola a causa dei più elevati livelli degli ormoni della gravidanza

13 2.3 SECONDO TRIMESTRE In questa fase insorgono i primi disturbi da ingombro, costituiti da dispnea, ristagno venoso periferico, con la formazioni di varici dei plessi emorroidari e del circolo venoso superficiale degli arti inferiori, compressione sull apparato gastro-enterico, con senso di replezione precoce e difficoltà digestive. In questo periodo è frequente il rilievo di stipsi. Fra le 16 e le 18 settimane di epoca gestazionale si possono registrare cali pressori, imputabili alla vasodilatazione. In alcune donne possono comparire macchie ipercromiche sul viso (melasma gravidico), dovute ai cambiamenti ormonali tipici della gravidanza, che tendono a scomparire dopo il parto; le areole mammarie possono scurirsi ed aumentare di diametro. Si accentua il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione. Particolare attenzione va posta a due fattori: un improvviso aumento di peso (superiore a 2 Kg in 15 giorni) che può nascondere una eccessiva ritenzione idrica correlata a ipertensione, o un improvviso incremento delle dimensioni addominali che nasconde un poliidramnios correlato a diverse patologie. Fisiologicamente, la crescita dell'utero corrisponde, al 6 mese di gravidanza gemellare, a quella del 9 di una gravidanza singola; ciò spiega il perché la donna soffra di contrazioni più precocemente e più frequentemente. Fra le 24 e le 28 settimane di età gestazionale può essere utile eseguire una curva glicemica per definire l eventuale esistenza di diabete gestazionale, che ha una maggiore incidenza nelle gravidanze gemellari

14 2.4 TERZO TRIMESTRE In questo periodo è possibile che la donna riferisca un aumentato senso di affaticamento non solo serale ma anche mattutino, con conseguente riduzione della capacità di svolgimento di attività fisiche anche leggere, o disturbi del sonno. Dalle 30 settimane di età gestazionale aumenta significativamente il rischio ipertensivo, è pertanto necessario il monitoraggio settimanale della pressione arteriosa (in assenza di complicanze). L andatura della donna nella gravidanza gemellare è resa più difficoltosa sia dal maggiore peso del contenuto uterino, sia per un probabile maggiore rilasciamento delle strutture legamentose pelviche, imputabile a un incrementata produzione di relaxina

15 CAPITOLO 3 CAMBIAMENTI PATOLOGICI DELL ORGANISMO MATERNO IN CORSO DI GRAVIDANZA GEMELLARE 3.1 COMPLICANZE MATERNE NELLA GRAVIDANZA PLURIMA L'utero della donna, a differenza di quello di altri mammiferi non ha una struttura anatomica idonea a permettere le sviluppo simultaneo di più feti. La distensione eccessiva dell'utero è causa di lievi manifestazioni cliniche, tra cui: pollachiuria (per compressione dell utero gravido sulla vescica), difficoltà respiratoria (soprattutto inspiratoria, per ostacolo meccanico alle escursioni diaframmatiche in rapporto alle fasi fisiologiche della dinamica respiratoria), dolori costali e lombari, varici agli arti inferiori, malattia emorroidaria, dispepsia (per compressione dello stomaco) e, costantemente, stanchezza. Ma, in particolar modo, aumenta il rischio di incidenza di patologie indotte dalla gravidanza (diabete, gestosi, ipertensione, rottura prematura delle membrane), o si può verificare un aggravamento di patologie preesistenti nella donna gravida. Il diabete gestazionale ha una frequenza che oscilla tra il 3 e il 6%, nelle gravidanze gemellari. Nel primo trimestre di gravidanza si riscontra un'aumentata prevalenza di nausea e vomito a causa dei livelli elevati di gonadotropina corionica ed un rischio maggiore di aborto spontaneo in confronto alla gravidanza singola. Maggiore è anche il rischio di infezioni delle vie urinarie

16 Più frequente, rispetto alla gravidanza singola, è la prevalenza di anemia a causa di un evidente incremento volemico rispetto alle componenti corpuscolate del sangue, con associata emodiluizione e riduzione dell ematocrito. L incidenza di anemia è variabile, secondo gli studi, ma si aggira intorno al 11%, rispetto al 6,8% delle gravidanze singole. L aumento delle richieste fetali di folati e vitamina B12 comporta un elevato rischio di anemia megaloblastica.(8) L incidenza di PIH (Pregnancy Induced Hypertension) e preeclampsia di grado severo è 5 volte maggiore rispetto alle nullipare con gravidanza singola e 10 volte maggiore rispetto alle pluripare con gravidanza singola. Il rischio è maggiore nelle gravidanze plurigemellari.(9) In particolare, l insorgenza di PIH è più frequente nelle gravidanze gemellari monozigotiche.(10) Si riporta, inoltre, un rischio maggiore di placenta previa e di distacco prematuro di placenta.(11) Quest ultimo ha una prevalenza del 2% in correlazione alla sovradistensione uterina e alla brusca decompressione da PROM (rottura prematura delle membrane). Si rileva poliidramnios nel 4,4% delle gravidanze plurime. Infine, l'emorragia del post-partum è più frequente nella gravidanza gemellare sia per la maggiore superficie di inserzione placentare alla decidua uterina che per la sovradistensione uterina e aumentata tendenza all'atonia miometriale. Alla ampia inserzione placentare è anche imputabile il rischio incrementato di endometrite postpartum. (12) In caso di placentazione anomala, le complicazioni materne e fetali potrebbero avere conseguenze più severe di quelle che si verificano in corso di gravidanza singola, per la necessità di garantire un adeguato apporto metabolico a più feti

17 - > rischio di diabete gestazionale. - > rischio di nausea e vomito. - > rischio di infezioni delle vie urinarie. - > frequenza di aborto spontaneo. - > prevalenza di anemia (soprattutto megaloblastica). - > incidenza di PIH e preeclampsia. - > rischio di distacco prematuro di placenta e placenta previa. - > frequenza di poliidramnios. - > rischio di endometrite ed emorragia post-partum. Tabella 1: complicanze materne della gravidanza gemellare

18 CAPITOLO 4 COMPLICANZE NEI FETI GEMELLI 4.1 COMPLICANZE FETALI NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE Innanzitutto, va sottolineato che i rischi della gravidanza plurima sono maggiori rispetto a quelli della gravidanza singola, e, in particolare, il rischio aumenta all aumentare del numero dei feti. Basti considerare che la mortalità perinatale dei gemelli eccede di almeno 10 volte quella del feto singolo; e che i gemelli costituiscono un terzo di tutti i neonati ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale. La crescita intrauterina dei feti gemelli differisce da quella dei feti singoli: a termine di gravidanza il peso medio dei gemelli è di circa 500 grammi in meno rispetto ai feti singoli. Dopo le 20 settimane di età gestazionale la fase veloce di sviluppo fetale comincia a decelerare, in conseguenza alla riduzione della moltiplicazione cellulare; la divergenza di peso inizia ad evidenziarsi intorno alla 30 settimana di gestazione e viene diagnosticata mediante ecografia. L aumento ponderale dei gemelli, infatti, è mediamente di 175 grammi a settimana dalla 31 settimana di gestazione rispetto ai 250 grammi del feto singolo. I feti gemelli possono presentare una modesta discrepanza fisiologica della crescita intrauterina ma nel caso in cui la differenza risulti notevole devono essere escluse potenziali complicanze. La prognosi delle gravidanze monocoriali è, in genere, peggiore rispetto a quella delle gravidanze bicoriali, a causa delle più frequenti complicanze ostetriche

19 I gemelli monocoriali presentano una morbilità e mortalità perinatale da 3 a 5 volte più elevata dei bicoriali. È questa la ragione per cui la diagnosi prenatale di corionicità assume importanza fondamentale. Mentre i falsi gemelli, infatti, presentano circolazioni sanguigne placentari distinte e completamente indipendenti, tutte le gravidanze gemellari monocoriali, almeno virtualmente, sono provviste di comunicazioni vascolari tra i circoli fetali. Le anastomosi artero-arteriose e venovenose sono connessioni disposte sulla superficie del piatto coriale, che consentono un flusso bidirezionale, in rapporto al variare del gradiente pressorio tra le circolazioni fetali. Mentre le anastomosi artero-arteriose sono riscontrabili nel 75% delle placente monocoriali, quelle veno-venose si individuano in appena il 20% dei casi. La loro funzione è quella di riequilibrare l eventuale trasfusione interfetale, anche se in maniera meno efficace rispetto alle anastomosi artero-arteriose. Se la superficie di circolazione sanguigna attribuita ai gemelli monocoriali è identica la loro crescita risulterà paragonabile; al contrario, qualora la funzione delle anastomosi si riveli insufficiente, un gemello riceverà più sangue dell altro, e ciò comporterà differenti pesi e corporature tra i due. Questa mancanza di equilibrio nell apporto vascolare e nutritivo è frequente e si manifesta alla nascita in una differenza di centinaia di grammi, talvolta di oltre un chilo di peso tra i gemelli. Nella gravidanza monocoriale monoamniotica (1 su 100 gravidanze monocoriali) i due feti si trovano nello stesso sacco amniotico. Da ciò consegue la formazione di nodi tra i due funicoli già a partire dal primo trimestre di epoca gestazionale in oltre l'80% dei casi. Questo frequente evento può spiegare l'alta mortalità riportata in letteratura per questo tipo di gemelli (fino al 50% di morti in utero), imputata all'improvviso stringimento del nodo, non prevedibile, né prevenibile. Buoni sono, tuttavia, gli esiti

20 della gravidanza monoamniotica, soprattutto nei casi sottoposti a monitoraggio ecografico intensivo, con parto elettivo a 32 settimane. Complicanze Frequenza % Presentazione anomala ~ 40 % Parto pretermine ~ 50% Vanishing twin ~ 20 % Ipertensione materna ~ 15 % IUGR ~ 30 % Emorragia postpartum ~ 15 % Preeclampsia ~ 15 % Rottura prematura delle membrane ~ 15 % Poliidramnios ~ 10 % Oligoidramnios severo ~ 8 % Anomalie congenite ~ 10 % Patologie accidentali del cordone ~ 2-10 % Distacco di placenta ~ 2 % Morte di un gemello (II o III trimestre) ~ % Sindrome trasfuso-trasfusore ~ 1-2 % Gemello acardio ~ < 1 % Gemelli congiunti ~ < 1 % Tabella 2: Frequenza delle complicanze ostetriche nella gravidanza gemellare

21 4.2 VANISHING TWIN L'aborto, nella gravidanza gemellare, è un evento che si realizza prevalentemente durante le prime settimane di gestazione. La camera gestazionale con l embrione più piccolo viene riassorbita in maniera graduale e spontanea; questo fenomeno è definito "vanishing twin", cioè gemello che scompare. Il ricorso via via più diffuso all'esame ecografico nel primo trimestre di gravidanza e, in particolar modo, l impiego della tecnica transvaginale hanno permesso di individuare gravidanze gemellari in epoca gestazionale piuttosto precoce. Si calcola che soltanto il 50% delle gravidanze individuate come gemellari nel primo trimestre conduca alla nascita di due neonati vivi. La cessazione dell accrescimento e il successivo riassorbimento di uno o più feti nei primi tre mesi di gravidanza è un fenomeno relativamente consueto in caso di gravidanza plurima, verificandosi statisticamente dal 20 al 50% dei casi. (13) Alcuni autori affermano che tale evento sia riconducibile alla presenza di aneuploidia nel cariotipo del gemello che scompare (14); altre recenti ricerche ipotizzano, invece, che il fenomeno del vanishing twin altro non sia che una forma molto precoce di sindrome trasfuso-trasfusore da anastomosi placentari non equamente distribuite. Il "vanishing twin" può dare luogo clinicamente a sanguinamento genitale,contenente coaguli e dolore pelvico crampiforme (15) (16). Ecograficamente è possibile osservare la camera gestazionale in via di espulsione, con dimensioni progressivamente inferiori nel tempo, fino alla totale scomparsa, o ritenuta in utero. (17)

22 Figura 4: aspetto ecografico del "vanishing twin" La persistenza di frustoli placentari di uno o più gemelli scomparsi accanto alla placenta dell embrione superstite può essere responsabile dell'osservazione, all indagine citogenetica su villi coriali, di una discordanza più o meno evidente tra il cariotipo e il fenotipo del gemello residuo. (18) (19) Pharoah e Cooke hanno supposto l'esistenza di un nesso causale tra il fenomeno del vanishing twin e la paralisi cerebrale spastica infantile. La morte in utero di un feto in corso di gravidanza monocoriale è un importante fattore di rischio per l'incidenza di paralisi cerebrale spastica nel gemello residuo; ciò lascerebbe ipotizzare che una percentuale non trascurabile di neonati affetti dalla malattia sia, in realtà, rappresentata da gemelli superstiti al fenomeno del vanishing twin. (20) (21)

23 Nella maggior parte dei casi diagnosticati, tuttavia, la gravidanza prosegue come singola, senza particolari implicazioni patologiche per l'embrione superstite, sia in caso di gemelli bicoriali, che monocoriali, essendo l epoca gestazionale ancora molto precoce. (22)

24 4.3 MORTE FETALE INTRAUTERINA La morte in utero di uno dei gemelli avviene nel 2-5% delle gravidanze bigemine e nel 14-17% di quelle trigemine. Mentre la prognosi del feto superstite, a seguito del fenomeno del vanishing twin, è generalmente buona, se la morte intrauterina di uno dei gemelli avviene nel secondo o terzo trimestre di gestazione, spesso si riscontrano complicanze nel gemello superstite, soprattutto quando ci si trovi di fronte a una gravidanza gemellare monocoriale; tanto che la frequenza di morte intrauterina nella gravidanza gemellare monocoriale è 3-4 volte più elevata rispetto a quella della gravidanza bicoriale, specie se uno dei feti manifesta anomalie fenotipiche. Nei gemelli bicoriali, l assenza di anastomosi placentari, permette di ottenere una prognosi favorevole per il gemello residuo; viceversa, in caso di gemellarità monocoriale la prognosi è spesso infausta, infatti, come già accennato, i feti sono collegati tra loro da anastomosi vascolari e condividono la placenta. La morte di un gemello comporta un abbondante sequestro ematico nel suo territorio placentare, e a ciò può conseguire un emorragia acuta nel gemello restante. Elevata è l'incidenza di morbilità e mortalità del feto superstite che va dal 20 al 47%, secondo le diverse casistiche, ed in stretta correlazione alla corionicità. (23) Si stima statisticamente che almeno il 12% dei gemelli monocoriali superstiti alla morte del co-gemello vada incontro a danni neurologici ed sistemici di varia gravità. Le lesioni neurologiche principali sono costituite da: idrocefalia, idranencefalia, microcefalia, necrosi cerebellare, infarto cerebrale, encefalomalacia multicistica, quadriplegia spastica. I danni extraneurologici sono rappresentati da: infarto splenico, intestinale o epatico, atresia intestinale, necrosi renale e polmonare. (24)

25 Nonostante i numerosi studi in corso di svolgimento, non è ancora stato definito l'esatto meccanismo ezio-patogenetico all origine del danno d'organo che si sviluppa nel gemello superstite. Tuttavia le ipotesi attualmente ritenute più valide e plausibili riguardano l'embolizzazione di prodotti tissutali tromboplastino-simili attraverso le anastomosi placentari e l'ipotensione acuta, conseguente all abbondante trasfusione ematica dal feto rimasto vitale a quello ormai deceduto, in virtù del gradiente pressorio esistente tra i loro territori placentari. Nell altra metà dei casi, il secondo gemello sopravvive senza lesioni neurologiche. Per valutare l'eventuale danno cerebrale si ricorre all esecuzione della risonanza magnetica fetale, a distanza di 4-6 settimane dall'evento abortivo. Nel caso di gemelli bicoriali, le complicanze ostetriche nel gemello superstite a seguito della morte intrauterina di uno dei feti sono più rare, grazie all autonomia vascolare delle rispettive placente, e ciò permette di proseguire la gravidanza fino al raggiungimento dello sviluppo polmonare. Tuttavia, se la morte intrauterina fetale avviene ad un'epoca gestazionale superiore alle 37 settimane è raccomandato l'immediato espletamento del parto. Nella gemellarità monocoriale, l approccio clinico è più problematico; oltre a un rischio maggiore di morbilità e mortalità, riconducile all interdipendenza vascolare, il rischio di danno d organo potrebbe essere, infatti, indotto dal parto pretermine. La prognosi peggiore è associata all esistenza di sole anastomosi artero-venose, in assenza di anastomosi artero-arteriose e veno-venose. (25) La decisione relativa alla prosecuzione della gravidanza o alla necessità di indurre il parto viene presa in funzione dell epoca gestazionale in cui avviene la morte fetale e deve tenere in considerazione la volontà della coppia genitoriale, che deve essere stata

26 precedentemente informata sulla possibilità di danni neurologici o sistemici nel gemello superstite, che potrebbero manifestarsi a distanza di settimane dal momento della morte del co-gemello, qualora si decidesse di proseguire la gravidanza, specie se la morte fetale intrauterina si fosse verificata in fase tardiva. Quando la morte del gemello avviene verso la fase finale del primo trimestre o all inizio del secondo trimestre gestazionale, i residui dei tessuti fetali si presentano come una formazione cistica di ridotte dimensioni, Figura 5: resti fetali a ridosso della placenta del gemello superstite contenente lo scheletro del feto o un feto papiraceo, a contatto con la placenta del feto superstite. (26) Una delle cause più frequenti di morte in utero, nelle gravidanze monocoriali, è costituita dalla sindrome della trasfusione feto-fetale. In particolare si è dimostrato che l esistenza di anastomosi artero-arteriose è protettiva nei confronti della suddetta sindrome, mentre le anastomosi veno-venose comportano una riduzione della sopravvivenza perinatale.(27) La morte endouterina di un gemello o di entrambi, prevalentemente nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche, può essere causato dall attorcigliamento dei funicoli, in genere al termine del II, o all inizio del III trimestre; viceversa, tale rischio si riduce progressivamente dopo la trentatreesima settimana di gestazione per la diminuzione della quantità del liquido amniotico e, di conseguenza, dei movimenti fetali. Nelle

27 gravidanze bicoriali, la morte intrauterina di un gemello potrebbe essere causa di complicanze legate alla prematurità: infatti, la presenza di tessuto fetale e placentare in corso di necrosi, provoca il rilascio di sostanze che inducono la comparsa di precoci contrazioni uterine. In ogni caso, la letteratura attualmente disponibile sostiene che la morte di uno dei feti non è un'indicazione ad anticipare il parto, tranne che nelle epoche gestazionali più avanzate, quando non sussista alcun beneficio nel proseguimento della gravidanza e non ci siano rischi importanti connessi alla prematurità del feto superstite. Nella madre, la ritenzione di materiale necrotico abortivo potrebbe causare l insorgenza di una coagulopatia da consumo. Questo è il motivo per cui si rende necessario il follow up costante dell assetto emocoagulativo della donna gravida. I casi di coagulopatia materna da morte intrauterina descritti in letteratura sono, però, talmente rari, da non costituire una sufficiente e assoluta indicazione al parto, tantomeno nelle epoche gestazionali più precoci, quando sono maggiori i rischi di complicanze ostetriche connesse alla prematurità. Il management dei singoli casi deve essere, comunque, gestito da un team ostetrico esperto nel settore, meglio se all'interno di un ospedale di terzo livello e rapportato all epoca gestazionale in cui si verifica il decesso fetale, alla causa della morte e al tipo di corionicità

28 4.4 MALFORMAZIONI CONGENITE NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE L incidenza delle malformazioni congenite, sia da causa genetica, che da causa ambientale, è maggiore nelle gravidanze multiple piuttosto che in quelle singole. Nella gravidanza dizigotica il rischio per ogni feto è assimilabile a quello della gravidanza singola, pari al 2-3%, viceversa, nelle gravidanze monocoriali biamniotiche, il rischio di malformazioni aumenta in modo piuttosto significativo, per divenire ancor più elevato nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche. (28) Le cause di ciò sono molteplici: la gemellarità monozigote può essere già di per sé ritenuta conseguenza di un atipica divisione mitotica precoce nel corso dell embriogenesi, alcuni fattori sia esogeni che endogeni, in qualche modo responsabili della gemellarità, potrebbero concorrere alla determinazione di malformazioni congenite. Inoltre nella gravidanza gemellare, specie se multipla, il sovraffollamento uterino e la malposizione fetale determinano deformità anatomiche più frequentemente di quanto accada nella gravidanza singola. Le principali malformazioni congenite riscontrabili nei gemelli sono: anomalie cardio-vascolari, difetti nello sviluppo del tubo neurale, atresia anale ed esofagea e gravi malformazioni renali. Più frequente che nella gravidanza singola è anche l incidenza della sindrome VACTERL (anomalie vertebrali, atresia anale, alterazioni cardiovascolari, fistole tracheo-esofagee, atresia esofagea, anomalie renali, difetti articolari). (29) Sembra, invece, più rara, rispetto alle gravidanze singole, la prevalenza delle malformazioni a carico dell apparato uro-genitale e tegumentario. Inoltre, in un numero significativo di casi si è evidenziata la coesistenza di malformazioni nei due gemelli, non necessariamente a carico degli stessi organi e sistemi. (30) (31)

29 Le malformazioni cardiovascolari hanno un incidenza doppia tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti o alle gravidanze singole. (32) In particolare le anomalie cardiache sono maggiormente riscontrabili nelle gravidanze gemellari monocoriali diamniotiche, specie se complicate da TTTS, e si tratta prevalentemente di difetti del setto interventricolare e stenosi polmonare. (33) Per questa ragione a tutti i gemelli monocoriali è indicato richiedere l'esecuzione dell ecocardiogramma fetale, secondo le linee guida SIEOG. A parità di età materna, la probabilità di anomalie cromosomiche in uno o in tutti i gemelli è maggiore rispetto a quella della gravidanza singola. Inoltre, ad esempio, nella gravidanza gemellare dizigote ogni feto ha un rischio individuale di sindrome di Down, ovvero un gemello può essere sano e l'altro essere affetto dalla sindrome di Down. Questi due eventi sono indipendenti, quindi il rischio globale, che uno dei due abbia la sindrome di Down, è doppio rispetto a una gravidanza singola. Ad esempio, se per ogni feto esiste un rischio di 1 su 100 di manifestare una sindrome di Down, il rischio globale che uno dei due sia affetto dalla sindrome è 1/ /100, ovvero 1 su 50 (o 2%). La probabilità che entrambi siano Down è 1/100 per 1/100, ossia 1 su , si tratta quindi di un fenomeno piuttosto raro. Nella gemellarità monozigote, invece, il rischio è identico per entrambi, cioè o entrambi sono sani o entrambi risultano affetti dalla sindrome di Down. Il rischio globale è quindi paragonabile a quello di una gravidanza singola, ovvero se per ogni feto sussiste un rischio di 1 su 100, il rischio globale rimane 1 su 100. Esistono tuttavia rare eccezioni a questa regola: può, infatti, avvenire che i gemelli monozigoti siano geneticamente diversi per errori mitotici che si verificano dopo la divisione dello zigote. (34)

30 Nella pratica clinica, non conoscendo la genetica dei due feti, per convenzione, si considerano tutti i gemelli bicoriali come se fossero dizigoti, e quindi con due rischi indipendenti. Nelle gravidanze gemellari non si può eseguire lo screening della sindrome di Down mediante esami biochimici (tri-test o test combinato), ma ci si affida solamente alla determinazione del rischio tramite translucenza nucale. La diagnosi ultrasonografica delle malformazioni congenite in caso di gravidanza gemellare spesso non risulta agevole; l'accuratezza diagnostica è ridotta sia in caso di gravidanza multipla sia in caso di evidenziazione tardiva dell eventuale malformazione

31 4.5 ACARDIA L acardia é una rara anomalia (1:35000 nascite), caratterizzata dalla mancanza congenita del cuore, riscontrata esclusivamente nelle gravidanze multiple, in particolare, nelle gravidanze gemellari monocoriali con una incidenza dell 1%. E anche stata eccezionalmente individuata in gravidanze dizigotiche, caratterizzate da placente fuse ed inserzioni funicolari contigue. In genere interessa uno solo dei gemelli. Figura 6: gemello "pompa" e feto acardio In questa particolare condizione clinica, il gemello acardio non presenta rapporti vascolari diretti con la placenta, pertanto riesce a sopravvivere solamente grazie a una perfusione arteriosa invertita, sostenuta dall altro gemello, il cosiddetto gemello "pompa". (35)

32 A permettere ciò sono le anastomosi artero-arteriose ombelicali, all interno delle quali il sangue circola secondo un gradiente pressorio che va dal feto normale all'acardio. Il sangue, ossigenato in maniera insufficiente, fluisce in maniera centripeta all interno delle arterie ombelicali ed in maniera centrifuga nella vena ombelicale, con una modalità che viene definita TRAP, twin reversed arterial pressure. Figura 7: TRAP: il gemello acardio è il gemello perfuso Questo tipo di perfusione arteriosa invertita si rivela letale per il gemello acardio, in quanto si instaura un arresto o un grave difetto della morfogenesi per la mancata perfusione del distretto cefalico, ma, in oltre il 50% dei casi può anche rendersi responsabile della morte del gemello normale, o per l instaurarsi di un insufficienza cardiaca intrauterina, con idrope e poliidramnios, o per la prematurità. La diagnosi di acardia viene posta sulla base di indagini ultrasonografiche per via transvaginale, già a partire dall 11 settimana di gestazione. Nel gemello acardio non è ovviamente identificabile il cuore. Si può notare totale anencefalia o presenza della sola base cranica. Praticamente costante è la mancanza degli arti superiori, frequente è

33 il rilievo di onfalocele e la cute del feto acardio risulta ispessita e con aree similcistiche o francamente igromatose a carico del collo e del tronco. Si rileva oligoidramnios in caso di placentazione monocoriale biamniotica, una sola arteria ombelicale nella metà dei casi, e, all Eco color doppler inversione del flusso ematico nelle arterie ombelicali. (35) Figura 8: feto acardio all'ecografia Il gemello "pompa" può presentare segni di idrope con epatosplenomegalia e visceromegalia, idrotorace, versamento pericardico, cardiomegalia con ingrandimento preminente dell atrio destro ed edema sottocutaneo. Si può osservare poliidramnios in caso di placentazione monocoriale biamniotica. Nell acardia l esame anatomo-patologico mette in evidenza anomalie placentari, costituite da villi immaturi e calcifici, e un estesa vasculopatia trombotica riguardante la vena ombelicale del gemello pompa e i vasi del piatto coriale. Soprattutto, il riscontro di formazioni trombotiche nei vasi ombelicali del gemello acardio e negli organi del gemello sano ci fanno supporre che esse siano ezio-patogeneticamente

34 responsabili della sequenza TRAP ma anche potenziali fattori di rischio trombotico nel gemello sano. (36) L acardia è condizione incompatibile con la vita e quindi non suscettibile né di trattamento medico né di metodiche invasive. È invece importante intervenire tempestivamente e in maniera adeguata per permettere la sopravvivenza del gemello sano. Attualmente la terapia medica si basa sulla somministrazione di una dose giornaliera di 50 mg di indometacina alla gestante, allo scopo di ridurre il rischio di poliidramnios, e digossina per evitare lo scompenso cardiaco congestizio del gemello pompa. Per quanto riguarda le metodiche invasive, il momento in cui è necessario intervenire dipende dalla considerazione di numerosi fattori prognostici: la grandezza e la crescita del gemello acardio e le condizioni vascolari del gemello sano. Nel caso in cui il gemello acardio sia di minime dimensioni e non si rilevi danno vascolare nel gemello pompa è indicato il monitoraggio ultrasonografico, viceversa, in caso di grandi dimensioni o rapido accrescimento del gemello malato si raccomanda un intervento immediato. L interruzione della circolazione congiunta può essere eseguita o mediante clampaggio perfetoscopico del cordone ombelicale o mediante l inserimento di sostanze trombogene nelle arterie ombelicali del feto acardio. Attualmente si preferisce l impiego della coagulazione laser o l ablazione a radiofrequenze dei vasi fetali. (37)

35 4.6 SINDROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE (TTTS) La sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall'inglese twin to twin transfusion syndrome ) è un evenienza rara, che riguarda appena il 15% dei casi di gravidanza monocoriale, ma che si rivela potenzialmente letale: tanto che, qualora non adeguatamente trattata, la sua mortalità raggiungerebbe l'80-90%. La TTTS è stata caratterizzata nel 1947 da Herlitz che, in una gravidanza gemellare, mise in evidenza la presenza di anemia in uno dei feti e policitemia nell'altro. Nei gemelli monocoriali è possibile individuare anastomosi artero-arteriose, venovenose e artero-venose placentari in una percentuale di casi variabile dal 76% al 98%, contro una percentuale di appena l 1,5% nei gemelli bicoriali. (38) Attraverso le anastomosi il sangue scorre da un gemello all'altro. Si possono distinguere anastomosi profonde e superficiali; le prime, artero-venose, presentano un flusso unico monodirezionale con trasfusione interfetale, le seconde, artero-arteriose e veno-venose, consentono un flusso ematico bidirezionale, apparendo come un unico vaso, sulla superficie della placenta, senza interruzione tra le inserzioni dei due cordoni ombelicali. Normalmente la corrente ematica mediante le anastomosi placentari è equilibrata, ovvero avviene in maniera bidirezionale con un flusso pressoché costante, ma ci sono casi in cui il sangue decorre in misura quantitativamente maggiore da un gemello verso l'altro. Tale fenomeno è più facilmente riscontrabile quando le anastomosi superficiali a flusso bidirezionale compensatorio siano assenti o, comunque, insufficienti. Si instaura in tal modo uno squilibrio emodinamico definito sindrome trasfuso-trasfusore. Il gemello che riceve più sangue, detto appunto "ricevente", diventa policitemico, iperteso ed ipervolemico, produce un maggiore quantitativo

36 urinario, che comporta poliidramnios, ovvero aumento del liquido amniotico nel suo sacco. Il gemello donatore, invece, diventa gradualmente anemico, ipoteso ed ipovolemico, va incontro a un ritardo di crescita, produce meno urina, e il suo sacco amniotico tende a ridursi di volume a causa dell oligoidramnios. Probabilmente, anche lo sviluppo asimmetrico del corion contribuisce alla patogenesi della sindrome. L'esordio clinico della sindrome può collocarsi in varie epoche gestazionali, in genere tra la 16 a e la 25 a settimana, causando la morte intrauterina di entrambi i feti; oppure nel terzo trimestre, determinando una più o meno grave discordanza nella crescita dei gemelli. Sono stati, inoltre, riportati casi di TTS svelatisi nel corso del parto, con severe conseguenze, talora letali per entrambi i gemelli. Figura 9: Sindrome trasfuso-trasfusore Si distinguono forme acute e croniche di TTS. Il fenomeno del "vanishing twin" può essere ritenuto una forma acuta di TTTS, che si instaura nel corso del primo trimestre di gestazione. Nel caso in cui la TTS insorga

37 acutamente nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza, la conseguenza principale è la morte intrauterina di uno o di entrambi i gemelli. In alcuni casi, il passaggio rapido di sangue da un gemello all'altro si verifica durante il travaglio di parto; alla nascita i gemelli hanno peso e lunghezza simili, sebbene siano uno anemico e ipovolemico, l altro policitemico e ipervolemico. Nella forma cronica di TTS la trasfusione di sangue da un feto all'altro si instaura in maniera lentamente progressiva durante la gravidanza. Il gemello donatore risulta ipovolemico ed anemico, con Figura 10: morte intrauterina del gemello donatore ritardo di crescita di variabile entità ed oligoidramnios. L oligoidramnios è ecograficamente definito da una dimensione della tasca amniotica inferiore a 2 centimetri; nelle forme più gravi, il gemello donatore appare alla nascita come un feto papiraceo o si verifica la morte intrauterina. L oligoidramnios può divenire talmente severo da confinare il gemello donatore sulla parete uterina, cui aderisce. Il setto interamniotico non è più evidente e si viene a determinare il quadro Figura 11: "stuck twin"

38 ultrasonografico dello "stuck twin" o gemello bloccato. Si osserva marcata disparità nella quantità di liquido amniotico tra i due sacchi e diverso pattern di crescita dei due feti. Questo evento si realizza nell 8% circa delle gravidanze gemellari, soprattutto monocoriali biamniotiche (35% dei casi), ma talora anche bicoriali dizigotiche. (39) Il riscontro dello "stuck twin" non è esclusivo e patognomonico della TTS; può, infatti, conseguire a infezioni intrauterine, anomalie cromosomiche, malformazioni fetali o rottura prematura delle membrane. Nel gemello trasfuso, invece, l ipervolemia può causare ipertrofia cardiaca e scompenso cardiaco congestizio. In esso si instaura poliidramnios a causa dell assorbimento passivo di liquidi indotto dall aumento della pressione colloidoosmotica. Esso è definito convenzionalmente, all ecografia dal riscontro di una tasca di liquido amniotico di dimensioni superiori agli 8 centimetri in epoca gestazionale inferiore alle 20 settimane, o superiore a 10 centimetri in epoca superiore alle 20 settimane. Un poliidramnios rapidamente ingravescente può determinare un precoce inizio di travaglio di parto, a causa della sovradistensione uterina che si associa ad attività contrattile miometriale, con conseguente possibilità di parto pretermine. Le caratteristiche ultrasonografiche della sindrome trasfuso-trasfusore sono: - Gemellarità monocoriale biamniotica. - Differenze biometriche dei sacchi amniotici. - Differenze biometriche tra i gemelli (rapporto tra le circonferenze addominali superiori al 20%) - Differente diametro dei cordoni ombelicali. - Poliidramnios nel ricevente