1 a parte: La malattia celiaca: epidemiologia e conseguenze per la salute. 2 a parte: La dieta dei celiaci. Prof. F. M. Paone Roma 16 novembre 2011

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1 1 a parte: La malattia celiaca: epidemiologia e conseguenze per la salute. 2 a parte: La dieta dei celiaci Prof. F. M. Paone Roma 16 novembre 2011

2 CELIACHIA - 1 a parte: Epidemiologia e conseguenze per la salute

3 CELIACHIA La malattia celiaca (MC) è un'enteropatia immuno-mediata scatenata dalla ingestione del glutine in individui geneticamente predisposti La MC rappresenta uno tra i più comuni disordini cronici, diffusa in tutto il mondo e caratterizzata da una varietà di presentazioni cliniche

4 Nel soggetto geneticamente predisposto, l introduzione di alimenti con glutine come pane, pasta e biscotti, determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell intestino tenue, cui consegue una infiammazione cronica e la progressiva scomparsa dei villi intestinali Entrando nel cuore della spiga di grano, si scopre che la componente tossica è costituita da una proteina, il glutine, che ha funzioni di riserva per la crescita del germe e che conferisce un carattere gelatinoso e colloso ( glutinoso ) all impasto di frumento ("glutine" deriva dal latino "gluten" gluten", colla)

5 CELIACHIA L elemento alfa gliadina, con i suoi residui N-terminali ricchi di sequenze ripetitive di glutamina e prolina, possiede determinanti antigenici dei quali il grano tenero attuale è molto ricco In passato, il primo grano, quello dei nostri progenitori (il monococco), oltre ad essere poco ricco di glutine, conteneva dei peptidi protettivi che, almeno in parte, impedivano a quelli tossici di esplicare la loro azione lesiva a livello tissutale, quasi come se la natura stessa volesse salvaguardare l uomo dalla malattia celiaca

6 CELIACHIA L uomo, nel selezionare qualità di grano più redditizie, sia dal punto di vista della resa che della lievitazione, ha finito per produrre il grano attuale a chicco tenero, ma anche quello cosiddetto duro, ricco di glutine e con frazioni tossiche per il celiaco Da diversi anni sono stati individuati i geni predisponenti allo sviluppo della celiachia: essi fanno parte di un complesso sistema attraverso il quale, le nostre cellule di difesa, i leucociti, riconoscono le molecole estranee al nostro organismo Tale sistema di geni, denominato HLA (Human Leucocyte Antigen), è diverso per ciascun individuo e per millenni ci ha difeso dalle aggressioni del mondo esterno

7 CELIACHIA I soggetti predisposti verso la celiachia hanno un sistema HLA particolarmente efficiente nei confronti di batteri, parassiti e altri agenti esterni HLA Posseggono infatti i geni denominati DQ2 e DQ8 che si sono mostrati eccellenti per le difese immunitarie

8 CELIACHIA Questo sistema però è talmente efficiente che è ingannato da una sequenza di aminoacidi della molecola del glutine, che simula un virus ostile all uomo (sequenza 33-MER) STRUTTURA DELLA GLIADINA Questo contatto innesca una reazione di difesa infiammatoria a livello intestinale che determina il danno mucosale con atrofia tipica della malattia

9 CELIACHIA GENETICA L indagine per la ricerca dei geni del complesso HLA codificanti gli eterodimeri DQ2 e DQ8 rappresenta quindi un valido aiuto nella diagnosi di celiachia solo quando questa si presenta nelle forme atipiche o asintomatiche e trova applicazione nei parenti di 1 e 2 grado dei pazient i celiaci per individuare i soggetti predisposti, altrimenti non eseguirla in altre condizioni, non aiuta! In pratica, i familiari di pazienti celiaci che non posseggono il DQ2 e il DQ8 non possono sviluppare la malattia perché manca loro il gene necessario a sviluppare la risposta anomala contro il glutine

10 L iceberg celiaco In passato la celiachia era considerata una patologia rara, con una frequenza media in Europa di un caso ogni soggetti. Unica eccezione era rappresentata dall Irlanda occidentale, con una incidenza di un caso ogni 450 soggetti. Un anomalia, secondo l allora primario pediatra irlandese, causata dal cambiamento delle abitudini alimentari occorso tra l ottocento, quando la patata era l alimento fondamentale, ed il secolo seguente, allorché i cereali contenenti glutine avevano invece preso il sopravvento

11 Non più malattia rara EPIDEMIOLOGIA L Italia, con estesi studi di screening sul territorio, è stata la prima nazione a rilevare l incidenza della celiachia 1:100 già negli anni 80. L ultimo studio epidemiologico in ordine di tempo è stato condotto dall Irccs Burlo Garofalo di Trieste in collaborazione con l Università americana del Maryland. Utilizzando il modello già sperimentato dall Istituto su 3800 triestini, l analisi americana condotta su un campione di oltre 13 mila persone ha fornito un dato di incidenza della malattia pari a 1 caso su 100 nati

12 Non più malattia rara EPIDEMIOLOGIA Una patologia quindi piuttosto comune che ha acquisito una dimensione sociale, al punto che si discute se sia opportuno uno screening di tutta la popolazione giovanile, allo scopo di prevenire le possibili complicanze della celiachia mediante un tempestivo trattamento dietetico In Italia i celiaci potenziali, infatti, sarebbero 500 mila, ma ne sono stati diagnosticati solo 90 mila. Ecco perché si parla di iceberg celiaco ad indicare la parte visibile ben minore di quella sommersa che non viene riconosciuta

13 Non più malattia rara EPIDEMIOLOGIA Due le cause di questa situazione: da una parte la grande variabilità clinica della celiachia, dall'altra l inadeguata conoscenza del problema da parte del medico. Urge, perciò, una maggiore diffusione della cultura della celiachia, non solo a livello della classe medica ma anche della opinione pubblica in generale

14 Non solo bambini EPIDEMIOLOGIA Una volta veniva riconosciuta quasi esclusivamente quella che oggi si definisce la forma tipica: il bambino con diarrea cronica, calo di peso e grave stato di malnutrizione. In effetti molti casi si manifestano con sintomi lontani dall intestino come bassa statura, anemia, osteoporosi, epilessia o infertilità. La celiachia, così, non è più una malattia di pertinenza solo del gastroenterologo o del pediatra ma riguarda sempre più medici. Non solo.

15 Non solo bambini EPIDEMIOLOGIA È frequente in tutte le fasce d età ed è più comune in alcune categorie a rischio, soprattutto i familiari del celiaco, i pazienti affetti da patologie autoimmuni (diabete insulinodipendente o tiroidite), sindrome di Down o deficit di IgA. Nei casi diagnosticati in età adulta si rivela una forma subclinica, con dolori addominali e meteorismo, spesso transitori attribuiti erroneamente a colon irritabile.

16 EPIDEMIOLOGIA Non solo bambini 2:1 La celiachia, inoltre, colpisce le donne in misura doppia rispetto agli uomini, anche se secondo i dati forniti dall AIC la legge prevede rimborsi, in base al sesso, per l acquisto di alimenti che penalizzerebbero le donne

17 Non solo occidente EPIDEMIOLOGIA Un altro passo avanti recente riguarda il fatto che la celiachia non è più considerata un problema esclusivo dei paesi occidentali. Molti degli studi epidemiologici, infatti, vengono da questi paesi e parlano di un incidenza molto alta in Irlanda, in Finlandia, e, leggermente inferiore, in Norvegia e Svezia. In realtà oggi la malattia è segnalata con frequenza elevata in aree in via di sviluppo quali l Africa del Nord, il Medio Oriente e l India

18 Non solo occidente EPIDEMIOLOGIA Paesi dove spesso il quadro della celiachia è drammatico poiché va a colpire un soggetto già provato dalla malnutrizione e dalle infezioni intestinali endemiche. E dove oltretutto è difficile pensare all applicazione del trattamento dietetico vista la carenza generalizzata di cibo

19 EPIDEMIOLOGIA Nei parenti di primo grado la prevalenza è del 7-15%. La concordanza tra gemelli monozigoti risulta dell'ordine del 70%. Va comunque sottolineato che la prevalenza della MC risulta ampiamente sottostimata e gli screening su popolazioni apparentemente sane rivelano spesso una prevalenza ben maggiore rispetto a quanto comunemente ritenuto Tale discrepanza, per la quale per la prima volta nel 1997 Collin e Maki utilizzarono la definizione di "iceberg celiaco", è dovuta alla elevata prevalenza di forme di MC atipiche o clinicamente non espresse (silenti).

20 EPIDEMIOLOGIA Per quanto riguarda l'età di insorgenza, inoltre, rispetto al passato si osserva un significativo incremento dell'età media alla diagnosi La forma classica di celiachia, ad insorgenza nei primi anni di vita, viene osservata attualmente con una frequenza nettamente inferiore al passato Sono diventate invece di maggiore riscontro forme cliniche di celiachia con sintomatologia più sfumata ad esordio nell'infanzia, adolescenza ed età adulta

21 EPIDEMIOLOGIA I sintomi gastrointestinali sono ancora comuni ma possono essere inizialmente modesti o intermittenti Le ragioni di tali modificazioni potrebbero essere basate sulle seguenti considerazioni: a)prolungamento dell'allattamento al seno, b)ritardata introduzione di glutine, c)modificazioni quali-quantitative del glutine assunto e infine d)maggiore diffusione delle conoscenze relative alla malattia celiaca, anche nelle sue manifestazioni meno tipiche

22 Nel soggetto geneticamente predisposto, l introduzione di alimenti contenenti glutine come pane, pasta o biscotti, determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell intestino tenue, cui consegue un infiammazione cronica e la progressiva scomparsa dei villi intestinali La lesione celiaca tipica viene spesso definita dal patologo che analizza la biopsia: atrofia villare subtotale con ipertrofia delle cripte che sta ad indicare il riscontro di una mucosa intestinale piatta con conseguente diminuzione dell assorbimento dei nutrienti della dieta

23 A causa di questo sovvertimento strutturale possono comparire i sintomi del malassorbimento intestinale quali la diarrea cronica, distensione addominale, inappetenza e calo di peso L eliminazione dalla dieta degli alimenti contenenti glutine porta alla completa normalizzazione del quadro bioptico intestinale con ricrescita di villi di altezza normale ed alla scomparsa dei sintomi Quindi, perché la celiachia si sviluppi, sono indispensabili 2 fattori: a) Una predisposizione genetica non modificabile (fattore endogeno) b) la presenza del glutine nella dieta (fattore esogeno)

24 EPIDEMIOLOGIA La MC è oggi ritenuta la più comune causa di malassorbimento nei paesi occidentali, con apparenti differenze nell incidenza geografica, correlate, tra l'altro, all'età di introduzione del glutine nella dieta, che, se precoce, rischia di alterare l'equilibrio di un sistema immunitario non ancora completamente maturo Il tipico danno intestinale, caratterizzato dalla distruzione dei villi e dall'iperplasia delle cripte, si risolve, ad oggi, con l'eliminazione del glutine dalla dieta

25 CELIACHIA: CLINICA

26 LA MALATTIA CELIACA A LONDRA ANNO 1938

27 CELIACHIA: CLINICA I quadri clinici di esordio sono spesso molto diversi tra loro Celiachia: sintomi tipici ed atipici Diarrea Vomito Tipici Distensione addominale Perdita di peso Pallore Anoressia Magrezza Edemi Irritabilità Atipici Anemia ferrocarenziale Ipoplasia dello smalto dentario Dermatite erpetiforme Stipsi Dolori addominali ricorrenti Aftosi recidivante Ipertransaminasemia Ritardo puberale Bassa statura

28 CELIACHIA: CLINICA Le conoscenze attuali sulla celiachia ci permettono di classificare la malattia in diverse forme in relazione al quadro clinico A) MALATTIA CELIACA TIPICA Esordisce generalmente a distanza di alcuni mesi dopo l introduzione del glutine nella dieta ed è caratterizzata da comparsa di diarrea acuta o cronica con feci liquide, semiliquide, chiare ed abbondanti Talvolta il sintomo di esordio può essere rappresentato da una stipsi ostinata

29 CELIACHIA: CLINICA A) MALATTIA CELIACA TIPICA L arresto della crescita ed il calo ponderale è conseguenza del malassorbimento. L addome si presenta globoso,per ipotonia ed ipotrofia dei muscoli della parete addominale e contrasta con la magrezza degli arti inferiori che appaiono esili e sottili Spesso presenti alterazione dell umore con apatia o irritabilità. Il bambino vive dipendente dalla madre e si chiude in se stesso mimando un quadro autistico. A questi sintomi si possono associare dolori addominali, vomito e anemia

30 CELIACHIA: CLINICA B) MALATTIA CELIACA ATIPICA Le forme atipiche di celiachia sono sempre più numerose e purtroppo sono caratterizzate da una compresenza di sintomi extraintestinali: tra i più frequenti ci sono l anemia sideropenica (carenza di ferro), osteoporosi, dermatite erpetiforme, bassa statura, anoressia, comparsa recidiva di afte, alterazioni dello smalto dentale, stipsi, alopecia. Nei bambini questi sintomi da malassorbimento possono portare a rachitismo e ritardo puberale. Il riscontro di una ipertransaminasemia isolata può rappresentare l unico sintomo di celiachia

31 CELIACHIA: CLINICA C) MALATTIA CELIACA SILENTE E una condizione nella quale, in assenza di sintomi, esistono alterazioni della mucosa intestinale tipiche della celiachia (positività agli anticorpi anti-gliadina AGA ed agli anticorpi antiendomisio EMA), che regrediscono dopo dieta priva di glutine La conoscenza di questa forma clinica è molto importante perché circa il 10-15% dei parenti di 1 grado di sog getti celiaci presenta una mucosa intestinale atrofica spesso in assenza di sintomi riferibili alla malattia

32 CELIACHIA: CLINICA D) MALATTIA CELIACA LATENTE La forma latente di celiachia caratterizza quei soggetti che hanno una predisposizione alla celiachia (positività agli anticorpi antigliadina AGA ed agli anticorpi anti-endomisio EMA) ma al momento hanno una mucosa intestinale normale, che non presenta quindi atrofia dei villi intestinali. Non si pensi che in questo caso la celiachia non esista; non si è manifestata al momento, ma a distanza di tempo l atrofia comparirà: è bene quindi effettuare monitoraggi nel tempo.

33 CELIACHIA: CLINICA E) MALATTIA CELIACA POTENZIALE Come la forma latente, la forma potenziale della celiachia non presenta manifestazioni di alterazioni della mucosa, è però presente una predisposizione genetica alla malattia. In questi casi la celiachia non è già sviluppata in forme gravi come quella tipica o atipica, ma è alto il rischio di sviluppo futuro e quindi di atrofia dei villi e conseguente malassorbimento. Anche in questo caso sono consigliati screening periodici.

34 CELIACHIA: CLINICA In soggetti geneticamente predisposti il glutine può scatenare manifestazioni di tipo autoimmune diverse dall'enteropatia Le malattie autoimmuni sono causate dalla formazione di autoanticorpi diretti contro organi dello stesso organismo che li produce La patologia autoimmune glutine-correlata che si conosce meglio e da più tempo è la dermatite erpetiforme, la "celiachia della pelle", in cui le lesioni cutanee regrediscono con la dieta priva di glutine, senza che sia obbligatoriamente presente la lesione intestinale

35 CELIACHIA: CLINICA

36 CELIACHIA: CLINICA Nel siero dei soggetti celiaci sono stati descritti diversi tipi di autoanticorpi, che potrebbero dipendere dall'assunzione di glutine (anticorpi antitiroide, fattore reumatoide, IgA, anticorpi antiinsula, anti-gad, anticardiolipina IgG e IgM, antinucleo, ENA e vi sono dati che indicano anche che il rischio di sviluppare patologie autoimmuni sia significativamente correlato alla durata di esposizione al glutine È stata pertanto descritta sia una aumentata frequenza della malattia celiaca in soggetti affetti da malattie autoimmuni in precedenza diagnosticate che un'aumentata prevalenza di malattie autoimmuni in soggetti affetti da celiachia

37 CELIACHIA: CLINICA Una delle più frequenti malattie autoimmuni descritte in associazione alla malattia celiaca è la tiroidite. La tiroide è una ghiandola endocrina posta alla base del collo, deputata alla secrezione degli ormoni tiroidei, controllata nella sua attività da un ormone ipofisario, il TSH, il cui rilascio da parte dell'ipofisi è regolato da un fattore ipotalamico, il TRH La celiachia può inoltre alterare la quantità e la composizione delle lacrime portando al quadro clinico dell occhio secco

38 MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA CELIACA ANCHE SENZA SINTOMI INTESTINALI: Anemia da carenza di ferro (+++) Ritardo isolato di crescita (+++) Osteopenia (++) Aborti ripetuti (++) Steatosi epatica (++) CELIACHIA: CLINICA

39 CELIACHIA: CLINICA MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA CELIACA ANCHE SENZA SINTOMI INTESTINALI: Dermatite erpetiforme (+++) Tiroidopatie autoimmuni (++) Displasia dello smalto dentario (+++) Alopecia (+++) Epilessia con calcificazioni endocraniche (+++)

40 MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA CELIACA ANCHE SENZA SINTOMI INTESTINALI: Cirrosi biliare primitiva (+) Connettiviti (+++) Sindrome di Sjogren (++) Polineuropatie (+++) Vasculiti (+++) CELIACHIA: CLINICA Emocitopenie autoimmuni (++)

41 MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA CELIACA ANCHE SENZA SINTOMI INTESTINALI: Miastenia grave (+) Morbo di Addison (+) CELIACHIA: CLINICA Ipo/iperparatiroidismo autoimmune (+) Atassia cerebellare con anticorpi anti cellule di Purkinje (atassia da glutine) (+++) Miocardiopatia dilatativa (++)

42 CELIACHIA: CLINICA MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE POSSONO INDICARE UNA MALATTIA CELIACA ANCHE SENZA SINTOMI INTESTINALI: Stomatiti aftose recidivanti (++) Pericarditi recidivanti (+) Epatite autoimmune (++) Ipertransaminasemia isolata (+++) Dolore addominale e/o meteorismo (+++)

43 ALOPECIA

44 DISPLASIA DELLO SMALTO

45 DISPLASIA DELLO SMALTO

46 AFTA BUCCALE

47 STOMATITI

48 Prurito severo Disposizioni simmetriche Non sintomi GI nel 90% Nel 75% atrofia dei villi glutine-dipendente DERMATITE ERPETIFORME

49 DERMATITE ERPETIFORME

50 LA CELIACHIA SI ASSOCIA PIU SPESSO CON: Difetto di IgA Diabete Linfoma intestinale Fratelli e genitori di celiaci Tiroidite di Hashimoto Cirrosi biliare primitiva Sindrome di Down Sindrome di Turner Sindrome di Williams Fibrosi cistica del pancreas Sclerosi multipla

51 GRAZIE! SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA POLICLINICO TOR VERGATA Tel

52 CELIACHIA 2 a parte: La dieta dei celiaci

53 CELIACHIA: DIETA Posta la diagnosi, viene avviato il trattamento con dieta senza glutine Nei casi tipici già dopo i primi giorni di dieta si osservano i primi segni di ripresa: miglioramento dell umore e dell appetito Nel giro di alcuni mesi si assiste nel bambino ad un recupero specie per quanto riguarda lo stato nutrizionale e la crescita staturo-ponderale

54 CELIACHIA: DIETA L unico presidio terapeutico della celiachia è rappresentato dalla esclusione rigorosa e permanente del glutine dalla dieta che determina una regressione della sintomatologia con normalizzazione definitiva del quadro istologico della mucosa Fa eccezione la displasia dello smalto dentario la quale, una volta instaurata, permane per tutta la vita

55 CELIACHIA: DIETA E sbagliata la convinzione che piccole quantità di glutine assunte sporadicamente siano ininfluenti sulla malattia. Difatti è stato dimostrato che l assunzione di un solo grammo di glutine è in grado di provocare un grave quadro di sofferenza della mucosa del paziente celiaco in remissione In base a queste considerazioni si comprende come una completa aderenza alla dieta aglutinata fa della celiachia una non malattia

56 VIETATI: Frumento Segale Frumento Segale Orzo Avena (?) Triticale o farro Sono vietati per i celiaci anche: spelta, kamut, sorgo, tabulè, bulgur, seitan, frik, kokoh, greunkern o gries. Orzo Avena (?) Farro -Tutte le preparazioni dietetiche contenenti malto -Tutte le preparazioni dietetiche contenenti amido di frumento -Tutte le preparazioni dietetiche che contengono le farine suddette (semolini, fiocchi, dolci)

57 VIETATI: AVENA Esistono seri dubbi sulla tossicità dell'avena. Tuttavia questa sembra essere in grado di attivare la risposta immune nell'intestino dei celiaci e tale osservazione sembra sufficiente per richiedere altri studi prima di liberalizzare il suo consumo da parte dei celiaci. C'è infine un ultimo punto che richiede attenzione, ed è il rischio che l'avena commerciale possa essere contaminata da proteine del grano sicuramente tossiche. Quest'ultimo aspetto deve essere sicuramente chiarito prima di consentire il consumo di alimenti a base di avena nella dieta di celiaci.

58 VIETATI:

59 CELIACHIA: DIETA ATTENZIONE A PARTICOLARI DICITURE COME: Amido non specificato, amido nativo,amido modificato, amido pregelatinizzato, amido destrinizzato Farina, malto, estratto di malto, maltosio, maltodestrine, destrosio, proteine vegetali, germe di grano, fibra POSSONO CONTENERE GLUTINE!

60 NON CONTENGONO GLUTINE (PERMESSI) Mais, Riso, Soia, Grano saraceno, Tapioca, Midollo di palma, Castagne, Miglio, Quinoa, Amaranto, Teff, Avena, Sorgo sbiancato, Carrube, Fecola di patate, Roveja, Lupino.

61 CELIACHIA: DIETA Rispettare una dieta rigorosamente priva di glutine non è una cosa drammatica, ma certamente pone una serie di problemi psicologici e pratici con cui i celiaci e le loro famiglie devono fare i conti Il veto ad alimenti comuni quali pane, pasta, biscotti, focacce e pizza comporta una educazione alimentare ed una consapevolezza cui molte persone non sono abituate L inserimento dei bambini nelle refezioni scolastiche e degli adulti nelle mense aziendali non è sempre facile o possibile: la "concessione" della dieta priva di glutine dipende largamente dalla sensibilità dei responsabili dei servizi di ristorazione collettiva

62 CELIACHIA: DIETA Il rispetto della dieta a scuola implica l istruzione degli insegnanti e del personale scolastico e la loro volontà di collaborazione. Molti prodotti del commercio non possono essere utilizzati dai celiaci perché contengono o potrebbero contenere glutine, anche in minime tracce È necessario pertanto sensibilizzare le ditte produttrici a collaborare con l Associazione Italiana Celiachia per l elaborazione del prontuario dei prodotti del commercio senza glutine

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64 CELIACHIA: DIETA L Associazione Italiana Celiachia (AIC) AIC è nata nel 1979 con le seguenti finalità: promuovere l assistenza ai celiaci, agli affetti da dermatite erpetiforme e alle loro famiglie; informare la classe medica sulle possibilità diagnostiche e terapeutiche; studiare, in stretta collaborazione con la Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP) e la Società Italiana di Gastroenterologia (SIGE), i problemi dei celiaci; stimolare la ricerca scientifica in tre direzioni: genetica, immunologica e clinica; sensibilizzare le strutture politiche, amministrative e sanitarie.

65 CELIACHIA: DIETA Ai bambini celiaci è bene insegnare presto che cosa possono mangiare o no, insegnando loro a riconoscere il simbolo della spiga sbarrata posta sui prodotti dietetici e a rifiutare prodotti su cui questo simbolo non compare, in modo che non debbano dipendere da chi non sa cosa sia la celiachia

66 CELIACHIA: DIETA Molto spesso, inoltre, i piccoli hanno a che fare con nonni o zii i quali, sicuramente in buona fede, non riescono sempre a essere così ligi, a vietare al nipotino un bocconcino proibito Per questo è importante lavorare molto in positivo, cercando di stabilire giusti rapporti in famiglia, facendo comprendere l'utilità di piatti variati preparati soprattutto con prodotti naturalmente privi di glutine e che possono essere mangiati da tutta la famiglia (un risotto o una polenta, ad esempio)

67 CELIACHIA: DIETA Un altro punto critico è rappresentato dalla mensa scolastica. La scuola per il bambino costituisce una tappa importante della sua vita e deve essere vissuta nella maniera più serena possibile Ci sono dei genitori che, al momento della diagnosi, decidono di togliere il bambino dal tempo pieno escludendo il pasto a scuola, che invece rappresenta un momento educativo importante, oltre che di socializzazione

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69 CELIACHIA: DIETA Uno dei periodi più critici è quello dell'adolescenza, specialmente in casi di pazienti asintomatici (lo schema è questo: mangio glutine - non ho nessun effetto apparente - lo rifaccio ) C'è chi si isola e chi trasgredisce alla dieta Esistono anche ragazzi, leader all'interno del gruppo, che non hanno alcuna difficoltà a farsi accettare quali celiaci, ma la maggior parte degli adolescenti si vergognano a comportarsi diversamente dagli amici e sicuramente sono i soggetti più fragili, più sottoposti a trasgressioni alimentari

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71 Al supermercato ed al ristorante con un celiaco Tra i prodotti in commercio, per i pazienti affetti da celiachia, ormai si trova di tutto: farine, pane, pasta, biscotti, le fette biscottate e quelle croccanti, dolci, crackers, salatini, e perfino la pizza e la birra I sapori dei prodotti cambiano a seconda della loro composizione e delle farine utilizzate, quindi il consiglio è di provarle un po' tutte e di scegliere quelli che si avvicinano di più al vostro gusto Al di là dei prodotti di "farmacia", potete anche adoperare farine che non contengono glutine, come quelle di soia, mais, grano saraceno, fecola di patata, o prodotti come il miglio

72 CELIACHIA: DIETA Anche in casa naturalmente sono necessari alcuni cambiamenti per adattarsi alla dieta. Se cuocete sia la vostra pasta che quella di grano (naturalmente in due pentole separate!) fate attenzione a non adoperare lo stesso mestolo e, quando la scolate, adoperate un colino diverso oppure scolate quella senza glutine per prima. Attenzione a non farla scuocere! Ha una "tenuta" inferiore rispetto a quella tradizionale

73 CELIACHIA: DIETA LA CONTAMINAZIONE: cose da NON fare... Infarinare gli alimenti con farine vietate Aggiungere farine vietate in salse e sughi di cottura Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta comune Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate, utilizzare carta da forno o fogli di alluminio sui piani di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune. Tagliere, forni o piastre dove si cuociono pizza o prodotti da forno confezionati con farina comune

74 CELIACHIA: DIETA Il pane è nettamente più buono se viene scaldato nel tostapane o in forno. Con i prodotti senza glutine potete realizzare qualsiasi ricetta, dalle lasagne al forno, al fritto misto, al tiramisù. Molto utile la macchina del pane

75 CELIACHIA: DIETA Ma è mangiando fuori casa che sorgono i problemi più grossi Esiste una rete di ristoranti consigliati, in quanto l'aic (Associazione Italiana Celiachia) ha organizzato corsi di cucina senza glutine per i ristoratori, ma non sempre è possibile recarsi in uno di questi locali E non possiamo certamente precluderci una vita sociale e rinchiuderci in casa. Il trucco è: chiedete. Sempre

76 CELIACHIA: DIETA Non abbiate paura di rompere le scatole al cameriere e se possibile parlate anche con il cuoco, spiegategli il problema, chiedete sempre gli ingredienti delle pietanze. Se prendete il riso, domandate se il riso viene cotto o riscaldato nell'acqua della pasta e, se è così, non mangiatelo Diffidate dei piatti che contengono salse, in quanto generalmente viene adoperata la farina per addensarle. Ricordatevi che anche il farro è un tipo di frumento. Fate attenzione che il pesce - anche quello cotto alla griglia - non venga prima infarinato o cosparso con pane grattugiato

77 CELIACHIA: DIETA Chiedete se le patatine o i crostini di polenta vengono fritti nello stesso olio delle altre verdure, che solitamente sono impanate: in tal caso non consumatele Attenzione ai sughi "alla marinara", alla pescatora, così come alle insalate di mare gastronomiche: il "surimi" (i bastoncini di pesce aromatizzato al granchio) possono contenere frumento. Se prendete il caffè, chiedete se viene fatto abitualmente anche quello d'orzo con lo stesso beccuccio. Se è così, rinunciateci!

78 CELIACHIA: DIETA E veniamo ai dessert: se volete gustarvi una bella coppa di gelato, occorre verificare che tra gli ingredienti del gelato o dei semilavorati utilizzati per produrlo non ci siano farina di frumento, amido di frumento, malto ed estratto di malto, proteine vegetali (nella maggior parte dei casi sono di soia, ma potrebbero anche contenere glutine) Chiaramente devono essere evitati gelati contenenti cialde e in generale è meglio preferire quelli contenenti meno coloranti, come fior di latte, vaniglia, banana, limone. E per togliersi ogni dubbio, è sempre possibile fare riferimento a quelli pubblicati sul "Prontuario dei prodotti senza glutine in commercio", edito dall'aic (Associazione Italiana Celiachia)

79 CELIACHIA: DIETA Un capitolo a parte meritano i ristoranti "esotici", specialmente i cinesi: sulla loro "sicurezza" è praticamente impossibile esprimere giudizi, in quanto è difficile avere ricevere informazioni precise, corrette e dettagliate sulla composizione e sul processo di lavorazione dei prodotti da loro utilizzati (che, apparentemente, potrebbero essere concessi ai celiaci), in quanto sono spesso di importazione

80 CELIACHIA: DIETA Inoltre, in alcuni locali è possibile trovare personale che parla bene l'italiano, ma in molti il livello di conoscenza della lingua è assai basso, quindi è difficile per loro capire il significato di dieta rigorosamente e totalmente senza glutine Ricordatevi comunque, nei ristoranti cinesi o indiani, di scartare i piatti con la salsa di soia: quasi sempre contiene frumento. Da evitare assolutamente anche il "seitan", alimento base della cucina orientale che altro non è che glutine allo stato puro

81 CELIACHIA: DIETA In viaggio con un celiaco Se andate in albergo, contattate qualche tempo prima il direttore e spiegategli esattamente di cosa avete bisogno, poi chiedete di parlare con il maître e il cuoco. Molti sono disponibili anche a cuocere la pasta senza glutine In caso di viaggi all'estero, solo poche compagnie aeree per adesso offrono menu senza glutine (il pasto gluten-free deve essere ordinato all'atto della prenotazione del biglietto aereo), quindi dovrete attrezzarvi per conto vostro

82 CELIACHIA: DIETA In alcuni paesi il problema celiachia è abbastanza conosciuto (ad esempio in Inghilterra, Irlanda) ma fate attenzione perché nei paesi del Nord Europa l'amido di frumento è consentito: quindi esistono dei prodotti dietetici cosiddetti gluten-free contenenti amido di frumento e prodotti dietetici senza amido di frumento Presso l'aic (Associazione Italiana Celiachia), o su Internet troverete gli indirizzi delle associazioni estere, che in genere sono molto disponibili a fornire materiale Portatevi comunque una traduzione in inglese o altre lingue delle principali frasi che vi potranno essere utili e dei termini più frequenti