Asma e sport negli adolescenti: la teoria e la pratica. Franco Vannucci U.O. Pneumologia

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1 Asma e sport negli adolescenti: la teoria e la pratica Franco Vannucci U.O. Pneumologia

2 INCREMENTO DELLA PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE Currently, an estimated 20% of the population orldide is suffering from some form of allergic disorder ith a prevalence that continues to rise.

3 Asma bronchiale: definizione L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente PROGETTO LIBRA.ginasma.it 3

4 P R O G E T T O L B R A Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Perdita di altre attività: 21% Costi medici diretti: 317 (42.8%) Visite dal Esami di dottore: 5% laboratorio: 8% Farmaci: 20% Pronto Soccorso: 2% Perdita di giornate lavorative: 36% g Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006 Ricoveri in ospedale: 8%

5 Epidemiologia dell asma L asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse L asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti 2011 PROGETTO LIBRA.ginasma.it 5

6 P R O G E T T O L Distribuzione geografica della prevalenza del heezing (popolazione di anni) 5% B R A g ISAAC Thorax 2009

7 P R O G E T T O L B R A g Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) 30 Maschi Femmine % Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita 6-7 anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

8 Mappa mondiale della prevalenza dell asma diagnosticata clinicamente ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO Anandan et al, Allergy PROGETTO LIBRA.ginasma.it 8

9 Epidemiologia dell asma (dati attuali) Per 20 anni (fino agli anni 90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini All inizio dell ultimo decennio, il trend dell asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili Negli ultimi anni, la prevalenza dell asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti 2011 PROGETTO LIBRA.ginasma.it 9

10 B R A g Trend temporale della prevalenza dell asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) Asma % P R O G E T T O L Bambini di 6-9 anni Bambini di anni Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

11 B R A g Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/ / Prevalenza (95% CI) P R O G E T T O L Attacchi asmatici Verlato et al, JACI 2003 Trattamento antiasmatico

12 P R O G E T T O L B R A g Asma = Malattia genetica complessa

13 Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l individuo all asma Fattori ambientali: influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi 2011 PROGETTO LIBRA.ginasma.it 13

14 P R O G E T T O L B R A g Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Fattori ambientali Maggiori Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Dimensioni del nucleo familiare Stress e fattori psico-sociali Fattori socio-economici Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

15 Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l ITS intrapresa precocemente può prevenire l asma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) 2011 PROGETTO LIBRA.ginasma.it 15

16 P R O G E T T O L B R A g Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Stimolazione allergenica nasale Perdita della funzione filtrante Allergene Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Precursori Citochine Midollo osseo Infezione virale Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale

17 P R O G E T T O L Fisiopatologia dell asma B R A g Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004

18 Principali catteristiche anatomo-patologiche 1 bronchiale (bronco di medio calibro) 1 P R O G E T T O L B R A g dell asma

19 P R O G E T T O L B R A g Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)

20 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini 2011 PROGETTO LIBRA.ginasma.it 20

21 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

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24 Flusso, L/s Curva flusso/volume Volume,L

25 FEV1 and flo-volume relationship

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28 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

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30 IPERREATTIVITA BRONCHIALE: definizione Esagerata risposta broncocostrittiva a stimoli di varia natura. Fenomeno tipico ma non esclusivo di asma bronchiale. misura Test di provocazione con agenti costrittori ad azione diretta sul muscolo liscio bronchiale: metacolina, istamina. Test di provocazione con stimoli ad azione indiretta: esercizio fisico, iperventilazione isocapnica, soluzioni ipotoniche (nebbia ultrasonica), soluzioni ipertoniche.

31 Diagnosi di asma: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

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36 Claxton et al. Clin.Ther.2001

37 Proportion of days ithout drug intake Vrijens. BMJ 2008;336:1114

38 Barriers to education Told, but not heard Heard, but not understood Understood, but not accepted Accepted, but not put into practice Put into practice, but for ho long? Konrad Lorenzz

39 In the office of a busy practice, it is often easier to respond to the patient ho tells you that their medications are not orking by simply riting a prescription for a different medication or for additional medications. In many cases, the problem is not the medication at all The patient ho does not ant to take medication The patient ho does not understand ho or hen to use medication The patient ho is concerned about medication side effects The patient ho cannot feel the medication orking The patient ith unrealistic expectations The patient ho incorrectly thinks that they are inhaling medication The patient ho does not have asthma The patient ho really needs more medicine Rubin. Chest 2004; 126:

40 E.D Bateman AJRCCM 170 : Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004, Aggiornamento italiano Linee Guida GINA 2004

41 E.D Bateman AJRCCM 170 : Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004, Aggiornamento italiano Linee Guida GINA 2004

42 Percentuale di asma non controllato tra i pazienti utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI) (ECRHS II; ) Iceland Noray France Germany Belgium Spain Seden UK Sitzerland Italy Overall prevalence % Cazzoletti et al, JA CI2007

43 P R O G E T T O L Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia B R A g Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011

44 Esercizio fisico Secondo le indicazioni dell' OMS, dell' UE, del Piano Sanitario Nazionale e Regionale l' esercizio fisico deve rappresentare uno dei principali fattori di stile di vita per il mantenimento dello stato di salute e per la prevenzione di molte malattie croniche

45 Esercizio fisico Tuttavia, soprattutto nei soggetti atopici, l' esercizio fisico può provocare la comparsa di: Asma Orticaria Anafilassi

46 Asma da sforzo Tutti i soggetti asmatici non controllati, il 40% degli allergici e circa il 10-15% di soggetti apparentemente sani anche atleti in seguito a esercizio fisico possono presentare un episodio di ostruzione bronchiale (asma da esercizio fisico)

47 Working definitions of EIA and EIB EIA (Exercise-induced Asthma): la condizione nella quale l' esercizio fisico induce una riacutizzazione della sintomatologia nei soggetti con asma EIB (Exercise-induced Bronchospasm): la broncocostrizione associata ad esercizio fisico in soggetti senza asma clinico WeilerJM, Bonini S, Coifman R et al J Allergy Clin Immunol 2007; 119:

48 Prevalenza di patologia asmatica negli atleti Casistica % Selezione australiana, Olimpiadi 1980 Selezione Americana, Olimpiadi 1984 Sciatori di fondo Nuotatori americani Selezione Americana, Olimpiadi 1996 Selezione Americana, Olimpiadi invernali 1998 Selezione Americana, Olimpiadi invernali 1998 Selezione australiana, Olimpiadi 2000 Giocatori di hockey su ghiaccio , ,9 23, ,0 Autori Fitch KD 1984 Voy RO 1984 Larsson et al Potts J 1996 Weiler et al Weiler et al Wilber et al Katelaris et al Lumme et al. 2003

49 clinica L'asma da sforzo e' caratterizzata dall'insorgenza di una crisi di broncospasmo indotta dall'esercizio fisico in soggetti con iperreattività bronchiale. L'inizio della crisi si verifica entro 1-2 minuti dalla fine dell'esercizio, l'acme tra i 5-10 minuti e si risolve spontaneamente nel giro di minuti. L'attacco dispnoico compare alla fine di un lavoro muscolare continuo della durata di 6-8 minuti e di intensità pari al 70-80% della vo2max e 80% fcmax.

50 clinica Un esercizio con tali caratteristiche nel soggetto normale non determina modificazioni significative del calibro bronchiale, espresso come variazione percentuale del fev1 (volume espiratorio forzato al primo secondo); mentre nel soggetto con iperreattivita' bronchiale provoca inizialmente una broncodilatazione (legata alla prevalenza funzionale dei 2 recettori) seguita, alla fine dello sforzo, da una broncocostrizione Ogni crisi e' seguita da un periodo refrattario di circa 2 ore in cui l'esercizio non e' in grado si scatenare il broncospasmo..

51 patogenesi Esercizio Fisico Massimale Raffreddamento delle Vie Aeree Iperventilazione Disidratazione delle Vie Aeree vasocostrizione Stimolazione Nervosa riflessa Broncostruzione Stimolazione delle cellule infiammatorie Vasodilatazione

52 Fattori di rischio per asma da sforzo Legati all' attività fisica: tipo di sforzo durata dello sforzo (6-8 min.) mancanza di allenamento e riscaldamento Legati all' ambiente: basse temperature concentrazioni di allergeni concentrazioni di inquinanti

53 Fattori di rischio (attività fisica) La maggior parte degli studi sperimentali hanno dimostrato che la corsa è l'attività con il più elevato potere asmogeno, seguita da ciclismo, canottaggio, sport di squadra, scherma e ginnastica. Il nuoto, invece, possiede il più basso potere asmogeno, legato all'ambiente delle piscine, che è caratterizzato da temperatura media superiore ai 25 C, elevata percentuale di umidità ed assenza del movimento dell'aria.

54 diagnosi

55 test da sforzo Il test da sforzo appare particolarmente adeguato in età pediatrica poiché rappresenta uno stimolo fisiologico che riproduce circostanze di vita reale quotidiana ATS Am J Respirat Crit Care Med 2000; 161:

56 test da sforzo Il test da sforzo appare particolarmente adeguato in età pediatrica poiché rappresenta uno stimolo fisiologico che riproduce circostanze di vita reale quotidiana ATS Am J Respirat Crit Care Med 2000; 161:

57 test da sforzo Il test da sforzo appare particolarmente adeguato in età pediatrica poiché rappresenta uno stimolo fisiologico che riproduce circostanze di vita reale quotidiana ATS Am J Respirat Crit Care Med 2000; 161:

58 PREVENZIONE FARMACOLOGICA DELL ASMA DA SFORZO Farmaci Inalatori efficaci se somministrati prima dell esercizio Cromoni: Cromoglicato di sodio, Nedocromile di sodio Broncodilatatori ad effetto rapido Corticosteroidi inalatori associati a broncodilatatori Farmaci Inalatori efficaci anche se somministrati 8 ore prima dell esercizio Broncodilatatori a lunga durata: Salmeterolo, Formoterolo Farmaci non inalatori efficaci solo se assunti per almeno 48 ore prima dell esercizio Antileucotrienici

59 PREVENZIONE NON FARMACOLOGICA DELL ASMA DA SFORZO Programma di attività fisica controllata per soggetti con asma Preriscaldamento prolungato di min. Interval Training di 15 min. (3 periodi di 3 minuti di lavoro submassimale seguiti da 2 minuti di lavoro leggero) Seduta di attività submassimale di minuti

60 Decalogo per una corretta attività fisica nei soggetti con asma e/o allergia 1. l' attività fisica è un efficace strumento di prevenzione e, spesso, la migliore medicina 2. la valutazione dell' idoneità all' attività fisica dovrebbe comprendere una diagnosi accurata per l' allergia e per l' asma 3. i soggetti allergici e asmatici possono praticare pressochè tuttti gli sport, purchè si evitino ambienti in cui sono presenti gli allergeni ai quali si è sensibili si eviti di praticare attività sportiva in ambienti ad elevata concentrazioni di inquinanti...

61 Decalogo per una corretta attività fisica nei soggetti con asma e/o allergia 6....si evitino sforzi eccessivi a basse temperature non si pratichi l' attività fisica in vicinanza dei pasti o dell' assunzione di vaccini si faccia un adeguato riscaldamento e un'adeguata fase defatigante si tengano presenti gli effetti dei farmaci assunti in relazione al tipo di sport praticato e alla normativa anti-doping per gli atleti competitivi si tenga sempre sotto controllo l' allergia e l' asma con farmaci adeguati.

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