Applicazione della tecnica del focus group: l esperienza realizzata con il progetto Torino Domiciliarità. ( a cura di Maurizio Marino)

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1 Applicazione della tecnica del focus group: l esperienza realizzata con il progetto Torino Domiciliarità. ( a cura di Maurizio Marino) Il progetto Torino Domiciliarità Il progetto Torino Domiciliarità: miglioramento del livello di cura attraverso la riconduzione di tutti i tipi di assistenza erogati in modo frammentario ad un unico gestore, è stato sottoscritto dal Comune di Torino e dalle quattro Asl cittadine nella primavera del 2000 (Art. 71 ex L 448/98). Obiettivi di questo progetto sono quelli di: costruire un sistema organizzativo e operativo che consenta di erogare assistenza domiciliare secondo i vari modelli prima indicati superando la frammentarietà e la settorialità che l applicazione delle singole normative comporta,( ) garantire le cure domiciliari a quella parte della popolazione che attualmente non accede o non beneficia dei servizi offerti dall attuale struttura organizzativa ( ) 1. Tale progetto ha accompagnato e, in parte, favorito l evolversi della normativa a livello regionale, scaturita poi nella DGR del maggio 2002 Linee guida per l attivazione del Servizio di Cure domiciliari nelle Aziende Sanitarie Locali della Regione Piemonte ed integrata da successivi interventi, che hanno ricondotto le varie modalità di interventi domiciliari (SAD, SID, ADI, ADP, ) ad un comune filo conduttore 2. In questa Delibera Regionale le Cure Domiciliari si definiscono come una modalità di assistenza sanitaria e sociale erogata al domicilio del paziente in modo continuo ed integrato, al fine di fornire cure appropriate, da parte del medico di famiglia e di altri operatori (medici, infermieri, terapisti della riabilitazione, operatori sociali) dei servizi territoriali ed ospedalieri e delle associazioni di volontariato, secondo le necessità rilevate 2. Prima della messa a regime del progetto a livello cittadino, in cinque aree territoriali circoscritte della città, è stata realizzata una fase sperimentale, che ha definito e provato ad applicare alcuni strumenti e modalità di valutazione integrata del bisogno sociale e sanitario di chi faceva richiesta di Cure Domiciliari. Tale attività è stata realizzata all interno di un percorso formativo che ha visto la partecipazione delle équipes territoriali dei servizi sanitari e socio assistenziali. I quartieri coinvolti nella sperimentazione erano rappresentativi delle quattro Asl cittadine e di cinque circoscrizioni. Il Servizio Di Epidemiologia della Regione Piemonte, in collaborazione con la Servizio di Formazione ed Educazione Permanente del Comune di Torino (SFEP), si è occupato della progettazione e gestione del percorso formativo e della realizzazione della fase di valutazione. Di seguito vengono presentati i risultati dei focus groups, previsti durante la fase di valutazione della sperimentazione. Attività di monitoraggio: la realizzazione dei focus groups L attività di monitoraggio della fase di sperimentazione del progetto Torino Domiciliarità ha previsto, fra gli altri strumenti, la realizzazione di focus groups con le diverse équipes di operatori coinvolti. Obiettivo dei focus è stato quello di raccogliere l esperienza ed il percepito degli operatori riguardo l applicazione della procedura di valutazione integrata, a partire da una rilettura di gruppo di alcuni diari sui quali gli operatori trascrivevano le diverse fasi operative dell intervento a domicilio. La composizione di gruppi misti ha previsto la partecipazione di operatori dei servizi sociali e sanitari, aggregati in base alle aree territoriali di riferimento. I focus sono stati realizzati in un unica giornata (20 marzo 2003) ed hanno visto nel ruolo di conduttori ed osservatori operatori del Servizio di Epidemiologia ed operatori della SFEP del Comune di Torino. 1 Dal testo del Progetto Torino Domiciliarità, ai sensi dell Art.71 ex Legge 448/98 dell aprile Dall Allegato della Deliberazione della Giunta Regionale 7 maggio 2002, n

2 Il lavoro dei focus è stato introdotto dalla presentazione di alcuni diari compilati durante questa prima fase di sperimentazione e scelti in precedenza dalle diverse équipe di operatori. A partire da questo stimolo i gruppi sono stati invitati a riflettere sull esperienza vissuta attraverso alcune sollecitazioni/domande che hanno ripreso le fasi previste dalla procedura di valutazione congiunto del bisogno socio-sanitario (Allegato 1). Hanno partecipato ai focus complessivamente 49 operatori, con una presenza equilibrata di operatori dell area sanitaria e di quella sociale. La discussione nei gruppi, registrata su nastro magnetico, è stata relazionata dai diversi conduttori ed osservatori presenti ai gruppi e, a partire dai loro report, il Servizio di Epidemiologia ha realizzato una sintesi dei risultati illustrata e discussa dagli operatori in una giornata successiva. Sintesi dei risultati dei focus groups La sintesi dei risultati dei focus è stata presentata a tutti gli operatori nella giornata del 27 marzo, attraverso una griglia che ha individuato i punti di forza e le criticità della procedura, rilevati dagli operatori per le diverse dimensioni su cui era stata condotta la riflessione dei focus (Figura 1). Figura 1. Dimensioni della riflessione dei focus Organizzativa Relazionale tra servizi e operatori Relazionale tra servizi/operatori e utenza Conoscitiva punti di forza criticità I risultati emersi dalla lettura complessiva dei cinque focus groups sono stati arricchiti dalla riflessione degli operatori in un lavoro di gruppo che ha: verificato la condivisione dell analisi presentata identificato i punti di convergenza e di divergenza rispetto ai risultati degli altri gruppi individuato alcune priorità su cui proporre modifiche e/o integrazioni della procedura Con la presentazione dei risultati del lavoro dei gruppi la griglia di sintesi è stata integrata e modificata, là dove necessario, e sono state discusse le proposte e le priorità individuate (Allegato 2). Una seconda modalità di rappresentazione sintetica delle criticità, presentata e condivisa dagli operatori, ha incrociato gli aspetti critici della procedura su cui si era verificata una convergenza della grande maggioranza delle circoscrizioni (almeno 4 su 5) con le diverse fasi della procedura stessa (Tabella 1). Tabella 1. Aspetti critici per fasi della procedura Fasi Dimensioni Organizzative Relazionali tra operatori Relazionali con utenti Segnalazione Filtro Informazioni Attivazione rete Coinvolgimento MMG Visita congiunta Eccessiva burocrazia Rilevazione reddito Passività MMG Rilevazione reddito N. eccessivo operatori Valutazione presa in carico Tempi e criteri di presa in carico Tempi e criteri di presa in carico Restituzione al cittadino Tempi e criteri di restituzione dei risultati

3 Conclusioni Concentrandosi sugli aspetti che al termine della giornata di restituzione dei risultati dei focus hanno raccolto il consenso della maggioranza dei gruppi, è possibile riassumere i punti di forza e le criticità così come segue. Punti di forza dell esperienza maturata fino ad oggi In generale i gruppi hanno una valutazione positiva dell esperienza tanto che nessuno al termine della giornata ritiene di dover separare la visita in due momenti (sanitario e sociale). Tutti hanno sottolineato l interesse a mantenere e sviluppare questo nuova modalità di valutazione del bisogno. La maggioranza delle équipes ha sottolineato la buona circolazione delle informazioni ed un buon livello di integrazione delle diverse figure professionali, anche grazie alle esperienze pregresse di collaborazione fra area sanitaria ed area sociale. Tale collaborazione ha comunque subito un incremento con il progetto Torino domiciliarità. Uno dei risultati di questo buon livello di collaborazione è stato l elevato grado di flessibilità e di adattamento della procedura, a volte un po rigida, alle situazioni locali da parte degli operatori. La partecipazione dei medici è stata soddisfacente ed è stato un fattore di mediazione nei rapporti con le famiglie. Le famiglie che hanno partecipato al progetto hanno dimostrato soddisfazione ed una buona disponibilità alla collaborazione. In termini di valore aggiunto che l esperienza ha apportato alle conoscenze degli operatori, è stata sottolineata la possibilità di realizzare una valutazione globale dei bisogni degli utenti, con una miglior esplicitazione della complessità del bisogno sia per gli operatori che per le famiglie. I servizi sociali hanno sottolineato l importanza della presenza della parte sanitaria al momento della valutazione (in particolare del MMG), e l arricchimento delle conoscenze riguardo i problemi di salute dell utente. Rispetto alle eventuali modifiche del profilo dell utenza nei confronti di quella tradizionale dei rispettivi servizi, mentre l area sociale è entrata in contatto con nuove tipologie di utenti, soprattutto in termini di migliori condizioni economiche e di reti di supporto più solide, il servizio sanitario non ha rilevato modifiche dell utenza tradizionale: in generale si tratta del target tipico dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Aspetti critici Per l analisi degli aspetti critici si fa riferimento alla tabella 2 che incrocia le dimensioni della riflessione dei focus con le diverse fasi delle procedura. Fase di segnalazione e attivazione della rete Quattro circoscrizioni su cinque hanno dichiarato di aver utilizzato dei filtri per selezionare l utenza da inserire nel progetto, al di là di quelli che erano stati concordati durante la progettazione della procedura (età > 65 anni, consenso del soggetto, residenza del soggetto, non conoscenza pregressa del caso). Da parte dei servizi sanitari il filtro è rappresentato dal livello di gravità del soggetto, dal punto di vista del bisogno sanitario: il target su cui si è attivata la rete è praticamente quello su cui si interviene normalmente con l ADI. Per i servizi sociali il criterio di esclusione è stato in alcuni casi il fatto che il soggetto fosse autosufficiente o che la richiesta non facesse esplicito riferimento ad un intervento domiciliare. Altro elemento di criticità, sottolineato dai gruppi fin dalla fase di segnalazione, è rappresentato dalla chiarezza delle informazioni da fornire agli utenti. A questo riguardo si evidenzia la necessità, soprattutto per la messa a regime della nuova procedura a livello cittadino, di strumenti e modalità di informazione omogenei e condivisi dagli operatori, sia per gli utenti sia per le diverse figure professionali coinvolte (vedi MMG).

4 Fase della visita congiunta Per quel che riguarda la fase della visita congiunta le maggiori criticità riguardano: - l eccessiva burocrazia ed il conseguente appesantimento dei carichi di lavoro - la rilevazione delle informazioni riguardanti il reddito degli utenti - il numero eccessivo di operatori in casa dell utente Per quel che riguarda l eccesso di burocrazia e di documentazione da compilare a casa dell utente o nella fase post visita, una volta chiarito il ruolo del diario dei processi e la sua funzione legata esclusivamente al momento del monitoraggio della procedura, la discussione si è concentrata sulle proposte per rendere meno pesante questo aspetto. Una delle proposte è quella di rimandare la compilazione di parte di questa documentazione alla fase post visita e soprattutto di rendere più efficace la circolazione di informazioni fra diversi soggetti che intervengono nella valutazione socio-sanitaria. In particolare è stata sottolineata la necessità di creare una maggior integrazione fra Unità Valutativa Geriatrica e gruppo di valutazione delle Cure Domiciliari, onde evitare ripetizioni inutili di compilazione di documentazione e valorizzare le informazioni già in possesso delle diverse équipes di lavoro. In questo caso l aspetto della raccolta di informazioni potrebbe diventare un elemento di razionalizzazione e di alleggerimento del carico burocratico sia per le famiglie sia per gli uffici predisposti a tale attività. Sulla rilevazione del reddito la proposta è quella di posticipare tale approfondimento a fine visita, eventualmente con la sola presenza del servizio socio assistenziale. Per alleviare i problemi di affollamento ed eventuale confusione a casa dell utente al momento della visita congiunta va probabilmente definito in modo più preciso all interno delle équipes e da parte della Cabina di Pilotaggio il ruolo e gli obiettivi conoscitivi delle diverse figure professionali presenti. Una proposta è quella che la Cabina di Pilotaggio definisca una procedura specifica per la realizzazione della visita congiunta, al fine di renderla il più possibile snella e chiara sia per gli operatori che per l utenza. Fasi di valutazione, presa in carico e restituzione dei risultati al cittadino Sulle ultime fasi, quella della valutazione e presa in carico dell utente e quella della restituzione al cittadino dei risultati della valutazione, restano aperte le criticità evidenziate dai gruppi riguardo i diversi tempi e criteri di presa di decisione fra sanità e servizi socio assistenziali. A questo riguardo è importante sottolineare come il senso di frustrazione sia soprattutto a carico dei servizi sociali che, in questa fase di sperimentazione, si sono trovati a lavorare con un utenza in parte nuova, con migliori condizioni di reddito e patrimoniale, con la quale, proprio per questo motivo, una volta presentate le diverse opportunità offerte dal servizio, non è stato molte volte possibile attivare alcun tipo di intervento. D altro canto l intervento congiunto della sanità e del servizio socio assistenziale è stato in alcuni casi letto come elemento di forza, anche per l area sociale, dal momento che, almeno sui bisogni sanitari, si è riusciti a dare una risposta tempestiva all utente ed alla sua famiglia. Negli interventi dei diversi gruppi di operatori è rilevabile una preoccupazione diffusa rispetto alla fase di messa a regime della procedura a livello cittadino. Una serie di preoccupazioni riguarda la trasferibilità a tutto il territorio cittadino dell esperienza realizzata durante le fase di sperimentazione, che ha coinvolto un numero ridotto di circoscrizioni e probabilmente quelle che, fino a quel momento, avevano un esperienze più strutturata e solida di Cure Domiciliari. Un altra serie di preoccupazioni riguarda l incremento complessivo dei carichi di lavoro, la loro sostenibilità con le attuali risorse umane ed il riconoscimento di questo impegno aggiuntivo in termini professionali ed economici per le diverse figure coinvolte.

5 ALLEGATO 1 - Traccia per il focus group Introduzione dell incontro: Presentazione del conduttore e dell osservatore Presentazione dei partecipanti al gruppo di lavoro Rammentare che la discussione dovrà (laddove pertinente) toccare le cinque fasi della procedura sperimentale (segnalazione, attivazione della rete, visita congiunta, valutazione della presa in carico e restituzione al cittadino) Ricordare che è proficuo per le finalità del progetto il contributo di tutti e il valore aggiunto che la discussione guidata dovrebbe apportare Presentazione di due diari socio-assistenziale e sanitario da usare come stimolo e spunto di discussione e non come studio di un caso (15 min. in tutto) Aspetti organizzativi: Come ha funzionato l applicazione di questa nuova procedura? Cosa in particolare non ha funzionato? Funzionamento della procedura (scollamento tra progettazione e applicazione pratica): Criticità rispetto alle modalità e ai tempi di realizzazione delle diverse attività Criticità rispetto alla circolazione/integrazione delle informazione raccolte tra i diversi servizi coinvolti nell intervento Modalità di assunzione delle decisioni: priorità e disponibilità di risorse, ruolo e autonomia all interno del gruppo. Da tenere presente ed eventualmente stimolare: Filtro nella selezione dei casi da trattare: Criteri e modalità di selezione seguiti Fare leva soprattutto sulle fasi di segnalazione, attivazione della rete e visita congiunta Aspetti relazionali fra diversi operatori Come si è lavorato insieme? Quale è stato il clima che si è instaurato fra gli operatori durante le diverse attività? Il lavoro congiunto: Criticità rispetto a profili professionali differenti con mansioni diverse (aspetti gerarchici da tenere in considerazione) Criticità rispetto al linguaggio utilizzato Fare leva soprattutto sulle fasi della segnalazione, visita congiunta, della valutazione della presa in carico e della restituzione al cittadino Aspetti relazionali tra operatori e utenza Quale è stata la reazione degli utenti e delle loro famiglie alla sperimentazione della nuova procedura? Sono sorti specifici problemi relazionali e di comunicazione fra l equipe degli operatori e gli utenti? Reazione degli utenti e delle loro famiglie alla sperimentazione: Criticità rispetto alla nuova modalità relazionale Criticità rispetto alla comunicazione (uso del linguaggio) Fare leva soprattutto sulle fasi della visita congiunta e della valutazione della presa in carico

6 Il valore aggiunto del lavorare insieme: Cosa avete imparato dal lavorare assieme? Nuove conoscenze ed informazioni rispetto a: Ricostruzione del profilo dell utenza e dei suoi bisogni Condivisione di una rete di servizi e risorse prima sconosciute Valutazione sul gruppo target: Differenze rispetto all utenza tradizionale Fare leva soprattutto sulle fasi della segnalazione, della valutazione della presa in carico e della restituzione al cittadino

7 ALLEGATO 2 Sintesi dei risultati dei focus e delle integrazioni dopo la restituzione agli operatori: punti di forza e criticità Nella prima colonna sono riportate le diverse valutazioni e considerazioni scaturite dai focus groups; nelle colonne 2,3,4,5 e 6 sono riportati i gruppi, divisi per circoscrizioni, che hanno espresso quella determinata valutazione; nell ultima colonna è riportato il totale dei gruppi che hanno espresso la valutazione. L ultima colonna esprime il grado di convergenza dei diversi gruppi di operatori su quella valutazione/considerazione. Aspetti organizzativi Punti di forza C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Buona circolazione delle informazioni X X X 3 Importanza della collaborazione precedente (es nelle UVG) e degli incontri per progettazione To Domiciliarità. Partecipazione dei MMG a tutti i casi segnalati: una volta X X X 3 attivata la rete MMG sempre presente Importante l identificazione di referenti stabili che hanno garantito la continuità e la linea telefonica esclusiva per TO. Dom. Il MMG compila a domicilio le varie richieste (es. Invalidità) inoltrate poi dall ADEST ai servizi competenti. La svolgimento di pratiche burocratiche a casa del paziente solleva i pazienti e familiari ed alleggerisce il carico di lavoro dei servizi Criticità C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Diverse modalità organizzative fra sanità ed assistenza. X X X X X 5 Tempi diversi : immediati per sanità; più lunghi per servizio socio assistenziale e diversi criteri di priorità Varie modalità di filtro dei casi (criteri di inclusione); non è X X X X 4 possibile intervenire su tutti gli ultrasessantacinquenni. Da parte sociale: non autosufficienza, domiciliarità della richiesta. Da parte sanitaria: casi ADI, casi a complessità anche sociale Risorse organizzative: X X X X 4 complessità degli strumenti, eccessiva burocratizzazione, non corretta interpretazione delle finalità del diario ; aumento dei carichi di lavoro, scarsità di tempo per la visita domiciliare; problemi di appropriatezza delle richieste MMG poco informati sul progetto To Domiciliarità X X X X 4 Filtro casi (criteri di esclusione): esclusi casi domiciliati e non X X X 3 residenti (sanità), esclusi casi già conosciuti da uno dei servizi Difficoltà attivare MMG, soprattutto sui casi sociali. Necessità X X X 3 a volte di attivare il medico di Distretto per sollecitare il MMG La valutazione per la presa in carico è stata effettuata separatamente da parte dei due servizi Negli esclusi non vengono compilati i diari Risorse materiali:problema il fatto che gli ADEST non sono provvisti di cellulare

8 Aspetti relazionali fra operatori Punti di forza C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Buona integrazione fra i gruppi e tra le diverse figure X X X X 4 professionali; alta flessibilità di relazione fra operatori; storia lavorativa in comune passati; non conflittualità fra le diverse figure gerarchiche Criticità C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Imbarazzo sulla presenza di più figure; imbarazzo dei sanitari X X X 3 per le domande sul reddito,soprattutto del MMG Presenza passiva dei MMG ; soprattutto nei casi segnalati ai X X X 3 servizi sociali Ruoli percepiti e ruoli riconosciuti anche in termini economici (MMG e IP), già presente nell ADI Diverse criteri di priorità organizzative hanno delle ricadute negative anche sulle relazioni fra operatori Difficoltà degli operatori sociali ad integrarsi nella rete: aspetti tecnici e di tempi difficilmente gestibili insieme Non adeguata valorizzazione della figura professionale dell ADEST Aspetti relazionali fra operatori ed utenti Punti di forza C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Fiducia dell utenza dei confronti del MMG, figura di riferimento X X X X 4 e di mediazione ( a volte l unica figura conosciuta dalla famiglia) Buona disponibilità delle famiglie: in generale gli utenti X X X 3 esprimono soddisfazione per l intervento Criticità C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Confusione e diffidenza per la presenza di troppe persone X X X X X 5 Rilevazione del reddito è un problema già durante la X X X X X 4 segnalazione e per tutte le fasi della procedura: la visita e restituzione dei risultati all utente Maggior chiarezza nell informazione: fin dove ci si può spingere a presentare il servizio già dalla segnalazione Mancata coerenza fra aspettative degli utenti e risultati della valutazione Problema culturale dei sanitari di sottovalutazione degli aspetti sociali della valutazione, soprattutto per i MMG

9 Ampliamento conoscenze e fruibilità del servizio Punti di forza C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Arricchimento della valutazione del bisogno sanitario da parte X X X X X 4 del servizio sociale; momento importante di informazione agli utenti; visione globale del soggetto; arricchimento conoscitivo reciproco fra i servizi; la presenza del MMG da maggior sicurezza al servizio sociale sugli aspetti sanitari; la rilevazione congiunta esplicita meglio la complessità del bisogno nei confronti dell utenza La maggior conoscenza dei servizi permette al MMG di svolgere meglio il suo ruolo: i MMG imparano a conoscere i problemi sociali Integrazione delle figure all interno dello stesso comparto (in particolare valorizzazione ADEST) Criticità C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Livello non sufficiente di conoscenz a reciproca fra i servizi Non aggiunge conoscenze importanti al servizio sanitario: vissuto come limitazione delle competenze professionali Possibile contraddizione fra obiettivi della sperimentazione (conoscitivi) e domanda degli utenti L intervento può indurre dei bisogni e domande inappropriate Profili distintivi dell utenza rispetto a quella tradizionale C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Utenti nuovi per i servizi sociali; con migliori condizioni economiche e di reti sociali più ricche Utenza in parte nuova per entrambi i servizi Non cambiamenti da parte sanitaria: sono i casi ADI PROPOSTE PER SVILUPPI FUTURI Aspetti organizzativi C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Posticipare la rilevazione del reddito a fine visita Dotare tutti i servizi di cellulari ed auto di servizio (in particolare ADEST) Costruire una maggior integrazione fra UVG e progetto, anche per attivazione pratiche (invalidità) Definire meglio le priorità: soprattutto in vista dell aumento del carico se la nuova modalità viene applicata a tutta la città Differire la compilazione della parte burocratica L attivazione del MMG dovrebbe essere effettuata da chi riceve la segnalazione Aspetti relazionali C 7 C 9 C 4 C 2 C 1 Tot Visita esplorativa da parte di un componente del team Approfondire il punto di vista del diretto interessato