Update sul tema cadute nell anziano in comunità

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1 Manno, 17 gennaio 2013 Corso di aggiornamento regionale ticinese: GERIATRIA Update sul tema cadute nell anziano in comunità Pierluigi Quadri Servizio Sottocenerino di Geriatria Ospedali regionali di Lugano e Mendrisio pierluigi.quadri@eoc.ch

2 Epidemiologia /1 Popolazione anziana a domicilio: range cadute per persona media: 0.7 Popolazione ospedalizzata, istituzionalizzata, in riabilitazione: range per letto media % dei soggetti > 65 aa e 50% di quelli 80 aa cadono almeno 1 volta per anno Thapa 1996; Rubenstein 2002; Tinetti 2003 Ca. 50% di coloro che cadono presentano cadute multiple Tinetti 1995

3 Epidemiologia /2 Mortalità... Cause di morte nell anziano negli USA: malattie cardiovascolari cancro stroke malattie polmonari incidenti: 2/3 cadute

4 Epidemiologia /3... e morbilità associate 40-73% cadute: sindrome ansiosa del dopo-caduta 40% istituzionalizzazioni : cadute ripetute 5-10% cadute: trauma maggiore 25-75% # femore prossimale mancato recupero del grado di autonomia funzionale 20-30% # femore: decesso entro 1anno decesso entro 1anno -30% # femore: decesso

5 La paura di cadere «Ha paura di cadere?» Predittività del rischio di caduta: Hazard ratio (HR): Sì/No 1.5 ( ) FES ( ) FES < ( ) Depressione Incapacità funzionale Limitazione dell autonomia nelle ADL Isolamento sociale Declino funzionale Riduzione della fitness cardiovascolare Aumento della mortalità Ridotta stabilità posturale dinamica Falls Efficacy Scale Tinetti 1990 Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC Scale) Powel 1995

6 Eziologia multifattoriale Fattori intrinsechi il paziente Fattori estrinsechi Caduta Fattori estrinsechi

7 Fattori di rischio intrinsechi: i risultati di 14 studi storici ( )... Precedenti cadute Debolezza muscolare Età Genere femminile Decadimento cognitivo Disturbi dell equilibrio Psicofarmaci Artrosi Antecedenti di stroke Ipotensione ortostatica Vertigini Anemia

8 e di due recenti meta-analisi equilibrio/deambulazione ipotensione ortostatica deficit visivi limitazioni nelle ADL decadimento cognitivo Precedenti cadute Anomalie del cammino Uso di ausilii ortopedici Vertigini Malattia di Parkinson Ganz 2007 Deandrea 2010

9 e ancora Ipotensione ortostatica e postprandiale Nicturia Ipovitaminosi D Alterazione delle rilevazioni strumentali di parametri dell equilibrio e del cammino

10 Misure di piattaforme di forza e rischio di caduta Indicatori del controllo laterale della postura Pochi studi prospettici Piirtola & Era 2006 Caduta e meccanismo del trauma Nevitt MC 1993; Greenspan SL 1994; Parkkari J 1999; Carter 2001; Kannus 2002

11 Community ambulation indipendent mobility outside the home, wich includes the ability to confidently negotiate uneven terrain, private venues, shopping centers and other public venues Lord SE et al 2004; Lord SE et al fattori: Controllo motorio lunghezza del passo; tempo di doppio supporto Funzioni esecutive attenzione visiva e cambiamento di compito Interfaccia cognitivo-motoria dual tasking Confidenza nelle proprie capacità paura; ansia; depressione

12 «Stops walking when talking» Verghese 2002 Stalenhoef 2002 Bloem 2000 Bloem 2001 Bootsma-van der Wiel 2003 Lundin-Olsson 1997?

13 A Pianificazione motoria B. Programma motorio Cammino e cognitività Attenzione, capacità di giudizio, di astrazione e di pianificazione, memoria di lavoro Cammino automatico : Gangli basali - Interazione con aree motorie supplementari Non attenzionale Pre-selezione ampiezza e velocità di mantenimento del passo Feedback sensoriale non necessario Incapacità al multitasking Cammino attenzionale: Area premotoria laterale Selezione lunghezza del passo Modifiche passo-passo Importanza dell input visivo

14 Cammino normale Basel Mobility Center Donna, 72 a. MCI, depressione Motivo d ammissione: polmonite + cadute recidivanti Velocità: 123 cm/sec Variabilità durata del ciclo: 1% Kressig RW, Beauchet O. Guidelines for clinical applications of spatio-temporal gait analysis in older adults. Aging Clin Exp Res 2006;18:174-6.

15 Prova in dual task (attenzione divisa) Basel Mobility Center Compito: Sottrazione (working memory) Velocità: 24 cm/sec Variabilità durata del ciclo: 74% Kressig RW, Beauchet O. Guidelines for clinical applications of spatio-temporal gait analysis in older adults. Aging Clin Exp Res 2006;18:174-6.

16 Declino cognitivo, andatura e cadute /2 Falls Rate (per Community Days) MMSE Score Gleason et al. Amsterdam 2008

17 Fattori di rischio estrinsechi medicamenti con effetti sul SNC alcool calzature inappropriate mezzi ausiliari inappropriati

18 Fattori ambientali Ruolo controverso e probabilmente limitato Carter 1997, Sattin 1992 Fattori più frequentemente implicati nelle cadute: stuoie e tappeti illuminazione notturna insufficiente WC troppo bassi o senza corrimano sedie troppo basse scale senza ringhiera gradini pericolosi letto troppo basso Loweri 2000

19 Valutazione del rischio Rischio di caduta a 1 anno Tromp fattori: 25% Cadute pregresse Deficit visivo Incontinenza urinaria Deficit funzionale A domicilio: Valutazione dell equilibrio/cammino: Test di Tinetti (POMA), Get up & Go, Functional Reach, Berg balance scale, Short Physical Performance Battery; STRATIFY, DOWNTON, PJC-FRAT; Scala di Conley ecc. 4 fattori: 93% Whitney 1998; Muir 2009; Da Costa 2012

20 Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) Tinetti ME et al 1986 Equilibrio Andatura - da seduto - inizio del cammino - capacità di alzarsi senza appoggio - lunghezza e altezza del passo - numero di tentativi per alzarsi - simmetria del passo - nei primi 5 - continuità del passo - negli istanti successivi - traiettoria - con sollecitazioni - ttronco - a occhi chiusi e piedi uniti - cammino - rotazione di capacità di sedersi Difficoltà nelle ADL e/o con particolari movimenti Rischio di caduta Indicazioni riabilitative Intervento ambientale

21 The Tinetti Test: Babylon in geriatric assessment /1 Köpke S, Meyer G 2006 Review di 37 articoli Grandi differenze nel: - nome - items - scoring - valori di cut-off

22 The Tinetti Test: Babylon in geriatric assessment /2 Andatura, n =1 655 Durata: 3 min. Score totale: range 0-28 pti Rischio di caduta basso: score totale > 24 pti moderato: score totale Equilibrio, n = pti elevato: score totale 19 pti Buona riroducibilità e sensibilità

23 Declino cognitivo, andatura e cadute /1 Falls Rate (per Community Days) n All CDR 0 CDR 0.5 p value unadjusted p value adjusted** Tinetti Andatura (mean, SD) 10.9 (1.8) 11.4 (1.4) 10.7 (1.8) < Tinetti Equilibrio (mean, SD) 13.9 (2.3) 14.6 (1.9) 13.7 (2.4) < Cadute 1 o più volte, % * Wilcoxon * likelihood ratio ** adjusted sesso, età, scolarità, BMI MMSE Score Quadri 2011, dati non pubblicati

24 Dual-task:quando funzioni motorie e cognitive vanno assieme Conversazione libera Memoria per una lista di parole Sottrazione seriale Fluenza verbale Tempo di reazione Q & A

25 CAVEAT: il cammino dipende dalle FE Ridotte capacità nel DT: sway, rallentamento della riposta motoria, accuratezza nel compito cognitivo, variabilità del passo Hsu CL et al 2012 Rischio di caduta

26 Misure funzionali o misure strumentali quantitative? Panzer VP et al. 2011

27 F, 81 yy, 3 falls F, 81 yy, non faller EOFS ECFS EOSS ECSS

28 22 Sway Area, cm 2 20 Parametri Posizione media AP Posizione media ML Sway Path Velocità media (SP/T) Unità cm cm cm cm >2 Numero cadute Sway Area cm 2 AP RMS cm 1.6 AP RMS, cm ML RMS Velocità media AP (SP AP /T) Velocità media ML (SP ML /T) cm cm/s cm/s >2 Numero cadute Fragilità del cammino nell anziano / CRN / Pag. 28

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30 Servizio Sottocenerino di Geriatria Caposervizio: Dr. med. P. Quadri Capoclinica: Dr. med. F. Meroni Capoclinica: Dr. med. A. Levorato FATTIBILITÀ DI UN INTERVENTO FISIOTERAPICO ASSOCIATO ALL APPROCCIO COGNITIVO (IMAGERY) PER ANZIANI CON PAURA DI CADERE: STUDIO PILOTA OSSERVAZIONALE. Autori: Fabiano Meroni(1), Pierluigi Quadri(1), Rita Pezzati(1)(2), Carola Celeste(2), Lorena Curia(2), Francesca Gallina(2), Simona Chiari(2), Silvia Ambrogio(2), Elena Biglia(2), Fulvio Bianchi(2), Damiano Zemp(1), Mauro Tettamanti(3), Nicola Schiavone(4), Sara Avesani(5) (1) Servizio sottocenerino di Geriatria, Ospedali Regionali di Lugano e Mendrisio - CH (2) Scuola di specializzazione in psicoterapia, Como - I (3) Laboratorio di Neuropsichiatria geriatrica, dipartimento di neuroscienze, Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri, Milano I (4) Clinica di Riabilitazione e Medicina fisica di Novaggio CH (5) Servizio di fisioterapia, Ospedale regionale di Lugano, sede Ospedale Italiano - CH Fragilità del cammino nell anziano / CRN / Pag. 30

31 Linee guida per la prevenzione delle cadute nell anziano AGS & BGS, 2011

32 Conclusioni Le cadute sono un fenomeno molto frequente nell'anziano. Esse si associano ad una aumentata mortalità, morbilità, limitazione funzionale e istituzionalizzazione in lungodegenza. Il carattere multifattoriale delle cause e dei fattori predisponenti ne rende particolarmente complessa la diagnosi, la presa a carico e la prevenzione. Le strategie di prevenzione delle cadute che hanno dato prova di efficacia si basano sull identificazione dei soggetti a rischio e su interventi a modifica dei fattori predisponenti.

33 GRAZIE DELL ATTENZIONE