INSTABILITA MICRO-TRAUMATICA DELLA SPALLA: TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPICO. ARTHROSCOPIC MANAGEMENT OF OVERHEAD SHOULDER INSTABILITY

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1 1 INSTABILITA MICRO-TRAUMATICA DELLA SPALLA: TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPICO. ARTHROSCOPIC MANAGEMENT OF OVERHEAD SHOULDER INSTABILITY F. PRIANO, A. RUSSO*, G.C. COARI*,, M. MIELE*, E. CERETTI** RIASSUNTO: L instabilità di spalla degli atleti che praticano sports di lancio può essere trattata con successo in artroscopia. Talora la diagnosi non è agevole ed i sintomi sono spesso aspecifici. Nei casi di insuccesso del trattamento incruento, il capsular shift a cielo aperto descritto da Jobe rappresenta il trattamento chirurgico di elezione. Il trattamento chirurgico artroscopico è di recente acquisizione. Esso offre la possibilità di trattare contemporaneamente le lesioni presenti in questo tipo di patologia, sia a carico delle strutture capsulo-legamentose, labiali e/o tendinee. I risultati del trattamento chirurgico artroscopico potranno essere equivalenti a quelli ottenuti con tecniche tradizionali a cielo aperto con i vantaggi di una minore invasività ed un migliore e più rapido recupero funzionale. PAROLE CHIAVE: Instabilità micro-traumatica, artroscopia, instabilità di spalla SUMMARY:Shoulder instability in overhead athletes can successfully treated by arthroscopic surgery. Symptoms often can be aspecific and these patients may display clinical signes of instability, impingement or both on clinical examination.when patients do not respond to conservative treatment, open capsular shift desribed by Jobe, has been recommended to restore joint syability. Early successes with the arthroscopic of instability have lead to the developement of procedures for the management of overhead athletes instability. Arthroscopic surgical treatment offers the advantages to treat all intraarticular pathologies, with minimal invasivity, and rapid functional restore. Clinical results seems to be similar to open surgery. KEY-WORDS:Overhead athletes instability, arthroscopy, shoulder instability.

2 INTRODUZIONE: Si definisce come micro-traumatica un tipo diinstabilità che interessa prevalentemente quelle categorie di soggetti, spesso atleti, che svolgono attività sportive cosiddette oltre il capo. Ci riferiamo a lanciatori e battitori di baseball, lanciatori di giavellotto, tennisti, pallanuotisti, giocatori di volley. Tale patologia è molto diffusa negli Stati Uniti, paese in cui il baseball rappresenta uno sport nazionale. La nostra esperienza si riferisce soprattutto ad atleti praticanti pallanuoto, tennis, volley. Tali attività sportive che comportano l uso della mano oltre il capo, possono sottoporre la spalla a stress ripetitivi che producono lesioni alle strutture capsulari, legamentose, labiali e/o tendinee, inducendo nell atleta una sintomatologia dolorosa ingravescente che impedisce il gesto atllwtico, fino a giungere, in taluni casi a veri e propri quadri di instabilità gleno-omerale (5). Le strutture anatomiche più frequentemente interessate da questa patologia sono gli stabilizzatori statici della spalla (capsula e cercine glenoideo) e stabilizzatori dinamici ( i legamenti gleno-omerali, il capo lungo del bicipite e l ancora bicipitale, i tendini della cuffia dei rotatori). In taluni casi può coesistere una lesione con apertura o slargamento dell intervallo dei rotatori (6). La diagnosi precisa non sempre è agevole, poiché, con una certa frequenza, il paziente giunge all osservazione clinica lamentando dolore che invalida il gesto atletico sportiva, segno indiretto di instabilità gleno-omerale. Anche gli esami strumentali possono evidenziare la assenza di particolari lesioni gleno omerali ma, segni di sofferenza della cuffia dei rotatori (3). In passato, tale sintomatologia, veniva spesso correlata ad una patologia da conflitto sub-acromiale (1). La revisione della letteratura ha dimostrato che il risultato del trattamento chirurgico di decompressione sub-acromiale, non essendo causale non porta a guarigione l atleta, il quale difficilmente riprende l attività sportiva ad alto livello (2). 2

3 3 La nostra esperienza si riferisce ad una casistica di 34 pazienti, tutti quanti praticanti attività sportive di lancio, sottoposti a trattamento chirurgico artroscopico nel periodo compreso fra il 1996 ed il Sono descritte le basi fisiopatologiche e biomeccaniche dell instabilità microtraumatica, l'inquadramento classificativo, il tipo di lesioni anatomo-patologiche osservate all'esame artroscopico, il trattamento chirurgico effettuato ed il programma rieducativo post-chirurgico adottato. FISIOPATOLOGIA E BIOMECCANICA La spalla è l articolazione più mobile del corpo umano. La sua stabilità risulta da una combinazione di fattori. Il primo è costituito dagli stabilizzatori statici comprendenti capsula articolare e cercine glenoideo, il secondo gruppo di fattori è rappresentato dagli stabilizzatori dinamici che includono la cuffia dei rotatori ed i legamenti capsulari. L azione dei muscoli della cuffia dei rotatori deve essere coordinata con quella dei rotatori scapolari ai fini di mantenere la stabilità scapolo-omerale durante il gesto del lancio. Qualora tale sinergia venga a mancare, consegue un alterazione della biomeccanica gleno-omerale con la possibilità di sollecitazioni ripetute alle strutture capsulari anteriori. Tale microtraumatismo ripetitivo è stato definito da Jobe instabilità continua (2). Il gesto di lancio o il movimento oltre il capo, ossia il momento in cui l arto si pone in elevazione anteriore di 90 ed in massima extra-rotazione ( Fig. 1), pone in stress le strutture capsulari anteriori, in particolare la banda anteriore del legamento glenoomerale inferiore che viene messo in massima tensione in questa fase della dinamica del gesto sportivo, con possibilità di lesioni legamentose da stiramento, lesioni del cercine antero-superiore, allargamento dell intervallo dei rotatori, trazione sul sottoscapolare; contemporaneamente, gli stabilizzatori dinamici quali i tendini della cuffia dei rotatori devono incrementare la loro attività per compensare il sovraccarico anteriore, creando i presupposti di lesioni da microtrauma ripetuto. Queste alterazioni biomeccaniche determinano un aumento della traslazione anteriore della testa omerale con progressivo peggioramento dell instabilità e della sofferenza dei tendini stessi (5). La lesione del versante articolare dei tendini della cuffia dei rotatori, può divenire conclamata con le alterazioni strutturali del conflitto glenoideo postero-superiore, patologia individuata da Neviaser e poi nosologicamente inquadrata e descritta da Walch nel L autore ha dimostrato che allorquando l arto viene posto in posizione di caricamento (massima extra-rotazione retroposizione ed abduzione), si crea un conflitto fra superficie articolare dei tendini extra-rotatori e cercine glenoideo-postero-superiore, e fra testa omerale e glena posteriore. Tale conflitto intra-articolare postero-superiore può determinare l insorgenza di lesioni a carico del versante articolare del sovraspinoso e/o sottospinoso, lesioni da usura del cercine glenoideo postero-superiore, rimaneggiamenti trabecolari della testa omerale e della corrispondente superficie glenoidea, poste in attrito statico e dinamico (3). L elevazione della spalla sul piano coronale associata a rotazione esterna, pone in tensione la capsula e le strutture legamentose anteriori, creando così una vera e propria

4 4 barriera, rinforzata dall azione sinergica del sottoscapolare nei confronti della testa omerale, la quale viene sospinta posteriormente di circa 4 mm. Quando le strutture anteriori sono lasse, o lo diventano per meccanismo microtraumatico ripetitivo, la traslazione obbligata posteriore può non avvenire. La testa omerale, nell atto del lancio, dalla posizione più anteriore, tende al risalimento, determinando così sia l insorgenza di instabilità che l accentuazione dell attrito fra versante articolare della cuffia e cercine glenoideo postero-superiore. Tale meccanismo di traslazione anteriore può provocare lesioni da trazione dell ancora bicipitale quali SLAP lesions (8). Lo squilibrio cinematico articolare normale della spalla crea un circolo vizioso in cui l indebolimento dei tendini della cuffia contribuisce all evoluzione peggiorativa della sintomatologia e dell instabilità scapolo-omerale. CLASSIFICAZIONE Ai fini di un migliore inquadramento nosologico, è stata seguita la classificazione descritta da Jobe e ripresa da Tibone (5) che si basa su tre parametri e cioè: sintomatologia soggettiva, esame clinico, reperti artroscopici. Essa prevede 4 gruppi di pazienti: Gruppo I : spalla dolorosa con segni clinici di conflitto, assenza di instabilità; può essere presente dolore durante il test di apprensione, che non regredisce con il test di riduzione. La traslazione della testa omerale sulla glena è nella norma. La valutazione artroscopica dimostra cercine e legamenti gleno-omerali normali, cui si associa una borsite sottoacromiale fibrotica e segni di usura della cuffia dei rotatori. Gruppo II: caratterizzato dalla presenza di instabilità primaria micro-traumatica con sintomi secondari di conflitto. Il conflitto in questo caso è solitamente glenoideo piuttosto che sub-acromiale. L esame clinico mostra una positività del test di riduzione ed un aumento della traslazione; in artroscopia si evidenziano i segni di instabilità con presenza o non di lesioni della cuffia. Questo è il gruppo maggiormente rappresentato. Gruppo III: caratterizzato dalla presenza di una lassità capsulolegamentosa che crea instabilità di spalla. Siamp in presenza di conflitto postero-superiore ma anche subacromiale con segni di lassità legamentosa generalizzata, la traslazione è aumentata in ogni direzione; l artroscopia evidenzia una capsula ampia con scarsa rappresentazione dei legamenti gleno-omerali e talora lesioni articolari della cuffia. I nuotatori sembrano essere la categoria di atleti maggiormente presente in questo gruppo. Gruppo IV: è caratterizzato dalla presenza di instabilità anteriore in assenza di segni di conflitto. In anamnesi è presente un evento traumatico con episodio di instabilità. Il test di apprensione è positivo, a differenza degli altri gruppi. La manovra della manovella risveglia dolore. Il test di riduzione è positivo. I reperti artroscopici possono evidenziare una lesione di Bankart, a volte associata a lesione di Hill-Sachs. MATERIALE E METODO

5 5 Dal gennaio 1996 al dicembre1998, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico artroscopico 34 pazienti affetti da instabilità micro-traumatica della spalla. Si trattava di 22 maschi e 12 femmine. L età è stata compresa fra 18 e 34 anni con un età media di 25 anni. Il lato colpito è stato il destro in 25 casi ed il sinistro nei restanti 9. L arto dominante è stato colpito nel 80 % dei casi. Si trattava di soggetti praticanti sports oltre il capo di cui 14 pallanuoto, 6 tennis, 8 volley, 2 baseball, 2 giavellotto. Fra gli atleti praticanti sport a livello professionistico erano compresi 10 pallanuotisti, 2 giocatori di volley ed 1 tennista. 16 praticavano sports oltre i capo a livello dilettantistico ed i restanti 7 erano sportivi di livello amatoriale. L intervallo di tempo compreso fra l insorgenza dei sintomi e l intervento chirurgico è stato minimo di 7 mesi e massimo di 20 mesi. In tutti i casi i pazienti sono stati sottoposti a trattamento incruento, medico, riabilitativo ed elettroterapico per un periodo minimo di 6 mesi con risultato insoddisfacente e persistenza della sintomatologia e del disagio articolare. Ai fini di una corretta diagnosi ci siamo avvalsi dell esame clinico basato sull anamnesi e l esame obbiettivo e gli esami strumentali comprendenti Rx, artro-tc,artro-rm. DIAGNOSI: All anamnesi, l atleta ha riferito la presenza di dolore durante il gesto atletico, talora vago e talora più localizzato in sede anteriore, posteriore o superiore. Il dolore spesso è stato riferito durante la fase di innalzamento o accelerazione del gesto o del lancio. Alcuni Pazienti hanno riferito la persistenza della sintomatologia algica anche nelle attività della vita quotidiana e persino a riposo. Il dolore è stato spesso associato alla sensazione di facilità di affaticamento e sensazione di diminuzione della forza della spalla.. L esame obbiettivo è sempre stato comparativo e differenziato a seconda della dominanza o meno dell arto coinvolto. La spalla dominante di un lanciatore possiede infatti una maggior extra-rotazione, una minore intra-rotazione, associate ad una traslazione anteriore più evidente rispetto all arto controlaterale. In questi casi il test di apprensione o la manovra-manovella possono indurre dolore ma non apprensione. L'arto affetto deve comunque essere esaminato in abduzione e nei vari gradi di extrarotazione, poichè è questa la posizione in cui si verifica l'instabilità. Deve essere valutato il ritmo scapolare durante l'elevazione dell'arto; talvolta può essere osservata una asimmetria scapolare ed un lieve ritardo scapolare durante il movimento. Si dimostra altresì importante osservare l'atleta durante le fasi del gesto o del lancio. Infatti è talora possibile verificare una caduta del gomito durante la distensione associata ad un aumento movimento del tronco con iperlordosi lombare. I tests clinici eseguiti sono stati quelli usuali per la patologia da conflitto: Neer, Hawkins, i tests muscolari per la cuffia dei rotatori: Whipple, Jobe, Patte, Lift-off, Palm-up ed i tests specifici per la valutazione dell instabilità e del conflitto glenoideo postero superiore. I tests utilizzati per la valutazione della stabilità gleno-omerale sono stati i seguenti: manovra-manovella (Fig. 2), apprensione, test di riduzione. Quest ultimo test è stato descritto da Jobe (2) ed è utile per differenziare l eziologia del dolore durante la

6 6 manovra a manovella: il test consiste nell applicare una spinta da dietro in avanti sulla testa omerale con arto abdotto ed extrarotato provocando dolore nei casi di conflitto postero-superiore con associata instabilità microtraumatica e apprensione qualora vi sia lussazione gleno omerale anteriore ( Fig.3). Il test di riduzione viene effettuato nella stessa posizione imprimendo una spinta diretta posteriormente che, riducendo la testa dell omero elimina il dolore nei casi di instabilità micro-traumatica con conflitto glenoideo postero-superiore, poichè si ricrea lo spazio fra cuffia dei rotatori e bordo glenoideo. Tale manovra elimina il dolore in questi pazienti e l'apprensione nei casi di lussazione anteriore (Fig. 4). Se il dolore non è causato dall instabilità con il conflitto glenoideo la manovra non elimina il dolore. L esame radiografico eseguito in antero-posteriore, in intra-extra rotazione e nella proiezione per il profilo glenoideo, può non evidenziare alterazioni particolari. Nei casi di conflitto postero-superiore abbiamo riscontrato la presenza di aree geodiche subcondrali sul trochite e sul margine glenoideo contrapposto, ovvero aree di sclerosi tuberositarie. L artro-rm rappresenta oggi l esame più preciso ai fini della diagnosi; le proiezioni coronali oblique offrono una valida documentazione del danno a carico della superficie articolare del tendine del sovraspinoso, la profondità, l estensione ed il possibile coinvolgimento del sottospinoso. Mediante le sequenze sagittali, con arto abdotto ed extrarotato in modo da riprodurre la fase critica del gesto atletico, in posizione di maggior dolore, è possibile evidenziare la presenza di lesioni del cercine glenoideo, dell ancora bicipitale, della capsula dei legamenti gleno-omerali e il manifestarsi di conflitto glenoideo postero-superiore (Fig. 5) (9). E possibile evidenziare, in special modo con l Artro-RM la presenza di SLAP lesions, in particolare di tipo II, che con una certa frequenza si riscontrano nelle spalle di questi atleti. TRATTAMENTO CONSERVATIVO Nella fase dolorosa, l'atleta deve osservare un periodo di riposo con astensione dal gesto atletico. Può essere utile la somministrazione di FANS o l'effettuazione di steroidi a basse dosi per via infiltrativa associati alla crioterapia. Dopo aver ridotto la fase infiammatoria della spalla, è possibile iniziare un programma di esercizi di rinforzo degli stabilizzatori dinamici, compresa la cuffia dei rotatori ed i rotatori scapolari con riequilibrio del ritmo gleno-omerale. Gli esercizi devono essere eseguiti sul piano scapolare e devono essere evitati movimenti che comportino lo stiramento della capsula anteriore. Il programma terapeutico incruento deve essere protratto per almeno 6 mesi prima di pianificare un eventuale gesto chirurgico (5). TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico può essere effettuato sia con tecniche a cielo aperto che in artroscopia. Per i pazienti compresi nel gruppo I il trattamento consiste nella sola decompressione sub-acromiale. Gli atleti del II-III-IV gruppo sono trattati con la capsuloplastica anteriore. I pazienti compresi nel gruppo IV possono essere avviati al

7 7 trattamento chirurgico, evitando la fase riabilitativa iniziale e la riparazione consiste nella capsuloplastica con riparazione della lesione di Bankart. L'intervento a cielo aperto, effettuato per i gruppi II-III, consiste nella riparazione capsulare anteriore secondo la tecnica descritta da Jobe: il sottoscapolare viene dissecato in direzione delle sue fibre a livello dell'unione dei due terzi superiori con il terzo inferiore. la capsula viene sezionata orizzontalmente in direzione latero-mediale a livello delle ore 3 del profilo glenoideo anteriore, per evitare la sezione della banda anteriore del legamento gleno omerale inferiore. Il lembo capsulare inferiore viene avanzato in alto ed assicurato alla glenoide ed il lembo capsulare superiore viene suturato sopra il lembo inferiore in posizione normale. Al termine della sutura, la spalla deve essere libera di essere abdotta di 90 e almeno 75 di extra-rotazione senza cedimento della sutura (4). La casistica oggetto del presente studio si riferisce, però, a pazienti sottoposti a trattamento artroscopico, perché lo riteniamo causale, pur essendo soggetto a necessaria evoluzione migliorativa. L' intervento chirurgico è sempre stato eseguito in anestesia generale o mista (blocco interscalenico e anestesia generale). A paziente in decubito laterale, con arto anteposto di 15 ed abdotto di 35 o più, ai fini di raggiungere una buona distrazione articolare. Le vie di accesso utilizzate sono state le seguenti: posteriore, antero-superiore, anteroinferiore, laterale. Dopo aver eseguito l'ispezione articolare, ed effettuato l'esame dello spazio sottoacromiale in 6 casi (Gruppo I) è stata effettuata la bursectomia sottoacromiondeltoidea e l'acromionplastica. Nei casi appartenenti ai gruppi II-III, l' intervento chirurgico è consistito: -plicature capsulari multiple anteriori 5 casi, -capsular shrinkage con radiofrequenze 16 casi (Figg. 7a-7b), -riparazione delle SLAP di tipo II in 4 casi (reinserzione con ancorine-figg.8a-8b) -asportazione del manico di secchio (SLAP di tipo III) in 2 casi, -debridement delle lesioni della cuffia dei rotatori 8 casi, associato a plicature o trattamento termico nei casi di lassità e fragilità tendinea in 3 pazienti. In 6 casi ( gruppi I-II) di sofferenza con eccessivo slargamento dell'intervallo dei rotatori è stata effettuata una chiusura artroscopica mediante plicatura con una o due suture riassorbibili in PDS. Nei casi di usura del cercine glenoideo postero-superiore ( 4 pazienti)è stato effettuato un debridement dello stesso. Nei 3 casi compresi nel gruppo IV è stata eseguita una capsuloplastica mediante sutura ad ancore e ritensionamento del complesso capsulo-legamentoso antero-inferiore (Fig. 9). DECORSO POST-OPERATORIO

8 8 Nei pazienti appartenenti al gruppo I l arto è stato posto semplicemente al collo per pochi giorni. La motilità passiva è stata concessa precocemente. Un programma di esercizi attivi e di successivo potenziamento muscolare e riequilibrio del ritmo scapolo omerale ha fatto seguito all intervento chirurgico. La ripresa dello sport è avvenuta mediamente a distanza di 5 mesi dall intervento chirurgico. Per i pazienti compresi nei gruppi II-III- IV, l arto è stato mantenuto in uno sling al corpo per 3 settimane, con concessione dei movimenti passivi pendolari, elevazione anteriore, evitando le rotazioni ed i movimenti di combinati abduzione- extra-rotazione. Le rotazioni sono state concesse a 40 giorni dall intervento chirurgico. Ha poi fatto seguito un preciso programma di potenziamento e riequilibrio degli stabilizzatori dinamici e recupero con ottimizzazione del ritmo-scapolo omerale. La ripresa dello sport è avvenuta dopo 6 mesi dall intervento chirurgico. RISULTATI Nell ambito della presente casistica sulla base dei parametri precedentemente esposti sono stati classificati tali gruppi di pazienti: Gruppo I: 6 casi Gruppo II :16 casi Gruppo III :9 casi Gruppo IV: 3 casi I reperti artroscopici evidenziati sono stati i seguenti: - in 6 casi classificati nel gruppo I è stata osservata la sola presenza di una borsite infiammatoria SAD, con restrizione dello spazio sotto-acromiale. - in 21 casi (gruppi II-III) è stata rilevata la sofferenza con stiramento della capsula anteriore e della componente anteriore del LGOI. - in 6 casi dei gruppi II-III, è stata riscontrata la presenza di un ampio intervallo dei rotatori che è trattato mediante plicatura con punti in PDS. - in 5 casi è stata evidenziata una lesione dell ancora bicipitale : SLAP tipo II in 3 casi e tipo III in 2 casi, tutti appartenenti ai gruppi II-III. - in 3 casi (gruppo IV) è stata evidenziata una lesione di Bankart con corrispondente frattura di Hill Sachs. - Per 11 pazienti è stata riscontrata la presenza di un conflitto glenoideo posterosuperiore, caratterizzato dalla presenza di una lesione del versante articolare del sovraspinoso; in 8 casi e sovraspinoso+ sottospinoso in 3 casi. - In questi ultimi 3 tipi di lesione è stata eseguita la plicatura con punti in PDS e la restrizione volumetrica con radiofrequenze. - In 4 casi è stata riscontrata la corrispondente usura del cercine glenoideo posterosuperiore, trattata mediante debridement con radiofrequenze. DISCUSSIONE

9 9 L instabilità micro-traumatca negli atleti oltre il capo è attualmente un entità nosologica ben inquadrata e conosciuta. Gli sports di lancio sottopongono la spalla a stress e microtraumi ripetivi inducendo micro-lesioni da usura e stiramento a carico delle strutture capsulo-labio-legamentose e tendinee. La riparazione chirurgica effettuata a cielo aperto secondo la tecnica descritta da Jobe, alla luce dei risultati riportati in letteratura, sembra essere attualmente la metodica di elezione nel trattamento di questa patologia, poiché non vengono disinseriti muscoli, il sottoscapolare non viene sezionato, ma separato nel senso delle sue fibre. Lo shift capsulare è armonico ed effettuato in senso supero-inferiore evitando così l accorciamento in senso medio-laterale della capsula e conservando tutto l arco di rotazione esterna della spalla. La riabilitazione è immediata con raggiungimento completo dell articolarità e della funzionalità dell arto (4-5 ). La metodica artroscopica certamente ha contribuito in modo determinante alla conoscenza della fisiopatologia dell instabilità micro-traumatica ed alla precisazione del tipo di lesioni che possono prodursi a livello delle strutture articolari della spalla (6).I risultati relativi al trattamento chirurgico artroscopico dell instabilità negli atleti oltre il capo non hanno, allo stato attuale, la stessa affidabilità. Appare prematuro effettuare studi comparativi fra tecniche a cielo aperto e tecniche artroscopiche. Indubbiamente la metodica artroscopica ha i vantaggi della minor invasività, della maggior precisione diagnostica e chirurgica, maggior rispetto delle strutture tendinee, muscolari e capsulolegamentose; ma soprattutto permette di effettuare atti chirurgici accessori quali riparazione di SLAP lesions, trattamento e riduzione volumetrica delle lesioni della cuffia, riparazione delle lesioni dell intervallo dei rotatori e del quadrante articolare antero-superiore. Infatti, come dimostrato da Field e Savoie nel 1997, esso rappresenta una struttura assai importante ai fini del mantenimento della stabilità scapolo-omerale antero-superiore della spalla negli sports di lancio (6). Soltanto un follow-up a lungo termine maggiore potrà confermare la reale efficacia del trattamento chirurgico artroscopico, che può rappresentare, a nostro parere, il trattamento chirurgico ideale in questo tipo di patologia. BIBLIOGRAFIA: 1. TIBONE JE., JOBE F.W., KERLAN RK. ET. AL.: Shoulder impingement syndrome in athletes treated by an anterior acromionplasty. CLIN. ORTHOP. 198: , 1985.

10 10 2. JOBE FW., KVITNE RS., GIANGARRA CE: Shoulder pain in the overhead or throwing athlete: the relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. ORTHOP. REV. 18: , WALCH G, BOILEAU P.,NOEL E. ET AL.:Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posteriorosuperior glenoid rim: an arthroscopic study.j. SHOULDER ELBOW SURG.1: , JOBE FW., GIANGARRA CE., KVITNE RS ET AL.: Anterior capsulolabral reconstruction of the shoulder in athletes in overhead sports. AM. J. SPORTS MED. 19: , BIGLIANI LU.: The unstable shoulder: COPYRIGHT,1996, BY THE AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, ROSEMONE, ILLINOIS. Pagg FIELD L., SAVOIE F.H.III.: anterosuperior instability and the rotator interval. OPERATIVE TECHNIQUES IN SPORTS MEDICINE. Vol. 5, N. 4 : , october, FANTON GS.: Arthroscopic electrothermal surgery of the shoulder. OPERATIVE TECHNIQUES IN SPORTS MEDICINE. Vol. 6, N. 3 : , BURKHART SS.: New concepts for SLAP lesions: Etiology, evaluation and treatment. COM. PERS.AANA, SPECIALITY DAY, ANAHEIM, CA., Febr., C. MASCIOCCHI ET AL.: Spalla, diagnostica per immagini. G. GNOCCHI ED , DIDASCALIE Fig. 1: posizione dell arto durante il gesto del lancio Fig. 2: Test della manovra-manovella Fig. 3: Test della apprensione Fig. 4: Test di riduzione Fig. 5: sequenza sagittale ARTRO-RM: presenza di conflitto glenoideo postero-superiore con pinzamento del sovraspinato riprodotto con spalla in abduzione a 90 ed in massima extra-rotazione. Fig. 6 : capsular shift sec. Jobe ( schema).

11 11 Fig. 7a: lassità della banda anteriore del legamento gleno-omerale inferiore Fig. 7b: ritensionamento mediante termoterapia a radiofrequenza(vapr) Fig. 8a: SLAP di tipo II. Fig. 8b: Tecnica di riparazione con ancorine bio-riassorbibili; passaggio dei fili di sutura attraverso il cercine antero-superiore Fig. 9: Lesione di Bankart riparata mediante suture ad ancora.

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