RICERCA SU LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE, ESPETTORATO E MATERIALI ASSOCIATI

Transcript

1 METODO STANDARD NAZIONALE RICERCA SU LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE, ESPETTORATO E MATERIALI ASSOCIATI BSOP 57 Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Specialist and Reference Microbiology Division Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 27

2 STATO DEI METODI STANDARD NAZIONALI I Metodi Standard Nazionali, che includono le standard operating procedures (SOPs), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Standard Nazionali, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza. La Health Protection Agency è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La Health Protection Agency è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager, la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2004). Investigation of bronchoalveolar lavage, sputum and associated specimens. National Standard Method BSOP 57 Emissione 1. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 27

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD INDICE PROCEDURA DI CORREZIONE SCOPO DEL DOCUMENTO INTRODUZIONE POLMONITE POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA' POLMONITE NOSOCOMIALE POLMONITE DA ASPIRAZIONE ASCESSO POLMONARE FIBROSI CISTICA MALATTIA DA MICOBATTERI INFEZIONI DA NOCARDIA INFEZIONI DA NOCARDIA ED ACTINOMICETI INFEZIONI DA PARASSITI INFEZIONI FUNGINE TIPOLOGIA DEL CAMPIONE LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL, BRONCHOALVEOLAR LAVAGE) LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE NON-DIRETTO (NBL).. 10 CAMPIONI BAL E NBL ASPIRATO BRONCHIALE SPAZZOLAMENTORONCHIALE LAVAGGIO BRONCHIALE CAMPIONE DA CATETERE PROTETTO ASPIRATO TRANSTORACICO ASPIRATO TRANSTRACHEALE ASPIRATO TRACHEALE INFORMAZIONI TECNICHE COLORAZIONE DI GRAM INTERPRETAZIONE DEGLI STRISCI COLORATI CON GRAM ALTRE COLORAZIONI TERRENI DI COLTURA TECNICHE COLTURALI SEMI-QUANTITATIVE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO DEL CAMPIONE QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E LA PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E MODALITA' DI RICERCA Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 27

4 4.5 IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI PROCEDURA DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA COLTURA PROVE DI SENSIBILITA' AGLI ANTIBIOTICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) BIBLIOGRAFIA Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 27

5 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato BSOP 57 Titolo del documento controllato Procedura Operativa Standard per ricerche su lavaggio broncoalveolare,escreato e materiali associati Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa Procedura di Modifica. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la standards@hpa.org.uk. Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio Modifica Numero/ Data 1/ Emissione no. Scartata BSOP 3i5.1 e BSOP 8i5.15 Inserita Emissione no. Nuova BSOP57i1 Pagina Sessione(i) interessate Modifica 1 Intera SOP BSOP 3 e 8 riunite per produrre la SOP 57 Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 27

6 PROCEDURE OPERATIVE STANDARD BRONCOALVEOLARE, ESCREATO E CAMPIONI ASSOCIATI Tipo di campione: Aspirato bronchiale Lavaggio broncoalveolare Spazzolamento bronchiale Aspirato transtoracico Lavaggio bronchiale Aspirato transtracheale Campione da catetere protetto Tamponi da colpi di tosse/piastre Sputo - escreato Campione da tubo endotracheale SCOPO DEL DOCUMENTO Questo documento descrive l isolamento da lavaggi broncoalveolari e campioni associati di microrganismi noti che causano infezioni respiratorie INTRODUZIONE Ricerca ed isolamento di microrganismi responsabili di polmonite dipende da: Il riscontro adeguatezza del campione delle basse vie respiratorie assenza di contaminazione della flora del tratto respiratorio superiore utilizzo delle tecniche microscopiche e colturali. Se queste sono idonee, si svilupperanno anche i microrganismi esigenti trattamenti antimicrobici in corso recenti La distinzione fra colonizzazione tracheobronchiale e vera infezione polmonare possono essere difficili. La definizione dell Infezione Polmonare del Tratto Respiratorio LRTI (Lung Respiratory Tract Infection) include la polmonite, nella quale si sviluppa un infiammazione del parenchima polmonare, ed infezioni quali la bronchiolite che interessa le vie aeree di piccolo calibro. L ascesso polmonare, nel quale il parenchima polmonare è sostituito da cavità ripiene di pus, e l empiema, in cui il pus occupa la cavità pleurica, sono le manifestazioni meno frequenti delle patologie delle LRTI. POLMONITE La polmonite può essere classificata in funzione della sede di acquisizione, in comunitaria o nosocomiale (spesso definita come acquisita più di 48 ore dopo l ospedalizzazione). Può essere primaria, manifestandosi in persona senza precedenti fattori di rischio noti, o secondaria. Molte condizioni sono associate ad aumentare il rischio di polmonite. I comuni fattori di rischio includono malattie croniche del polmone quali una malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD, chronic obstructive polmunary disease), diabete mellito, insufficienza cardiaca o renale ed immunosoppressione (congenita o acquisita). Ridotti livelli di coscienza e un debole riflesso faringeo e della tosse rappresentano fattori di rischio per la polmonite da aspirazione. Le infezioni recenti da virus respiratori, particolarmente da virus influenzale, rappresentano un ulteriore fattore di rischio. Sono noti sintomi clinici ed indici di laboratorio che possono essere utilizzati per verificare la gravità della polmonite in un singolo paziente, alcuni di questi, se presenti, sono predittivi di un aumentato rischio ad evoluzione sfavorevole 2. L eziologia della polmonite varia in funzione della sede d acquisizione, comunitaria o nosocomiale, e della presenza di fattori di rischio. Molti batteri riscontrati come colonizzanti delle vie aeree superiori sono stati implicati nella polmonite. Il trattamento antibiotico e l ospedalizzazione modificano il tipo di flora colonizzante, conducendo ad un aumento dei bacilli Gram negativi aerobi 3. Questi fattori modificano la sensibilità e la specificità della coltura dell espettorato come prova diagnostica ed i risultati devono sempre essere interpretati in funzione delle informazioni cliniche. Molti pazienti non hanno tosse produttiva e sono frequentemente impossibilitati ad espettorare 4. Le colture dell espettorato sono spesso non affidabili e la sensibilità dell esame colturale è scarsa per molti patogeni 5, sebbene la coltura e la sensibilità agli antibiotici da campioni di escreato da pazienti affetti da gravi esacerbazioni di COPD possono fornire risultati importanti 6. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 27

7 POLMONITE COMUNITARIA L agente causale molto più frequente è lo Streptococcus pneumoniae, che rappresenta più del 60% dei casi comunitari rilevati dalle indagini; l isolato può essere multiresistente. Si può manifestare in soggetti di tutte le età, inclusi quelli senza fattori di rischio noti. Altri batteri patogeni tendono a causare polmonite in presenza di specifici fattori di rischio. I pazienti con COPD sono maggiormente a rischio di polmonite da Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis ed anche i pazienti affetti da HIV. La polmonite da Staphylococcus aureus si manifesta sia nel contesto di un influenza recente o, meno frequentemente, come risultato di una diffusione ematogena proveniente da una sede distante o da COPD o da aspirazione. I bastoncini Gram negativi aerobi sono raramente causa di polmonite comunitaria. Occasionalmente la Klebsiella pneumoniae causa una grave polmonite necrotizzante, particolarmente in pazienti con una anamnesi di abuso di alcool e nelle persone senza domicilio (polmonite dei Friedlandars ). Il Mycoplasma pneumoniae causa fino al 20% delle polmoniti comunitarie, secondo solo allo S. pneumoniae. Si manifesta tendenzialmente in forma epidemica ogni 4-5 anni e colpisce i gruppi più giovani. La Chlamydia pneumoniae è un patogeno esclusivamente umano 7, ma la polmonite da Chlamydia psittaci e Coxiella burnetti, si manifesta in soggetti con storia di consistente esposizione (uccelli ed animali colonici). Questi agenti eziologici sono responsabili di uno scarso numerosi di casi. La Legionella pneumophila è una rara causa di epidemie comunitarie acquisite di polmonite e circa il 50% dei casi osservati nel Regno Unito fornisce un anamnesi di viaggi recenti. I virus respiratori, quali RSV, influenza ed adenovirus possono causare occasionalmente una polmonite virale primitiva. Altre cause rare di polmonite comunitaria comprendono le specie Pasteurella 8 e Neisseria meningitidis. POLMONITE NOSOCOMIALE Rappresenta la seconda infezione più frequente fra quelle nosocomiali. Il rischio aumenta in presenza di malattie latenti e di vari interventi e procedure. La ventilazione di tipo meccanico rappresenta il maggior fattore di rischio. I pazienti con malattie critiche che richiedono una prolungata ventilazione di tipo meccanico sono esposti a specie Pseudomonas aeruginosa e (come A. baumanii) multiresistenti. I bacilli aerobi Gram negativi, inclusi gli appartenenti alle Enterobacteriaceae (quali Klebsiellla e specie Enterobacter sono implicate in più del 60% dei casi 9. i cateteri intravascolari ed i portatori nasali rappresentano fattori di rischio per polmoniti causate da S. aureus meticillina resistente (MRSA, methicillin resistant S. aureus). POLMONITE DA ASPIRAZIONE Si manifesta quando il contenuto orofaringeo raggiunge il tratto respiratorio inferiore. Costituiscono fattori di rischio ridotti livelli di coscienza, come in caso di trauma cranico o di abuso di droga, un debole riflesso faringeo e della tosse, che possono conseguire ad un ictus o altro tipo di malattia neurologica. ASCESSO POLMONARE Può essere secondario a polmonite da aspirazione, in questo caso è più frequentemente implicata la zona polmonare media di destra. Altri microrganismi possono portare a formazione di focolai multipli e la presenza di ascessi multipli di piccole dimensioni (<2cm di diametro) è talvolta segnalata come polmonite necrotizzante. La polmonite causata da S. aureus e K. pneumoniae può sviluppare questa forma clinica. La nocardiosi si manifesta quasi sempre in un quadro di immunosoppressione, può sviluppare ascessi polmonari. Ascessi conseguenti a diffusione ematogena di un infezione sita in una sede distante si possono manifestare in condizioni infettive quali l endocardite infettiva. Il gruppo S. anginosus,(s. constellatus e S. intermedius ) è stato isolato da casi di ascessi polmonari da infezioni polimicrobiche associati ad anaerobi orali. La Burkholderia pseudomallei può causare ascessi polmonari o polmonite necrotizzante in soggetti che hanno visitato aree endemiche (principalmente il sud est Asiatico e l Australia del nord) 10. La sindrome di Lemierre o necrobacillosi origina da un infezione acuta orofaringea. La tromboflebite infettiva della vena giugulare interna sostiene una embolizzazione ed infezione metastatica. Il polmone è la sede più frequentemente coinvolta e si possono sviluppare ascessi multifocale. Il Fusobacterium necrophorum, è il patogeno più frequentemente isolato da emocolture in pazienti affetti da questa sindrome 11. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 27

8 FIBROSI CISTICA La fibrosi cistica è causata da un difetto del gene che regola la conducibilità transmembrana del trasporto degli ioni e dell acqua attraverso l epitelio 12. Ciò conduce ad una malattia polmonare progressiva associata a infezioni, che sono la principale causa di morbilità e di mortalità nei pazienti con fibrosi cistica. I principali patogeni sono S. aureus, H. influenzae (di solito non capsulato nei pazienti con CF - Cystic Fibrosis) S. pneumoniae, e pseudomonas, in modo particolare ceppi produttori di muco di P. aeruginosa 13. Ceppi di P. aeruginosa con spettri diversi di sensibilità agli antibiotici possono essere isolati da un singolo campione. Possono essere presenti gli anaerobi 14, contemporaneamente ad Aspergillus fumigatus e micobatteri diversi da Mycobacterium tuberculosis (MOTT) 12. La resistenza agli antibiotici, in modo particolare di Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia (prima comprese entrambe nel genere Pseudomonas ) e P. aeruginosa limita le possibilità di trattamento 15, 16. Per Stenotrophomonas maltophilia è indicato il trattamento con co-trimossazolo in funzione della sensibilità in vitro 17. L analisi delle sequenze nucleotidiche del gene reca suggerisce che Burkholderia cepacia complex è rappresentato da 9 genovar. La maggior parte di queste sono state classificate come singole specie (B. cepacia, B. multivorans, B. stabilis, B. vietnamensis, B. ambifaria, B. athina, B. pyrrocinia). Si può verificare la trasmissione fra i pazienti del B. cepacia complex ed alcuni di questi soccombono in breve tempo per la sindrome da B. cepacia rappresentata da una polmonite fulminante accompagnata talvolta da setticemia 18, 19. E stata anche segnalata la trasmissione nosocomiale di Burkholderia gladioli 20. I funghi, in modo particolare le specie Aspergillus, sono state implicate nelle infezioni di pazienti affetti da fibrosi cistica 21, 22. L Aspergillus fumigatus è la specie di Aspergillus che più frequentemente infetta l uomo 23.Le manifestazioni polmonari nell ospite che non presenta insufficienze gravi dell immunità cellulare ed umorale comprendono l aspergillosi broncopolmonare allergica in soggetti con asma o fibrosi cistica. MALATTIA DA MICOBATTERI L infezione polmonare primitiva da Mycobacterium tuberculosis può condurre alla formazione del complesso primario specialmente nell infanzia. La localizzazione polmonare può essere relativamente piccola, ma i linfonodi i drenanti dell ileo appaiono consistentemente ingrossati e possono rompersi, diffondendo materiale infettivo in altre sedi polmonari. E in questo stadio che si manifesta la diffusione migliare ad altri organi per via ematogena e linfatica. Gli adolescenti e gli adulti possono avere un infezione primaria asintomatica, un tipico complesso primario o un infezione che progredisce in una tipica tubercolosi cronica cavitaria. La manifestazione cavitaria cronica è di solito osservata in corso di riattivazione di un infezione primaria e l apice del polmone è la sede più frequentemente interessata. La tosse che accompagna questo processo produce aerosol di particelle infette ed in questo modo altre persone possono divenire infette. Micobatteri diversi dai bacilli tubercolari sono stati riscontrati nell uomo in corso di malattia, in modo particolare in quelli con immunosoppressione o malattie soggiacenti. Questi includono Mycobacterium avium-intracellulare, M. kansasi, M.malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, e M. haemophilum. Questi sono sovente resistenti alla chemioterapia antitubercolare standard 24. Fare riferimento alla BSOP 40 Ricerca su campioni per specie Mycobacterium. NOCARDIA ED INFEZIONI DA ACTINOMICETI La nocardiosi e l actinomicosi sono patologie rare che possono interessare oltre il polmone altri sistemi. Le specie di Nocardia sono spesso riscontrate in sede polmonare ove causano una polmonite acuta, spesso di tipo necrotizzante. Questa evenienza è di solito associata a formazione di cavità. Può inoltre causare un nodulo polmonare a lenta espansione e polmonite spesso associata ad empiema. Disordini di tipo immunologico quali alcolismo, trapianto d organo ed infezione da HIV sono presenti nella maggior parte dei casi (oltre 60%) nei soggetti affetti da nocardiosi. Le specie Actinomices inducono infezione toracica che può coinvolgere polmone, pleura, mediastino o parete toracica. Spesso i casi evolvono non diagnosticati fino all empiema o si sviluppa una fistola della parete toracica. L aspirazione di materiale orale rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo dell actinomicosi toracica e pertanto le condizioni predisponesti includono alcolismo, infarto cerebrale, overdose di droga, anestesia generale, crisi epilettica, coma diabetico o shock. I campioni idonei per la ricerca di entrambi questi microrganismi sono pus, campione di tessuto o biopsia (consultare BSOP 14 Ricerca su ascessi e ferita postoperatoria ed infezioni profonde della ferita e BSOP 17 Ricerca su tessuti e biopsia). Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 27

9 INFEZIONE PARASSITARIA Alcune infezioni da elminti possono provocare una sindrome caratterizzata da infiltrati polmonari irregolari ed eosinofilia associate a sintomi di tosse, febbre e perdita di peso. Questi segni e sintomi sono associati al passaggio delle forme larvali nei polmoni e sono dovute ad Ascaris lumbricoides, vermi uncinati e Strongyloides stercoralis. Il distosoma polmonare, Paragominus westermanii ha una diffusa distribuzione ed è particolarmente presente nell Estremo Oriente, subcontinente Indiano ed Africa Occidentale. L infezione è acquisita dall uomo con consumo di granchi e gamberi d acqua dolce non cotti colonizzati da metacercarie incistate. Sebbene l infezione possa essere asintomatica, consistenti infestazioni si manifestano con infiltrati polmonari che possono progredire in tosse produttiva cronica con dolore toracico pleurico. Le uova di P. westermanii possono essere dimostrate nell escreato 29. INFEZIONI FUNGINE Alcuni casi insoliti di LRTI di origine fungina sono endemici in aree geografiche ben definite. Sebbene molte infezioni abbiano andamento subclinico, quelle clinicamente evidenti sono occasionalmente importate nel Regno Unito. Si manifestano in persone con normale assetto immunitario ma tendono ad assumere un andamento più severo negli immunocompromessi. La diagnosi deve essere presa in considerazione nei turisti che ritornano da zone endemiche che presentano affezione respiratoria o polmonite, specialmente in quelli senza risposta alla terapia standard. Queste infezioni includono: istoplasmosi, causata da Histoplasma capsulatum (sud est USA, America Centrale); coccidiomicosi, causata da Coccidiodes immitis (sud ovest USA, Sud e Centro America) e blastomicosi, causata da Blastomyces dermatitidis USA orientale, Africa). Sebbene queste infezioni abbiano caratteristiche specifiche, spesso è difficile differenziarle clinicamente dalle altre cause di infezione polmonare, specialmente nelle fasi precoci. La paracoccidiomicosi causata dal Paracoccidioides brasiliensis (America Centrale e del Sud) causa solitamente un infezione polmonare primitiva asintomatica che si può riattivare se si riduce la difesa immunitaria. L Aspergillus fumigatus è la specie di Aspergillus che più frequente infetta l uomo 23. Le manifestazioni polmonari nell ospite senza grave compromissione dell immunità cellulare o umorale includono l aspergillosi allergica broncopolmonare in pazienti affetti da asma o fibrosi cistica. Le specie Candida sono molto rare nei casi di LRTI. Occasionalmente l infezione si manifesta come risultato di una diffusione ematogena. La diagnosi è difficile perché le vie aeree possono divenire grossolanamente colonizzate nei pazienti immunocompromessi. TIPOLOGIA DEI CAMPIONI LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL) La polmonite associata a ventilazione comporta elevata mortalità ma è difficile da diagnosticare con criteri clinici e microbiologici. Questi dovrebbero essere utilizzati se permane una diagnosi controversa. La scarsa sensibilità della coltura dell escreato nella diagnosi di polmonite nei pazienti ospedalieri sottoposti a ventilazione ha portato allo sviluppo di una varietà di tecniche per la raccolta dei campioni del tratto respiratorio inferiore con o senza l ausilio di broncoscopi a fibre ottiche. I campioni che possono essere ricevuti includono il lavaggio broncoalveolare e i campioni da spazzolamento protetto raccolti con broncoscopia, campioni cechi da spazzolamento protetto e lavaggio broncoalveolare nondiretto. Un segmento di polmone è lavato con soluzione fisiologica sterile dopo l inserimento di un broncoscopio flessibile, consentendo in tal modo la raccolta di componenti cellulari e non della superficie epiteliale del tratto respiratorio inferiore. E un metodo affidabile per porre una diagnosi eziologia definitiva di polmonite e di altri tipi di infezione polmonare Il conteggio di un solo tipo batterico superiore a 10 3 ufc/ml in un campione ottenuto broncoscopicamente con spazzolamento bronchiale correla con la diagnosi istologica di polmonite 32. I risultati su campione da spazzolamento e da lavaggio broncoalveolare sono fra loro confrontabili se si utilizza la soglia di 10 4 ufc/ml per il lavaggio broncoalveolare sebbene questo non sia raccomandato in questa SOP perché l aspetto metodologico ottimale, l interpretazione ed il significato clinico permangono controversi 33. Le tecniche non-dirette hanno fornito risultati confrontabili con i metodi broncoscopici 33, 34. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 27

10 LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE NON-DIRETTO (NBL, non-directed bronchoalveolar lavage) Un catetere da suzione, preferibilmente un BAL catetere protetto per ridurre al minimo la contaminazione, è inserito sotto il tubo endotracheale fino a che non incontra resistenza. Si inietta e in seguito si aspira un aliquota di soluzione fisiologica sterile. Questo metodo fornisce un campione delle basse vie respiratorie senza l utilizzo del broncoscopio e senza il possibile rischio di aspirazione transtracheale CAMPIONI DA BAL E NBL Nei campioni BAL è possibile riscontrare batteri, virus, protozoi e funghi responsabili dell infezione polmonare Sebbene l isolamento dal BAL di specie di Aspergillus sia di valore diagnostico, nei pazienti con malattia invasiva, è scarsamente sensibile 41, 42. I campioni da BAL sono particolarmente utili nella diagnosi di polmonite da Pneumocistis jiroveci 43, (prima nota come polmonite da Pneumocistis carinii ), nella polmonite da Legionella pneumophila 47, 48 e nella ricerca di Mycobacterium tuberculosis che si manifesta come polmonite. (B: SOP 40) 49. ASPIRATO BRONCHIALE Raccolta di materiale dalle grandi vie del tratto respiratorio per aspirazione diretta con broncoscopio flessibile. SPAZZOLAMENTO BRONCHIALE L utilizzo di un catetere protetto all interno di un broncoscopio (una spazzola all interno di due cateteri chiusi nella parte terminale con un tappo di glicol di polietilene) per prelevare materiale dalle vie aeree. LAVAGGI BRONCHIALI I lavaggi bronchiali sono raccolti in modo simile agli aspirati bronchiali, ma le procedure interessano l aspirazione delle piccole quantità di soluzione fisiologica introdotte dalle principali vie dell albero respiratorio 50. CAMPIONI DA CATETERE PROTETTO I materiali sono raccolti per via broncoscopia in modo simile allo spazzolamento bronchiale. Si utilizzano un catetere interno ed uno esterno con un tappo di glicol di polietilene all estremità per prevenire la contaminazione nasofaringea. Quando si incontra resistenza all introduzione si espelle il tappo ed il campione è prelevato tramite il catetere interno. ASPIRATO TRANSTORACICO I campioni sono ottenuti attraverso la parete toracica tramite un ago inserito fra e costole. Questa procedura può essere intrapresa per campionare, ad esempio, un aspergilloma, ascesso o qualsiasi lesione polmonare localizzata accessibile. Procedura raramente utilizzata per rischio di complicanze. ASPIRATO TRANTRACHEALE L aspirazione transtracheale rappresenta anch essa una procedura che comporta rischi clinici e pertanto nel Regno Unito è raramente utilizzata. E stata descritta l importanza clinica della definizione eziologia della polmonite acuta batterica 51. La tecnica prevede l inserzione di un grosso ago contenente un catetere attraverso lo spazio cricoideo ed all interno della trachea. Si rimuove in seguito l ago lasciando il loco il catetere. Si utilizza una siringa connessa al catetere per aspirare le secrezioni. Se non si ottiene materiale, si iniettano 2-3 ml di soluzione fisiologica (priva di additivi antimicrobici) e si ripete l aspirazione. ASPIRATO TRACHEALE Gli aspirati tracheali sono raccolti tramite un tubo endotracheale. Sono soggetti ad alcune limitazioni come i campioni di escreato. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 27

11 INFORMAZIONI TECNICHE COLORAZIONE DI GRAM Le colorazioni di Gram su campioni di escreato possono essere utilizzate per verificare la qualità del campione e per definire in via presuntiva i probabili patogeni. La determinazione della qualità del campione si avvale del numero di leucociti polimorfonucleati e delle cellule epiteliali squamose (SEC, squamous epithelial cells): per le colture devono selezionati campioni purulenti e quelli non purulenti o contaminati con cellule squamose devono essere rifiutati. Un certo numero di autori ha giustificato il rifiuto dell escreato avvalendosi del conteggio del numero di SEC e/o di leucociti per campo 52. Altri giustificano i criteri di rifiuto sul rapporto leucociti/sec 53. Il vantaggio dell utilizzo del rapporto è quello di compensare la possibilità di una distribuzione cellulare non uniforme nello striscio. Gli escreati non dovrebbero essere rifiutati per i pazienti immunodepressi od ove sussistano difficoltà per la ripetizione del campione 54. La colorazione di Gram può anche essere utile per predire la probabilità di riscontro dei patogeni in funzione delle loro caratteristiche morfologiche 53, 55. I campioni di escreato spesso non sono valutati prima della prova sul campione. Si deve porre attenzione nell interpretazione del campione di escreato colorato con Gram poiché l uso di antimicrobici può rendere non vitali i microrganismi osservati sul vetrino 56. Può essere inappropriato identificare i microrganismi in caso di grossolana contaminazione da flora orofaringea. La sensibilità del Gram può variare e spesso dipende dal ricontrollo soggettivo del vetrino 56. Devono essere considerate tutte le caratteristiche del campione quali: aspetto, colorazione Gram e sviluppo colturale associandole alla condizione clinica del paziente per il quale è richiesta una valutazione 57. INTERPRETAZIONE DEGLI STRISCI COLORATI CON GRAM Sono stati proposti numerosi metodi per l interpretazione degli strisci colorati con Gram tramite i conteggi dei microrganismi e globuli bianchi 51, 59, 59. Nei campioni di BAL la colorazione Gram può essere utile nel predire il risultato quantitativo della coltura 60. In alcuni casi, la chemioterapia antimicrobica può essere iniziata in funzione dei risultati dello striscio colorato con Gram prima della disponibilità dei risultati dell esame colturale. ALTRE COLORAZIONI Sono preferiti coloranti quali auramina-fenolo perché più rapidi e sensibili 61, 62 rispetto allo Ziehl Neelsen (Z-N) per i bacilli acido-alcol resistenti. Gli strisci auramina positivi possono essere confermati con una sovra-colorazione con Z-N. Può essere richiesta la microscopia in immunofluorescenza per le specie Legionella. TERRENI DI COLTURA L agar sangue arricchito con NAD ha qualità inferiore rispetto all agar cioccolato per l isolamento di H. influenzae e di S. pneumoniae 63. Scarso miglioramento nella percentuale di isolamento è stato ottenuto con incubazione prolungata (48 ore) della coltura. Le valutazioni hanno dimostrato che l agar cioccolato con bacitracina incorporata (o agar cioccolato con disco di bacitracina) può essere utilizzato al posto dell agar cioccolato. Le percentuali di isolamento di H. influenzae non sono significativamente differenti quando si utilizzano questi terreni. In ogni caso, la flora competitiva si riduce in modo significativo sull agar con bacitracina incorporata ed è superiore la quantità di crescita di H. influenzae, facilitando la presa delle colonie 64. E raccomandato l utilizzo dell agar selettivo Burkholderia cepacia nell esame colturale di campioni da pazienti con fibrosi cistica. Il suo grado di selettività facilita la crescita di Burkholderia cepacia e sotto questo profilo è superiore al CLED agar 65. L agar selettivo B. cepacia può consentire la crescita di Burkholderia gladioli e di altre pseudomonas. TECNICHE COLTURALI SEMI-QUANTITATIVE Le tecniche colturali semi-quantitative per l escreato sono rapide e semplici e forniscono risultati attendibili Un microrganismo che determina un infiammazione dei polmoni è di solito presente nell escreato in numero superiore a quelli che colonizzano il faringe e contaminano il campione durante l espettorazione. I microrganismi sono distribuiti in modo irregolare nell escreato è ciò può condurre a risultati inaccurati. La liquefazione ed una vigorosa miscelazione consentono un campionamento uniforme. L omogeneizzazione e la diluizione riducono la viscosità del campione senza danneggiare qualsiasi microrganismo presente 66, 67. Risultati selettivi possono essere ottenuti eseguendo l esame colturale di opportune diluizioni dell escreato 68. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 27

12 1.0 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE Contrassegnare con appropriate indicazioni di rischio in accordo alle direttive locali I contenitori per il trasporto del campione devono essere chiusi in modo da renderli impermeabili 1.2 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Contenitore impermeabile sterile in sacchetto di plastica chiuso 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE Tutti i campioni devono essere analizzati in una cappa microbiologica di sicurezza in un ambiente di Livello 3 di Contenimento, sia che è richiesta o non richiesta la ricerca di specie di Mycobacterium Prima della colorazione, fissare il materiale strisciato ponendo il vetrino su un piastra riscaldata elettricamente (65 75 C), sotto una cappa, fino a quando è asciutto. Porre poi su provettario od altro supporto idoneo NOTA: la fissazione al calore può non uccidere tutte le specie di Mycobacterium 79. I vetrini devono essere manipolati con attenzione La centrifugazione deve essere eseguita in contenitori chiusi che in seguito sono aperti in una cabina microbiologica di sicurezza. I contenitori dei campioni devono essere allocati su supporto idoneo. Se le notizie cliniche fornite, allegate al campione, fanno sospettare per diagnosi di blastomicosi, coccidiomicosi, istoplasmosi, paracoccidiomicosi o penicillosi, tutte le manipolazioni successive devono essere condotte all interno di una cabina microbiologica di sicurezza. Per le colture devono essere utilizzati contenitori chiusi quali piccole provette dotate tappo a vite. Non indicato l uso di piastre. Le manipolazioni di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati in questa SOP Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio E essenziale l adeguamento alle regolamentazioni della posta e del trasporto 2.0 RACCOLTA DEI CAMPIONI 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE Tutti i campioni devono essere recenti e raccolti prima dell inizio della terapia antibiotica. E raccomandato escreato espettorato di prima mattina per le specie Mycobacterium. (consultare BSOP 40) Le colture per le specie di Legionella possono risultare positive anche dopo l inizio della terapia antimicrobica Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 27

13 2.2 TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO Per campioni di escreato si richiede che il materiale sia di provenienza dalle vie respiratorie inferiori ottenuto con colpi di tosse profondi. Quando la tosse è secca, può essere utile la fisioterapia, drenaggio posturale o inalazione di un aerosol prima dell espettorazione. La saliva e le secrezioni postnasali non sono idonee. Dovrebbero essere raccolti i campioni di prima mattina per le specie Mycobacterium per almeno 3 giorni consecutivi 80, 81 (consultare BSOP 40). Il BAL e campioni associati richiedono una raccolta di tipo specialistico in accordo con i protocolli locali. 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI BAL E difficile specificare il volume richiesto; in linea generale si preferisce il volume massimo ottenibile Escreato in modo ottimale, almeno 1 ml 3.0 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile L escreato può essere refrigerato per 2-3 ore senza una perdita apprezzabile dei patogeni. Qualsiasi ritardo oltre questo limite di tempo può consentire la sovracrescita di bacilli Gram negativi, le specie Haemophilus e S. pneumoniae possono essere rese non vitali Quando il trasporto è difficoltoso, i campioni possono essere seminati fino a 48 ore dopo il prelievo. Se i campioni non sono processati nello stesso giorno della loro raccolta, l interpretazione dei risultati deve essere fatta con attenzione. 3.2 ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO Se la procedura è ritardata, la refrigerazione è preferibile alla conservazione a temperatura ambiente 85. Si devono evitare ritardi superiori a 48 ore. 4.0 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA Selezionare una quota rappresentativa del campione per procedure appropriate quali la ricerca colturale della Legionella (BSOP 47- Ricerca su campioni per specie Legionella) e specie di Mycobacterium (BSOP 40) e per ricerca di parassiti (BSOP 31 Ricerca su campioni per parassiti diversi da quelli ematici), in funzione delle notizie cliniche Commenti addizionali per il BAL Le colture per le specie di Mycobacterium dovrebbero essere eseguite su campioni di origine bronchiale a meno che speciali indicazioni locali non siano conformi a questa procedura Le colture anaerobiche non rappresentano una richiesta necessaria nella routine su campioni di BAL perché gli anaerobi nella polmonite da ventilazione e da aspirazione sono rari 86. Commenti addizionali per l escreato La produzione indotta di escreato può essere inviata per la ricerca di P. jiroveci (consultare la SOP 31 Ricerca su campioni di parassiti non ematici) Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 13 di 27

14 4.2 ASPETTO (N/D per BAL) Escreato I campioni non devono essere rifiutati solo sull indicazione dell aspetto macroscopico I campioni possono essere descritti utilizzando la seguente terminologia: salivare, mucosalivare, mucoso, mucopurulenta, purulento o colorazione ematica 4.3 MICROSCOPIA Standard BAL Per campioni di aspetto mucoso Utilizzando una pipetta sterile selezionare il materiale più purulento o parti di campione a maggior colorazione ematica e preparare uno striscio sottile su un vetrino da microscopio pulito per la colorazione Gram Per campioni di aspetto non mucoso Utilizzare una pipetta sterile e deporre una goccia di materiale centrifugato (consultare la sezione 4.4.1) su un vetrino da microscopio pulito Diffondere questo materiale con un ansa sterile per ottenere uno striscio sottile per la colorazione di Gram Prove Supplementari Escreato Colorazione Gram La colorazione Gram può essere utilizzata per commentare la qualità del campione. Può essere utilizzata per rifiutare il campione di escreato e per refertare i GB ed i microrganismi Utilizzare un ansa sterile e raccogliere un ansata di materiale omogeneizzato (consultare sezione 4.4.1) e preparare uno striscio sottile su un vetrino da microscopio pulito per la colorazione Gram I campioni salivari possono essere rifiutati prima della omogeneizzazione o sulla base di un rapporto <2:1 GB:SEC determinato con la colorazione Gram ed a basso ingrandimento (x100) 87 Se un campione è rifiutato sulla base dell esame microscopico informare immediatamente il reparto, il clinico o il Medico di Base Conservare i campioni a 4 C fino a 48 ore NOTA: I campioni da pazienti immunocompromessi, neutropenici o intubati o per le colture di Legionella e specie Mycobacterium (BSOP 40) NON POSSONO ESSERE RIFIUTATI sulla base della qualità del campione Microscopia per Legionella (BSOP 47), specie Mycobacterium (BSOP 40), e parassiti (BSOP 31) Preparazione KOH o Calcofluor per funghi Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 14 di 27

15 BAL Ricerca di P. jiroveci con prova di immunofluorescenza indiretta 4.4 COLTURA E RICERCHE Standard Pretrattamento Escreato N/D BAL Centrifugare il campione a 1200 x g per 10 minuti. Allontanare tutto il sopranatante tranne 0.5 ml e risospendere il deposito del centrifugato nel liquido residuo Procedura Per escreato Aggiungere all escreato un uguale volume di soluzione 0.1% di ditiotreitolo o N-acetil cisteina Agitare gentilmente per circa 10 secondi Incubare a C per 15 minuti con successiva lieve agitazione per circa 15 secondi per facilitare l omogeneizzazione Diluire 10µL di omogeneizzato in 5 ml di acqua distillata sterile Inoculare 1µL di questa diluizione in ogni piastra di coltura (consultare 4.4.3) Per pazienti con CF o immunocompromessi inoculare 1µL della diluizione di sputasol/escreato sull altra metà delle piastre Per pazienti con fibrosi cistica che non hanno presentato una colonizzazione precedente da B. cepacia. inoculare 100µL di BAL nel B. cepacia medium. Diffondere l inoculo sull intera superficie della piastra di agar 18 NOTA: Non devono intervenire ritardi fra la diluizione del campione e la semina delle piastre (sezione e 4.4.3) BAL Utilizzare un ansa sterile per seminare ciascuna piastra con il materiale centrifugato (consultare BSOP 54 Semina dei terreni di coltura) Non ritardare la semina Metodo semi quantitativo Il liquido è passato su vortex per rispendere il materiale e si seminano 0.1mL raggiungendo la diluizione finale di 1:10 del materiale risospeso in 9.9 Ml;seminando 0.1 ml si raggiunge la diluizione finale di 1:1000. Questa procedura è ripetuta per raggiungere la diluizione finale di 1: In alternativa si può utilizzare un ansa calibrata per seminare 0.01 ml di liquido. Se sono presenti meno di 10 colonie sulla piastra ciò equivale a <10 3 ufc/ml, fra colonie ; ufc/ml, e Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 15 di 27

16 colonie; ufc/ml. Le soglie di diagnosi sono per aspirati broncoscopici 10 3 campioni da spazzolamento protetto e 10 4 ufc/ml per il BAL 92 ufc/ml per Numero di colonie <10 colonie su piastra <10 3 colonie colonie colonie >100 colonie Unità formanti colonia La soglia di diagnosi può essere può non essere di aiuto se l infezione è appena iniziata o è presente una bronchiolite. Anche campioni da pazienti trattati con antibiotici possono essere falsamente negativi 93. Le provette devono essere chiuse in modo appropriato e poste su vortex al di fuori della cabina il quanto il movimento prodotto dal vortex infrange lo spazio di protezione. Le provette devono essere aperte e richiuse in una cabina di sicurezza Prove supplementari Funghi, Legionella (BSOP 47), specie Mycobacterium (BSOP 40) e parassiti (BSOP 31) Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 16 di 27

17 4.4.3 Terreni di coltura, condizioni e microrganismi per campioni di BAL Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Bronchite Infezione torace Malattia ostruttiva cronica delle vie aeree Polmonite comunitaria acquisita Polmonite nosocomiale acquisita Agar cioccolato* + Disco di bacitracina o incorporata nel terreno % CO ore giornaliera H. influenzae M. catarrhalis S. aureus S. pneumoniae Possono essere significativi altri microrganismi da crescite pure Agar Sabouraud (Devono essere utilizzate provette di piccole dimensioni con tappo a vite) 30 e aria ore 40 ore Funghi Agar CLED o MacConkey agar aria ore giornaliera Enterobacteriaceae Pseudomonas Per queste situazioni aggiungere i seguenti terreni: Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Bronchiettasie Agar sale mannite aria ore giornaliere S. aureus Fibrosi cistica aria ore 40 ore B. cepacia Fibrosi cistica Agar selettivo per B. cepacia Incubare successivamente: 30 aria 5 giorni A 5 giorni Altri microrganismi da considerare Legionella (BSOP 47) e specie Mycobacterium (BSOP 40), parassiti (BSOP 31), Mycoplasma e visus *Se si usa agar cioccolato con bacitracina incorporata piuttosto che agar sangue incubato in 5 10% CO 2 devono essere incluse nell isolamento M. catarrhalis e S. pneumoniae 64 Le colture fungine possono richiedere incubazione prolungata (fino a 6 settimane per P. brasiliensis) se sussiste l indicazione clinica; in questi casi le piccole provette dotate di tappo a vite dovrebbero essere lette a 40 ore e poi lasciate nell incubatore/termostato per il tempo richiesto. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 17 di 27

18 4.4.4 Terreni di coltura, condizioni e microrganismi per campioni di escreato Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Bronchite Infezione torace Malattia ostruttiva cronica delle vie aeree Polmonite Agar cioccolato* + Disco di bacitracina o incorporata nel terreno % CO ore giornali H. influenzae M. catarrhalis S. aureus S. pneumoniae Possono essere significativi altri microrganismi da crescite pure Per queste situazioni aggiungere i seguenti terreni: Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Bronchiettasie Fibrosi cistica Immuno compromessi/itu CLED agar o MacConkey agar aria ore giornaliera Enterobacteriaceae Pseudomonas Agar sale mannite aria ore giornaliera S. aureus Sabouraud agar aria ore 40 ore Funghi Fibrosi cistica Agar selettivo per B. cepacia aria ore 40 ore B. cepacia complex Incubare successivamente: 30 aria 5 giorni A 5 giorni Ricerche micologiche Agar Sabouraud (Devono essere utilizzate provette di piccole dimensioni con tappo a vite) aria ore 40 ore Funghi Altri microrganismi da considerare Legionella (BSOP 47) e specie Mycobacterium (BSOP 40), Mycoplasma e parassiti (BSOP 31), * Se si usa agar cioccolato con bacitracina incorporata invece di agar sangue incubato in 5 10% CO 2 devono essere incluse nell isolamento M. catarrhalis e S. pneumoniae 64 Le colture fungine possono richiedere incubazione prolungata (fino a 6 settimane per P. brasiliensis) se sussiste l indicazione clinica; in questi casi le piccole provette dotate di tappo avite dovrebbero essere lette a 40 ore e poi lasciate nell incubatore/termostato per il tempo richiesto. Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 18 di 27

19 4.5 IDENTIFICAZIONE Livello minimo in laboratorio B. cepacia complex Livello specie (consultare BSOP ID 17 Identificazione di bastoncini non fermentanti il glucosio S. maltophilia Livello specie Enterobacteriaceae Livello "coliformi" Klebsiella pneumonite Livello specie Funghi Livello genere H. influenzae Livello specie M. catarrhalis Livello specie N. meningitidis Livello specie Pasteurella Livello specie Pseudomonas Livello pseudomonas P. aeruginosa Livello mucoidi o non mucoidi S. aureus Livello specie S. pneumoniae Livello specie Lieviti Livello lieviti Legionella Consultare B. SOP 47 Mycobacterium Consultare B. SOP 47 Parassiti Consultare B. SOP 31 I microrganismi possono essere successivamente identificati su indicazione clinica o epidemiologica Inviare al laboratorio di riferimento Specie Legionella consultare BSOP 47 Specie Mycobacterium consultare BSOP 40 Funghi che necessitano di identificazione e/o prove di sensibilità Isolati in corso di epidemie e quando indicato per approfondimenti epidemiologici Microrganismi con insolite ed inattese resistenze, ove sussista un problema di laboratorio o clinico o anomalie che richiedano approfondimenti Isolati di B. cepacia complex (consultare BSOP ID17) 4.6 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI Fare riferimento alla BSOP 45 -Prove di sensibilità 5.0 PROCEDURE DI REFERTAZIONE 5.1 MICROSCOPIA Se il paziente è immuno-competente, refertare i campioni di scarsa qualità o di tipo salivare come: Scarsa qualità, ricevuto campione/salivare. Per cortesia, se indicato clinicamente ripetere Colorazione di Gram (se eseguita) Segnalare il numero di cellule epiteliali, Globuli Bianchi e microrganismi riscontrati Segnalare funghi e ife osservate Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 19 di 27

20 P. jiroveci immunofluorescenza P. jiroveci oocisti riscontrate con immunofluorescenza o P. jiroveci oocisti NON riscontrate con immunofluorescenza Microscopia per Legionella (BSOP 47), specie Mycobacterium (BSOP 40) e Parassiti (BSOP 31) Tempo per referto microscopico I risultati microscopici urgenti devono essere comunicati per telefono od inviati per via elettronica Referto scritto, ore 5.2 COLTURE Refertare i microrganismi isolati clinicamente significativi e la loro concentrazione se si sono utilizzati il BAL e un metodo semi-quantitativo o Refertare altri tipi di crescita, come: Flora mista delle vie aeree superiori o Refertare assenza di crescita o Refertare assenza di crescita di microrganismo specifico alla diluizione 10-6 del campione (per pazienti con CF) Refertare i risultati delle Indagini supplementari Tempo di refertazione delle colture Risultati colturali urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o elettronica Referto scritto, ore, segnalando, se appropriato, che verrà inviato un referto successivo Indagini supplementari, Legionella (BSOP 47), specie Mycobacterium (BSOP 40) e parassiti (BSOP 31) 5.3 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito 6.0 SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) 94 Fare riferimento a: Singola SOPs per l identificazione del microrganismo Pubblicazioni della Health Protection Agency: Reporting to the CDR: A guide for laboratories Hospital infection control: guidance on the control of infection in hospital Memorandum locale di informazione Riferimento no: 1 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 20 di 27