DEFINIZIONE (SCHENA FP, 2003)

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1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) DEFINIZIONE (SCHENA FP, 2003) L IRC E UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CARATTERIZZATA DALLA RIDUZIONE GRADUALE E IRREVERSIBILE DELLA FUNZIONE RENALE, SIA IN SENSO EMUNTORIO CHE OMEOSTATICO, CON UNA NATURALE TENDENZA PROGRESSIVA 1

2 DEFINIZIONE (KDOQI, 2002 accettate da KDIGO, 2005) LA PRESENZA DI MARKERS DI DANNO RENALE PER 3 O PIU MESI, RAPPRESENTATO DA ANOMALIE DELLA STRUTTURA O FUNZIONE RENALE, CON O SENZA RIDUZIONE DEL GFR, CHE POSSONO PORTARE AD UNA RIDUZIONE DEL GFR, E CHE SI MANIFESTANO CON: 1. ANOMALIE RENALI DI TIPO PATOLOGICO; OPPURE 2. PRESENZA DI MARKERS DI DANNO RENALE (COMPRENDENTI ANOMALIE NELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE O URINE) 3. O ANOMALIE TEST RADIOLOGICI oppure GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 CHE PERDURA PER 3 O PIU MESI, CON O SENZA SEGNI DI DANNO RENALE COME SOPRA MARKERS DI DANNO RENALE ALBUMINURIA RAPPORTO ALBUMINA/CREATININA MAGGIORE DI 30 MG/G IN 2 SU 3 URINE SPOT 2

3 CLASSIFICAZIONE IN STADI (LINEE GUIDA K/DOQI DELLA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002) STADIO 1: DANNO RENALE CON GFR NORMALE O AUMENTATO STADIO 2: DANNO RENALE CON LIEVE RIDUZIONE GFR (60-89 ML/MIN) STADIO 3: GFR MODERATAMENTE RIDOTTO (30-59 ML/MIN) STADIO 4: GFR RIDOTTO (GRADO SEVERO, ML/MIN) STADIO 5: INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE (GFR < 15 ML/MIN) EPIDEMIOLOGIA SI STIMA CHE CIRCA 1.75 MILIONI DI PERSONE AL MONDO SIANO SOTTOPOSTE A TERAPIA SOSTITUTIVA, DIALISI O TRAPIANTO (350MILA IN EUROPA) ALTRETTANTE NON HANNO ACCESSO ALLA TERAPIA (Moeller et al, NDT 17:2071, 2002) 3

4 EPIDEMIOLOGIA IL 10 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALE PRESENTA UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA RENALE DEL 50 % SI STIMA CHE QUESTA POPOLAZIONE TENDERA A CRESCERE (Vanholder et al, NDT 20:1048, 2005) EPIDEMIOLOGIA AUMENTO DOVUTO AD INCREMENTO DELL INCIDENZA DI DIABETE, OBESITA, IPERTENSIONE, ETA MEDIA DELLA POPOLAZIONE GRAVATA DA ATEROSCLEROSI 4

5 L IRC E UN PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICA SU SCALA MONDIALE PARAGONABILE AL DIABETE OUTCOMES NEGATIVI E ALTO COSTO PER LA SOCIETA BUONE POSSIBILITA PER PREVENZIONE E RALLENTAMENTO PROGRESSIONE REFERRAL QUANDO INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL NEFROLOGO? 5

6 REFERRAL TARDIVO CONTATTO CON IL NEFROLOGO NEL PERIODO DI TRE MESI PRIMA DI INIZIARE LA DIALISI SI ASSOCIA A MAGGIORE MORBIDITA E MORTALITA Winkelmayer et al, J Am Soc Nephrol 14:486, 2003 Correlazione tra creatininemia e clearance della creatinina 6

7 ETIOLOGIA DELL IRC Malattie glomerulari Malattie tubulari Malattie vascolari Malattie del collagene Anomalie congenite Infezioni e malattia ostruttiva Malattie metaboliche PROGRESSIONE MECCANISMI (CELLULARI E MOLECOLARI) FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI (PERSISTENZA INSULTO, INFEZIONI, OSTRUZIONE, IPERTENSIONE, PROTEINURIA, IPERLIPIDEMIA) TERAPIA (ANTIIPERTENSIVA, ANTIPROTEINURICA, DIURETICA, IMMUNOSOPPRESSIVA, DIETA, ETC.) 7

8 UREMIA SINDROME CARATTERIZZATA DA UN GFR < ML/MIN, E DA SEGNI E SINTOMI A CARICO DI TUTTI GLI ORGANI E APPARATI DELL ORGANISMO, DOVUTA ALLA PERDITA DELLE FUNZIONI DEL RENE 8

9 NELL UREMIA ABBIAMO LA RITENZIONE DI COMPOSTI DIALIZZABILI E NON LE TOSSINE UREMICHE (UREA; PURINE; GUANIDINE; POLIAMMINE; METABOLITI COME p-cresolo, INDOXIL SOLFATO; PTH; ALLUMINIO; AGEs; ETC) 9

10 SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO COMPLICANZE PSICHIATRICHE (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI, ETC.) ENCEFALOPATIA UREMICA NEUROPATIA PERIFERICA (POLI- O MONO-NEUROPATIA, SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO) 10

11 APPARATO CARDIOVASCOLARE CORONAROPATIA MIOCARDIOPATIA MALATTIA CEREBROVASCOLARE VASCULOPATIA PERIFERICA SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO PERICARDITE FATTORI DI RISCHIO: IPERTENSIONE IVS ANEMIA CALCIFICAZIONI VASCOLARI 11

12 Global annual cardio-vascular mortality (%) per age stratum Age stratum Normal population Dialysis Ratio Dialysis/Normal > I FATTORI TRADIZIONALI NON SPIEGANO L EPIDEMIA DI CVD NELL UREMIA 12

13 POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO CV NELL UREMIA Ipertensione Iperglicemia e diabete Fumo Dislipidemia Dialisi inadeguata Iperparatirodismo Inattività fisica Disturbi del sonno Aumento del tono simpatico Trombofilia Iperomocisteinemia Aumento dell ADMA Anemia Non-compliance vascolare Calcificazioni vascolari Iperfosfatemia Infiammazione; endocardite Ipercalcemia Disfunzione endotelio vascolare NephSAP volume 4, n.6, novembre

14 APPARATO RESPIRATORIO POLMONITI, BRONCOPOLMONITI EDEMA POLMONARE 14

15 SISTEMA EMATOPOIETICO ANEMIA ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE 15

16 APPARATO GASTROINTESTINALE NAUSEA VOMITO SINGHIOZZO GASTRITI EMORRAGIE GASTROINTESTINALI EPATITE 16

17 METABOLISMO INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (PSEUDODIABETE) DISLIPIDEMIA (IPERTRIGLICERIDEMIA, VLDL E LDL) ALTERAZIONI METABOLISMO PROTEICO (MALNUTRIZIONE, SINDROME M.I.A.) ED ORMONALE (O. TIROIDEI, PTH) BILANCIO ACIDO-BASE ED IDROELETTROLITICO ACIDOSI METABOLICA IPOSODIEMIA IPERPOTASSIEMIA 17

18 Il potenziale transmembrana a riposo è - 80 mv. Quando la cellula viene stimolata, il Na+ entra, il potenziale diventa + 30, la cellula cioè si depolarizza. Onda P (depolarizzazione atriale). Complesso QRS (depolarizzazione ventricolare). Nella ripolarizzazione, il K+ esce. Onda T (ripolarizzazione). L iperk+depolarizza parzialmente la membrana, quindi il potenziale si riduce (come numero), la permeabilità al Na+ diminuisce. La depolarizzazione avviene più lentamente (QRS allargato). La permeabilità al K+ aumenta, la ripolarizzazione è più veloce (T alte e a tenda). 18

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20 TERAPIA Modalit Dose Inizio dell'effetto Durata dell'effetto Calcio gluconato ml e.v. (soluzione al 10%) somministrati in 5Õ Immediato (< 5Õ) Breve (minuti) Insulina e glucosio Bicarbonato di sodio 2-agonisti (albuterolo) Sodio polistirene sulfonato (Kayexalate) Infusione e.v. di soluzione glucosata + 10Õ Medio (ore) insulina rapida in 3-5Ō (3 unit x 1 g) meq e.v. in 10-15Õ Medio (ore) pi di 5Õ mg di aerosol 10-30Õ Breve (minuti) nebulizzato per pi di 15Õo 0,5 e.v. in 100 ml di destrosio al 5% in acqua in pi di 1 5 minuti 30 g p er os in 100ml 2 h Lungo di sorbitolo al 20% o 60 mg i n 200ml di acqua per via rettale Dialisi Secondo necessit 30 minuti Lungo (ore o giorni) CUTE PRURITO OCCHIO SINDROME OCCHI ROSSI RETINOPATIA 20

21 SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNODEPRESSIONE, CON AUMENTATA SUSCETTIBILITA ALLE INFEZIONI, BATTERICHE E VIRALI 21

22 APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO CKD-MBD OSTEODISTROFIA UREMICA OSTEITE FIBROSO-CISTICA OSTEOMALACIA MALATTIA ADINAMICA DELL OSSO 22

23 OSTEODISTROFIA UREMICA OSTEITE FIBROSO-CISTICA ALTO TURNOVER OSTEOMALACIA MALATTIA ADINAMICA DELL OSSO BASSO TURNOVER OSTEITE FIBROSO-CISTICA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: IPERFOSFOREMIA IPOCALCEMIA DEFICIT DI VIT D 23

24 OSTEITE FIBROSO-CISTICA AUMENTO OSTEOCLASTI AUMENTO RIASSORBIMENTO OSSEO FIBROSI MIDOLLO SINTOMI E SEGNI: DOLORE, FRATTURE, DEFORMITA VALORE DELLA ALP (IN ASSENZA DI COLESTASI) OSTEOMALACIA PREVALE IL DEFICIT DI VIT D RUOLO DELL ALLUMINIO DIMINUISCE LA MINERALIZZAZIONE DEL TESSUTO OSTEOIDE STRIE DI LOOSER 24

25 OSSO ADINAMICO (APLASTICO) IATROGENICO (IN AUMENTO), ALLUMINIO, MALNUTRIZIONE BASSI LIVELLI DI MINERALIZZAZIONE E FORMAZIONE OSTEOIDE COLLEGATO ALLE CALCIFICAZIONI VASCOLARI (LONDON, JASN 2004) 25

26 RIDUZIONE DELL ESPRESSIONE A LIVELLO DELLE PARATIROIDI CALCIUM SENSING RECEPTOR VITAMIN D NUCLEAR RECEPTOR Riduzione del GFR Ritenzione di fosfati Iperfosfatemia Inibizione della 1 -idrossilasi renale Diminuzione dell 1,25 diidrossicolecalciferolo Decremento del VDR: abnorme set point per il Ca Resistenza scheletrica agli effetti del PTH sulla calcemia Difetto di assorbimento intestinale di calcio Ipocalcemia VDR Vitamin D Receptor CSR Calcium Sensing Receptor INCREMENTO SINTESI E SECREZIONE DI PTH IPERPLASIA DELLE PARATIROIDI 26

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28 CALCIFICAZIONE VASCOLARE CALCIFICAZIONE INTIMA DIFFUSA O PREDOMINANTE A LIVELLO DELLA PLACCA ATEROMASICA CALCIFICAZIONE MEDIA DI VASI DI CALIBRO MEDIO E GRANDI VASI DEFINITA DI MÖNCKEBERG NELL UREMIA SONO AMBEDUE PRESENTI CALCIFILASSI VASCULOPATIA DEI PICCOLI VASI CON: 1) CALCIFICAZIONE DELLA MEDIA DEI PICCOLI VASI (CAPILLARI, ARTERIOLE, VENULE) DELLA CUTE 2) ISCHEMIA E TROMBOSI SPESSO PRESENTI 3) PROLIFERAZIONE INTIMALE E FIBROSI ENDOVASCOLARE 4) POSSIBILE REAZIONE A CELLULE GIGANTI 28

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30 TERAPIA SOSTITUTIVA EMODIALISI DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO DIALISI: TERAPIA MEDICA ANEMIA IPERPARATIROIDISMO ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC TRAPIANTO: TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA 30

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