TRATTAMENTO DELLE STENOSI DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

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1 Danilo Baroncini 1, Alessandro Repici 2 con la collaborazione di Luca De Luca 1 e Giacomo Rando 2 1 U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord, Ospedale San Salvatore di Pesaro 2 Servizio di Endoscopia Digestiva, IRCCS Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) Quali indagini diagnostiche eseguire una volta posto il sospetto clinico di occlusione intestinale? L Rx diretta addome dovrebbe essere effettuata di routine nel sospetto di ostruzione intestinale (1). La presenza di livelli idroaerei nel tenue dilatato è diagnostica, ma la si osserva nel 50-60% dei casi. Nei casi di perforazione e di pneumatosi nei casi di infarto intestinale può documentare la presenza di aria libera sottodiaframmatica. L Rx diretta addome è inoltre diagnostica nell 80% dei volvoli del sigma, con il reperto di un sigma disteso, due livelli idroaerei ed una deformità a becco di uccello (2). La TC addome con e senza mdc è considerata la tecnica diagnostica di scelta nell occlusione intestinale perché rende disponibili informazioni sulla causa, la morfologia e la sede dell ostruzione oltre che permettere una valutazione precisa della dilatazione cecale. Permette inoltre di stadiare eventuali neoplasie maligne e pianificare l iter terapeutico ottimale per il paziente. La sensibilità e la specificità della TC sono approssimativamente del 90% (3). Il clisma opaco viene ormai richiesto solo nei casi in cui la TC fornisca informazioni di dubbia interpretazione. STENOSI MALIGNE L adenocarcinoma del colon è responsabile della maggior parte delle occlusioni coliche maligne che interessano generalmente il colon sinistro. Malattia metastatica al colon e altre forme neoplastiche primitive del colon o degli organi pelvici più raramente possono determinare un occlusione intestinale (4). nelle stenosi maligne? Nei quadri di occlusione intestinale sostenuti da una neoplasia colica stenosante l approccio tradizionale è costituito dall intervento chirurgico in urgenza con resezione della neoplasia e confezionamento di colostomia. Spesso nei pazienti con tumore del colon che hanno un quadro d esordio caratterizzato da occlusione intestinale, la malattia è avanzata e non suscettibile di radicalità chirurgica oppure presentano condizioni generali scadute. In tali circostanze la chirurgia in urgenza è gravata da un tasso di mortalità >10% ed una morbilità >40% (5). Molti di questi pazienti rischiano poi di mantenere una stomia definitiva per via della concomitante presenza di metastasi. Alternative endoscopiche all intervento chirurgico in urgenza sono costituite dal debulking neoplastico mediante laserterapia, argon plasma coagulator (APC), ansa da polipectomia e più recentemente con la decompressione colica (6). Quali tecniche endoscopiche per la decompressione colica? Le tecniche di decompressione colica sono sostanzialmente rappresentate dal posizionamento colonscopico e sotto controllo radiologico di un sondino transanale e dal posizionamento di endoprotesi metalliche autoespandibili (Self- Expandable Metallic Stent/SEMS). Tumor debulking La laser terapia, l argon plasma coagulator, ansa da polipectomia ed APC sono state utilizzate per la disostruzione del colon in pazienti non candidabili alla chirurgia ottenendo buon successo tecnico e clinico. I risultati a breve e lungo termine di queste metodiche sono spesso risultati modesti ed non in grado di determinare una completa ed efficace ricanalizzazione del lume intestinale. Decompressione endoscopica Il posizionamento endoscopico di una sonda decompressiva transanale posizionata per via endoscopico/radiologica è ormai stata descritta da più di 10 anni ed i buoni risultati ottenuti sono riportati in diversi studi clinici: questa tecnica ha permesso nel % dei pazienti di essere poi sottoposti ad intervento chirurgico senza necessità di una colostomia (6). Nonostante i risultati incoraggianti, le sonde decompressive coliche hanno alcuni svantaggi come la difficoltà della sonda a rimanere in sede, la possibile ostruzione della sonda con le feci, il disagio del paziente ed i problemi di assistenza infermieristica. Endoprotesi metalliche autoespandibili Il posizionamento di uno stent metallico autoespandibile rappresenta una metodica endoscopica estremamente efficace nella gestione dell occlusione neoplastica del colon, in quanto permette: di ottenere una decompressione colica con immediato sollievo sulla sintomatologia ostruttiva e quindi una stabilizzazione della malattia acuta; di perfezionare la stadiazione della malattia e approfondire le comorbidità del paziente. In caso di malattia resecabile chirurgicamente, il paziente può sottoporsi ad una procedura chirurgica in un tempo unico, eventualmente anche con approccio laparoscopico ed anastomosi primaria in regime di elezione (bridge to surgery). In presenza di malattia metastatica o di importante comorbidità, la decompressione endoscopica del colon rimane comunque un ottima opportunità palliativa (7). Controindicazioni assolute allo stenting colo-rettale sono: perforazione intestinale con evidenza di aria libera, stenosi rettale troppo distale (a meno di 5 cm dallo sfintere anale) e carcinosi peritoneale. La presenza di un eventuale coagulopatia è da considerarsi una controindicazione relativa in quanto, in caso di tempo di sanguinamento aumentato, si può posizionare la protesi dopo infusione di plasma e piastrine (8). Diversi studi pubblicati in letteratura hanno evidenziato come il posizionamento di SEMS permetta di raggiungere un successo clinico intorno all 85-90% (8). Quali sono le complicanze legate al posizionamento di endoprotesi metallica autoespandibile? Il rischio globale di complicanze correlate allo stenting colorettale è stimato intorno al 5% con un tasso di mortalità inferiore all 1% (8). Le complicanze vengono usualmente suddivise in precoci (entro 30 giorni) e tardive. Nelle complicanze precoci sono incluse la perforazione, l emorragia e la dislocazione. Nelle complicanze tardive si includono migrazione dello stent, ostruzione dello stent per ingrowth/over- Giorn Ital End Dig 2012;35:

2 D. Baroncini, A. Repici > Trattamento delle stenosi del tratto digestivo inferiore 66 1 growth neoplastica, tenesmo e più raramente la perforazione. La perforazione intestinale in corso di procedura determina circa il 15-20% delle complicanze totali ed è spesso causata dal filoguida o dal catetere al passaggio della stenosi, dal tentativo prestenting di dilatazione della stenosi (che aumenta il rischio di perforazione fino al 20%) oppure può essere legata all aria insufflata che determina una sovradistensione del colon a monte. Perforazione intestinale può realizzarsi anche a distanza di ore, tempo necessario per la completa espansione dello stent che può determinare una frattura della neoplasia con conseguente perforazione del viscere. È buona norma verificare il corretto posizionamento e l espansione dello stent a distanza di ore dalla procedura mediante un Rx addome. Da numerosi studi che valutano le complicanze dello stenting colo-rettale emergono però tre indicazioni: 1) va assolutamente evitata la dilatazione prestenting del tratto stenotico in quanto incrementa significativamente il rischio di perforazione; 2) l uso del bevacizumab prima o dopo il posizionamento dello stent aumenta significativamente il rischio di perforazione intestinale; 3) le endoprotesi covered risultano meno efficaci di quelle uncovered per l elevato rischio di dislocazione (31% vs 3%). Pochi studi retrospettivi sul posizionamento di stent colici in caso di neoplasie della pelvi e di stenosi coliche ab estrinseco hanno registrato un minore tasso di successo tecnico (20-87%) e un maggior tasso di complicanze (33-39%). Pertanto, in questi casi, andrebbero prese altri percorsi terapeutici o, comunque, discutere in un contesto multidisciplinare e con il paziente i possibili vantaggi e/o svantaggi del posizionamento dello stent (8). Chi può posizionare una SEMS? Come detto precedentemente,il paziente con occlusione intestinale prevede una gestione multidisciplinare ed il posizionamento di una protesi colica prevede, oltre che di una sala attrezzata, di un team medico-infermieristico qualificato, che dopo adeguato training, conosca tecnica di posizionamento, dispositivi e gli accessori da utilizzare e abbia familiarità con le immagini fluoroscopiche. Dati recenti sembrano indicare che gli operatori con una buona esperienza in endoscopia bilio-pancreatica siano in grado di eseguire queste procedure con un maggior successo tecnico ed un minor tasso di complicanze. Approccio multidisciplinare nella gestione sia diagnostico-terapeutica del paziente con occlusione intestinale sia delle complicanze precoci e tardive. Preparazione del paziente alla procedura endoscopica (ripristino omeostasi idroelettrolitica, posizionamento sondino naso-gastrico, monitoraggio parametri vitali, clisteri evacuativi, ev antibioticoterapia ad ampio spettro). i pazienti con stenosi ab extrinseco e malattie della pelvi infiltranti il colon in cui si decide di posizionare uno stent colico hanno una minore probabilità di successo tecnico e maggiore probabilità di complicanze. Expertise dell endoscopista e del personale infermieristico nelle varie tecniche terapeutiche con adeguata conoscenza di dispositivi, accessori (fili guida, cateteri ecc.) e nell interpretazione delle immagini endoscopiche e radiologiche. STENOSI BENIGNE Le stenosi coliche benigne possono essere dovute a diverse condizioni cliniche che hanno rapida evoluzione come il volvolo intestinale o l intussuscezione intestinale oppure costituiscono l esito di condizioni che evolvono più lentamente come diverticolosi complicata, di ischemia intestinale, di malattia di Crohn (5%) e terapia radiante (9). Le stenosi anastomotiche postchirurgiche sono descritte in oltre il 30% di pazienti sottoposti a chirurgia colo-rettale, costituiscono una condizione clinica che può trarre beneficio da trattamenti endoscopici quali la dilatazione pneumatica (con catetere a palloncino) o meccanica (dilatatori di Savary), in associazione a iniezione locale di steroidi, incisione con elettrocauterio, e al posizionamento di sonde decompressive coliche. Quando si genera il volvolo del colon e quali scelte terapeutiche? Per volvolo si intende una torsione assiale del viscere intorno al mesentere, con formazione di un ostruzione parziale o completa. La maggior parte dei volvoli del colon è a carico del sigma o del cieco. Un sigma esuberante contribuisce alla formazione del volvolo. Un mesentere del cieco che non sia ben adeso alla parete addominale posteriore predispone al volvolo del cieco. È rara la formazione di un volvolo in altri segmenti del colon. La presentazione clinica è quella di un ostruzione intestinale. Dal momento che la condizione può correggersi spontaneamente, i pazienti possono presentare precedenti analoghi in anamnesi. Una volta posto il sospetto clinico e radiologico di volvolo del sigma, in assenza di segni di peritonite o riferibili a perforazione intestinale, l approccio terapeutico iniziale è la rettosigmoidoscopia: quando l endoscopio passa attraverso la torsione si ottiene la decompressione del segmento. Una volta superata la stenosi, l intestino presenta un aspetto caratteristicamente cavernoso (10). Una decompressione endoscopica ha successo in circa l 80% dei casi anche se la recidiva è frequente e quindi un intervento chirurgico in elezione è raccomandabile dopo la derotazione del colon. L intervento chirurgico in urgenza è indicato solo nei casi di perforazione o infarto intestinale (11). nelle stenosi benigne? Dilatazione endoscopica La dilatazione endoscopica con catetere a palloncino risulta efficace nel trattamento sia delle stenosi anastomotiche post-chirurgiche e di quelle correlate a malattie infiammatorie croniche intestinali con un buon successo clinico (73-97%) e basso tasso di complicanze maggiori (2% - perforazione, emorragia, infezioni) (12). In una review pubblicata da Hassan et al. (13) che ha incluso 347 pazienti con Morbo di Crohn il successo tecnico di questa procedura è stata riportata nel 86% dei casi, con un tasso complessivo di complicanze del 2%. Può essere necessario un ciclo di dilatazione graduale per raggiungere un diametro luminale soddisfacente, sebbene in circa il 25% dei pazienti una sola dilatazione risulti sufficiente. L iniezione locale di steroidi è stata utilizzata in combinazione con la dilatazione pneumatica in quei pazienti con stenosi recidive da morbo di Crohn. Altre terapie La sonda decompressiva transanale perendoscopica si è dimostrata efficace nelle decompressione del colon in casi di stenosi benigne con successo clinico del 100%. Le SEMS possono essere utilizzate come ponte alla chirurgia in quei pazienti candidati alla chirurgia, anche se l alto tasso di dislocazione e di ostruzione dello stent, ne limita di

3 fatto l utilizzo. Ad oggi è evidente che gli stent metallici hanno un beneficio dimostrato seppur limitato come terapia bridge to surgery nella patologia ostruttiva benigna (14). Il posizionamento di SEMS è stato proposto anche per la palliazione di fistole associate a stenosi benigne indotte da radiazioni e stenosi associata malattie infiammatorie croniche intestinali con risultati contrastanti (15). L utilizzo di protesi plastiche o riassorbibili in caso di patologia ostruttiva colica da cause benigne è stato riportato in diversi case series e case reports (16) con risultati contrastanti ma ad oggi non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l utilizzo. La colostomia percutanea endoscopica (PEC), descritta nel trattamento di diverse patologie quali stipsi funzionale, volvolo ricorrente del sigma, pseudo-ostruzione intestinale (17). Ad oggi, sebbene siano descritti in letteratura risultati favorevoli, la PEC dovrebbe essere riservata nei pazienti con alto rischio chirurgico. PSEUDO-OSTRUZIONE ACUTA La pseudo-ostruzione acuta del colon (ACPO) o sindrome di Ogilvie rappresenta un quadro clinico raro caratterizzato da una distensione acuta del colon in assenza di ostruzione organica (18). La perforazione e l ischemia rappresentano le più temute complicanze dell ACPO. La perforazione spontanea del colon è stata riportata dal 3 al 15% dei pazienti con un tasso di mortalità >50%. La probabilità di ischemia e/o perforazione incrementa rapidamente quando le dimensioni del cieco raggiungono i cm e quando la durata della distensione è superiore ai 6 giorni. Le cause e i fattori predisponenti associati allo sviluppo di un AOCP sono molteplici (Tabella 1) anche se spesso essa è secondaria ad interventi chirurgici. Lo step iniziale nel management di questi pazienti consiste nel valutare i potenziali fattori scatenanti ed iniziare una terapia correttiva (Tabella 2 - Figura 1) (18-19). nella pseudo-ostruzione acuta? È descritto in letteratura l utilizzo di procinetici quali l eritromicina ( mg ogni 6 ore), la cisapride (non più in commercio) ma senza evidenza di beneficio. L unico farmaco dimostratosi efficace è la neostigmina (2 mg ev in 5 min), un agente parasimpaticomimetico anticolinesterasi, non scevro di effetti collaterali (bradicardia, asistolia, ipotensione, tremori, broncocostrizione ecc.) e che necessita di uno stretto monitoraggio cardiorespiratorio. In caso di mancata risposta alla prima somministrazione, non c è evidenza di beneficio in caso di seconda somministrazione. La recidiva di AOCP dopo iniziale risposta alla terapia farmacologica o endoscopica si verifica in oltre il 40% dei pazienti. La somministrazione quotidiana di polietilenglicole via sondino naso gastrico ha documentato un significativo decremento (rispetto al placebo 0%vs 33%) nella recidiva di AOCP (19). Quale approccio endoscopico è preferibile? In caso di mancata risposta alla terapia medica, soprattutto nei casi in cui non si identifichi chiaramente una causa responsabile della pseudo-ostruzione e vi sia dilatazione del cieco >10 cm persistente da diversi giorni, può essere utile decomprimere il colon per via endoscopica (senza necessità di lassativi, in sedazione con benzodiazepine) posizionando una sonda transanale o confezionando una PEC. Qualsiasi procedura endoscopica è ovviamente controindicata in caso di evidenti segni di peritonite o perforazione intestinale. Rimane ancora controverso se l ischemia del colon costituisca una controindicazione assoluta alla decompressione endoscopica. Le complicanze di un approccio endoscopico per la decompressione del colon nella AOCP si verificano in Tabella 1: Pseudo-ostruzione acuta del colon: cause e fattori predisponenti (modificata da 19) Post-chirurgia Altre procedure chirurgiche Traumi Chirurgia addominale Lombare, spinale, ginecologica, urologica, ortopedica Traumi retroperitoneali Lesioni midollo spinale Età Malattie neurologiche / endocrinologiche Infezioni virali Squilibri elettrolitici Insufficienza renale Ipotiroidismo Herpes, varicella Zoster Farmaci (narcotici, antidepressivi triciclici, anti-parkinsoniani, fenotiazidi, anestetici, altri) Tabella 2: Terapia conservativa nella pseudo-ostruzione acuta del colon (modificato da 19) Digiuno Sondino rettale per decompressione Limitare utilizzo di narcotici, anticolinergici ed altri farmaci potenzialmente tossici Deambulazione, se possibile Sondino naso-gastrico Correzione squilibri idro-elettrolitici Mobilizzare frequentemente il paziente LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35: I SESSIONE 67 15

4 circa il 3% dei pazienti con un tasso di perforazione del 2%, e mortalità dell 1%. Il trattamento chirurgico, gravato da tassi di morbidità e mortalità rispettivamente del 30% e 6%, dovrebbe invece essere riservato in tutti quei pazienti in cui sia fallito l approccio farmacologico ed endoscopico. D. Baroncini, A. Repici > Trattamento delle stenosi del tratto digestivo inferiore 68 1 In caso di occlusione intestinale meccanica, suggeriamo una precoce valutazione chirurgica. Le procedure endoscopiche sono controindicate nei pazienti con segni di peritonismo o sospetto di perforazione intestinale che richiedono un intervento chirurgico urgente. Si consiglia il posizionamento di uno stent colico metallico autoespandibile nella palliazione di neoplasie coliche avanzate determinanti occlusione intestinale. Altre opzioni includono il debulking neoplastico o il posizionamento di sonde decompressive perendoscopiche. Si consiglia il posizionamento di stent colico metallico autoespandibile come bridge to surgery per i pazienti con occlusione intestinale da neoplasia del colon suscettibile di resezione radicale chirurgica. Si consiglia di evitare la dilatazione della stenosi dopo aver posizionato lo stent colico per l aumentato rischio di perforazione. Si consiglia la colonscopia per la valutazione ed il trattamento in caso di sospetto volvolo del sigma. Non c è invece evidenza a favore o sfavore per raccomandare l uso di una sonda decompressiva perendoscopica per evitare la recidiva. Si consiglia la dilatazione endoscopica pneumatica nelle stenosi da morbo di Crohn come alternativa alla chirurgia resettiva. Nei casi di stenosi coliche recidivanti da malattia di Crohn, si consigliano le iniezioni di steroidi in associazione alla dilatazione pneumatica. Si consiglia il posizionamento di stent metallici autoespandibili nel trattamento di stenosi benigne come bridge to surgery tenendo in considerazione il significativo tasso di migrazione ed ostruzione dello stent. Si raccomanda terapia conservativa nella gestione iniziale dell ACPO, identificando e eventualmente correggendo i fattori metabolici, infettivi o farmacologici che la determinano. In pazienti con ACPO in cui fallisca la terapia conservativa e siano a rischio di perforazione, si raccomanda l utilizzo di neostigmina (qualora non vi siano chiare controindicazioni all utilizzo) con stretto monitoraggio cardiorespiratorio. Non c è sufficiente evidenza per raccomandare o meno l uso di una seconda dose di neostigmina qualora il paziente non dovesse rispondere alla prima dose. Per i pazienti con ACPO che abbiano controindicazioni o non tollerino la neostigmina, si consiglia la decompressione colica con sonda decompressiva perendoscopica transanale. Per i pazienti con ACPO con perforazione intestinale, aria libera in addome o segni di peritonismo, si raccomanda l intervento chirurgico. Figura 1: algoritmo diagnostico-terapeutico nelle stenosi del tratto digestivo inferiore Chirurgia Terapia specifica (es. derotazione endoscopica del colon, chirurgia, stenting) Successo Considerare somministrazione di PEG a basse dosi STOP SÌ SÌ Distensione acuta del colon Ischemia/Perforazione/Volvolo NO Ostruzione meccanica? Chirurgia o Colostomia percutanea NO Distensione acuta del colon Terapia conservativa per 24 ore (digiuno, sondino nasogastrico e rettale, sospendere farmaci tossici, riequilibrio idroelettrolitico, mobilizzazione del paziente, trattamento delle cause ecc.) Successo Neostigmina (se no controindicazioni) Colonscopia decompressiva

5 Corrispondenza Baroncini Danilo U.O.C. di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Ospedale San Salvatore Piazzale Cinelli, Pesaro Tel Fax d.baroncini@ospedalesansalvatore.it Alessandro Repici Servizio di Endoscopia Digestiva IRCCS Istituto Clinico Humanitas Via Manzoni, Rozzano (MI) Tel Fax alessandro.repici@humanitas.it Bibliografia 1. Johnson CD, Rice RP, Kevin FM, Foster WL, Williford ME. The radiologic evaluation of gross cecal distension: emphasis on cecal ileus. AJR Am J Roentgen 1985;145: Agrez M, Cameron D. Radiology of sigmoid volvulus. Dis Colon Rectum 1973;177: Beattie GC, Peters RT, Guy S, Mendelson RM. Computed tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ J Surg 2007;77(3): Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, Cohn I. Surgical management of the acutely obstructed colon. Am J Surg 1988;156: Ascanelli S, Navarra G, Tonini G, Feo C, Zerbinati A, Pozza E, Carcoforo P. Early and late outcome after surgery for colorectal cancer: elective versus emergency surgery. Tumori 2003;89: Fischer A, Schrag HJ, Goos M, Obermaier R, Hopt UT, Baier PK. Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction: experience with 51 cases. Surg Endosc 2008;22: van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, Timmer R, van Berkel AM, Bossuyt PM, Bemelman WA; Dutch Colorectal Stent Group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy 2008;40: Repici A, De Paula Pessoa Ferreira D. Expandable metal stents for malignant colorectal strictures. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21: GE Hayden, KL Sprouse. Bowel obstruction and Hernia. Emerg Med Clin N Am 2011;29: Ballantyne GH. Review of sigmoid volvolus: clinical patterns and pathogenesis. Dis Colon Rectum 1982;25(8): Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY, Onbas O. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007;50: Ambrosetti P, Francis K, De Peyer R, Frossard JL. Colorectal anastomotic stenosis after elective laparoscopic sigmoidectomy for diverticular disease: a prospective evaluation of 68 patients. Dis Colon Rectum 2008;51: Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, Taggi F, Winn S, Morini S. Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26: Baron TH. Colonic stenting: technique, technology, and outcomes for malignant and benign disease. Gastrointest Endosc Clin North Am 2003;5: Law WL, Choi HK, Chu KW, Tung HM. Radiation stricture of rectosigmoid treated with self-expanding metallic stent. Surg Endosc 2002;16: Janik V, Horak L, Hnanicek J, Málek J, Laasch HU. Biodegradable polydioxanone stens: a new option for therapy-resistent anastomotic strictures of the colon. Eur Radiol 2011;21: Cowlam S, Watson C, Elltringham M, Bain I, Barrett P, Green S, Yiannakou Y. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the colon. Gastrointest Endosc 2007;65: Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21: ASGE guidelines. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2010;71(4): Loftus CG, Harewood GC, Baron TH. Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol 2002;97: LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35: I SESSIONE 69 15