L occlusione intestinale acuta è la prima manifestazione clinica di. cancro colo-rettale nel 8-29% dei casi. Essa comporta complicanze come la

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1 RIASSUNTO 1

2 INTRODUZIONE L occlusione intestinale acuta è la prima manifestazione clinica di cancro colo-rettale nel 8-29% dei casi. Essa comporta complicanze come la disidratazione, shock ipovolemico, danno renale e polmonare, perforazione intestinale; il paziente va quindi rapidamente trattato. In emergenza l intervento chirurgico prevede una colostomia decompressiva e successivo reintervento per le ricanalizzazione. Con l introduzione delle protesi metalliche autoespandibili (SEMS, Self Expandible Metal Stent), è stato possibile trattare in urgenza questi pazienti, evitando la decompressione chirurgica e la creazione di una stomia, e favorendo, dopo la stabilizzazione clinica del paziente e la stadiazione di malattia, un intervento one-stage, che prevede in unica soluzione la resezione colica e la successiva anastomosi. Oggi l uso dei SEMS trova impiego sia come trattamento preoperatorio (bridge to surgery), sia come palliazione nei pazienti non suscettibili di intervento chirurgico per malattia avanzata e/o comorbilità. Le controindicazioni di tale metodica sono la presenza di perforazione intestinale, di carcinosi peritoneale e stenosi del retto basse. Le complicanze possono essere: perforazione intestinale, sanguinamento, migrazione dello stent, ri-ostruzione, tenesmo e incontinenza nelle stenosi del retto. 2

3 I dati in letteratura dimostrano che l utilizzo di SEMS è efficace per il trattamento delle occlusioni neoplastiche del colon sia come bridge to surgery che a scopo palliativo. SCOPO DELLO STUDIO Lo scopo di questo studio retrospettivo è la valutazione del ruolo delle protesi autoespandibili metalliche nel trattamento delle stenosi neoplastiche del colon, sia a scopo palliativo che come bridge to surgery. PAZIENTI E METODI Da gennaio 2006 ad aprile 2014 nel reparto di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva del P.O. di La Spezia 107 pazienti con stenosi maligna del colon sono stati trattati mediante posizionamento di SEMS. L età media dei pazienti era di 79 anni (range 44-99), di cui 69 uomini (64,5%) e 38 donne (35,5%). Tre di essi (2,8%) presentavano un stenosi ab-estrinseco, mentre gli altri 104 (97,2%) un tumore primitivo del colon (adenocarcinoma); la localizzazione della stenosi era in 12 (11,2%) di essi al retto, 3 (2,8%) alla giunzione retto-sigma, 57 (53,3%) al sigma, 16 (15%) al discendente, 8 (7,5%) alla flessura splenica, 9 (8,4%) al trasverso, 1 (0,9%) alla flessura epatica e 1 (0,9%) a livello dell anastomosi ileo-colica di un pregresso intervento di resezione (tab. 1). Sono stati posizionati SEMS tipo TTS (through the scope) in 99 pazienti (92.5%) e tipo OTW (over the wire) in 8 pazienti (7.5%). 68 3

4 pazienti (63.5%) sono stati trattati come bridge to surgery, 39 pazienti (36.5%) a scopo palliativo. RISULTATI Nel 93,5% dei pazienti trattati è stato raggiunto il successo clinico (ricanalizzazione intestinale con risoluzione dei sintomi occlusivi in tempi brevi); il successo tecnico (corretta espansione dello stent a cavallo della stenosi) si è ottenuto nel 97,2% dei pazienti. La percentuale totale delle complicanze verificatesi è del 13%; esse sono: perforazione intestinale, dislocazione e ri-occlusione della protesi. Nessuna di esse ha determinato il decesso dei pazienti. Dai dati dello studio possiamo affermare che l utilizzo di SEMS nelle stenosi neoplastiche del colon è una metodica efficace e sicura, in particolare quando eseguita secondo le sue precise indicazioni e da endoscopisti esperti. Il poter eseguire l intervento chirurgico in elezione con paziente stabile clinicamente, ha permesso, inoltre, la resezione intestinale con confezione immediata dell anastomosi, evitando la colostomia e le sue complicanze ed un secondo intervento chirurgico per la ricanalizzazione. CONCLUSIONI L utilizzo di SEMS nelle stenosi neoplastiche del colon è una metodica efficace e sicura, in particolare quando eseguita secondo le sue precise indicazioni e da endoscopisti esperti. Nei pazienti con trattamento 4

5 bridge to surgery, questa metodica permette di eseguire un intervento one-stage e laparoscopico, evitando l esecuzione di un stomia e le sue complicanze. 5

6 INTRODUZIONE 6

7 Occlusione intestinale acuta. Il cancro colo-rettale è il terzo tumore più comune e la quarta causa più frequente di morte per cancro nel mondo (1). In Italia l incidenza per anno è di 88,8 casi per negli uomini e 70,3 casi per nelle donne (dati AIRTUM, 2). Nonostante i programmi di screening e l ampia diffusione della colonscopia come metodica diagnostica per le patologie colon-rettali, il 8-29% dei tumori del colon-retto esordisce con un quadro di occlusione o sub-occlusione intestinale (3). In genere i pazienti con tale esordio sono più anziani, con maggior numero di comorbidità e con stadio di malattia più avanzato, per cui la gestione clinica deve essere per prima cosa volta al riequilibrio delle condizioni cliniche generali del paziente, secondariamente alla ricanalizzazione della funzione intestinale. La ricanalizzazione può essere conseguibile chirurgicamente o endoscopicamente, prevenendo così la dilatazione massiva del colon e le complicanze ad essa associate. Il trattamento chirurgico in urgenza prevede una colostomia decompressiva e successivo reintervento di anastomosi (procedura twostage), può presentare però molte complicanze e un impatto decisamente negativo sulla qualità di vita del paziente. Un intervento chirurgico one stage con resezione colica e creazione di un anastomosi primaria, invece, riduce il rischio di complicanze, migliora la qualità di vita del paziente e ha una morbidità minore rispetto a quello two stage (6). 7

8 Un alternativa all approccio chirurgico che si è affermata negli ultimi quindici anni è l utilizzo di protesi metalliche autoespandibili (SEMS Self Expandible Metal Stent). Nel 1990 Dohmoto e colleghi trattarono per la prima volta una stenosi maligna del retto con una protesi metallica espandibile (4); due anni più tardi Spinelli ha descritto il trattamento palliativo di stenosi del colon sinistro con stent di Gianturco-Rosch modificato (5). Da allora sono stati eseguiti numerosi studi sul trattamento di stenosi del colon con SEMS e, con l introduzione di protesi enterali dedicate, questa tecnica è diventata una valida alternativa all approccio chirurgico. Indicazioni per l utilizzo di SEMS Nel paziente con occlusione intestinale acuta, dopo una valutazione generale e uno studio radiologico delle caratteristiche morfologiche della stenosi, nonché la stadiazione di malattia, le due principali indicazioni all utilizzo di SEMS sono: 1. decompressione colica pre-opertoria, definita bridge to surgery ; 2. palliazione di una neoplasia stenosante non suscettibile di un intervento chirurgico curativo. Nel primo caso il posizionamento dello stent è finalizzato alla risoluzione del quadro acuto, permettendo così un intervento one-stage di 8

9 resezione en-bloc della noeplasia e dello stent. I vantaggi di questo tipo di approccio sono: la possibilità di evitare l intervento chirurgico d emergenza e preparare il colon per un intervento in elezione; la possibilità di una miglior stadiazione della malattia una volta che il paziente è stabile dal punto di vista idro-elettrolitico; l approccio chirurgico one-stage, evitando la colostomia e la possibilità dell intervento laparoscopico; nelle stenosi del retto, la possibilità di chemioterapia dopo la risoluzione della stenosi. Per quanto riguarda quest ultimo punto occorre fare una precisazione: la chemioterapia in pazienti con SEMS presenta dati in letteratura contrastanti. E vero che l utilizzo di protesi permette la chemioterapia dopo la stabilizzazione clinica del paziente, ma in alcuni studi è stato dimostrato un aumento del rischio di complicanze in questi casi. In particolar modo l uso di bevacizumab, un anticorpo monoclonale che ha come target i recettori del VEGF (vascular endothelial growth factor), è stato associato ad un certo rischio di perforazioni spontanee del tratto gastrointestinale; verosimilmente l associazione di questo farmaco con il posizionamento di SEMS può determinare un significativo aumento del rischio. Fuccio L. e colleghi hanno evidenziato in pazienti con SEMS e successiva somministrazione di bevacizumab (2,5 mg/kg/sett) un tasso di 9

10 complicanze totali del 34,8% e un tasso di perforazione intestinale del 17,4%, tre volte maggiore rispetto a quello riscontrato in pazienti non sottoposti a chemioterapia. Il rischio di complicanze sembra essere inoltre dose-dipendente. Bisogna quindi porre molta attenzione nell indicazione al posizionamento di protesi in pazienti che sono già stati trattati o che potrebbero successivamente essere sottoposti a chemioterapia (7,8, 42). Nella seconda indicazione l utilizzo di SEMS permette la ricanalizzazione in pazienti non candidabili all intervento chirurgico, o per neoplasia avanzata, o per la presenza di comorbilità che determinano un alto rischio intra-operatorio. Le controindicazioni al posizionamento di SEMS sono: la presenza di perforazione intestinale, documentata radiologicamente dall evidenza di aria libera intraperitoneale; stenosi molto basse, a meno di 5 cm dal margine anale, poiché il posizionamento di uno stent a tale livello è associato alla comparsa di tenesmo, dolore e incontinenza, rendendone intollerabile la presenza; presenza di carcinosi peritoneale. Tipi di SEMS Dagli anni 90 ad oggi sono stati prodotti numerosi tipi di stents per il colon, differenti tra loro per forma, materiale, dimensioni, tipo di 10

11 maglia. Attualmente si utilizzano stents in nitinol, una lega di nichel e titanio che ha la proprietà di mantenere una memoria elastica della propria forma ad una determinata temperatura (9); inoltre non è ferromagnetica, quindi compatibile con l acquisizione di immagini in risonanza magnetica (10, 11). Gli stents possono essere totalmente rivestiti, parzialmente o non rivestiti. Quelli non rivestiti danno buoni risultati quando impiegati per il trattamento di stenosi come brigde to surgery, soprattutto se l intervento viene eseguito a breve distanza dal posizionamento dello stent. Questo tipo di protesi ha minor rischio di migrazione dal sito di posizionamento rispetto a quelli ricoperti, poiché progressivamente viene incorporato nella massa neoplastica e nei tessuti circostanti, ancorandosi saldamente. Gli stent rivestiti, invece, sono ricoperti da materiale che ne impedisce l ancoraggio, ma con il vantaggio che il tessuto neoplastico non prolifera all interno del lume, evitando la recidiva della stenosi. Per tale motivo, trovano miglior impiego nel trattamento palliativo definitivo, dove il mantenimento della canalizzazione intestinale è l obbiettivo primario (12, 13). Quelli parzialmente rivestiti, lo sono nella parte centrale per impedire l ingrowth tumorale, mentre alle estremità non sono rivestiti in modo da permettere un miglior ancoraggio alla parete intestinale. In letteratura ci sono alcuni studi che comparano la performance dei diversi tipi di 11

12 SEMS ricoperti e non ricoperti, ma non vi sono dati che indichino netti vantaggi di un tipo rispetto all altro (14). Infine i SEMS possono differire per il metodo di posizionamento, ovvero: 1. through the scope (TTS), in cui lo stent viene posizionato utilizzando il canale operatore dell endoscopio. L endoscopio viene condotto fino alla stenosi, successivamente si introduce nel canale operatore un filo guida e catetere attraverso la stenosi. Se la stenosi è difficile da oltrepassare, molto lunga o in posizione eccentrica è consigliabile utilizzare una guida idrofila possibilmente con punta arrotondata, ponendo attenzione a non creare false strade. Una volta valicata la stenosi, sotto controllo radiologico, il filo guida viene ritirato all interno del catetere e iniettato mezzo di contrasto idrosolubile per verificarne la corretta posizione. Riposizionato il filo guida oltre la stenosi, la protesi viene fatta scorrere su di esso all interno del canale operatore; una volta posizionata correttamente, essa viene rilasciata. La lunghezza dello stent deve essere scelta in modo che a cavallo della stenosi debordi almeno due centimetri per lato rispetto ai margini della stenosi stessa; 2. over the wire (OTW), lo stent ha un dispositivo di rilascio del diametro di circa 5-7 mm, maggiore del diametro del canale operatore dell endoscopio. Si posiziona un filo guida rigido 12

13 attraverso il canale operatore, sotto guida radiologica, successivamente si estrae l endoscopio mantenendo in sede il filo guida e su di esso viene fatta scorrere la protesi. Si reintroduce quindi l endoscopio lateralmente al filo guida per visionare direttamente il rilascio della stessa (7). Outcome Dai dati della letteratura il successo tecnico del posizionamento di stents colici, cioè la corretta espansione dello stent a cavallo della stenosi, varia tra l 85 ed il 95%, mentre il successo clinico, ovvero la ricanalizzazione intestinale con risoluzione dei sintomi occlusivi, va dal 70 al 85%. Il successo clinico più elevato si raggiunge nei centri ad alto volume di stenting colon-rettale, a conferma del fatto che è una tecnica ad elevata complessità tecnica (15). La mortalità e la morbidità di un intervento chirurgico in urgenza per occlusione intestinale sono più alte che in un intervento in elezione, quindi l utilizzo di SEMS riduce i rischi correlati alla chirurgia d urgenza, con un tasso di complicanze minore, una riduzione dei giorni di ospedalizzazione, un maggior tasso di interventi one-stage e minor tasso di colostomie (16). La mortalità nei pazienti con posizionamento di stent brigde to surgery è sovrapponibile a quella dell intervento d urgenza, ma si ha una risoluzione dei sintomi occlusivi con 13

14 stabilizzazione clinica del paziente e la possibilità di stadiare la malattia prima del intervento (14). Una meta-analisi di sei studi retrospettivi e due randomizzati ha dimostrato una riduzione della mortalità, del rischio di deiscenza anastomotica e del tasso di colostomie eseguite, nei pazienti trattati con il posizionamento di stents (17). Una recente metaanalisi della Cochrane ha invece dimostrato che non vi è differenza in termini di mortalità o tasso di complicanze in pazienti trattati con SEMS e con intervento chirurgico d urgenza, mentre ha evidenziato una degenza media più bassa nei pazienti con SEMS (18). Due studi multicentrici europei hanno mostrato risultati meno incoraggianti, con elevata percentuale d insuccesso tecnico e maggior numero di complicanze derivate dall utilizzo di stents metallici. Il maggior tasso d insuccesso potrebbe derivare dalla difficoltà di posizionamento in pazienti con occlusione completa. Inoltre in tali studi sono stati inseriti dati provenienti da centri con diversa esperienza null utilizzo di SEMS, l inclusione di centri con minor volume di stenting colo-rettale potrebbe aver contribuito a dati meno incoraggianti (19, 20). Un altro aspetto importante per quanto riguarda l utilizzo di SEMS pre-operatorio è l outcome oncologico: sono pochi gli studi che hanno preso in considerazione la sopravvivenza a lungo termine; essi hanno dimostrato delle differenze statisticamente significative nel follow-up a 3 e 5 anni in pazienti con occlusione intestinale trattati con SEMS 14

15 versus la chirurgia in urgenza a favore dei primi (21, 22). Dati meno significativi emergono invece dal confronto della sopravvivenza a 5 anni tra chirurgia in elezione e SEMS in pazienti con sub-occlusione intestinale (23). Un aspetto da tenere in considerazione è il rischio di disseminazione metastatica come conseguenza delle manipolazioni durante il posizionamento di una protesi, soprattutto se complicato da perforazione (24). In letteratura sono riportati principalmente dati sulle stenosi del colon sinistro; per quanto riguarda le stenosi del colon destro, il posizionamento di stent è meno frequente, poiché l intervento chirurgico prevede, nella maggiore parte dei casi, la resezione e l anastomosi ileo-colica in un unico tempo, senza necessità di una preparazione intestinale. L utilizzo di protesi può rendersi necessario in pazienti anziani e con importanti comorbilità che controindicano la chirurgia; ma vista la maggior difficoltà tecnica del posizionamento per la sede anatomica, si raccomanda che questa metodica venga eseguita da endoscopisti esperti (25, 26). Per quanto concerne l utilizzo di SEMS a scopo palliativo, i dati in letteratura ne dimostrano la sicurezza e l efficacia. Il loro impiego permette una più rapida risoluzione dei sintomi ostruttivi con una minor durata dell ospedalizzazione rispetto alla terapia chirurgica. Uno studio pubblicato nel 2011 da Lee HJ e colleghi ha dimostrato inoltre una 15

16 maggiore efficacia a lungo termine dei SEMS versus chirurgia (27). Il mantenimento della pervietà del lume è sicuramente più breve nei pazienti con SEMS che in quelli trattati chirurgicamente, ma il posizionamento di un secondo stent all interno del primo, in caso di recidiva della stenosi, ne prolunga l efficacia, con una media di durata della canalizzazione intestinale sovrapponibile a quella della chirurgia. Complicanze Le complicanze del posizionamento di stents metallici autoespandibili si suddividono in: precoci (entro 1 mese dal posizionamento), che sono la perforazione, la migrazione dello stent, il sanguinamento, e tardive: migrazione dello stent, re-ostruzione, raramente perforazione, tenesmo e incontinenza fecale in caso di stenosi del retto. La più temibile e grave è la perforazione intestinale, che può essere dovuta alla procedura stessa, per mal posizionamento del filo guida e del catetere o dilatazione della stenosi (incidenza del 15-20% dei casi), per eccessiva dilatazione intestinale a monte della stenosi, oppure legata alla presenza dello stent stesso, che, comprimendo radialmente sul tumore, crea lacerazioni su tessuto già malacico. Il rischio totale di perforazione è stato stimato intorno al 5% (14). Uno studio pubblicato nel 2011 che ha valutato il rischio di perforazione nel posizionamento di 16

17 SEMS, non ha mostrato una differenza statisticamente significativa tra bridge to surgery e palliazione, neanche in termini di mortalità (28). Sono fattori di rischio la terapia corticosteroide, chemioterapia e radioterapia concomitanti. Inoltre il tasso di perforazione è più basso quando la metodica viene eseguita da endoscopisti esperti. La complicanza più frequente è invece la ri-occlusione dello stent per sovracrescita tumorale all interno dello stesso. Attualmente una delle tecniche più utilizzate per la risoluzione della ri-occlusione è il posizionamento di un secondo stent all interno del primo (14). In uno studio coreano pubblicato nel 2010 sono stati messi in evidenza fattori predittivi di outcome positivo per il trattamento a scopo palliativo: lunghezza della stenosi inferiore a 10 cm e localizzazione distale (29). La migrazione dello stent avviene più frequentemente per gli stent ricoperti, con un tasso del 30-50%, rispetto a quelli non ricoperti (3-12%). Può essere asintomatica o manifestarsi con sintomi occlusivi o segni di sanguinamento. Avviene più frequentemente in caso di chemioterapia associata o quando, prima del posizionamento di stent, la stenosi viene sottoposta a dilatazione pneumatica (14). 17

18 Costo-efficacia e qualità della vita Anche se il costo dei SEMS è alto (costo medio di circa 1500 euro), il loro utilizzo riduce la spesa complessiva dovuta alla chirurgia, ai giorni di degenza e di terapia intensiva dal 19,7% al 28,8%. In alcuni studi è riportato un costo di stenting palliativo inferiore del 50% rispetto al costo della palliazione chirurgica e il costo del trattamento bridge to surgery inferiore a quello della chirurgia del 12-20% (30). Inoltre la qualità di vita generale dei pazienti e quella legata ai sintomi gastrointestinali sono migliorate notevolmente dall impiego di protesi coliche (7). 18

19 SCOPO DELLO STUDIO 19

20 Lo scopo di questo studio retrospettivo è la valutazione del ruolo delle protesi autoespandibili metalliche nel trattamento delle stenosi neoplastiche del colon, sia a scopo palliativo sia come bridge to surgery. 20

21 PAZIENTI E METODI 21

22 Da gennaio 2006 ad aprile 2014 nel reparto di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva del P.O. di La Spezia 107 pazienti con stenosi maligna del colon sono stati trattati mediante posizionamento di SEMS. L età media dei pazienti era di 79 anni (range 44-99), di cui 69 uomini (64,5%) e 38 donne (35,5%). Tutti i pazienti alla diagnosi presentavano sintomi e segni di sub-occlusione o occlusione intestinale, senza segni di perforazione intestinale. La diagnosi di occlusione intestinale è stata fatta sulla base di sintomi, storia clinica, esame obbiettivo dei pazienti e valutazione radiologica (Rx diretta dell addome, clisma opaco con Gastrografin o TC addome). Tre di essi (2,8%) presentavano una stenosi ab-estrinseco, mentre gli altri 104 (97,2%) un tumore primitivo del colon (adenocarcinoma); la localizzazione della stenosi era in 12 (11,2%) di essi al retto, 3 (2,8%) alla giunzione retto-sigma, 57 (53,3%) al sigma, 16 (15%) al discendente, 8 (7,5%) alla flessura splenica, 9 (8,4%) al trasverso, 1 (0,9%) alla flessura epatica e 1 (0,9%) a livello dell anastomosi ileo-colica di un pregresso intervento di resezione (Tab. 1). Prima del trattamento endoscopico i pazienti sono stati pre-medicati con Midazolam e/o fentanil ev senza assistenza anestesiologica. Sono stati posizionati, sotto controllo radiologico, SEMS tipo TTS in 99 pazienti (92.5%) e tipo OTW in 8 pazienti (7.5%). Per il tipo di SEMS posizionato si rimanda alla tabella sottostante (Tab. 2). 68 pazienti (63.5%) sono stati trattati come bridge to surgery, 39 pazienti (36.5%) a scopo palliativo. 22

23 Tabella 1 LOCALIZZAZIONE N pazienti % Retto 12 11,2 Giunzione retto-sigma 3 2,8 Sigma 57 53,3 Discendente Flessura splenica 8 7,5 Trasverso 9 8,4 Flessura epatica 1 0,9 Anastomosi ileo-colica 1 0,9 Tabella 2 SEMS Diametro N ULTRAFLEX precision non ricestita 25 mm 2 (Boston scienific USA) WALLFLEX non rivestita (Boston scientific USA) 22 mm 1 WALLFLEX non rivestita (Boston scientific USA) 25 mm 28 WALLFLEX non rivestita (Boston scientific USA) 27 mm 1 Niti-S non rivestita (Taewoong Medical, South Korea) 24 mm 58 Niti-S Comvi parzialmente rivestite (Taewoong Medical, 20 mm 4 Soouth Korea) Niti-S non rivestita (Taewoong Medical, South Korea) 28 mm 7 Niti-S non rivestita (Taewoong Medical, South Korea) 22 mm 6 Niti-S non rivestita (Taewoong Medical, South Korea) 18 mm 1 CHOOSTENT non rivestita 24 mm 1 23

24 RISULTATI 24

25 In 100 (93,5%) dei pazienti trattati è stato raggiunto il successo clinico, cioè la ricanalizzazione intestinale con risoluzione dei sintomi occlusivi in tempi brevi (24-72 h). Il successo tecnico, ovvero la corretta espansione dello stent a cavallo della stenosi, si è invece ottenuto in 104 pazienti (97,2%), mentre in 3 di essi (2,8%) si è reso necessario il posizionamento di un secondo stent per ottenere la ricanalizzazione intestinale. Le complicanze che si sono verificate sono: la migrazione della protesi, avvenuta in 6 pazienti (5.6%), di cui 4 nelle prime 48 ore dal posizionamento, mentre 2 più tardivamente; 3 pazienti sono stati ritrattati con il posizionamento di un altra protesi; la perforazione intestinale, verificatasi in 4 pazienti (3,7%); la ri-occlusione dello stent, avvenuta in 4 pazienti (3,7%); in un caso si è verificata dopo 24 ore, dovuta al collabimento dello stent e impatto delle feci su di esso, per cui il paziente è stato trattato chirurgicamente; un altra si è verificata a distanza di due mesi e trattata con dilatazione endoscopica pneumatica, mentre in altri due pazienti le ri-occlusioni sono avvenute rispettivamente a uno e due anni dal posizionamento. La percentuale totale delle complicanze verificatesi è del 10,3% per quanto riguarda quelle precoci, e del 2,8% per quelle tardive. Nessuna di esse ha determinato il decesso dei pazienti. 25

26 Da questi dati possiamo affermare che l utilizzo di SEMS nelle stenosi neoplastiche del colon è una metodica efficace e sicura, in particolare quando eseguita secondo le sue precise indicazioni e da endoscopisti esperti. Per quanto riguarda il tipo d intervento chirurgico, dei 68 pazienti trattati con SEMS come bridge to surgery, 49 (72%) sono stati sottoposti ad intervento one-stage, ovvero resezione colica e confezione di anastomosi in unica soluzione, mentre le colostomie o ileostomie di protezione sono state 17 (25%). Gli interventi chirurgici eseguiti in videolaparoscopia sono 41 (60,3%), gli interventi eseguiti in open sono due (3%), dovuti all età avanzata dei pazienti e all alto rischio anestesiologico. Il poter eseguire l intervento chirurgico in elezione con paziente stabile clinicamente, ha permesso, in un buon numero di casi, la resezione intestinale con confezione immediata dell anastomosi, evitando quindi la colostomia e un successivo intervento per la ricanalizzazione, con minor numero di complicanze. 26

27 Risultati 1: efficacia BRIDGE TO SURGERY (%) PALLIAZIONE (%) SUCCESSO CLINICO 61 (89,7%) 39 (100%) SUCCESSO TECNICO 67 (98.5%) 37 (95%) Risultati 2: bridge to surgery INTERVENTO VIDEOLAPAROSCOPIA CHIRURGIA STOMIE ONE-STAGE OPEN N PAZIENTI (72%) (60,3%) (3%) (25%) (%) Risultati 3: complicanze N PAZIENTI % DISLOCAZIONE 6 5,6 PERFORAZIONE 4 3,7 INTESTINALE RI-OCCLUSIONE 4 3,7 STENT 27

28 DISCUSSIONE 28

29 Dai risultati ottenuti in questo studio retrospettivo il successo tecnico e clinico dell utilizzo di SEMS sono concordi con quelli riportati in letteratura: i dati riportano, infatti, il successo tecnico che varia dal 85% al 95% e il successo clinico dal 70% al 85 % (15); quest ultimo è in genere più elevato in centri con maggior volume di stenting colo-rettale e se eseguito da endoscopisti esperti (25.26). I nostri dati riportano un successo clinico del 93,5%; in 3 pazienti (2,8%) non sì è raggiunto per mal posizionamento della protesi, che ha reso necessario la rimozione precoce della stessa e il trattamento chirurgico per la risoluzione del quadro occlusivo. Il mal posizionamento è legato principalmente all esperienza dell endoscopista: chi ha maggior esperienza in endoscopia pancreaticobiliare, infatti, presenta una miglior tecnica e quindi minor tasso di complicanze. L esperienza nella tecnica di incannulazione della papilla di Water nella ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) permette con più facilità il passaggio con filo guida della stenosi, evitando l eccessiva manipolazione e il rischio di creare false strade, cause delle principali complicanze. In uno dei tre pazienti dello studio con mal posizionamento dello stent, ritrattato endoscopicamente con un secondo stent, si è inoltre verificata una perforazione del cieco nelle 24 ore successive, per eccesiva distensione a monte della stenosi. Il paziente è stato quindi sottoposto ad un intervento chirurgico d urgenza di emicolectomia destra e colectomia 29

30 subtotale sinistra con confezionamento di anastomosi ileo-sigmoidea. Un altro paziente ha invece presentato la ri-occlusione dello stent in seconda giornata ed è stato anch esso sottoposto ad intervento chirurgico. Dati della letteratura ci dicono che circa il 50% dei pazienti sviluppa la ri-occlusione dello stent dopo sei mesi dal posizionamento, anche se nella maggior parte dei casi è possibile risolvere tale complicanza con il ritrattamento endoscopico (43). Nel nostro studio altri 3 pazienti hanno presentato la riocclusione, uno di essi a due mesi dal posizionamento, trattato con dilatazione pneumatica e altri due a circa due anni di distanza. Infine in tre pazienti non è stato raggiunto il successo clinico per il verificarsi di una perforazione intestinale. Essa rappresenta, come già detto, la complicanza più temuta, poiché comporta una aumento della mortalità fino al 10%. Il rischio è maggiore nei pazienti precedentemente trattati con dilatazione pneumatica o nei casi di eccessiva manipolazione con il filo guida. In questo studio nessuno dei pazienti è stato sottoposto a dilatazione pneumatica. L esperienza degli endoscopisti nella metodiche di ERCP terapeutica ha permesso una maggior abilità nell oltrepassare stenosi complesse e una certa familiarità nell utilizzo della fluoroscopia, con un tasso di perforazione intorno al 3,7%. Il tasso di complicanze totali riscontrate conferma quindi il fatto che l utilizzo dei SEMS è una metodica sicura, soprattutto se eseguita da endoscopisti esperti (19). 30

31 Il trattamento dell occlusione intestinale acuta con protesi permette di evitare la decompressione chirurgica e i rischi ad essa correlati. Quando il successo tecnico è associato a quello clinico, l intervento chirurgico d emergenza è evitato fino al 94% dei casi (31). La decompressione chirurgica d emergenza richiede procedure in più tempi: resezione colica con creazione di stomia e successiva ricanalizzazione, oppure stomia decompressiva e successiva resezione. L uso delle protesi permette invece l esecuzione di una procedura one-stage, resezione e creazione dell anastomosi in una sola volta, evitando un successivo intervento per la ricanalizzazione e la creazione di una stomia. Inoltre la stabilizzazione clinica del paziente permette di eseguire una corretta stadiazione di malattia, di migliorare le comorbilità prima dell intervento e di eseguire un adeguata preparazione intestinale. Secondo alcuni autori la mortalità dei pazienti trattati con SEMS e quella dei pazientì sottoposti a decompressione chirurgica in emergenza sono sovrapponibili (14), ma la mortalità post-operatoria a 30 giorni della chirurgia d emergenza è più alta rispetto alla chirurgia d elezione (14,9% vs 5.8%) (32). In questo studio la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta ad un intervento one-stage e solo nel 25% dei casi è stata realizzata una stomia; di questi pazienti solo 4 (23.5%) hanno una stomia permanente, per l età avanzata o la presenza di comorbilità. 31

32 Un altro aspetto da considerare è che il 60.3% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento laparoscopico, che comporta un trauma chirurgico minore, miglior comfort post-operatorio per il paziente (in termini di dolore e utilizzo di farmaci antidolorifici), minori complicanze post-chirurgiche e minor durata della degenza post-operatoria. Bonfante P. e colleghi hanno messo a confronto la durata media di degenza post-operatoria in pazienti con adenocarcinoma del colon trattati mediante intervento laparoscopico e pazienti trattati con chirurgia open, hanno dimostrato una minor durata della degenza nel primo gruppo di pazienti (8.3 gg VS 12.1 gg) (30). Altri studi in letteratura confermano la superiorità della colectomia laparoscopica rispetto a quella open in termini di recidiva e di sopravvivenza libera da malattia (33, 34, 35). Lacy e colleghi hanno evidenziato, oltre alla minor durata della degenza, una minor morbidità, più rapida ripresa della peristalsi e dell alimentazione orale nei pazienti trattati con laparoscopia (35). Per quanto riguarda gli svantaggi correlati all utilizzo di SEMS vi è il rischio di diffusione locale o a distanza di cellule tumorali, dovuto all effetto spremitura da parte della protesi sulla massa neoplastica o alla possibile perforazione intestinale (36). Tuttavia uno studio pubblicato nel 2012 non ha confermato questa ipotesi (23). In altri studi non è stata dimostrata una differenza statistica significativa sui tassi di sopravvivenza a 3 e 5 anni tra l uso o meno di SEMS (37, 38, 39, 40). 32

33 L altro svantaggio è l alto costo (circa 1500 euro), bisogna però considerare che il loro utilizzo riduce i costi molto più alti derivati dalla chirurgia, dai giorni di degenza, dalla terapia intensiva, dalle stomie e dalle loro complicanze (30). In merito al trattamento palliativo, nel nostro studio sono stati trattati 39 pazienti, che per malattia avanzata o per età e presenza di comorbilità non sono stati sottoposti ad intervento chirurgico. Anche per questi pazienti il posizionamento di SEMS è efficace e sicuro come primo step per la palliazione, ma le complicanze tardive sono frequenti. Le moderne polichemioterapie hanno determinato un aumento dell aspettativa di vita dei pazienti con malattia avanzata e questo ha contribuito all aumento delle complicanze a lungo termine (41). Oltre a questo va considerato il quadro clinico generale già complicato di tali pazienti. 33

34 CONCLUSIONI 34

35 L utilizzo delle protesi metalliche autoespandibili nel trattamento delle occlusioni neoplastiche del colon si è dimostrata una metodica efficace, che permette, se eseguita da endoscopisti esperti e con le giuste indicazioni, di stabilizzare il paziente occluso, evitando l intervento chirurgico d emergenza. Nei pazienti che hanno l indicazione, è possibile inoltre eseguire l interevento one-stage e laparoscopico. A scopo palliativo, i SEMS rappresentano una valida alternativa alla chirurgia, che permette un aumento della sopravvivenza e della qualità di vita, soprattutto in coloro che, per età e comorbidità, hanno un rischio chirurgico troppo elevato. 35

36 BIBLIOGRAFIA 36

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