CONVEGNO Il Programma Strategico nazionale sull infarto miocardicoacuto: esiti e prospettive operative

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1 CONVEGNO Il Programma Strategico nazionale sull infarto miocardicoacuto: esiti e prospettive operative Progetto: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute Milano, mercoledì15 febbraio 2012

2 La qualitàdelle cure nei pazienti ospedalizzati per IMA in Provincia di Varese Aspetti metodologici e primi risultati Marco M Ferrario 1, Giovanni Veronesi 1, Andrea Borsani 2, Marco De Biasi 1, Marzegalli Maurizio 3, Giancarlo Cesana 4 1. Epidemiologia e Medicina Preventiva, 2. ASL Varese 3. AO Ospedale San Carlo Borromeo, Milano 4. Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica, Università di Milano- Bicocca, Monza 2

3 Metodi di valutazione qualità cura IMA Linee guida AHA/ACC (2008): identificazione di indicatori di performance ospedaliera per pazienti con IMA 3

4 Performance Ospedaliera Ricovero Ospedaliero * accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti. 4

5 Performance Ospedaliera Trt Fase Acuta ASA <24H Terapia riperfusiva in ST-e MI Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI Tempo alla PTCA* in ST-e MI Ricovero Ospedaliero * accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti. 5

6 Performance Ospedaliera Trt Fase Acuta ASA <24H Terapia riperfusiva in ST-e MI Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI Tempo alla PTCA* in ST-e MI Ricovero Ospedaliero Valutazione del rischio Misurazione colesterolo LDL Valutazione funzionalità Ventricolo Sinistro * accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti. 6

7 Performance Ospedaliera Trt Fase Acuta ASA <24H Terapia riperfusiva in ST-e MI Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI Tempo alla PTCA* in ST-e MI Prevenzione Secondaria Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I) Counseling anti-fumo Riabilitazione cardiaca Ricovero Ospedaliero Valutazione del rischio Misurazione colesterolo LDL Valutazione funzionalità Ventricolo Sinistro * accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti. 7

8 Performance Ospedaliera Dati disponibili da Registri ospedalieri - National Registry of Myocardial Infarction (USA)[1, 2] - National Hospital Quality Alliance (USA, assicurazione) [3] - Get-With-The-Guidelines Coronary Artery Disease Programme (USA) [4] - Berlin Myocardial Infarction (Germania) [5] 8

9 Performance Ospedaliera Risultati - Trattamento durante la fase acuta ASA arrivo: trend : dal 64 al 90% [2] Terapia riperfusiva: nel 2006, il 28% di ST-e MI non ricevano trattamento [1] Tempo mediano door-to-baloon alla riperfusione primaria (entro 24h): USA 79 minuti [1] Germania minuti [5] in soggetti trasferiti: tempo mediano 150 min [4] 9

10 Performance Ospedaliera Indicazioni per prevenzione secondaria Terapia farmacologia alla dimissione: Casistica 410.xx: 99% ASA, 82% ACE inibitori [6] Disuguaglianze nella performance ospedaliera Riportate disuguaglianze nella qualità del trattamento per sotto-gruppi di pazienti (donne, anziani, AA) 10

11 Performance Complessiva Ricovero Ospedaliero 11

12 Performance Complessiva Pre-Ospedalizzazione Ricovero Ospedaliero Fase pre-ospedaliera da insorgenza sintomi a primo soccorso/arrivo in pronto soccorso: modalità e tempistiche considerabili solo su una selezione di casi (sopravvissuti) in registri ospedalieri 12

13 Scopi Descrivere la performance AHA in pazienti ospedalizzati per IMA(registro ospedaliero controllato e standardizzato) 1. Qualitàdei dati presenti in cartella clinica necessari allo scopo 2. Valutazione modalitàe tempistiche di arrivo in ospedale 3. Stima indicatori di performance ospedaliera 13

14 Materiali e Metodi ROCS Varese Ricoveri ospedalieri (SDO) di Regione Lombardia condiagnosi principale alla dimissione ICD-IX 410.XX, anni (esclusi decessi in PS?) Popolazione: residenti in Provincia di Varese, uomini e donne, anni Ospedali Sorvegliati: n=9 pubblici e n=2 privati situati in Provincia di Varese Evento acuto: ricostruzione dei trasferimenti tra differenti strutture ospedaliere, con raccolta in ognuna delle informazioni pertinenti. diverso da 410.X2, esclusi ricoveri in reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri DH 14

15 Selezione ricoveri ROCS Varese 1. RL, criteri n= XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime dayhospital, su soggetti anni. ^definiti da codice dimissione 15

16 Selezione ricoveri ROCS Varese 1. RL, criteri n= Residenza n= XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime dayhospital, su soggetti anni. ^definiti da codice dimissione 16

17 Selezione ricoveri ROCS Varese 1. RL, criteri n= Residenza n= Ospedali n=1830 (93%) 410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime dayhospital, su soggetti anni. ^definiti da codice dimissione 17

18 Selezione ricoveri ROCS Varese 1. RL, criteri n= Residenza n= Ospedali n=1830 (93%) 4. CC Disponibili n=1821 (99%) 410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime dayhospital, su soggetti anni. ^definiti da codice dimissione 18

19 Selezione ricoveri ROCS Varese 1. RL, criteri n= Residenza n= Ospedali n=1830 (93%) 4. CC Disponibili n=1821 (99%) 5. Evento Acuto n=1738 (95%) Accessi diretti: n=1437 (83%) ST-eMI^: n=1116 (64%) 410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime dayhospital, su soggetti anni. ^definiti da codice dimissione 19

20 Raccolta dati da cartelle cliniche ROCS Varese identificazione ricoveri da SDO (ID criptate) raccolta su cartelle cliniche cold-pursuit personale sanitario addestrato esterno attenzione a tempistica (insorgenza sintomi, arrivo primo soccorso, arrivo in PS, esecuzione ECG ed enzimi, trattamento con terapia trombolitica) standardizzazione raccolta: studio pilota per validazione scheda raccolta, incontri ripetuti con i raccoglitori durante raccolta 20

21 Quality Assurance dati raccolti ROCS Varese utilizzo software per raccolta dati da parte dei raccoglitori, con codici predefiniti controlli qualitàdati: durante la fase di raccolta verifica della completezza e qualità delle informazioni raccolte e riverifica con cartelle cliniche per dati incongruenti Data QualityAssessment: dopo chiusura database, in corso (disponibile da marzo 2012) Data Book: in corso di realizzazione (disponibile da giugno 2012) 21

22 Indicatori performance ospedaliera AHA Azione Prevista da Linee Guida Somministrazione ASA nelle prime 24h Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria Tempo alla Fibrinolisi<30' Tempo alla ppci<90' (ppci: entro 24h arrivo in PS) Criteri di inclusione 410.xx con accesso diretto in ospedale STEMI STEMI con accesso diretto in ospedale STEMI con accesso diretto a centro PCI Criteri di Esclusione Sopravvivenza per meno di 24h dal ricovero; Allergia ad Aspirina; in trattamento con Coumadin/Warfarin al ricovero Nessuno Trattamento fibrinolitico non eseguito o eseguito dopo 6h dall'arrivo PCI non eseguita o eseguita dopo 24h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI Tempo alla ppci<90' (ppci: entro 6h arrivo in PS) Tempo Complessivo all'esecuzione della PCI per soggetti trasferiti STEMI con accesso diretto a centro PCI STEMI trasferiti per PCI PCI non eseguita o eseguita dopo 6h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI Trattamento Fibrinolitico 22

23 Indicatori performance ospedaliera AHA Azione Prevista da Linee Guida Valutazione funzionalità ventricolare sinistra Misurazione del colesterolo LDL Prescrizione ASA alla dimissione Prescrizione Beta-Bloccanti alla dimissione Prescrizione Statine alla dimissione Prescrizione ACEI OR ARB in soggetti con insufficienza ventricolare sinistra Cessazione fumo (consiglio/couseling) Riabilitazione cardiaca (referral) Criteri di Inclusione 410.xx 410.xx 410.xx 410.xx 410.xx 410.xx 410.xx 410.xx Criteri di Esclusione Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura; In trattamento con ipo-lipemizzanti al ricovero Allergia ad Aspirina; Prescrizione di Coumadin/Warfarin alla dimissione; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Allergia ai Beta-Bloccanti; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Pazienti con misurazione di Colesterolo LDL <100 mg/dl durante il ricovero; Allergia alle statine; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Pazienti senza insufficienza ventricolare sinistra; allergia ai farmaci; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Non fumatori; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura 23

24 Calcolo indicatori ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida P D Eleggibili Trattati secondo LG E % T % 95%CI Nome indicatore p d e e/d t t/e P: # eventi acuti di pertinenza per indicatore (soddisfano i criteri di inclusione) D: # eventi acuti con dati disponibili per valutare criteri di esclusione E: # eventi acutieleggibili che dovrebbero ricevere il trattamento secondo le LG (e/d%) T: # eventi acutitrattati secondo le linee guida, (t/e% e intervallo di confidenza al 95%). 24

25 Analisi statistica ROCS Varese Valutazione qualitàdei dati raccolti: numero (%) di eventi con dati disponibili in cartella clinica, per indicatore Analisi complessiva: calcolo indicatori secondo LG su tutti gli eventi eleggibili Analisi stratificata per gruppi di pazienti: calcolo indicatori secondo LG per M/F, età all evento (35-69; 70-74; anni), aggiustando per tipo evento (ST-e MI vs non ST-e MI), comorbidità e fattori di rischio 25

26 Casistica ROCS Varese Intera Anno 2007 Anno 2008 p Casistica Numero di Ricoveri 410.xx di cui: ST-e MI (%) 1116 (64.2) 573 (65.0) 543 (63.4) ns Caratteristiche demografiche ed anamnestiche dei pazienti Età media all ammissione 64.6 (10.5) 64.7 (10.6) 64.5 (10.5) ns Sesso (% Uomini) ns Cardiopatia Ischemica (%) ns Diabete Mellito (%) ns Fumatore Attuale (%) ns Ipertensione (%) Familiarità per CHD (%)

27 Performance Complessiva Pre-Ospedalizzazione Ricovero Ospedaliero Fase pre-ospedaliera da insorgenza sintomi a primo soccorso/arrivo in pronto soccorso: modalità e tempistiche considerabili solo su una selezione di casi (sopravvissuti) in registri ospedalieri 27

28 Modalità di accesso in ospedale ROCS Varese N = 1437 primi ricoveri Mezzo proprio (n=889; 62%) Ambulanza (n=394; 27%) Soccorritore Esperto* (n=154; 11%) Mezzo proprio (n=98; 64%) Ambulanza (n=56; 36%) * guardia medica/medico di base. 28

29 Tempi^ di accesso in ospedale ROCS Varese N = 1437 primi ricoveri 126 ( ) nc:27% Mezzo proprio (n=889; 62%) 138 ( ) nc:27% Ambulanza (n=394; 27%) 102 ( ) nc:23% Mezzo proprio (n=98; 64%) Soccorritore Esperto* (n=154; 11%) Ambulanza (n=56; 36%) ^mediana e PCT, in minuti, tra insorgenza sintomi e arrivo in PS * guardia medica/medico di base ( )( ) nc:47% nc:21% 29

30 Tempi di accesso in ospedale^ ROCS Varese N = 1437 primi ricoveri <1h:22% <6h:79% <24h: 97% Mezzo proprio (n=889; 62%) <1h:26% <6h:77% <24h:97% Ambulanza (n=394; 27%) <1h:21% <6h:90% <24h:99% Mezzo proprio (n=98; 64%) Soccorritore Esperto* (n=154; 11%) Ambulanza (n=56; 36%) ^ tempo in minuti tra insorgenza sintomi e arrivo in PS * guardia medica/medico di base. <1h:4% <6h:64% <24h:88% <1h:5% <6h:82% <24h:93% 30

31 Performance Ospedaliera (PO) Trt Fase Acuta ASA <24H Terapia riperfusiva in ST-e MI Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI Tempo alla PTCA* in ST-e MI Prevenzione Secondaria Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I) Counseling anti-fumo Riabilitazione cardiaca Ricovero Ospedaliero Valutazione del rischio Misurazione colesterolo LDL Valutazione funzionalità Ventricolo Sinistro * accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti. 31

32 Qualità della raccolta dati PO ROCS Varese Disponibilitàdati in cartella clinica >90% per la maggior parte degli indicatori di performance Orari stepdi trattamento rivascolarizzazione: maggior percentuale di dati mancanti. Per cui: - tempo alla fibrinolisi: calcolabile nel 63%; - tempo alla PCI: calcolabile nel 76% Prescrizione di statine alla dimissione: necessita di valutazione colesterolo LDL durante il ricovero, effettuato solo nel 70% dei ricoveri pertinenti 32

33 Trattamenti fase acuta ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida Somministrazione ASA nelle prime 24h (a) Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria (b) Eleggibili Trattati secondo LG P D E % T % 95%CI (a): 410.xx con accesso diretto in ospedale. (b): ST-e MI (qualsiasi accesso) 33

34 Trattamenti fase acuta ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida P D Eleggibili Trattati secondo LG E % T % 95%CI Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) Tempo alla PCI<90' (b) Tempo alla PCI<90' (b) (a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi (b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM) 34

35 Trattamenti fase acuta ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida P D Eleggibili Trattati secondo LG E % T % 95%CI Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) Tempo alla PCI<90' (b) Tempo alla PCI<90' (b) (a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi (b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM) 35

36 Trattamenti fase acuta ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida P D Eleggibili Trattati secondo LG E % T % 95%CI Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) Tempo alla PCI<90' (b) Tempo alla PCI<90' (b) (a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi (b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM) 36

37 Trattamenti fase acuta ROCS Varese Azione Prevista da Linee Guida P D Eleggibili Trattati secondo LG E % T % 95%CI Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) Tempo alla PCI<90' (b) Tempo alla PCI<90' (b) (a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi (b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM) 37

38 Trattamenti fase acuta ROCS Varese A1 ASA all arrivo. B1 fibrinolisi entro 30. B3 PCI entro 90. A2 Terapia riperfusiva (PCI o fibrinolisi) 38

39 Valutazioni durante il ricovero ROCS Varese Eleggibili Azione Prevista da Linee Guida P D E % Valutazione funzionalità ventricolare sinistra (a) Misurazione del colesterolo LDL (a) (a): 410.xx 39

40 Prevenzione secondaria ROCS Varese Eleggibili Performance Measure P D E % ASA (a) Beta-Bloccanti (a) Statine (a) ACEI/ARB (b) Cessazione fumo (couseling) (c) Riabilitazione cardiaca (referral) (a) Prescrizioni alla dimissione (a) 410.xx (b) 410.xx con insufficienza ventricolare sinistra (c) 410.xx fumatori 40

41 Generalizzabilità ROCS Varese Prima ampia casistica italiana di casi ospedalizzati per valutazione della performance ospedaliera dati rappresentativi di ospedali pubblici e cliniche private, includendo piccoli nosocomi ed ospedali universitari esclusi 480 ricoveri di non-residenti in Provincia di Varese. Dati SDO evidenziano stesse distribuzioni per età e sesso rispetto ai ricoveri inclusi in analisi popolazione prevalentemente urbana 41

42 Conclusioni Vantaggi di ROCSrispetto ad indagini su SDO: visione di insieme: da insorgenza sintomi a dimissione ricostruzione trasferimenti di pazienti tra ospedali accurata raccolta dati per stabilire criteri di eleggibilità per trasferimenti raccolta dati pertinenti alle singole fasi raccolta retrospettiva: verifica effettiva della disponibilità informazioni in cartella clinica indipendenza tra osservatori/raccoglitori e prestatori di cure 42

43 Conclusioni Svantaggi di ROCS rispettoa registri di popolazione casi fatali non ospedalizzati: assenza di informazioni su tipi di intervento, tempi di intervento, trattamenti, case-fatality complessiva indagini di outcome limitate: case-fatality strettamente pertinente al ricovero ospedaliero 43

44 Prospettive di indagine Incrocio dati ROCS Varese e CAMUNI III Registro IMA di popolazione (su residenti in Provincia di Varese) - possibile valutazione completa della performance extra-ospedaliera (inclusione casi fatali non ospedalizzati) -indagini di outcome: case-fatality a 28 giorni su intera casistica Possibileestensione del ROCS Varesesu un numero maggiore di ospedali lombardi, con campionamento pesato dei ricoveri (sulla base di questa prima esperienza) per ridurre tempi e costi di indagine 44

45 Presentazioni risultati American Heart Association: Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke 2012 Scientific Sessions (Atlanta, Maggio 2012) Aspetti metodologici rilevanti: pubblicazionevolume simposio (Identification and development of new diagnostic, therapeutic and organizational strategies for patients with Acute Coronary Syndromes) Presentazione disponibile su: 45

46 Riferimenti Bibliografici 1. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD et al. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J 2008;156: Peterson ED, Shah BR, Parsons L, et al. Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J 2008;156: Vogeli C, Kang R, Landrum MB et al. Quality of care provided to individual patients in US hospitals. Results from an analyisis of National Hospital Quality Alliance Data. Med Care 2009;47: Laskey W, Spence N, Zhao X et al. Regional differences in quality of care and outcomes for the treatment of acute coronary syndromes. An analysis from the Get With the Guidelines Coronary Artery Disease Program. CritPathways in Cardiol 2010;9: Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C et al. Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with STelevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2010;99: Mehler PS, Sabel A, Trantanella A, et al. Variation in pre-hospital and discharge quality of care among acute myocardial infarction patients at a safety net hospital. CritPathways in Cardiol 2009;8: