Mortalità in Italia. Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Definizione

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1 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Definizione Sindrome clinica caratterizzata da una persistente limitazione al flusso nelle vie aeree, associata ad una condizione di bronchite cronica e/o enfisema polmonare La riduzione dei flussi espiratori è cronica e generalmente progressiva e solo parzialmente reversibile a seguito di appropriata terapia % ostruzione bronchiale 2 1 Epidemiologia della Morbidità in Italia 11 maschi femmine anni > 45 anni Viegi, 1991 Bronchite cronica Lo spettro delle Sindromi Ostruttive (Snider, ATS 1995) Enfisema polmonare Epidemiologia della Mortalità in Italia Entità nosologica Decessi / 1. ab. Ostruzione al flusso Bronchite cronica Enfisema Ostruzione bronchiale irreversibile Ostruzione bronchiale parzialmente reversibile Asma bronchiale Rampulla, 1998 Bronchite Cronica Substrati Enfisema Polmonare Substrati 1 2 normale enfisema centrolobulare enfisema panlobulare Iperplasia cellule caliciformi 2. Iperplasia ghiandole mucosecernenti 3. Rarefazione cilia 4. Metaplasia pavimentosa epitelio bronchiale

2 bronchitico enfisematico Quadri clinici 1. Certi fumo di sigaretta deficit 1 -AT 2. Parzialmente documentati inquinamento atmosferico ridotto peso alla nascita infezioni respiratorie in età infantile iperreattività bronchiale / atopia Fattori di Rischio 3. Presunti infezioni da adenovirus deficit dietetici (es. vitamina C) altri fattori genetici (es. attività epossido-idrolasi) fumatori (milioni) Epidemiologia Trend di prevalenza dell abitudine al fumo in Italia 12, anni Task Force AIPO FEV1 (% valore a 25 anni) invalidità exitus fumatore 25 5 età (anni) 75 Abitudine al fumo e Funzione respiratoria mai fumatore smette a 45 anni smette a 65 anni da Fletcher e Peto, 1977 STADIO CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA CARATTERISTICHE Insufficienza Respiratoria Cronica Riacutizzata da Alterazioni fisiopatologiche A RISCHIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV < 7%; VEMS 8% th ± sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV< 7%; 5% VEMS < 8% th ± sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 7%; 3% VEMS < 5% th ± sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 7%; VEMS < 3% del teorico o VEMS < 5% del teorico + IRC o CPC alterazioni respiratorie limitazione al flusso aereo compromissione meccanica insufficienza scambio gassoso (ipossiemia, ipercapnia) alterazioni cardio-circolatorie malattia vascolare polmonare ripercussioni sistemiche

3 . Alterazioni respiratorie: La limitazione al flusso nelle vie aeree Flusso = Pressione Resistenza. Alterazioni respiratorie: compromissione meccanica curva flusso/volume gassoso toracico Pressione Limitazione al flusso Resistenza Forza di ritorno elastico Lume bronchiale (rimodellamento) IRREVERSIBILE POTENZ. REVERSIBILE stadio stadio IV. Alterazioni respiratorie :insufficienza scambio gassoso Sintesi dei Meccanismi Fisiopatologici Alterazioni cardio-circolatorie:malattia VASCOLARE Ostruzione al flusso POLMONARE. Meccanismi tradizionali dell ipertensione polmonare squilibrio V A /Q PaO 2 vasocostrizione ipossica ipertensione polmonare Barbera, ERS Stockolm 22 rimodellamento vascolare MVP da. Meccanismi fisiopatologici Ipertensione polmonare in Recenti acquisizioni patogenetiche Vasocostrizione ipossica Rimodellamento vascolare Disfunzione endoteliale Ipossia stress meccanico Rimodellamento fattori mitogeni Infiammazione Rarefazione/redistribuzione perfusiva Interdipendenza cardio-respiratoria Ipertensione polmonare Barbera, JAB 22

4 e IP Flogosi vascolare e ridotta vasodilatazione endotelio-dipendente da adenosina (NO-releaser) Endotelina e Rimodellamento vascolare polmonare hypoxia -2 Change in tension % contraction to LP Non-smokers Smokers COPD * Adenosine diphosphate, log [M] Peinado AJRCCM 1999; Am J Physiol 1998 Saetta AJRCCM 1999 VEMS= % th hypoxia + BQ-123 (anti-et A ) 1 m Zamora et al, 1993 e IP NO espirato e disfunzione endoteliale in vivo IR CRONICA RIACUTIZZATA IN CARATTERISTICHE n = 34, *p=.2 Squilibrio improvviso gasanalitico con: NO output nl/min * 1. Rapida ulteriore riduzione pao 2 ( ) 2. Rapido incremento paco 2 ( ) 2 PAPs < 35 mmhg PAPs > 35 mmhg 3. Abbassamento ph ( ) Clini AJRCCM 2 Cause di Insufficienza respiratoria acuta Riacutizzazione infettiva Episodi di riacutizzazione (es. infezioni) Pneumotorace Microtromboembolie polmonari Scompenso cardio-circolatorio Episodio caratterizzato dall aumento della tosse e/o dell espettorazione (o da purulenza dello stesso) e/o della dispnea Frequente ricorrenza nella storia naturale della (da 1 fino a 4 6 episodi /anno) Espressività clinica e gravità variabili dalla gestione ambulatoriale al ricovero in UTI

5 Virus Miceti Agenti eziologici delle Riacutizzazioni infettive Batteri (69% Gram-) Rhinovirus Virus influenzali, parainfluenzali VRS H. influenzae Klebsiella spp E. coli P. aeruginosa Legionella spp B. catarrhalis Enterococcus spp S. pneumoniae, haemoliticus Staphylococcus spp Micoplasmi Clamidie Microbiologia della riacutizzazione Background Scarsa correlazione tra germi isolati su escreato e flora delle basse v.a. Colonizzazione delle basse vie aeree anche in pazienti in steady state Elevata frequenza di germi patogeni esclusivi umani (H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae) per i quali non sono allestibili modelli animali Eziologia non batterica nel 5% delle riacutizzazioni infettive IRC riacutizzata da cause infettive Dati clinico-strumentali IRA in Pneumotorace PaO 2 < 5 mmhg PaCO 2 > 6 mmhg ph < 7.35 U PEF < 1 ml/sec PAPs (eco) > 5 mmhg urgenza respiratoria difficile individuazione clinica aggravamento emodinamico cardiopolmonare rischi connessi alla VM frequente associazione con enfisema sottocutaneo Kl. pneumoniae Sta. aureus IRA in Pneumotorace IRA in Microtromboembolia elevata frequenza autoptica ( 6%) fattori predisponenti generali e locali stasi, TVP, infezioni (Gram -) poliglobulia, ipossiemia, acidosi alterazioni letto vascolare polmonare disfunzione piastrinica emivita TXB2/PGI2 iperaggregazione, microtrombosi

6 Microtromboembolia in Iperaggregabilità piastrinica locale IRA in Microtromboembolia 5 % aggregati piastrinici 25 arteria polmonare capillari polmonari + I.P Carratù, 1984 Insufficienza Respiratoria Cronica Riacutizzata in Ripercussioni funzionali VEMS, air trapping Iperdistensione toracica lavoro muscoli respiratori Squilibrio V/P ipossiemia ventilazione alveolare ipercapnia Vasocostrizione polmonare ipossica ipertensione polmonare scompenso cardiorespiratorio Insufficienza Respiratoria SEGNI E SINTOMI DI IPOSSIEMIA Cianosi Tachicardia (per aumento della portata cardiaca) Dispnea con tachipnea Turbe neurologiche (attenzione, umore, incoordinazione motoria, agitazione psicomotoria, insonnia) P polmonare in D II, D III, avf Poliglobulia (nell ipossiemia cronica) Cuore polmonare cronico (nell ipossiemia cronica) Insufficienza Respiratoria SEGNI E SINTOMI DI IPERCAPNIA Insufficienza Respiratoria PROGRESSIONE CLINICA 1. Encefalopatia ipercapnica: quadro neurologico che si instaura in corso di IR, causato dalla sofferenza dell encefalo a causa dell ipossia, ma soprattutto dell ipercapnia. Consiste in: Turbe della coscienza (attenzione,orientamento, comprensione, percezione, vigilanza) Turbe motorie (tremori, asterixis, mioclono multifocale) Stupor Coma ph Segni respiratori Segni neurologici 7.3 Tachipnea Rallentamento mentale, cefalea 7.25 Respiro superficiale >3/min Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza)

7 Insufficienza Respiratoria PROGRESSIONE CLINICA 2. Riacutizzazione Strategia terapeutica ph Segni respiratori Segni neurologici 7.15 Fatica muscoli respiratori (respiro paradosso, o alternante) Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza, e motorie) 7.1 Bradipnea Stupor, coma Valutazione clinico-funzionale tipo, gravità, sede di trattamento Terapia sostitutiva (ossigenoterapia) eziopatogenetica assistenza ventilatoria Trattamento complicanze Riacutizzazione Ossigenoterapia Ossigenoterapia Effetti emodinamici a lungo termine immediata a flusso variabile monitoraggio ossimetrico saturazione HbO 2 > 9% Weitzenblum, 1981 Indicazioni al trattamento domiciliare TC < 38,5% C FR < 25 atti / minuto FC < 11 b / minuto Assenza edemi recenti Assenza di cianosi Assenza di alterazioni neuropsichiche PEF > 1 L / minuto ERS, ATS Trattamento domiciliare Broncodilatatori per via inalatoria dosi e frequenza di assunzione Associazioni farmacologiche (es. salbutamolo + ipratropio bromuro) Raw, CFR, lavoro respiratorio, clearance MC Teofillinici per os Scarsa risposta ai broncodilatatori per via inalatoria Necessità di monitoraggio dei livelli sierici Antibiotici Criteri di impiego (febbre, leucocitosi, purulenza escreato, dispnea grave, ricorrenza riacutizz.) Trattamento per 7-1 gg Corticosteroidi per via sistemica Criteri di impiego (broncospasmo, anamnesi di risposta positiva ai CS, peggioramento clinico alla 2 a visita) Prednisone,4-,6 mg/kg/die x 7-14 gg

8 Prosecuzione trattamento Miglioramento Riduzione trattamento 1 a Visita Rivalutazione a 48 h Trattamento domiciliare Follow-up Miglioramento Peggioramento Terapia steroidea Rivalutazione a 48 h Peggioramento Ricovero Indicazioni alla ospedalizzazione Insufficiente risposta clinica al trattamento domiciliare PEF < 1 ml/sec Sopravvenuta incapacità a deambulare, a mangiare o a dormire per la dispnea Gravi patologie associate (polmonite, miopatia steroidea, crollo vertebrale, diabete scompensato) Peggioramento di IR refrattaria al trattamento domiciliare Necessità di manovre invasive Iperpiressia in anziano o defedato Scarsa affidabilità del paziente nell automonitoraggio Trattamento ospedaliero Razionale Insufficienza Respiratoria Acuta Ventilazione non invasiva in Pronto Soccorso Monitoraggio continuo Diagnosi etiologica della riacutizzazione O 2 -terapia controllata Ventiloterapia Recupero della stabilità clinico-funzionale Trattamento ospedaliero 1. Broncodilatatori Parziale reversibilità broncoostruzione frequenza di somministrazione 2 -agonisti short term (3-6 ) dosaggio anticolinergici Raw, iperinflazione dinamica, fatica muscolare Teofillinici Scarsa risposta ai 2 -agonisti Via endovenosa Raw, iperinflazione dinamica, fatica muscolare Corticosteroidi Presenza di broncostenosi Effetto antiessudativo Raw, iperinflazione dinamica, fatica muscolare Trattamento ospedaliero 2. Cardiocinetici Diuretici Vasodilatatori polmonari Ca- antagonisti ACE- inibitori - bloccanti Nitroderivati Prostaciclina e derivati NO (?), antiendotelina (?) FKT Coadiuvante dell espettorazione (tosse assistita, drenaggio posturale, clapping) O 2 terapia SaO 2 % < 9% pao 2 < 6 mmhg

9 Trattamento ospedaliero delle complicanze 1. Complicanze gastrointestinali (emorragia) Sucralfato Ranitidina, omeprazolo Aritmie (SV,V) O 2 terapia K +, Mg + Sospensione teofillina e 2 -agonisti Farmaci antiaritmici TEP Eparina sodica, fibrinolitici rattamento ospedaliero delle complicanze 2. Correzione alterazioni equilibrio acido-base Accettori di idrogenioni Soluzioni alcalinizzanti Acetazolamide Alterazioni idroelettrolitiche K +, Cl - (correzione alcalosi metabolica) fosfati, Ca ++, Mg + (correzione disfunzione muscoli respiratori) Eparina a basso p.m. Anticoagulanti orali Indicazioni all ammissione in UTIR Dispnea importante che non risponde al trattamento di Reparto (gasping) Stato confusionale o sopore Fatica muscolare respiratoria Ipossia persistente o ingravescente non responsiva all ossigenoterapia Acidosi respiratoria persistente o ingravescente (ph < 7.3) Necessità immediata di ventilazione meccanica (con o senza intubazione tracheale) Indicazioni all ammissione in UTI Coma, arresto respiratorio e/o cardiaco Complicanze post-operatorie (emorragie, infezioni gravi) Insufficienza multipla d organo (MOFS) Sindrome da distress respiratorio dell adulto (ARDS) Shock, sepsi, politrauma Gravi sequele neurologiche (ictus, emorragia cerebrale). Strategia terapeutica Prevenzione degli episodi di riacutizzazione Prevenzione episodi infettivi antibioticoterapia a largo spettro (a cicli) 3. vaccinazione antiinfluenzale ed 2.5 antipneumococcica immunostimolanti (estratti batterici) 2. mucoregolatori 1.5 corticosteroidi per via inalatoria Prevenzione episodi tromboembolici 1. antiaggreganti piastrinici.5 eparina calcica, eparine a basso p.m. salassoterapia periodica VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L ETÀ IN U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV Tutte le altre cause -59% -64% -35% +163% -7%