LE ARITMIE CARDIACHE NEL CAVALLO SPORTIVO

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1 LE ARITMIE CARDIACHE NEL CAVALLO SPORTIVO CARDIAC ARRHYTHMIAS IN THE ATLETHIC HORSE Porciello F., Fruganti A., Birettoni F. Dipartimento di Patologia, Diagnostica e Clinica Veterinaria Centro di Studio del Cavallo Sportivo - Università di Perugia

2 INTRODUZIONE Quale è il significato clinico della presenza di Blocchi AV di I e II grado nel cavallo? Quale quello delle tachiaritmie atriali e ventricolari? Quale è l eventuale approccio terapeutico

3 Valori elettrocardiografici normali nel cavallo (da D.K.DETWEILER) RITMO: - la bradicardia sinusale - la aritmia sinusale - il wandering atrial pacemaker - i blocchi AV di I e II grado sono comuni rilievi nell esame ECG a riposo di cavalli clinicamente sani

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5 Valori elettrocardiografici normali nel cavallo (da D.K.DETWEILER)

6 Il blocco atrio-ventricolare di secondo grado rappresenta nel cavallo un meccanismo normale di controllo della pressione sanguigna, dal momento che quest ultima aumenta progressivamente nei soggetti portatori dell aritmia fino al momento del blocco: la mancanza della relativa sistole ventricolare indurrebbe una caduta della pressione arteriosa a livelli fisiologici

7 Principali aritmie cardiache causa di riduzione delle performances atletiche Blocco AV di primo grado persistente sotto sforzo Blocco AV di secondo grado persistente sotto sforzo Tachicardia ventricolare parossistica Fibrillazione atriale parossistica (subentrante sotto sforzo)

8 Principali aritmie cardiache nel cavallo Blocco AV di primo grado

9 Principali aritmie cardiache nel cavallo Blocco AV di secondo grado

10 Esistono anche il blocco atrioventricolare di II grado avanzato e quello di III grado Blocco AV di III grado

11 Esistono anche il blocco atrioventricolare di II grado avanzato e quello di III grado Blocco AV di II grado avanzato

12 Esistono anche il blocco atrioventricolare di II grado avanzato e quello di III grado Blocco AV di II grado avanzato

13 E che cosa succede??? Blocco AV di II grado avanzato

14 Esiste anche la dissociazione AV Dissociazione atrio-ventricolare isoritmica Cavallo con sindrome colica da costipazione: dissociazione atrioventricolare isoritmica. Il tracciato è compatibile anche con la diagnosi di parossismo di ritmo idioventricolare accelerato e cattura sinusale (freccia)

15 Fibrillazione atriale Tachicardia ventricolare Tali aritmie, infatti, nel caso si presentino in forma parossistica sono in grado di condizionare notevolmente le prestazioni atletiche, mentre, nelle forme persistenti (o sostenute) rappresentano un pericolo per la stessa sopravvivenza dell animale. In quest ultimo caso, peraltro, il loro tempestivo riconoscimento e l intervento farmacologico appropriato, sono alla base del successo terapeutico, che è rappresentato dalla..

16 conversione dell aritmia in ritmo sinusale:

17 Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale viene considerata, specie nella sua forma parossistica, un anomalia del batmotropismo che, nel cavallo, spesso si presenta in assenza di lesioni organiche cardiache, anche se alcuni Ricercatori hanno individuato nel cospicuo volume atriale sinistro, associato all elevato tono vagale, la causa predisponente all innesco di tale aritmia

18 Tachicardia Ventricolare Sostenuta Viene ritenuta una conseguenza di lesioni miocardiche sia infiammatorie, dovute ad endocarditi batteriche e all azione diretta di tossine, che degenerative causate da ipossia, disturbi metabolici, fibrosi, farmaci (come gli anestetici inalatori e la digossina), squilibri elettrolitici e turbe del sistema nervoso autonomo

19 Caso 1: FIBRILLAZIONE ATRIALE PSA femmina di 7 anni. L animale era stato rinvenuto in decubito laterale dopo ad una fuga notturna ed il Collega libero professionista, che aveva prestato le prime cure, sospettando uno shock traumatico, aveva somministrato desametasone ed acepromazina senza ottenere gli effetti desiderati

20 Caso 1: FIBRILLAZIONE ATRIALE esame clinico diretto posizione di decubito laterale mioclonie diffuse edemi aventi le caratteristiche di quelli da stasi temperatura rettale di 38,4 C frequenza respiratoria di 16 atti al minuto polso ineguale, aritmico e di frequenza pari a 45/min

21 Caso 1: FIBRILLAZIONE ATRIALE esame fisico apparato cardiovascolare vasi venosi superficiali turgidi polso giugulare tempo di riempimento capillare pari a 4 secondi irregolarità dell itto toni cardiaci aritmici e di intensità variabile da un ciclo cardiaco all altro

22 esame elettrocardiografico fibrillazione atriale: le onde P sono sostituite da onde f identificabili come ondulazioni continue ed irregolari dell isoelettrica la durata del tratto R-R è palesemente variabile, oscillante da 1 a 3 secondi

23 esame elettrocardiografico fibrillazione atriale: le onde P sono sostituite da onde f identificabili come ondulazioni continue ed irregolari dell isoelettrica la durata del tratto R-R è palesemente variabile, oscillante da 1 a 3 secondi

24 esame ecocardiografico dilatazione dell atrio sinistro (rapporto Aorta/Atrio Sinistro) superiore a 12 cm

25 esame ecocardiografico dilatazione dell atrio sinistro con dimensioni speriori a cm se misurato dalla proiezione parasternale sinistra con visualizzazione in asse lungo

26 Ritmo prefibrillatorio più semplicemente extrasistoli sopraventricolari!! condotte e non condotte

27 Protocollo per la cardioversione farmacologica somministrazione ogni 2 ore, per un massimo di 4 interventi, di chinidina solfato disciolta in acqua dose di 22 mg/kg di peso vivo dell animale, per mezzo di una sonda rinoesofagea La somministrazione di chinidina solfato è stata effettuata in terza giornata dalla data del ricovero e la cardioversione si è ottenuta un ora dopo la seconda somministrazione del farmaco che, pertanto, è stato sospeso

28 esame elettrocardiografico Il tracciato immediatamente seguente la cardioversione mostra un ritmo sinusale, a frequenza pari a 60 al minuto, un tratto P-Q di 280 msec ed un tratto Q-T di 400 msec

29 esame elettrocardiografico La frequenza sinusale è andata riducendosi lentamente nelle ore successive, raggiungendo in quarta giornata dalla cardioversione il valore di 44 battiti per minuto con un tratto P-Q di 400 msec ed un tratto Q-T di 400 msec

30 Un altro esempio monitoraggio durante la cardioversione

31 Altro protocollo La chinidina gluconato per via endovenosa viene inoculata in boli da 1 a 2,2 ml/kg ogni 5-10 min, per un massimo di 5-6 trattamenti è particolarmente indicata in quei cavalli in cui la fibrillazione atriale si è instaurata da meno di una settimana; infatti, la percentuale di successo della chinidina gluconato diminuisce all aumentare del tempo trascorso dall inizio dell aritmia

32 Ed un altro protocollo ancora Amiodar fiale da 150 mg somministrazione ev in monitoraggio continuo pompa da infusione 5 mg/kg/ora per un ora 0,83 mg/kg/ora per 23 ore 1,9 mg/kg/ora per 30 ore Attenzione a debolezza sul treno posteriore (si risolve entro 4-6 ore dalla sospensione

33 Effetti indesiderati della chinidina Come trattarli? Tachicardia, diminuzione della pressione arteriosa, diminuzione dell eiezione cardiaca Depressione, parafimosi, atassia Coliche, diarrea Laminiti, edema delle vie aeree superiori, epistassi e orticaria. Tachicardie sopraventricolari con frequenza di battiti/min.

34 Effetti indesiderati della chinidina Come trattarli? Per diminuire la conduzione atrioventricolare è necessaria la somministrazione di digossina (0,0022 mg/kg ev). Torsione di punta e tachicardie ventricolari, caratterizzate da complessi QRS ampi e intervalli QT lunghi, richiedono, invece, boli endovenosi di solfato di magnesio. L ipokaliemia è un fattore predisponente alla torsione di punta, per cui è sempre necessario controllare ed eventualmente equilibrare gli elettroliti prima di procedere alla

35 Effetti indesiderati della chinidina Come trattarli? Il bicarbonato di sodio può essere somministrato per diminuire la concentrazione di chinidina circolante e per promuovere il legame fra quest ultima e le proteine plasmatiche. Fluidi intravenosi e fenilefrina (agente αadrenergico) sono indicati per aumentare la pressione arteriosa nei cavalli con segni di collasso a seguito di tachicardie sopraventricolari ad alta frequenza

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37 Caso 2: TACHICARDIA VENTRICOLARE cavallo maschio castrato di 11 anni, sella argentino, utilizzato in partite di polo, ricoverato il 15/10/1997 In base a quanto riferito dal proprietario il soggetto, nel precedente mese di luglio, aveva presentato improvvisa caduta a terra, quale crisi lipotimica da cardiopatia, così interpretata dal veterinario libero professionista intervenuto

38 Caso 2: TACHICARDIA VENTRICOLARE il giorno precedente a quello del ricovero aveva di nuovo presentato: improvvisa caduta a terra tremori muscolari ad arti, spalla e groppa dispnea sudorazione localizzata a groppa e fianchi Dopo ripetuti tentativi il cavallo aveva riacquistato la stazione quadrupedale, manifestando andatura barcollante e rigidità agli arti e nelle ore successive polidipsia, anoressia, anuria e sospensione della defecazione

39 Caso 2: TACHICARDIA VENTRICOLARE esame clinico diretto depressione del sensorio facies stuporosa andatura rigida ed incerta cute fredda polso giugulare ben evidente mucose apparenti pallide aumento del tempo di riperfusione capillare (5 sec. circa) temperatura rettale di 37,6 C respiro frequente (36 atti per minuto) avvallamento inspiratorio degli spazi intercostali

40 Caso 2: TACHICARDIA VENTRICOLARE esame clinico diretto polso filiforme spesso impercettibile, frequenza 80/min itto cardiaco diffuso e tumultuoso, palpabile su entrambi gli emitoraci rantoli crepitanti diffusi, in ed espiratori specialmente a livello degli apici polmonari primo tono ritmico e frequente (180/min) di timbro metallico secondo tono affievolito-scomparso

41 esame elettrocardiografico tachicardia ventricolare sostenuta con frequenza pari a 180 battiti per minuto

42 Segni clinici: polso giugulare

43 Protocollo per la cardioversione farmacologica somministrazione di propafenone in soluzione fisiologica al dosaggio di 1 mg/kg per via endovenosa L infusione è durata 20 minuti ed è stata effettuata nel primo pomeriggio, quando la frequenza cardiaca era 170 battiti al minuto. Questa, nelle ore successive al trattamento, è scesa a battiti/minuto, raggiungendo i 62 bpm nel corso della notte quando si è ristabilito il ritmo sinusale

44 esame elettrocardiografico Nel tracciato elettrocardiografico registrato in ritmo sinusale il tratto P-Q misura 320 msec mentre il tratto Q-T 360 msec

45 Terapia diuretica La decongestione del circolo venoso è stata ottenuta associando all antiaritmico un diuretico (furosemide 6 mg/kg BID), la cui somministrazione è stata iniziata il giorno precedente al tentativo di cardioversione ed è proseguita per i 5 giorni successivi. Per prevenire la deplezione di potassio dovuta alla terapia diuretica, sono stati somministrati 7 mg/kg die di potassio cloruro per via orale, nonché soluzioni idroelettrolitiche di supporto

46 esame elettrocardiografico In ottava giornata dal ripristino del ritmo sinusale sono state riscontrate, nel tracciato elettrocardiografico, extrasistoli ventricolari monomorfe, dapprima sporadiche, poi bigemine

47 Secondo protocollo per la cardioversione farmacologica somministrazione di flecainide in soluzione fisiologica al dosaggio di 1,3 mg/kg per via endovenosa la somministrazione è durata 35 minuti ed il ritmo sinusale si è ristabilito dopo 10 minuti dal termine dell infusione

48 esame elettrocardiografico momento corrispondente alla seconda cardioversione

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50 Prova su treadmill eseguita dopo 2 anni e mezzo

51 Prova su treadmill eseguita dopo 2 anni e mezzo

52 Conclusioni Significato clinico e giudizio prognostico: la TV di per sé non giustifica l emissione di un giudizio prognostico infausto per la sopravvivenza. per la attività sportiva.sì!!!! Successo terapeutico nella TV con farmaci stabilizzatori di membrana che non sono particolarmente cardiotossici Tempestività nella cardioversione chinidinica della FA: non è stato superato il limite dei 60 batt/min e ciò riduce il rischio di recidive e consente l utilizzo di basse dosi di farmaco

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