Standard Operativi. Alessandro Ribechini SOD Endoscopia Toracica Dipartimento Cardio-Toracico, Pisa

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Dante Crippa
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1 Standard Operativi Alessandro Ribechini SOD Endoscopia Toracica Dipartimento Cardio-Toracico, Pisa

2 Lesioni tracheo-bronchiali 1) Lesioni ostruenti/stenosanti 2) Lesioni da perdita di sostanza

3 Lesioni ostruenti/stenosanti T.Benigni T.Maligni Polmone Mediastino Organi Limitrofi (Tiroide, Esofago, Laringe etc) T.Metastastici Stenosi cicatriziali Eziologia Varia Post-intubazione/Post-tracheotomia Post-traumatiche Post-attiniche Post-chirurgiche (R/A) Post C.E. Granulomatosi/Pseudotumori Tracheomalacia Amartomi/Condriti Infettive Vascolari Amiloidosi/Degenerative S.di Wagener

4 Lesioni da perdita di sostanza -Lacerazione tracheale da Intubazione translaringea -Lacerazione tracheale da Tracheotomia -Lacerazione da ferita penetrante (arma bianca, arma da fuoco etc) Traumi diretti -Traumi indiretti -FET (neoplastiche e non neoplastiche) -Post-chirurgiche (deiscenza di anastomosi, fistola etc)

5 Sintomi/Segni: lesioni ostruenti -Dispnea -Stridore/Tirage -Sibili -Tosse 40-60% pz nuovo sintomo o accentuazione sintomo pre-esistente ostruzione e stenosi della Trachea al collo (interessamento Tracheale) o a un emitorace (interessamento BP); raramente diffusi per broncospasmo concomitante 45-75% pz nuovo sintomo o accentuazione sintomo pre-esistente -Emoftoe/Emottisi 25-35% pz, impone l esecuzione di Rx/Tc e FBS -Polmonite post-ostruttiva secrezioni ristagnanti a valle possono rendere critica anche una stenosi Ø > 8mm -Insufficienza respiratoria

6 Sintomi/Segni: lesioni da perdita di sostanza - Dispnea - Tosse e ingombro delle vie aeree - Emoftoe/Emottisi - Enfisema sottocutaneo / Pnx / Pneumomediastino - Mediastinite - Polmonite ab-ingestis (FET) - Iperdistensione gastrica (FET) - Versamento pleurico / Empiema - Insufficienza respiratoria

7 Obiettivi: lesioni ostruenti - Ricanalizzazione delle vie aeree - Ripristino adeguata Ventilazione - Drenaggio secrezioni post-ostruttive - Favorire risoluzione delle infezioni ( polmonite postostruttiva)

8 Obiettivi: lesioni da perdita di sostanza - Chiusura del tramite - Ripristino adeguata Ventilazione - Risoluzione / riduzione episodi inalatori (FET) - Favorire risoluzione episodi infettivi

9 Lesioni Ostruenti Benigne Opzioni Terapeutiche Stenosi Benigne: Endoscopia: Laser/Stent Chirurgia (quando necessaria e se possibile)

10 Lesioni Ostruenti Maligne Opzioni Terapeutiche Stenosi Neoplastiche: Chirurgia (quando possibile) Endoscopia : Laser/Stent Chemioterapia Terapia Radiante Brachiterapia

11 Lesioni da perdita di sostanza Opzioni Terapeutiche Terapia Medica e osservazione clinica-endoscopica (alcuni casi di lacerazione tracheale) Chirurgia (quando necessaria e se possibile) Toilette vie aeree Endoscopia Colla di fibrina sottomucosa Stent (palliativo) PEG / Digiunostomia (se FET)

12 Lesioni da perdita di sostanza J Thorac and Cardvasc Surg, July 2000,

13 - Consideriamo le lesioni ostruenti, che sono quelle che più frequentemente coinvolgono la figura dell Endoscopista - 3 possibilità 1) Pz con Insufficienza respiratoria che necessita di trattamento urgente 2) Pz borderline in discrete condizioni: il trattamento può essere preceduto da una adeguata valutazione 3) Pz programmabile in buone condizioni: la terapia endoscopica potrà essere eseguita dopo adeguata preparazione

14 Come qualsiasi altro trattamento chirurgico anche la disostruzione Endoscopica, quando possibile, necessita di una adeguata valutazione preliminare: 1) Rx Torace / ECG e routine preoperatoria 2) Broncoscopia: definisce sede, estensione, grado di ostruzione, natura e caratteristiche della lesione 3) Tac Torace /Trachea: le Tac multislice consentono la ricostruzione 3D delle vie aeree (broncoscopia virtuale) permettendo la visione oltre l ostruzione e la valutazione della pervietà distale, fondamentale per la programmazione del trattamento endoscopico

16 La Resezione Endoscopica Laser Assistita è una procedura che deve essere eseguita in S.O. o in sala Endoscopica appositamente attrezzata Si esegue con il Br.rigido, in anestesia generale. -resezione laser assistita della lesione (coagulazione laser e resezione con br.rigido e pinza c.d.coring out) -rapido superamento della stenosi e ventilazione distale -eventuale posizionamento di stent

17 La Resezione Endoscopica Laser Assistita è una procedura che deve essere eseguita in S.O. o in sala Endoscopica appositamente attrezzata -l utilizzo del Broncoscopio Flessibile è limitato alle lesioni piccole o periferiche (attraverso il Broncoscopio Rigido) -il Broncoscopio Flessibile è utile al termine della procedura per la toilette periferica o per gli interventi di rifinitura dopo una resezione laser-assistita o dopo il posizionamento di uno stent

18 VENTILAZIONE Durante la broncoscopia con Broncoscopio Rigido, in sedazione, sono proponibili almeno 4 tecniche di VENTILAZIONE del paziente: - Ventilazione Spontanea - Ventilazione Continua Controllata - Jet Ventilation - Ventilazione Meccanica a Pressione Negativa

19 Algoritmo trattamento Stenosi tracheali cicatriziali a Diaframma Complesse (clessidra, elicoidali, manicotto etc) Granulomi Endoscopia (Laser/Dilatazione) Chirurgia Endoscopia (Laser/APC/ Asportazione) si no Chirurgia Endoscopia (Laser/Stent) Recidiva

20 Stenosi tracheali cicatriziali Nelle stenosi Complesse il trattamento elettivo, quando possibile, è la Chirurgia Talora prima del possibile intervento è necessario stabilizzare l Insufficienza Respiratoria dovuta alla stenosi oppure non e possibile la Chirurgia (per le condizioni del paz o per le caratteristiche della lesione) per cui dobbiamo intervenire per via Endoscopica Nelle stenosi recenti o con flogosi associata è sconsigliabile un approccio chirurgico in prima istanza, preferendo stabilizzare prima la lesione (c.d. Maturazione della stenosi ) con un trattamento endoscopico E consigliabile un minimo uso del laser per il rischio di aumentare la flogosi (incisioni radiali con laser e dilatazione della stenosi ) E sempre consigliabile posizionare uno stent rimovibile (nelle stenosi sottoglottiche o dove è già presente una Tracheotomia è preferibile uno stent a T di Montgomery) Dopo 6/12 mesi rimozione dello stent e rivalutazione Follow-up Chirurgia Riposizionamento stent

21 Recidiva Trattamento stenosi neoplastiche Valutazione clinico-endoscopica pericolo di vita? si Criteri clinico-funzionali, diametro < 8mm no Endoscopia op. Chirurgia CT- RT-BCT

22 Stenosi Neoplastiche Le Neoplasie rappresentano l indicazione principale alla resezione meccanica laser-assistita Scopo principale è la ricanalizzazione della Via Aerea La Sede e le Caratteristiche della lesione, più che l istotipo, pongono l indicazione al trattamento Nelle lesioni a componente extra-luminale (infiltrazione/compressione) il trattamento laser è poco efficace, talora controindicato. In questi casi è necessario posizionare uno Stent

23 Stenosi Neoplastiche Talvolta la Resezione Meccanica Laser assistita trova indicazione in fase preoperatoria precisando i reali margini della lesione e la sua resecabilità, magari riducendo l entità della resezione chirurgica programmabile

24 Stenosi Neoplastiche La Resezione Meccanica Laser assistita non ha effetto cumulativo e può essere ripetuta anche dopo altre terapie (attenzione all eventuale assottigliamento delle pareti!!) La compressione ab-estrinseco è l unica vera controindicazione: in questi casi è necessario uno stent

25 Stenosi Neoplastiche L associazione della Laser-terapia a CT, RT o Brachiterapia, può prolungare il periodo di pervietà delle vie aeree e conseguentemente il periodo libero da sintomi respiratori, anche se non influenza la sopravvivenza Lung Cancer 27 (2000)

26 Gli Stent

27 STENT Silicone Dumon Vantaggi: agevole posizionamento e rimozione, basso costo Svantaggi: sfavorevole rapporto diametro interno/spessore, lentezza del flusso aereo nel suo contesto, ostruibilità, difficoltoso posizionamento sottoglottico, posizionamento difficoltoso se via aerea curva o deviata.

28 STENT Metallici Gianturco Wallstent Ultraflex Alveolus Altre Ultraflex (Nitinol) movimenti solidali con il bronco, posizionamento anche in area sottoglottica, costo elevato, difficoltà di rimozione a lungo termine Alveolus e altri Stent in Nitinol

30 Lo Stent Ideale -Semplicità posizionamento e rimozione -Movimento solidale con le vie aeree -Resistenza a trattamenti locali (Laser, RT, Brachiterapia, elettrocoagulazione, etc) -Biocompatibilità -Non dislocabilità, non ostruibilità -Costo contenuto

32 Nelle lesioni tracheo-bronchiali di qualunque natura, il ruolo dell Endoscopia è fondamentale, infatti: essenziale è il suo ruolo diagnostico spesso è l unica metodica che permette di superare l emergenza clinica stabilizzando le condizioni respiratorie, permettendo l applicazione di altri presidi terapeutici

33 In mani esperte l Endoscopia Operativa ha rischi contenuti e offre risultati soddisfacenti, considerando anche le condizioni critiche dei paz trattati most potential complications of rigid bronchoscopy can be avoided. These include injury to the teeth or gums, tracheal or bronchial tears, or severe bleeding. Complications rate should be < 0.1%. Procedure-related mortality is rare. Survey AIPO 2003, 19 centri: 1091 procedure < 3% complicanze

34 Ombra della Sera II sec. AC Volterra Museo Guarnacci Volterra, Porta all Arco III sec AC

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