Situazioni avanzate in Rianimazione: Anafilassi Ipotermia

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Sabrina Romeo
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1 CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE Situazioni avanzate in Rianimazione: Anafilassi Ipotermia A. Guarino U.O Anestesia Rianimazione Presidio Ospedaliero Villa Scassi

2 ANAFILASSI

9 Meccanismi patogenetici delle reazioni anafilattiche ed anafilattoidi Basofilo Mastocita

10 Anafilassi E la forma più grave di reazione da ipersensibilità immediata e potenzialmente letale. E una reazione immunitaria IgE mediata Richiede la presenza di un allergene E scatenata dalla liberazione di uno o più mediatori chimici

11 Anafilassi Acuta e intensa risposta infiammatoria ad agenti chimici di varia natura che si manifesta in soggetti sensibilizzati. Comparsa entro secondi - minuti dopo esposizione (ingestione, iniezione) all antigene specifico Comparsa tardiva (ore) nelle forme meno gravi Fatale nel 10% dei casi!

12 Anafilassi Agenti interessati nella reazione anafilattica sistemica Proteine eterologhe (insulina, vasopressina, paratormone) Enzimi (tripsina, chimotripsina, penicillasi) Pollini Polveri, forfora di gatto Alimenti (uova, frutti di mare, noci, cereali, legumi) Lattice e derivati Veleni d insetto (vespa) Polisaccaridi (dextrano) Antibiotici (penicillina, cefalosporine, anfotericina B, nitrofurantoina) Anestetici locali (procaina, lidocaina) Mezzi di contrasto (sodio deidrocolato, etc)

15 Anafilassi Sintomi arrossamento cutaneo, rash eritematosi, orticaria, prurito nausea, vomito, crampi addominali, diarrea ( non sempre presenti) angioedema: laringe, epiglottide, ipofaringe, trachea broncospasmo ipotensione collasso cardiovascolare: shock anafilattico

17 Anafilassi Terapia 1. Anti H 1 : Difenidramina (Allergan): 50 mg x os ogni 6 h Clorferamina (Trimeton): 0,35 mg/kg ev 2. Anti H 2 : Ranitidina:1,5 mg/kg ev 3. Adrenalina: 1:1000 (1 mg/ml): 0,3 0,7 ml sc/im (ripetibile dopo min) 1:1000: 0,2 ml in sede di puntura 1: (0,1mg/ml): 2,5 ml ev ogni 5-10 min FASTJEKT: mcg ripetibile dopo min 4. Broncodilatatori: Aminofillina: mg ev: 0,2-0,9 mg/kg/h in infusione continua Salbutamolo per inalazione

18 Anafilassi Terapia 5. Vasopressori: Adrenalina: 2 8 µg/min Dopamina: 5 15 µg/min Noradrenalina: 2 8 µg/min 6. Steroidi: Idrocortisone: mg ev (bolo) mg ev ogni 4 h 7. Espansione volemica: Cristalloidi: ml/kg Albumina 5%

19 Terapia Posizione supina con aa. inf. sollevati Laccio emostatico a monte se puntura o iniezione dell allergene Monitoraggio cardiovascolare, respiro, coscienza Assicurare la pervietà delle vie aeree Somministrare ossigeno Anafilassi Assistere la respirazione (maschera, intubazione cricotirotomia RCP se arresto cardiaco

23 IPOTERMIA

24 EQUILIBRIO TERMICO Omeotermi Organismi in grado di mantenere costante la temperatura corporea Poichilotermi Organismi in cui la temperatura corporea si adegua a quella ambientale

25 L uomo mantiene costante la temperatura interna mediante meccanismi che consentono l equilibrio tra produzione e perdita di calore M: produzione metabolica M + W = E + C + R termogenesi termodispersione W: lavoro (contrazione muscolare, brivido, ecc): meccanismo molto efficace E: evaporazione (cute, respiro) C: conduzione/convezione R. radiazione EQUILIBRIO TERMICO

26 Distribuzione del calore nel corpo umano 1. Core: tronco e testa (50 60% sup. corporea) 37 C 2. Periferia: arti T inferiore sensibile alla T amb. Continui scambi tra i due settori e controllo della perdita di calore attraverso 2 meccanismi: Cessione di calore dal sangue arterioso a quello venoso Vasocostrizione periferica mediata dal simpatico

27 Distribuzione del calore nel corpo umano Gradiente termico tra centro e periferia di circa 3-4 C con Core a 37 C Con T ambiente di 20 C Core: 37 C Coscia: 35 C Polpaccio: 33 C In ambiente caldo > att. colinergica: vasodilatazione/sudorazione e < gradiente termico In ambiente freddo: costrizione capillari, centralizzazione del circolo e > gradiente termico

28 Ipotermia accidentale: riduzione non intenzionale della T centrale al di sotto di 35 C Ipotermia primaria: conseguenza prevalentemente di esposizione a basse temperature ambientali Ipotermia secondaria: l esposizione a basse temperature è conseguenza/complicanza di un altro evento patologico (trauma, annegamento, arresto cardiorespiratorio, ecc)

29 Ipotermia misurazione e monitoraggio T Golden standard sarebbe la misurazione a livello cardiaco (catetere di Swan-Ganz) Termometri cutanei e rettali poco adatti in emergenza Sonde timpaniche strumento utile nella fase preospedaliera Sonde esofagee danno misure attendibili, ma stimolano il vomito (vie aeree protette) Sonde vescicali son usate in TI Importante non sottovalutare il problema! Non associare l ipotermia solo a freddi climi invernali L ipotermia può svilupparsi anche con T non basse

30 Metodiche per la misurazione della T

31 Classificazione empirica dell ipotermia basata su criteri clinici utile in ambienti difficili dove l impiego di un termometro può non essere possibile Resuscitation 2001; 51:7-15

32 Ipotermia Classificazione Lieve: C Moderata: C Grave: < 28 C ISS (Ingjury Severity Score): 3 punti per T < 31,5 C 4 punti per T < 30,5 C 5 punti per T < 28,5 C

34 Trattamento del paziente ipotermico 1. Passive ambiente caldo coperte metalline 2. Attive esterne Metodiche di riscaldamento materassi, cuscini ad aria calda forzata materassi ad acqua tavolette o copertine chimiche lampade bagno caldo 3. Attive interne ossigeno umidificato riscaldato (42-46 C) infusioni calde lavaggi intracavitari riscaldamento artero-venoso (o veno-venoso)

36 Algoritmo di trattamento della Ipotermia Controllo funzioni vitali (FR e FC possono essere <) Evitare ulteriori perdite di calore (indumenti); coperte isolanti Posizionare il paziente supino; assicurare pervietà vie aeree Erogare ossigeno (se possibile riscaldato e umidificato) Non ritardare manovre salvavita (intubazione, accessi venosi, ecc.) Evitare riscaldamento rapido negli anziani se ipotermia grave (<28 C): possibili aritmie e ipotensione Immediato trasporto in Ospedale

37 Algoritmo di trattamento polso e respiro presenti respiro assente Lieve (>34 C): riscald pass Moderata (30-34 C): riscald attivo Severa (< 30 ):riscald attivo interno Assicurare pervieta vie aeree Riscaldamento passivo Ossigeno ad alto flusso (riscaldato) Intubazione trecheale: rischio aritmie polso e respiro assenti RCP (30:2) DEF max 3 shock (1 ogni 2 min) T >30 C Continua RCP + farmaci a intervallo doppio Ripetere DEF (1 shock ogni 2 min) T< 30 C Continua RCP Sopsendere farmaci e DEF sino a T> 30 C Tollerare bradicardia sinusale marcata (fisiologica in ipotermia)

38 Prosecuzione manovre rianimatorie Nessun paziente ipotermico può essere considerato morto sino a quando non sia stato riscaldato Numerosi casi di sopravvivenza dopo prolungata rianimazione con buoni esiti neurologici in condizioni di grave ipotermia. Pazienti giovani, in buona salute, senza traumi maggiori Difficile in ambiente extraospedaliero distinguere tra paziente morto o gravemente ipotermico Età, comorbidità, traumatismo maggiore difficilmente compatibili con buon outcome Decisione clinica difficile spesso determinata da: circostanze e cause dell ipotermia, durata dell AC, necessità logistiche, triage

39 Prosecuzione manovre rianimatorie Vittime sepolte da valanga ritrovate dopo tempo prolungato (> 30 min) in AC e ipotermiche, in assenza di tasca d aria, con prime vie aeree occupate da neve non dovrebbero essere sottoposte a rianimazione Vittime ipotermiche, diffusamente congelate, con chiare lesioni letali e comorbidità critiche non reversibili escludono manovre rianimatorie. In situazioni cliniche ambigue le manovre rianimatorie e il riscaldamento dovrebbero essere continuate sino a una temperatura centrale di 32 C

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