Fino a dove spingersi: quali patologie possono essere gestite in autonomia

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Geronimo Barbato
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1 III Sessione: Valutazione delle co-morbidità associate all infezione da HIV Fino a dove spingersi: quali patologie possono essere gestite in autonomia Teresa Bini Dipartimento di Scienze della Salute Clinica di Malattie Infettive e Tropicali Ospedale "San Paolo" Università degli Studi di Milano

2 Background L infiammazione, le alterazioni del colesterolo, la lipodistrofia causate dall infezione da HIV e dalla terapia antiretrovirale sono responsabili di fenomeni di senescenza precoce nei pazienti affetti da HIV ad un elevato rischio di comorbidità e fragilità, nonostante la soppressione virale sostenuta (HAART) (1). La Frailty è una sindrome clinica osservata inizialmente nella popolazione geriatrica come segno distintivo di vulnerabilità con esiti negativi per la salute e recentemente è stata riconosciuta come una condizione non AIDS relata, associata ad infezione da HIV(2). La maggior frequenza con cui le comorbosità non infettive (ossea, renale e cardiovascolare) si presentano nei pazienti con infezione da HIV, anche con anni di anticipo rispetto alla popolazione generale, rende ormai evidente che a dispetto di una ben consolidata efficacia viroimmunologica la HAART non sia ancora in grado di ripristinare completamente lo stato di salute nei nostri pazienti (3). Bibliografia: 1.Current Opinion in HIV/ AIDS. 9(4): , July ; 2. Current Opinion HIV/AIDS 2015 Feb 6; 3. Deeks S.G. Ann. Rev. Med :

3 Guidelines

4 Guidelines

5 Guidelines

6 Guidelines

7 La nostra realtà: ambulatorio dei dismetabolismi autunno 2010-ongoing

8 .chi accede? Pazienti naive Pazienti di età >50 aa in HAART Donne in menopausa Pazienti con comorbidità Pazienti con tossicità da ARVs Pazienti candidati a switch terapeutico (con screening >1 anno )

9 I giornata raccolta urine 24 h: creatinina clearance 24/h; elettroliti urinari, telopeptide Esecuzione esami del sangue (dosaggio vit D; PTH; TSH; insulinemia; Hb glicata) Visita (anamnesi; stile di vita; misurazione parametri antropometrici) Esecuzione DEXA lombare e femorale, Rx colonna rachide dorso-lombare per analisi morfometrica (SDI) Ultrasonometria ossea quantitativa (QUS Sahara dal 2014)

10 II giornata (dopo 15 gg) Discussione risultati esami eseguiti Calcolo degli algoritmi per valutazione del rischio (Framingham; Frax; egfr) Indicazioni: modificazioni stile di vita (fumo, sedenterietà, dieta) Interventi terapeutici (supplementazione vit D, statina, switch HAART) Prescrizione visite specialistiche (esecuzione doppler; cardiologo; endocrinologo )

11 La nostra popolazione oggi

12 Popolazione 519 pazienti N pazienti naive HAART donne uomini >= 50aa < 50 aa

13 Osteopenia e Osteoporosi.006

14 Deformità vertebrali e frattura.004

15 Aumento dell IMT e placca.05

16 Filtrato Glomerulare

17 Calcificazione aortica (Rx colonna L-L).007

18 Insulino Resistenza e Diabete % naive HAART donne uomini Insulino Resistenza 24,3 41,8 35,9 38,1 diabete

19 La nostre linee guida

20 Quando abbiamo bisogno del consiglio dell esperto Nefrologo Ortopedico Fisiatra Diabetologo Cardiologo Ecc.

21 Metabolismo glucidico Glicemia b >=126 o HbA1c >= 6.5 Visita diabetologica 2h >200 Glicemia b IFG CCOG diabete 2h > o normale Visita dietologica

22 Insulino-resistenza HOMA-IR > 2.6 CCOG 2h >200 Diabete Visita diabetologica 2h > IGT Visita dietologica 2h <140 normale Self- made Stile di vita HOMA-IR 24 mesi

23 Metabolismo lipidico Indicazioni alla statina FRAM alto > 20% CHD Diabete LDL 130 Target LDL <100 FRAM intermedio % LDL > 130 Target LDL <130 FRAM basso < 15 % LDL > 160 Target LDL <160

Metabolismo osseo VITAMINA D 20ng/mL e < 30ng/mL Tp: DIBASE 10.

25 Metabolismo osseo VITAMINA D 20ng/mL e < 30ng/mL Tp: DIBASE UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D dopo 1 anno VITAMINA D 10ng/mL e < 20ng/mL; calciuria (< mg/24h) Tp: DIBASE UI fiale 1 fiala per os per 4gg, quindi DIBASE UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D (calcio e calciuria) dopo 6 mesi VITAMINA D < 10ng/mL; calciuria (< mg/24h) Tp: DIBASE UI fiale 1 fiala per os 1 volta, quindi DIBASE UI gocce orali 30 gocce una volta alla settimana Follow-up: Controllo vitamina D e PTH (calcio calciuria) dopo 6-12 mesi

Morph-metric analysis of lateral spine X-ray Fracture severity was defined according to the visual semiquantitative vertebral deformity scoring

26 Morph-metric analysis of lateral spine X-ray Fracture severity was defined according to the visual semiquantitative vertebral deformity scoring system by Genant T4 FRACTURE SCORE REDUCTION IN BODY HEIGHT Mild 1 < 25% Moderate % Severe 3 > 40% SDI: SUMMING THE GRADE OF EACH VERTEBRA L4

27 Metabolismo osseo INDICAZIONE 1) pazienti con diagnosi di frattura vertebrale su base osteoporotica allo studio morfometrico (escluse altre cause di deformità vertebrale); 2) Riscontro alla DEXA_ -T score -2.5 (in donne in menopausa o uomini con più di 50 aa) -Z score -2.0 (in uomini <50 aa); SCHEMA DI TERAPIA BIFOSFONATI: VITAMINA D: CALCIO: Risendronato 35 mg 1 cp/sett (oppure 75mg 2gg al mese) Dibase U.I una somministrazione (vit D < 20ng/ml) seguita da Dibase 30 gtt/sett; se non sufficiente con la dieta supplementazione di calcio (METOCAL 1cp/die) FOLLOW-UP 6m: markers turn-over, vitamina D e PTH 24m: markers turn-over, vitamina D, EE, DEXA, rivalutazione clinica

28 Cosa abbiamo imparato dalla nostra esperienza clinica

29 Gazzola et al. JID 2010

30 Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors % of patients with vertebral fracture p=.04 p= years years >50 years 30 % of patients with vertebral fracture % of patients with vertebral fracture years years >50 years normal BMD osteopenic osteoporotic female male Gazzola et al. In press HIV Med

31 Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors 194 pts 29 osteoporotic 165 not osteoporotic 7 osteoporotic fractured 22 osteoporotic not fractured 17 not-osteoporotic fractured 148 not osteoporotic not fractured Gazzola et al. In press HIV Med

$Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors 12,4% HIV-infected patients bears one or more vertebral fractures, with this$

32 Assessment of Radiological Vertebral Fractures in HIV- Infected Patients: Clinical Implications and Predictive Factors 12,4% HIV-infected patients bears one or more vertebral fractures, with this proportion increasing to almost one out of four (24.4%) when considering patients over 50 years of age. Despite a higher prevalence in osteoporotic patients, vertebral fractures were detected also in patients with normal or slightly reduced BMD. Among 165 no osteoporotic patients based on BMD data, thirty-one bear vertebral fractures. Overall 70% of vertebral fractures occurred in nonosteoporotic patients. Gazzola et al. In press

$was directly correlated with the grade of vertebral fractures and predict$

33 Our data showed that AAC were more frequent in older HIV positive pts, with lower CD4 nadir, advanced HIV disease and on stable HAART In our cohort AAC was directly correlated with the grade of vertebral fractures and predict VF independently of BMD and bone turn-over markers. Iannotti et al. On going

34 Grazie per l attenzione!!!

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