guida alle opzioni terapeutiche

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1 > dossier Dialogo sui farmaci n. 1/2009 RINOSINUSITE ACUTA E CRONICA NELL ADULTO guida alle opzioni terapeutiche Nella maggior parte dei casi la forma acuta si risolve con un sintomatico e la letteratura recente afferma di trattare con l antibiotico solo i soggetti con dolore moderatosevero o con segni suggestivi di una complicazione grave. Per la rinosinusite cronica le opzioni di riguardano gli steroidi nasali e le soluzioni saline nasali. Most cases resolve after symptomatic treatment. Antibiotic treatment should be administered only to patients with moderate to severe pain or presenting signs suggestive of a serious complication. For chronic rhinosinusitis treatment options are nasal steroids and nasal saline irrigations. I FRACASSO 1 E REDAZIONE DI DIALOGO SUI FARMACI 1. MMG del Comitato di Redazione di Dialogo sui Farmaci Eziologia e definizione La rinosinusite è una infiammazione del naso e dei seni paranasali caratterizzata da almeno 2 dei seguenti sintomi: congestione/ostruzione nasale; rinorrea (anteriore/posteriore); dolore facciale spontaneo o alla pressione; riduzione o perdita dell olfatto. Per la diagnosi è essenziale che sia presente almeno uno dei primi due sintomi sopraelencati 1. La rinosinusite acuta o subacuta prevede la completa risoluzione dei sintomi entro 12 settimane, a differenza del raffreddore comune (rinosinusite acuta virale) che prevede la risoluzione della sintomatologia entro 10 giorni 1. Un ulteriore sottoclassificazione definisce rinosinusite acuta la persistenza dei sintomi inferiore o uguale a 4 settimane e subacuta se i sintomi persistono tra le 4 e 12 settimane 2. La forma acuta ricorrente è definita da distinti episodi di rinosinusite con intervalli completamente liberi da sintomatologia 1. La persistenza dei sintomi per più di 12 settimane definisce la rinosinusite cronica 1-3 (con o senza polipi). Gli episodi di rinosinusite possono complicarsi, interessando le strutture anatomiche vicine ai seni paranasali. Fra le complicanze orbitarie vi sono la cellulite orbitaria, l ascesso sub periosteo e l ascesso infraorbitario; fra le complicanze intracraniche le osteomieliti del frontale, l empiema extra e subdurale, la meningite, l ascesso intracranico e la trombosi del seno cavernoso 4. Scopo del presente dossier è rivedere le opzioni terapeutiche della rinosinusite acuta e cronica dedotte da una revisione della più recente letteratura scientifica basata sulle evidenze, per fornire ai Medici di Medicina Generale (MMG) una rapida guida aggiornata. Trattamento della rinosinusite acuta La rinosinusite acuta è generalmente scatenata da un infezione virale del tratto respiratorio 4. Fino al 2% degli episodi sono complicati da un infezione batterica 1,2,4 ; comunque l esatta incidenza non è conosciuta poiché è difficile distinguere l infezione batterica da quella virale in assenza di studi che abbiano utilizzato un metodo invasivo (esame del materiale dell aspirato dei seni). Inoltre solo lo 0,5% dei casi del comune raffreddore si complica con una rinosinusite acuta 5. Ogni anno in Europa l 1-5% degli adulti presenta rinosinusite acuta diagnosticata dal medico di medicina generale (MMG) 5. Per il della rinosinusite, il dolore e la febbre vanno controllati con analgesici orali e antipiretici 2,6-8. Nel box 1 sono elencati alcuni consigli che possono essere dati al soggetto con rinosinusite. Sinusite batterica oppure virale Finora, secondo le linee guida la differenziazione tra sinusite batterica e virale era determinata dalla durata e severità dei sintomi: se i sintomi persistevano per 10 1, giorni o peggioravano, questo era predittivo di una rinosinusite batterica. Inoltre nella rinosinusite batterica la rinorrea doveva essere purulenta 1,6,7,9. Tale differenziazione è stata messa in discussione da una recente metanalisi. Trattamento antibiotico Le più comuni specie batteriche isolate nella rinosinusite batterica so- box 1 ALCUNI CONSIGLI DA FORNIRE AL SOGGETTO CON RINOSINUSITE 8 Mantenere un'adeguata idratazione (bere da 6 a 10 bicchieri di liquidi al giorno per avere un muco non denso). Aumentare l umidità in casa. Applicare impacchi caldi sul viso per 5-10 minuti, 3 o più volte al giorno. Alzare la testata del letto. Evitare il fumo di sigaretta e l aria fredda o secca. Riposare in maniera adeguata.

2 Dialogo sui farmaci n. 1/2009 dossier < no: Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, anche se quest ultimo è più frequente nei bambini 2,5,6,9. Quando usare l antibiotico In generale, c è consenso tra le linee guida valutate, nel trattare con antibiotici: i soggetti che presentano sintomi severi 1,2,7-9. Nelle linee guida che lo specificano, la severità dei sintomi riguarda febbre >38 C e/ o dolore moderato-severo 1,2. Dovrebbero anche essere considerati altri fattori come l età del soggetto, le condizioni di salute generale, lo stato cardiopolmonare e le diverse comorbilità 2 ; quando i sintomi persistono per ,7 giorni, alcune linee guida raccomandano di trattare anche con antibiotici 1,2,7, tuttavia una metanalisi recente mette in discussione questo criterio. Nuove evidenze sulla terapia antibiotica L efficacia della terapia antibiotica è stata valutata da 4 revisioni o metanalisi recenti. Da queste, emerge che l efficacia del antibiotico rispetto al placebo è modesta: tra il 77-90% dei pazienti con rinosinusite acuta migliora o guarisce con l antibiotico dopo 7-15 giorni dall inizio del rispetto al 68-80% dei non trattati. L efficacia del antibiotico, pur statisticamente significativa, aggiunge solo un 10% in più all efficacia del placebo. Per questi motivi, il medico dovrebbe soppesare il modesto beneficio contro i potenziali effetti avversi della terapia antibiotica e il rischio di resistenza batterica 10. Tre revisioni hanno considerato studi in cui i soggetti presentavano sia diagnosi strumentali (uno studio ha eseguito la coltura batterica), che cliniche. Nel territorio, la diagnosi di rinosinusite è principalmente clinica. Una metanalisi ha valutato se i comuni segni e sintomi o alcune caratteristiche del paziente, possano essere utilizzati per identificare un sottogruppo che potrebbe beneficiare di un antibiotico 13. I sintomi e segni riportati dal paziente sono stati: un precedente raffreddore, durata dei sintomi, durata per almeno 6 giorni, severità, dolore alla flessione, dolore facciale monolaterale, mal di denti, secrezione nasale purulenta. I segni valutati dal medico sono stati: secrezione nasale purulenta, secrezione purulenta in faringe e temperatura al di sopra dei 37,5. È stata considerata anche l età. Le raccomandazioni suggerite dalle linee guida sul trattare con l antibiotico se i sintomi persistono per 7-10 giorni, sono basate sul tempo che intercorre perché un infezione virale evolva verso un infezione batterica secondaria. Dalla metanalisi è emerso che: i comuni segni e sintomi non aiutano a distinguere l infezione batterica da quella virale né a identificare un sottogruppo di soggetti per i quali il antibiotico è chiaramente giustificato. L unico segno che beneficia del antibiotico è la secrezione nasale purulenta in faringe (tuttavia 8 soggetti con questo segno dovrebbero essere trattati perché 1 guarisca). La secrezione nasale purulenta secondo la metanalisi presenta un valore prognostico non sufficiente a giustificare un antibiotico per i soggetti con questo segno. Questa metanalisi a differenza delle linee guida precedenti, conclude che: gli antibiotici non sono giustificati anche se il soggetto riporta sintomi per più di 7-10 giorni; è in accordo per il immediato con antibiotico in presenza di segni suggestivi di una complicazione grave (febbre alta, eritema, edema periorbitale o dolore facciale intenso). I soggetti con tali segni erano stati esclusi dagli studi per motivi di sicurezza 13. Efficacia degli antibiotici Una revisione, che ha incluso 51 RCT di confronto tra diversi antibiotici, ha concluso che la loro efficacia è sovrapponibile. Sono stati confrontati amoxicillina, amoxicillina/clavulanato, cefalosporine, macrolidi, tetracicline, inibitori del folato e chinolonici 10. Riguardo i chinolonici, una recente metanalisi che li ha confrontati con i β lattamici (amoxicillina+clavulanato o cefalosporine) è arrivata a conclusioni analoghe a quella precedente 14. Per quanto riguarda gli effetti avversi, un maggior numero di soggetti in con amoxicillina/clavulanato ha abbandonato gli studi per reazioni avverse rispetto a cefalosporine e macrolidi, mentre non ci sono state differenze tra amoxicillina e le altre classi di antibiotici 10. I chinolonici hanno mostrato una maggior incidenza di effetti avversi a livello del SNC, tripla rispetto ai β lattamici (2,7% vs 0,9%), mentre l incidenza di nausea è stata doppia (6% vs 3%). Con i β lattamici invece è stata più alta la percentuale di diarrea (7% vs 4%) e vaginite (5% vs 2%) 14. La scelta del dovrebbe considerare le differenze negli effetti avversi, il costo e il rischio di resistenza (una seria preoccupazione è l aumento degli organismi produttori di β lattamasi come i pneumococci resistenti alla penicillina e ai macrolidi 10 ). In Europa vi sono differenze geografiche nel tasso di resistenza agli antibiotici 10. Per lo Streptococcus pneumonie nel 2007 in Italia la percentuale di resistenza alle penicilline è stata del 3,8% ed è stata più bassa sia della Francia (4,2%) che della Spagna (7,6%). La resistenza all eritromicina (macrolidi) in Italia ha raggiunto il 28,2% 15. Quale antibiotico utlizzare? Amoxicillina è raccomandata da tutte le linee guida come prima linea di per la sua efficacia 2,6,7, sicurezza 2,6,7,9, basso potenziale di indurre resistenza 6 e costo 2,7,9. Nelle linee guida che la specificano la posologia è di 500 mg ogni 8 ore 6,7,9. Se il soggetto è allergico ai β lattamici, nella maggior parte delle linee guida viene raccomandato trimetoprim/sulfametoxazolo 2,6,8,9. In alternativa può essere utilizzata doxiciclina 6,7,9 o un macrolide 2,7-9. Solo in una linea guida viene citata anche cefuroxima nei soggetti allergici a trimetoprim/sulfametoxazolo 6. Come seconda linea di viene raccomandata amoxicillina/clavulanato 2,6-9. Due linee guida raccomandano amo-

3 > dossier Dialogo sui farmaci n. 1/2009 xicillina ad alte dosi ( mg ogni 8 ore) 9 o cefuroxima 6. Se il soggetto è allergico ai β lattamici, può essere prescritto un macrolide 2,6,8 o un chinolonico 2,8,9. I macrolidi non vanno utilizzati di routine come prima linea 6,9 per il continuo aumento della resistenza a questi farmaci 6 come pure i chinolonici 6,7,9. Tra i chinolonici non va utilizzata ciprofloxacina poiché non offre un adeguata copertura per lo Streptococcus pneumoniae 6,9. Il chinolonico da utilizzare è levofloxacina 2,6,9. Moxifloxacina e telitromicina non sono raccomandate perché hanno presentato problemi importanti di sicurezza. Per moxifloxacina sono state segnalate reazioni gravi a livello epatico e cutaneo e insufficienza cardiaca 16. Anche per telitromicina è stata rilevata epatotossicità, inoltre si sono avuti casi di perdita di coscienza e disturbi visivi ed esacerbazione della miastenia grave 17. A luglio 2008, l FDA ha rafforzato l allerta riguardo l aumentato rischio di tendiniti e rotture di tendini nei soggetti in con i chinolonici. Tale rischio aumenta nei soggetti con più di 60 anni o che sono stati sottoposti a trapianto di rene, cuore e polmoni o nei pazienti in terapia concomitante con steroidi 18. Durata della terapia Nella maggior parte degli studi la durata della terapia è stata di 10 giorni 6,8,9, tuttavia una recente metanalisi ha concluso che non ci sono differenze tra un regime di breve (nella maggior parte 5 giorni) rispetto ad uno lungo (10 giorni) né per l efficacia né per gli effetti avversi, né per la frequenza di recidive 19 nei soggetti con rinosinusite non complicata. Sono stati confrontati regimi brevi e lunghi di β lattamici, macrolidi e chinolonici. Conclusioni analoghe emergono dall analisi che ha valutato solo gli studi in cui sono stati utilizzati i β lattamici (tabella 1) 19. Non sono disponibili in letteratura studi che hanno confrontato una terapia lunga con sola amoxicillina rispetto ad una terapia breve. Trattamento corticosteroideo Corticosteroidi nasali Una revisione che ha incluso 3 RCT su soggetti con un episodio documentato di rinosinusite clinicamente confermata da una valutazione radiologica o tramite l endoscopia nasale, ha valutato l efficacia dei diversi steroidi nasali (fluticasone 200 mcg/ die, mometasone mcg/die) rispetto a placebo. Gli autori concludono che le evidenze sono limitate, ma ne supportano l uso: solo 7 pazienti hanno una risoluzione o un marcato miglioramento dei sintomi per 100 pazienti trattati con cortisonici durante giorni. Un recente RCT 21, non incluso nella revisione, condotto su 240 soggetti adulti con rinosinusite acuta non ricorrente valutata clinicamente (presenza di rinorrea purulenta, dolore locale monolaterale, presenza di pus nelle cavità nasali), ha valutato l efficacia di amoxicillina (500 mg 3 volte/die per 7 giorni) e budesonide (200 mcg/die in ciascuna narice per 10 giorni) in associazione o singolarmente. Gli autori hanno concluso che l antibiotico e il cortisonico da soli o in combinazione non sono risultati efficaci nel migliorare i sintomi (registrati in un diario dai pazienti), né la loro durata o gravità (p=ns). In Italia i corticosteroidi valutati negli studi non presentano l indicazione in scheda tecnica per la rinosinusite. Gli unici corticosteroidi disponibili con questa indicazione specifica sono betametasone (in associazione a tetrizolina), beclometasone (solo la confezione da 200 mcg/ml sospensione da nebulizzare) e fluocinolone (da solo o in associazione a clonazolina), ma non ci sono studi pubblicati che li hanno valutati nel tabella 1 CONFRONTO TRA DURATE DIVERSE DI TERAPIA CON β LATTAMICI E TRIMETROPIN Regime di Breve Amoxicillina/clavulanato 500 mg 3 volte/die per 5 die Cefixima 200 mg 2 volte/die per 4 die Cefpodoxima proxetile 200 mg 2 volte/die per 5 die Cefuroxima axetile 250 mg 2 volte/die per 5 die Trimetoprin/sulfametoxazolo 160/800 mg 2 volte/die per 3 die Lungo SUCCESSO CLINICO (nessuna differenza SS) breve lungo SOGGETTI CON EVENTI AVVERSI breve lungo Amoxicillina/clavulanato 500 mg 3 volte/die per 10 die 78,5% 84,4% 9,4% 11,8% Cefixima 200 mg 2 volte/die per 10 die Cefpodoxima proxetile 200 mg 2 volte/die per 10 die Cefuroxima axetile 250 mg 2 volte/die per 10 die Trimetoprin/sulfametoxazolo 160/800 mg 2 volte/die per 10 die 87,5% 90,6% 14,6% 4,7% 95,4% 91,2% 10,2% 8% 88,8% 88,2% 5,8% 11,8% 76,9% 75,7% 35%* 25%* * La percentuale corrisponde alle ADR complessive, indipendentemente dalla correlazione causale con il farmaco. In Italia è presente solo il dosaggio da 850 mg di amoxicillina in associazione a clavulanato.

4 Dialogo sui farmaci n. 1/2009 dossier < della rinosinusite acuta. Secondo le linee guida i corticosteroidi potrebbero essere utili nella rinosinusite acuta ricorrente 2,8,9 e in presenza di infiammazione o allergia 2,8. Il loro uso è controverso, per questo motivo due delle linee guida valutate non li raccomandano 6,7. Se i sintomi di tipo moderato-severo persistono o peggiorano dopo 5 giorni, potrebbero essere indicati 1. Corticosteroidi orali Solo una linea guida li raccomanda per ridurre il dolore nei soggetti con malattia severa 1. Non è stato provato il loro beneficio e gli effetti avversi devono essere soppesati con il beneficio teorico 9. Trattamento sintomatico Decongestionanti Vi è concordanza nell affermare che il loro uso potrebbe essere utile per diminuire la congestione 1,2,6-9, ma devono essere usati per un periodo limitato di tempo per il loro rischio box 2 PUNTI CHIAVE PER IL TRATTAMENTO DELLA RINOSINuSITE ACUTA Il iniziale è prevalentemente sintomatico (FANS e antipiretici + terapia topica come lavaggi nasali ed eventuale decongestionante nasale per un massimo di 7 giorni). Nelle forme di rinosinusite acuta non complicate e in pazienti non a rischio il antibiotico va iniziato se il soggetto presenta sintomi moderati severi (febbre> 38 e/o dolore moderato-severo) o se vi sono segni suggestivi di una complicazione grave (eritema o edema periorbitale). Qualora si opti per la terapia antibiotica l amoxocilllina (500 mg 3 volte/die) rimane ancora l antibiotico di prima scelta. Per i soggetti allergici ai β-lattamici l antibiotico di prima scelta ricade sul trimetoprin/sulfametoxazolo. I cortisonici nasali non modificano sostanzialmente il decorso della malattia. di sviluppare una congestione nasale rebound. Alcune linee guida quantificano questo lasso di tempo in 3 giorni 2,8,9, altre in 5-7 giorni 1,6,7. Malgrado le linee guida supportino il loro utilizzo, le evidenze sono inconsistenti. In Italia i decongestionanti nasali (fenilefrina, oximetazolina, tetrizolina, xilometazolina, nafazolina, tramazolina, tuaminoeptano, efedrina) sono presenti sia singolarmente che in associazione a un antibiotico (tirotricina), o a un antisettico (domifene, benzalconio, argento). Quelli con indicazione specifica per la rinosinusite sono: nafazolina da sola o in associazione con tirotricina (Rinazina spray e gtt, Rinocidina gtt); xilometazolina da sola o in associazione a domifene (Neorinoleina spray, e gel); efedrina in associazione a eucaliptolo e niaouli essenza (Rinovitt gtt e unguento); tuaminoeptano in associazione ad acetilcisteina (Rinofluimucil spray). Gli altri decongestionanti sono indicati per ridurre la congestione nasale. Tutti sono controindicati nei soggetti con malattie cardiache, ipertensione, ipertiroidismo e glaucoma. I decongestionanti orali non sono efficaci come quelli nasali 7. In Italia (pseudoefedrina, dimetofrina) sono presenti in associazione ad altri principi attivi (paracetamolo, antistaminici, ibuprofene, anticolinergici). Nessuno è indicato specificatamente per la sinusite. Inoltre è da ricordare che l uso degli alcaloidi dell efedra è correlato ad un rischio di sintomi cardiovascolari (palpitazioni, tachicardia e ipertensione), psichiatrici (euforia, irritabilità, disturbi dell umore) e gastrointestinali (reflusso gastroesofageo, dolore addominale e vomito) 22. Suffumigi e irrigazioni nasali I suffumigi possono fluidificare le secrezioni e fornire un sollievo sintomatico 6,9, tuttavia non ci sono RCT che li hanno valutati nella rinosinusite 5. Le irrigazioni potrebbero essere d aiuto 6,9, migliorando la qualità di vita, diminuendo i sintomi e l uso di farmaci per la rinosinusite batterica in particolare in soggetti con rinosinusiti frequenti 2 e migliorando la funzione mucociliare 8. Un unica linea guida afferma che le irrigazioni nasali non presentano una rilevanza clinica 1. 2 RCT 1,23 hanno confrontato una soluzione salina ipertonica rispetto ad una isotonica: non ci sono state differenze tra le due tipologie di nel miglioramento della congestione nasale 1,23, della rinorrea e della cefalea 1. La soluzione ipertonica è più irritante rispetto a quella isotonica (il 32% dei soggetti trattati con la soluzione ipertonica ha presentato bruciore vs il 13% con quella isotonica 1 ). La soluzione ipertonica non è stata superiore nemmeno al non. Nel box 2 sono elencati i punti chiave per il della rinosinusite acuta. Altri trattamenti Gli antistaminici non dovrebbero essere utilizzati nei soggetti con rinosinusite, perché causano eccessiva secchezza della mucosa 2,6,8 e non sembrano ridurre i sintomi 7. Potrebbero essere utili solo nei soggetti con una componente allergica 1,2. Le evidenze sono insufficienti per supportare l uso dei mucolitici. Trattamento rinosinusite cronica In uno studio sulla prevalenza delle patologie croniche è stato stimato che la rinosinusite cronica, definita agli intervistati come un problema dei seni presente da almeno 3 mesi colpisca il 15,5% della popolazione totale degli USA. In realtà, usando i codici ICD-9, la prevalenza è del 2%. Sebbene sia spesso ipotizzato che la rinosinusite cronica si sviluppi dalla rinosinusite acuta, ciò non è dimostrato 1. Inoltre, il ruolo dei batteri nella rinosinusite cronica è lontano dall essere chiaro. Altri fattori il cui ruolo è ancora da definire sono stati chiamati in causa nell eziopatogenesi della rinosinusite cronica (box 3). Trattamento antibiotico I batteri coinvolti nella rinosinusite

5 8 > dossier Dialogo sui farmaci n. 1/2009 box 3 FATTORI CHE POSSONO PREDISPORRE ALLA rinosinusite CRONICA 1 discinesia ciliare, allergia, asma, stato immunitario, gravidanza, variazioni anatomiche (deviazione del setto nasale, conca bollosa infezioni fungine, osteiti, fumo, allergia all aspirina, fattori genetici cronica sono anaerobi, gram negativi e Stafilococcus aureus 4. Non ci sono studi randomizzati e controllati verso placebo che abbiano valutato l uso degli antibiotici nella terapia a breve termine della rinosinusite cronica 1. Esistono solo studi osservazionali e un RCT che, nel confronto tra diversi antibiotici somministrati per periodi variabili (a seconda degli studi da 10 a 28 giorni), non mostrano significative differenze. Sono presenti 2 RCT che hanno valutato la terapia a lungo termine (12 settimane) con macrolidi. Il primo ha mostrato la superiorità del antibiotico (roxitromicina 150 mg/die per 12 settimane) rispetto al placebo. Il secondo ha mostrato l equivalenza tra il chirurgico e quello medico (eritromicina 500 mg 2 volte/ die per 2 settimane, seguita da 250 mg 2 volte/die per 10 settimane in aggiunta a corticosteroide intranasale e irrigazioni nasali) 1. Sono necessari ulteriori studi per definire la reale efficacia clinica dei macrolidi nella rinosinusite cronica. La terapia a lungo termine è stata proposta in ambito specialistico 1. Trattamento corticosteroideo Corticosteroidi nasali Vi è concordanza tra le linee guida nel definire i corticosteroidi topici efficaci nella cura della rinosinusite cronica con e senza polipi 1,3,7. Gli studi relativi alla rinosinusite cronica senza polipi utilizzano corticosteroidi che, pur essendo in commercio in Italia, non hanno indicazione specifica per la cura della sinusite (desametasone, fluticasone, budesonide). I corticosteroidi che presentano l indicazione per la sinusite in generale sono fluocinolone, beclometasone (solo la confezione da 200 mcg/ml sospensione da nebulizzare) e betametasone (in associazione a tetrizolina). Quest ultimo dovrebbe essere usato per brevi periodi perché presenta un alto grado di assorbimento sistemico 3. Nella rinosinusite cronica con polipi nasali, i corticosteroidi topici diminuiscono sia le dimensioni dei polipi 1,24 che i sintomi associati alla poliposi nasale (naso chiuso, secrezione, starnuti) 1. Beclometasone 400 mcg/ die, budesonide 400 mcg/die, fluticasone 400 mcg/die e mometasone mcg/die sono superiori al placebo nella cura della rinosinusite cronica con polipi. In Italia i corticosteroidi con indicazione in scheda tecnica per la cura della poliposi sono due: budesonide e mometasone spray nasale. Entrambi, alla dose di 400 mcg/die hanno dimostrato di essere più efficaci del placebo oltre che nella riduzione della dimensione dei polipi anche nella diminuzione dei sintomi (come rinorrea e ostruzione); l effetto sull olfatto è contradditorio. La durata della terapia con corticosteroidi topici varia a seconda degli studi da 4 a 16 settimane. Per quanto riguarda gli effetti avversi, irritazione nasale locale, mal di gola ed epistassi colpiscono il 10% dei soggetti. I preparati che contengono benzalconio cloruro sono più irritanti (betametasone e fluocinolone presentano tale conservante). La soppressione dell asse ipotalamo-ipofisario si può avere quando la stessa persona utilizza contemporaneamente diverse formulazioni per uso topico di un cortisonico (cute, naso e polmoni). È stata inoltre osservato un aumento della pressione intraoculare e i pazienti con un storia di glaucoma dovrebbero essere monitorati attentamente 3. Corticosteroidi orali Due recenti RCT hanno confermato l ipotesi clinica derivante da studi osservazionali che i corticosteroidi sono efficaci nella rinosinusite cronica con polipi nasali nel diminuire le dimensioni dei polipi e nel migliorare i sintomi. In tali studi la durata della terapia era di 2 settimane alle dosi di 50 mg di prednisolone o 30 mg di prednisone per 4 giorni con una riduzione progressiva di 5 mg ogni 2 giorni. Non vi sono dati relativi alla rinosinusite cronica senza polipi 1. Trattamento sintomatico Irrigazioni nasali Una recente revisione sistematica 25, in accordo con le linee guida 1-3 conclude che le irrigazioni saline nasali possono essere un aggiuntivo alla cura della rinosinusite cronica. Tale è efficace anche da solo 25. Non vi sono differenze tra soluzioni isotoniche (soluzione fisiologica 0,9%) ed ipertoniche 25. Vi è una grande eterogeneità tra gli studi nelle tecniche usate, nelle soluzioni (volume di sale) e nella durata della terapia (da 7 giorni a 6 mesi) 25. Nello studio che fornisce maggiore supporto all utilizzo delle irrigazioni saline nasali è stata somministrata una soluzione salina ipertonica preparata nel seguente modo: 1 cucchiaino da tè colmo di sale, ½ cucchiaino da tè di bicarbonato in ½ litro di acqua 26. Un RCT 27 ha confrontato 2 diverse tecniche di somministrazione di una soluzione isotonica di cloruro di sodio 2 volte/die per 8 settimane (irrigazioni saline rispetto allo spray). Lo studio ha dimostrato che il 40% dei pazienti che avevano ricevuto irrigazioni saline riportavano sintomi spesso o frequentemente ad 8 settimane rispetto al 61% dei pazienti che avevano ricevuto lo spray. Anche la severità dei sintomi è stata significativamente più bassa nei soggetti in con le irrigazioni nasali. Nel box 4 vengono definiti i punti chiave per il nella rinosinusite cronica.

6 Dialogo sui farmaci n. 1/2009 dossier < box 4 PUNTI CHIAVE PER IL TRATTAMENTO DELLA RINOSINSITE CRONICA Nelle forme di rinosinusite cronica i corticosteroidi topici sono efficaci sia in quella con polipi che senza polipi. Le irrigazioni nasali sono efficaci sia come terapia aggiuntiva che come unico. La chirurgia dovrebbe essere riservata a coloro che non rispondono in modo soddisfacente alla terapia medica o nei soggetti in cui si sospettano complicazioni. Altri trattamenti Non vi sono dati sufficienti o non è stato dimostrato il beneficio per supportare l uso di decongestionanti, mucolitici e antimicotici nella rinosinusite cronica. Gli antistaminici possono avere un ruolo nel postoperatorio della poliposi ricorrente riducendo i sintomi, ma non la dimensione dei polipi 1. In Italia nessun antistaminico è autorizzato per il della poliposi. Anche per i lisati batterici e gli antileucotrieni le evidenze sono limitate. Per tutti questi trattamenti quindi non vi è una rilevanza clinica 1. Chirurgia I pazienti con rinosinusite cronica con o senza polipi traggono beneficio dalla chirurgia 1. Tuttavia, la terapia medica ha la stessa efficacia della chirurgia nella cura della rinosinusite cronica 1,28. La chirurgia può essere quindi riservata a coloro che non rispondono in modo soddisfacente alla terapia medica 1,3 o nei soggetti in cui si sospettano delle complicazioni 4. Complicanze gravi occorrono in meno dell 1% dei casi ed un reintervento a 3 anni si rende necessario nel 10% dei pazienti 1. Bibliografia 1. Fokkens W et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. Rhinol Suppl 2007; 20: Rosenfeld RM et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007 ; 137 (3 Suppl): S Skadding GK et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy 2008; 38: Ah See KW et al. 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