GESTIONE DELLA TAO IN. Mauro Campanini Dipartimento Medico Azienda Ospedaliero Universitaria. Presidente Nazionale eletto FADOI

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1 GESTIONE DELLA TAO IN CASI PARTICOLARI Mauro Campanini i Dipartimento Medico Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità Novara Presidente Nazionale eletto FADOI

2 J Cardiovasc Med 2011

3 Trattamenti pre-ricovero per FA Digossina Principali farmaci per FA pre-ricovero Anticoagulant e orale Antiaggr. piastrinico Β-bloccante Amiodarone 33.9% 29.5% 25.2% 2% 22.6% 55% 5.5%

4 Trattamenti per FA durante il ricovero % 58,55 55,5 Other Combined Amiodarone β-blocker Combined Heparins Antiplatelet agents Digoxyn Oral anticoagulant

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6 GESTIONE DELLA TAO IN CASI PARTICOLARI paziente con emorragia paziente epatopatico paziente piastrinopenico paziente very old paziente con decadimento delle funzioni cognitive paziente con frequenti cadute paziente in trattamento antiaggregante

7 Complicanze emorragiche e Stratificazione del rischio emorragico

8 Fattori condizionanti la prognosi nelle emorragie Conseguenze emodinamiche Effetti sfavorevoli Delle trasfusioni sanguinamento Insufficienza renale Stato protrombotico e proinfiammatorio

9 L emotrasfusione è associata a un incremento della mortalità a 30 gg (non-stemi) Rao SV et al, JAMA, 2004; 292:

10 Gli AVK hanno una finestra terapeutica ristretta 20 Range terapeutico 15 Ictus Odds ratio 10 Emorragia intracranica AVK = antagonisti della vitamina K INR ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27:

11 TAO: controindicazioni A. Controindicazioni assolute Gravidanza Emorragie maggiori 1 trimestre e ultime settimane entro 1 mese dall evento B. Condizioni a rischio di complicanze Malattie psichiatriche Paziente non collaborante Alcoolismo Mal. cardiovascolari Ipertensione arteriosa grave Endocardite batterica Pericardite Insuff. cardiaca grave Mal. renali Insuff. renale grave Biopsia renale recente Mal. neurologiche Ictus recente Recente chirurgia o trauma SNC Aneurisma cerebrale F.C.S.A., VII Ed 2008

12 Condizioni cliniche favorenti lo sviluppo di emorragie potenzialmente severe malattia peptica attiva o mucosite erosiva delle alte vie digerenti malattia cronica dell intestino in fase attiva ipertensione arteriosa non controllata (>200/110 mmhg): rischio di emorragia intracranica aneurismi e malformazioni artero-venose del circolo cerebrale emorragie urogenitali, broncopolmonari o digerenti clinicamente rilevabili nei i3 mesi precedenti: elevato rischio di recidiva TBC polmonare attiva posizionamento ii o rimozione i di catetere tt spinale o epidurale nelle precedenti 4-12 ore: se anomalie sensitivo o motorie decompressione presenza di cateteri urinari permanenti etilismo cronico: rischio di ematoma subdurale concomitante trattamento iniettivo per vie IM

13 TAO: effetti indesiderati Emorragie maggiori (classificazione) 1. Fatali (morte da pz. secondaria a emorragia) 2. Emorragie nelle seguenti sedi: intracranica oculare articolazione i (emartro) retroperitoneale 3. Emorragia che richiede intervento chirurgico o manovra invasiva 4. Emorragia con riduzione dei livelli di Hb>2g/dl o per i quali è stato necessario trasfondere 2 o più U GRC Emorragie minori F.C.S.A., VII Ed 2008

14 fattori predittivi i maggiori i Età anziana (65 anni) Insufficienza i Sesso renale femminile paziente vulnerabile Basso peso corporeo diabete CHF Alexander KP et al, JAMA, 2005; 294:

15 TAO: effetti indesiderati Emorragie maggiori e minori: correlate con 1) Range terapeutico ti ottimale e appropriato per patologia (Centri Trombosi) 2) Tempo trascorso in range terapeutico (TTR) 3) Condizioni i i predisponenti legate al paziente (storia di emorragia, lesioni sanguinanti misconosciute, i eta avanzata). F.C.S.A., VII Ed 2008

16 TAO: eventi emorragici 34 C t i it li i Palareti G et al., Lancet 1996;348: Centri italiani 2700 pazienti Follow up 2000 a/pz.

17 CORRELATION BETWEEN BLEEDING AND INTENSITY OF OAC IN THE ELDERLY ISCOAT Study 481 pts 75 yrs (79.9 ± 3.7) % PT / YEAR 20 p < INR < 2.0 INR INR > 3.0 Palareti et al, Arch Intern Med :

18 BLEEDING DURING WARFARIN THERAPY ing e of Bleedi er month) Incidence (% pe % (518) Other major bleeding Fatal bleeding 08% 0.8% (3305) 0.3% (6715) > 12 Months of Outpatient Treatment Landefeld et al, Am J Med 1989; 87:

19 Palareti G et al., Lancet 1996;348:423 ISCOAT

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21 Sanguinamenti gastro-intestinali e TAO la decisione di interrompere e/o ridurre o antagonizzare la terapia antitrombotica deve essere valutata considerando il rischio di mantenere il sanguinamento in atto continuando i farmaci anticoagulanti ed il rischio tromboembolico con la loro sospensione questa decisione deve essere individualizzata al singolo paziente la valutazione e la terapia endoscopica nei pazienti con sanguinamento gastro-enterico, in trattamento con anticoagulanti, è efficace e sicura in pazienti con INR compreso fra la terapia endoscopica presenta un successo nel 94.7% dei pazienti, con un risanguinamento nel 23% l emostasi meccanica (emoclips) può essere vantaggiosa nei pazienti che devono riprendere il trattamento anticoagulante Hashah JG et al. Gastroenterology 2008 Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy 2009;70:

22 Sanguinamenti gastro-intestinali e TAO sono pochi i dati scientifici che possono guidare il tempo della reintroduzione della terapia antitrombotica nei pazienti che hanno presentato un evento emorragico il rischio tromboembolico pare ridotto quando il warfarin è ripreso tra 4 e 15 giorni dopo il sanguinamento se si desidera riprendere rapidamente la terapia anticoagulante può essere utilizzata ENF per via IV data la sua breve emivita Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy 2009;70:

23 Sanguinamenti gastro-intestinali t ti e TAO/1 Nei pazienti INR con elevato e sanguinamenti maggiori, indipendentemente dal valore di INR, si raccomanda la sospensione del warfarin e di somministrare vitamina K (10 mg) in infusione endovenosa lenta con aggiunta di plasma fresco congelato, complesso protrombinico concentrato o fattore VIIa ricombinante, in rapporto all urgenza della situazione. Si raccomanda di ripetere la somministrazione di vitamina K ogni 12 ore se il valore di INR persiste elevato (tutti Grado 1C). Ansell J et al. CHEST 2008;133:160S-198S

24 Sanguinamenti gastro-intestinali t ti e TAO/2 In pazienti con sanguinamenti pericolosi i per la vita (per esempio, emorragia cerebrale) e un valore elevato di INR, indipendentemente dall entità dell aumento di INR, si raccomanda la sospensione del warfarin e la somministrazione di plasma fresco congelato o fattore VIIa ricombinante in aggiunta a vitamina K (10 mg) e infusione lenta, se necessario ripetendo il trattamento in funzione dei valori di INR (Grado 1C). Ansell J et al. CHEST 2008;133:160S-198S

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26 1. Il paziente epatopatico e/o piastrinopenico Il20% dei pazienti ricoverati in medicina è cirrotico/epatopatico. In questo setting si è sempre prestata attenzione al rischio emorragico. MA: solo l 1% dei pazienti con trombocitopenia severa richiede trasfusione di piastrine. Il 76% dei cirrotici è piastrinopenico, Il tempo di generazione di trombina dimostra che i pz cirrotici hanno una ipercoagulabilità massima nel Child Pugh digrado C (0.86; ) I livelli di Fattore VIII aumentano nella cirrosi Child-Pugh di grado C. Gran parte degli studi su procedure invasive nel paziente epatopatico-piastrinopenico riporta rischio emorragico basso per conte piastriniche >50.000/μL, 000/μL contenuto per conte > /μl 4 1.Afdahl N, et al J of Hepatology 2008;48: Tripodi et al, Gastroenterology 2009;137: Northup PG. et al., Am J Gastroenterol 2006;101: Tosetto et al., LG SISET Thromb Res 2009:124; 13-18

27 Epatopaziente p paziente a rischio tromboembolico! Studio retrospettivo su > pazienti ricoverati con cirrosi epatica (follow-up 8 anni): 0.5% dei pazienti ha un TEV non splancnico, indipendente dall INR, dall etiologia della cirrosi e dalla conta piastrinica 2 In tali pazienti, significativa riduzione del livello di albumina Albumina indice attendibile di ridotta sintesi di anticoagulanti naturali (prot C, S, AT 2 ) positività per anticorpi antifosfolipidi (APA) 2 50% di cirrotici con trombosi portale 22% di cirrotici senza trombosi (controlli) 1.Wanless IR., et al, Hepatology 1995; 21: Northup PG. et al., Am J Gastroenterol 2006;101:

28 Epatopaziente paziente a rischio tromboembolic Sφgaard et al., Am J Gastroenterol 2009;104:96-101

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30 Paziente trombocitopenico a rischio di TEV: i casi più comuni Neoplasia oncoematologica con piastrinopenia p (secondaria al trattamento o alla patologia di base) Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) Trombocitopenia i indotta da eparina (HITT) Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)

31 Paziente trombocitopenico a rischio di TEV: Neoplasia oncoematologica con piastrinopenia i i Il % di eventi tromboembolici è paragonabile nei pazienti con leucemia acuta o linfomi e in quelli con tumori solidi. La chemioterapia eglianti-angiogenetici aumentano il rischio trombotico nei pazienti con neoplasie ematologiche (leucemia acuta, linfomi, mieloma multiplo): OR 28.0 (CI 95% ) 1; il % di incidenza riportato t varia da 3.87 a Adulti con Leucemia acuta hanno, oltre al rischio trombotico, un rischio emorragico da piastrinopenia (secondaria alla malattia e/o alla chemioterapia). 1.Blom JW et al, JAMA 2005;293: Khorana AA et al, Cancer 2005; 104:

32 Risultati Paziente oncoematologico Rischio di TEV Trombosi venosa profonda CVC correlata 15% 1.5% Trombosi venosa degli arti inferiori 0.4% Embolia polmonare (EP) 13% 1.3% EP fatale 0.6% Trombosi venosa superficiale CVC-correlata 3.9% Occlusione/malfunzionamento del CVC di origine trombotica 6.1% Trombosi arteriose 1.1% Endpopint composito (ogni trombosi o flebite, o 12.0% malfunzionamento) Complicanze osservate: Emorragie maggiori 3.5% Infezioni del CVC 4.6% Cortelezzo A., et al.2005 Br. J. Haematol,

33 Rischio di TEV nel paziente oncoematologico Punti di discussione e Messaggi Profilassi del TEV nel paziente con trombocitopenia post-chemioterapia Terapia antitrombotica nel paziente oncoematologico og con TEV per i primi sei mesi anche con conte piastriniche basse. In tal caso l EBPM va preferita al warfarin (Livello di evidenza D, Linee guida SISET sul paziente con neoplasia oncoematologica e TEV)

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35 Pazienti con deficit cognitivi o condizioni di non praticabilita della TAO

36 POPOLAZIONI PARTICOLARI L'uso della TAO e' fortemente limitato in particolari condizioni: -PATOLOGIA PSICHIATRICA -DEMENZA -RESIDENZA IN ZONE DESERTICHE ED IN ALTA MONTAGNA -NAVIGAZIONE PROLUNGATA E' difficile quantificare la popolazione esposta a tali condizioni e che avrebbe necessita' di TAO.

37 PAZIENTI ANZIANI CON CADUTE E DEMENZA IN FASE INIZIALE In uno studio recente di ambiente geriatrico, la TAO somministrata a pazienti con FA ed eta' media 82 anni, ha mostrato a 12 mesi una piu' alta mortalita' nei pazienti con cadute (45%) e con demenza (47%), rispetto ai pazienti senza queste due condizioni (12%), a parita' di rischio trombotico ed emorragico calcolati. (Jacobs LG et al. Am J Geriatr Pharmacother, 2009 Jun;7(3): )

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41 PAZIENTE VERY OLD

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44 Chest March 2011

45 Prognosis and Guidline-Adherent Antithrombotic Treatment in Patients With Atrial Fibrillation and Atrial Flutter L età anziana è il fattore che più influenza la scelta dei clinici per la terapia anticoagulante CHEST 2011;140(4):

46 Percentuale di medici che prescrivono il warfarin a pazienti con FA senza controindicazioni al warfarin, in rapporto all età (<70 anni >70 anni)

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48 Time to primary event ARR NNT 18% 1.8% % 2.0% 50

49 Studio osservazionale su 269 pazienti ultraottantenni (età media 83) con FANV trattati in accordo con le raccomandazioni delle società scientifiche (61% in TAO)

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51 4093 pazienti >= 80 anni (media 84) che hanno iniziato TAO per FA e TEP; follow-up su 9603 pazienti/anno; TTR 62%; osservati 179 sanguinamenti maggiori (1.87/100 pazienti/anno)

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53 MARATONA DI VENEZIA 23 OTTOBRE 2011 Real time 3h 35 29

54 Lago Maggiore Half Marathon 11 marzo

55 Sanguinamenti gastro-intestinali t ti e TAO/3 In pazienti con INR moderatamente elevato ma senza sanguinamenti maggiori si raccomanda che la vitamina K sia somministrata per via orale piuttosto che sottocute Ansell J et al. CHEST 2008;133:160S-198S

56 Management of antithrombotic agents in the elective endoscopic setting Gastrointestinal endoscopy 2009; 70:

57 Management of antithrombotic agents in the urgent endoscopic setting Gastrointestinal endoscopy 2009; 70:

58 Gastrointestinal endoscopy 2009; 70:

59 Gastrointestinal endoscopy 2009; 70:

60 Pazienti sottoposti ti a stent t coronarico

61 Pazienti in trattamento con VKA fibrillazione atriale protesi valvolare l meccanica precedenti di TEV sottoposti a PCI-s spersca Necessità di assumere: - Aspirina + tienopirimidine ( ticlopidina o clopidogrel) Rubboli A, Di Pasquale G.Intern Emerg Med 2007,2:

62 Registro CRUSADE: % trasfusioni al variare dell età e del numero di antitrombinici i i e antipiastrinici usati Yang X et al, J Am Coll Cardiol, 2005; 46:

63 Rischio alla sospensione dell ac. acetilsalicilico nei pazienti con CAD: metanalisi Biondi-Zoccai, Eur Heart J. 27, 2667, patients from six (out of 612) studies pts on adherence to aspirin in the secondary prevention of CAD 2594 pts on aspirin discontinuation in acute CAD pts on adherence to aspirin before or shortly after CABG 2229 pts on aspirin discontinuation among pts undergoing DES RISK OF AMI /CARDIAC DEATH OR 95% CI PValue Whole Sample Pts with intracoronary stents t Conclusion: In subjects with or at moderate to high-risk for CAD Aspirin i discontinuation should be advocated d only when bleeding risk overwhelms that of atherothrombotic events.

64 HRs per il rischio di sanguinamento fatale e non fatale associato a diverse combinazioni farmacologiche Arch Intern Med 2010; 170:

65 HRs per il rischio di emorragia suddiviso per tipo di sanguinamento associato a diverse combinazioni farmacologiche Arch Intern Med 2010; 170:

66 Nell analisi multivariata fattori predittivi di sanguinamenti maggiori: warfarin (OR 3.4,95% CI , P=0.02) fumo (OR 6.6, 95% CI , P>0.001) sesso femminile (OR 7.6, 95% CI ) bloccanti rec. glico. ( OR 2.6, 95% CI ) ipertesione meno controllata diabetici ridotta EF > % di precedenti stroke, IMA e By-pass Karjalainen PP et al. Eur Heart J 2007;28, Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento è un alternativa

67 Aumento non significativo dei sanguinamenti maggiori ma una prognosi migliore per MACE con una minore mortalità totale Ruiz- NodarJM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:818-25

68 A 30 giorni: RR 1.12; 12 95% CI Rischio emorragico: volte a 6 mesi volte a 12 mesi 1. Trattamento andrebbe condotto per il tempo più breve possibile 2. Attenzione agli stent medicati che richiedono un maggior tempo di antiaggregazione

69 ESC 2010