Fissatore di Castaman e pinning percutaneo nelle fratture distali complesse di avambraccio

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1 G.I.O.T. 2000;26:81-92 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo nelle fratture distali complesse di avambraccio N. Spina N. Marucci G. Caraffa F. Giancecchi Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell Ospedale di Macerata, Azienda U.S.L. n 9, Regione Marche SOMMARIO Gli Autori riportano la loro esperienza di trattamento chirurgico combinato, fissatore esterno + pinning percutaneo, in 28 casi di fratture complesse dell estremo distale di avambraccio, intendendo per tali le fratture articolari, scomposte e instabili della epifisi distale del radio, associate o meno a frattura dell estremo distale dell ulna e/o a diastasi della radio-ulnare distale (fratture del IV tipo della Universal Classification ); 24 lesioni chiuse, 4 esposte. Il fissatore esterno polivalente di Castaman e i fili di Kirschner rappresentano gli strumenti utilizzati, seguendo una strategia operatoria standardizzata, praticata sia in regime di urgenza immediata, che differita (entro le prime 48 ore): anestesia plessica, riduzione manuale preliminare, impianto del fissatore e riduzione definitiva della frattura facendo anche ricorso alla ligamentotassi; pinning percutaneo; eventuale riduzione immediata della ligamentotassi. Viene preso in esame il periodo dal maggio 93 al dicembre 98 nel quale sono state trattate con fissatore esterno n. 42 fratture dell estremo distale di avambraccio (2,3% del totale): in 28 di esse, nel periodo giugno 95-dicembre 98, è stata adottata una combinazione col pinning, in base al riscontro dei seguenti caratteri anatomo-patologici: diastasi della radio-ulnare distale, dislocazione del cosiddetto pilastro mediale della epifisi distale del radio o della stiloide radiale, ricorso ad una ligamentotassi eccessiva col fissatore per il raggiungimento di una riduzione accettabile. Vengono illustrate le varianti di tecnica del pinning, con le loro specifiche indicazioni, i loro vantaggi e i loro limiti; vengono analizzati i risultati ottenuti (in base alla scheda di valutazione di Gartland e Werley modificata da Sarmiento), che dimostrano in assoluto una significativa prevalenza di risultati eccellenti e buoni (76%) rispetto a quelli discreti e scadenti (24%). Inoltre, rispetto alla casistica nella quale veniva utilizzato soltanto il fissatore, pur in un difficile confronto, vi sarebbe una maggiore percentuale di risultati buoni (60 contro 42%) a scapito di quelli discreti (16 contro 28%): in particolare, gli Autori sottolineano il vantaggio di una più efficace stabilità della riduzione ottenuta e di un ridimensionamento delle possibili complicazioni legate all utilizzo e al tempo di permanenza del fissatore (in media 13 giorni in meno). INTRODUZIONE La fissazione esterna ha un suo riconosciuto campo di applicazione nelle fratture distali di avambraccio: a parte l esposizione ossea, altri caratteri della lesione (quali la comminuzione della regione epifisaria radiale, la compromissione della geometria articolare, la instabilità) possono legittimamente sostenere l impiego di tale metodi- 81

2 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo ca, che garantisce soprattutto il mantenimento della lunghezza scheletrica 15. Uno degli inconvenienti maggiori, comunque, è rappresentato dalla incapacità del sistema di controllare in maniera diretta sia i frammenti articolari, in particolare quelli del radio, sia i rapporti della articolazione radioulnare distale, spesso compromessi 11. Problema di stabilità che si cerca il più delle volte di affrontare abusando, nello spazio e nel tempo, della ligamentotassi, con inevitabili conseguenze negative sulla ripresa funzionale 5. L associazione col pinning percutaneo, peraltro già proposta da autorevoli Autori , può ovviare a questo limite meccanico e può anche permettere una rimozione anticipata del fissatore, o comunque una diminuzione della ligamentotassi senza compromettere la stabilità. Dal 1993 facciamo ricorso alla fissazione esterna nel trattamento delle fratture articolari, scomposte e instabili, della estremità distale del radio, associate o meno a quelle dell ulna (lesioni del IV tipo della Universal Classification) 4, avendo trovato nel fissatore polivalente di Castaman uno strumento semplice ed efficace per l approccio terapeutico e per la gestione post-operatoria. L aggiunta del pinning, in un primo momento utilizzato quasi come un espediente di necessità, è via via divenuta nella nostra esperienza una scelta razionale, ed anche sotto questo aspetto il fissatore di Castaman ha trovato il nostro consenso. Gli scopi che si prefigge il nostro studio sono: individuare i tipi di frattura che possono beneficiare di questo abbinamento terapeutico, basandosi su criteri anatomo-patologici che possono anche essere svelati intraoperatoriamente; standardizzare, per quanto possibile, una strategia di riduzione ed illustrare le tecniche di infibulamento percutaneo che possono più adeguatamente adattarsi all impiego del fissatore esterno (quello di Castaman nella nostra esperienza); sottolineare i vantaggi (ma anche i possibili inconvenienti) che possono derivare da questa combinazione, in termini di stabilità scheletrica e di recupero funzionale. MATERIALE E METODO Dal maggio 1993 al dicembre 1998 abbiamo trattato con fissatore esterno n. 42 casi di fratture complesse dell estremo distale di avambraccio. In 28 di questi è stata associata (dal giugno 95) la tecnica del pinning percutaneo. Considerando a parte la presenza o meno della frattura dell ulna, abbiamo fatto riferimento alle classificazioni delle fratture della epifisi distale del radio: tra le molteplici proposte nel tempo , abbiamo scelto, per la sua semplicità e completezza, la più recente Universal Classification 4, che distingue: il tipo I, fratture extrarticolari composte; il tipo II, extrarticolari scomposte; il tipo III, articolari composte; il tipo IV, articolari scomposte (Fig. 1). Abbiamo abbinato il pinning percutaneo solo in quelle lesioni del IV tipo, che presentavano, svelati in fase preoperatoria o dopo il montaggio e la riduzione ottenuta col fissatore esterno, uno o più dei seguenti caratteri di instabilità: diastasi della articolazione radio-ulnare distale; scomposizione del cosiddetto pilastro mediale della epifisi distale del radio, distaccato sia dal resto della epifisi che dalla diafisi radiale; dislocazione di un grosso frammento della stiloide radiale, laddove solo una manovra manuale diretta era in grado di ottenere la riduzione; o, per lo stesso motivo, dislocazione di frammenti metafisari o diafisari radiali; ripristino della lunghezza radiale e/o scomparsa dell infossamento radiale ottenibile solo al prezzo di una ligamentotassi molto spinta che allungasse a circa 5 mm la distanza tra radio e filiera prossimale del carpo o che determinasse una anomala diastasi anche della articolazione intercarpica. L esposizione ossea, presente in 4 dei 28 casi trattati (grado I e II di Gustilo), ha condizionato l indicazione alla fissazione esterna, ma è stato di per sé un fattore ininfluente per l aggiunta del pinning. È stata adottata una tecnica standard, utilizzando il fissatore esterno polivalente di Castaman (quasi sempre l elemento base piccolo), con impianto di 2 viti da corticale a livello della diafisi del II osso metacarpale, del diametro di 4 o 3 mm, e di due viti da corticale a livello del 1/3 distale della diafisi radiale, del diametro di 5 o 4 mm Fig. 1. Fratture del IV tipo della Universal Classification (articolari, scomposte e instabili). 82

3 N. Spina et al. (tutte viti in acciaio, a gambo liscio non rivestite da idrossiapatite) 3. La strategia operatoria ha rispettato in genere le seguenti fasi, in successione: riduzione preliminare manuale, anche sommaria, per evitare che la sola manovra eseguita dopo il montaggio del fissatore determinasse decubiti cutanei a livello dei punti di infissione delle viti 8 ; montaggio degli elementi di presa, mantenendo l avambraccio in prono-supinazione intermedia e gomito flesso, posizione in cui si ottiene una migliore riduzione 9 ; montaggio dell elemento base; serraggio dei morsetti a livello radiale; ulteriore manovra di riduzione; serraggio dei morsetti a livello metacarpale; eventuali successive correzioni, o agendo sullo snodo centrale, o sul dispositivo di allungamento, sfruttando quindi micrometricamente la ligamentotassi, secondo vari piani 1 ; pinning percutaneo; eventuale ridimensionamento o annullamento della ligamentotassi. La tecnica del pinning percutaneo è stata eseguita quasi sempre a cielo chiuso, tranne in 2 casi di difficile riducibilità in cui si è preferito fare ricorso ad un limitato accesso dorsale. Si sono utilizzati fili di Kirschner del diametro da 1,8 a 2,5 mm. Sono state adottate molteplici varianti, dal punto di vista geometrico, spesso combinate tra loro 18 (Fig. 2): pinning ulno-radiale (9 casi), con introduzione dall ulna di un filo K: in 7 casi a decorso trasversale a livello delle rispettive epifisi, quindi attraversando l articolazione radio-ulnare distale; in 2 casi secondo la variante di De Palma, cioè con introduzione del filo appena prossimalmente alla radio-ulnare, quindi con decorso obliquo da prossimale a distale; pinning della stiloide radiale (6 casi), con introduzione di uno o due fili dall apice della stiloide radiale fino alla corticale metadiafisaria opposta, con decorso obliquo disto-prossimale, secondo la tecnica descritta originariamente da Lambotte; pinning ulno radiale e della stiloide (3 casi), combinazione delle tecniche viste prima (variante di Uhl). pinning dell epifisi radiale (4 casi), con introduzione di due o più infibuli a livello della epifisi, in genere seguendo la tecnica di Stein (due fili K dalla estremità articolare della epifisi, convergenti in direzione disto-prossimale); pinning diafisario radiale (6 casi), caratterizzato dalla Fig. 2. Vari tipi di pinning percutaneo: ulno-radiale (A e B), della stiloide (C), della epifisi radiale (D), della diafisi radiale (E), ulnare (F). 83

4 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo presenza, in varia combinazione, di uno o più fili aggiuntivi che stabilizzano frammenti metadiafisari o diafisari del radio; pinning ulnare (5 casi), utilizzato sempre in associazione ad un pinning del radio, con uno o due infibuli introdotti all interno del canale midollare, con direzione distoprossimale (più frequentemenete) o viceversa. Il fissatore di Castaman ha offerto col suo elemento base un ancoraggio ai fili introdotti dal versante radiale, utilizzando i morsetti per le viti; quelli introdotti dal versante ulnare si sono lasciati sporgere dalla cute oppure sono stati agganciati da un elemento ad arco a 180. Il trattamento post-operatorio ha previsto in alcuni casi la progressiva e graduale riduzione della ligamentotassi (a partire dalla terza settimana) con opportune manovre sul fissatore, cercando di ridurre la flessione o la ulnarizzazione della mano, se queste erano le posizioni coatte iniziali. La rimozione degli infibuli ha in genere preceduto quella del fissatore, in un periodo variabile tra i 25 e i 40 giorni dall intervento (non meno di 35 giorni se il filo stabilizzava una radio-ulnare diastasata); in alcuni casi, invece, gli infibuli sono stati lasciati in situ per una, due settimane, oltre la rimozione del fissatore, che è comunque avvenuta sempre in un intervallo di tempo compreso tra i 35 e i 55 giorni. RISULTATI Abbiamo avuto la possibilità di seguire 25 dei 28 casi trattati (89%), con un follow-up minimo di 6 mesi, massimo di 2 anni (16 mesi in media). Tutti i casi sono giunti a consolidazione, tranne 1 esitato in pseudoartrosi, in cui è stato necessario un reintervento di osteosintesi a cielo aperto con placca e viti + trapianto Tab. I. Complicazioni Pseudoartrosi 1 Consolidazione viziata 4 Sindrome tunnel carpale 1 Sindrome algodistrofica 1 Parestesie ramo s. radiale 1 Complicazioni da pinning Mobilizzazione filo K 1 Deficit prono-supin. 1 autologo. In base ad una valutazione radiografica, che teneva conto di tre parametri (la lunghezza del radio, l angolazione radiale sul piano frontale e l inclinazione radiale sul piano sagittale) abbiamo catalogato come consolidazione viziata 4 casi: 1 caso di accorciamento radiale al di sopra dei 5 mm; 2 casi di riduzione dell angolazione radiale al di sotto dei 10 ; 1 caso di inversione della normale incli- Tab. II. Sistema di punteggio di Gartland e Werley, modificato da Sarmiento Punti Deformità residua (0-3 pp.) prominenza della stiloide ulnare 1 tilt dorsale 2 deviazione radiale della mano 2-3 Valutazione soggettiva (0-6 pp.) Eccellente: non dolore, non limitazione funzionale 0 Buono: dolore occasionale, lieve limitazione funzionale 2 Discreto: evidente limitazione funzionale, attività moderatamente ridotta 4 Scadente: dolore, limitazione funzionale, disabilità 6 Valutazione oggettiva (0-5 pp.) Deficit di dorsiflessione (< 45 ) 5 Deficit di deviazione ulnare (< 15 ) 3 Deficit di supinazione (< 50 ) 2 Deficit di flessione palmare (< 30 ) 1 Deficit di deviazione radiale (< 15 ) 1 Deficit di circumduzione 1 Dolore alla radio-ulnare 1 Deficit forza di presa 1 Deficit di pronazione (< 50 ) 2 Complicazioni (0-5 pp.) degenerazione artrosica minima 1 minima con dolore 3 moderata 2 moderata con dolore 4 severa 3 severa con dolore 5 complicazioni nervose (mediano) 1-3 deficit funzionale delle dita 1-2 Risultato finale Eccellente 0-2 Buono 3-8 Discreto 9-20 Scadente 21 da Sommerkamp, et al. (J.B.J.S. Am 1996) 84

5 N. Spina et al. nazione volare. In questi casi, comunque, allo scadente risultato radiografico non sempre è corrisposto un uguale risultato funzionale. Quanto alle altre complicazioni (Tab. I), vanno segnalati: 1 caso di sindrome del tunnel carpale (sottoposto ad intervento di neurolisi), 1 caso di sindrome algodistrofica (risoltosi a distanza di 4 mesi dalla rimozione del fissatore), 1 caso di parestesie sul territorio del ramo superficiale del nervo radiale (quasi del tutto scomparse a circa 2 mesi dall intervento). Complicazioni legate esclusivamente al pinning : 1 caso di mobilizzazione del filo K; 1 caso di limitazione della prono-supinazione per un pinning della ulno-radiale rimosso tardivamente, dopo50 gg. Nella valutazione dei risultati, abbiamo dato maggiore importanza all aspetto clinico-funzionale, rifacendoci alla tabella di valutazione di Gartland e Werley, modificata da Sarmiento I parametri si basano sulla deformità residua, sulla valutazione soggettiva e obiettiva, sulle complicazioni: ad essi viene assegnato un punteggio di demerito che permette di classificare i risultati in eccellenti, buoni, discreti e scadenti (Tab. II). Basandoci su questa scheda di valutazione, abbiano suddiviso i 25 casi valutati a distanza in: 4 ottimi (16%), 15 buoni (60%), 4 discreti (16%), 2 scadenti (8%). DISCUSSIONE La fissazione esterna ha secondo noi un suo preciso, ma limitato, campo di applicazione nelle fratture della estremità distale del radio, associate o meno a quella della estremità distale dell ulna. Al di là delle numerose classificazioni proposte, riteniamo che l indicazione possa ragionevolmente essere posta solamente di fronte alle fratture articolari e scomposte, nelle quali siano presenti uno o più dei seguenti caratteri di instabilità 13 : notevole accorciamento del radio (oltre i 4 cm); infossamento della superficie articolare radiale (oltre i 2 mm dalla filiera prossimale del carpo); scomposizione in senso dorsale oltre i 20 ; interessamento della articolazione radio-ulnare distale (non sempre clinicamente e radiograficamente evidenziato da una diastasi); associazione di fratture dell estremità distale dell ulna (eccetto quelle dell apice della stiloide) che possono influenzare l integrità sia della radio-ulnare distale che della ulno-carpica; frammentazione del cosiddetto pilastro mediale della epifisi distale del radio, la cui integrità è un elemento chiave di stabilità sia della radio-carpica che della radioulnare distale; comminuzione della meta-epifisi radiale. L esposizione ossea può rappresentare, dal punto di vista biologico, un ulteriore criterio di inclusione. Pur essendo limitato a questo ambito l impiego della fissazione esterna non risulta scevra da rischi (lesione nervose o tendinee, fratture iatrogene) e da complicazioni (infezione dei tramiti, necrosi cutanea, rigidità e algodistrofia) Ma può anche, la fissazione esterna, mostrare dei limiti nella riduzione e nella stabilità, soprattutto perché manca il controllo diretto sui frammenti di frattura o sui capi articolari dislocati 11. L associazione col pinning percutaneo, pur comportando un trauma chirurgico aggiuntivo ed un allungamento dei tempi operatori, può essere utile in alcuni casi per oltrepassare tali limiti e per ridurre o eliminare alcune possibili complicazioni. Da noi adottata inizialmente come un forzato espediente, laddove il fissatore non aveva offerto sufficienti garanzie in termini di riduzione e stabilità, l associazione del pinning è poi divenuta, in lesioni che presentavano determinate caratteristiche, una strategia più razionale. Abbiamo già visto quali sono state, nella nostra esperienza, le indicazioni per il pinning in aggiunta al fissatore: diastasi della radio-ulnare distale; instabilità del pilastro mediale della epifisi radiale; dislocazione del frammento della stiloide o di altri frammenti metadiafisari del radio; ricorso ad una ligamentotassi eccessiva per una buona riduzione. Elementi questi (l ultimo in particolare) che spesso vengono svelati solo intraoperatoriamente. L utilizzo di una variante di pinning piuttosto che un altra, o la varia combinazione tra loro, può basarsi su esigenze biomeccaniche precise. L indicazione ad un pinning ulno-radiale c è sostanzialmente in presenza di un coinvolgimento della radio-ulnare distale, che può essere clinicamente e radiograficamente evidente (diastasi) oppure no (in questo caso il distacco del pilastro mediale, associato o meno alla fratture distale dell ulna, costituisce in genere un segno indiretto di instabilità dell articolazione stessa) 13. La riduzione anatomica dell articolazione radio-ulnare distale e soprattutto la sua duratura stabilità sono fondamentali per 85

6 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo evitare una limitazione più o meno marcata della pronosupinazione 9. Il pinning ulno-radiale a livello della epifisi delle rispettive ossa può assolvere da solo a tre compiti: stabilizzare l articolazione radio-ulnare distale; stabilizzare il pilastro mediale della epifisi distale del radio, altrimenti difficilmente controllabile in maniera indiretta; stabilizzare il frammento della stiloide radiale (Figg. 3, 4, 5). La direzione ulno-radiale costituisce un canale sicuro, scevro da qualsiasi rischio di lesione di strutture nobili. Un inconveniente è la difficoltà a realizzare, da quel lato, un ancoraggio esterno solido, a meno di costruire impianti alquanto ingombranti con aggiunta di un arco a 180, di cui dispone il fissatore polivalente di Castaman. Un altro svantaggio può dipendere dall attraversamento delle strutture articolari della radio-ulnare distale, in particolare della cartilagine triangolare, col rischio teorico di provocare una rigidità della articolazione stessa 18 : un problema che la stessa rimozione non tardiva dell infibulo (non oltre i gg.) e la kinesiterapia successiva dovrebbero servire a risolvere. L introduzione del filo K sull ulna ad un livello più prossimale (secondo De Palma), immediatamente al di sopra dell articolazione, scongiura quest ultimo rischio, ma garantisce meno la stabilità, sia a livello della radio-ulnare che del pilastro mediale. Quando è presente una diastasi della radio-ulnare distale, specie se questa si manifesta con una dislocazione sul piano laterale, la tecnica di infibulamento prevede che l avambraccio sia in completa supinazione, posizione in cui più facilmente si ottiene la riduzione 5. Il pinning della stiloide radiale è indicato in presenza di una isolata dislocazione della stiloide alla base, qualora la riduzione e la stabilità ottenuti col fissatore non si rivelino sufficienti, ma sia piuttosto necessaria una manovra manuale diretta (Fig. 6). In caso di coinvolgimento di tutta la regione epifisaria, si può associare un pinning della ulno-radiale(variante di Uhl), oppure ricorrere ad un pinning dell epifisi radiale, con introduzione di due o più fili dal versante articolare della epifisi che tendono a convergere con direzione disto-prossimale all interno del canale midollare, dove Fig. 3. Frattura epifisaria articolare distale di radio con alterazione dei rapporti delal radioulnare: fissatore + pinning ulno-radiale (rx pre-, post-operatorio e a 6 mesi). 86

7 N. Spina et al. possono trovare un solido ancoraggio senza necessariamente perforare la corticale opposta (Fig. 5). Il pinning diafisario radiale si rende necessario quando la frattura si estende a livello diafisario, con presenza di frammenti dislocati e difficilmente controllabili (Figg. 4, 6). Ogni qual volta si esegue un pinning del radio con introduzione dal versante laterale, c è da tenere presente il rischio di possibili lesioni del ramo superficiale del nervo radiale oppure di irritazione tendinea, per cui una piccola incisione con delicato scollamento dei tessuti o l uso di guide può risultare sempre un accorgimento molto utile 18. Il pinning diafisario, inoltre, deve essere limitato all indispensabile, perché man mano che ci si sposta prossimalmente sull avambraccio, l attraversamento del piano muscolare, oltre ai rischi appena menzionati, può generare problemi di intolleranza. Il vantaggio, su questo versante, è di potere usufruire della presenza dell elemento base del fissatore per un solido ancoraggio degli infibuli, e a questo proposito il fissatore di Castaman, grazie ai canali di scorrimento dei morsetti (Figg. 4, 6), si è rivelato uno strumento versatile. Il pinning ulnare ha trovato la sua applicazione in presenza di fratture metafisarie o diafisarie distali di ulna, a rima trasversale o obliqua corta, laddove riduzione e stabilità potevano essere affidati ad un infibulo introdotto a cielo chiuso all interno del canale midollare, con mante- Fig. 4. Frattura comminuta epifiso-diafisaria distale di radio con diastasi della radio-ulnare: fissatore + pinning ulno-radiale e della diafisi radiale (controllo rx e clinico postoperatorio; rx dopo rimozione fissatore, a 50 gg.). 87

8 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo nimento quindi della lunghezza del segmento scheletrico (Figg. 6, 7). In altri casi, invece, deve rendersi necessaria la riduzione a cielo aperto e la sintesi con placca e viti. Abbiamo quindi visto come in tutte le varianti l associazione col pinning offre sicuramente maggiori garanzie di stabilità rispetto alla semplice fissazione esterna. A volte può anche risultare un accorgimento utile per ottenere una riduzione accettabile (Fig. 7). Inoltre, c è l opportunità di ridurre o annullare possibili Fig. 5. Frattura epìifisaria articolare distale di radio con diastasi della radio-ulnare: fissatore + pinning ulno-radiale e della epifisi radiale sec. Stein (rx pre-, post-operatorie e a 6 mesi). 88

9 N. Spina et al. Fig. 6. Frattura comminuta, esposta, epifiso-diafisaria distale di radio con frattura diafisaria distale di ulna: fissatore + pinning della stiloide, della diafisi radiale e ulnare (controllo rx e clinico postoperatorio, rx a 40 gg. dopo rimozione degli infibuli). 89

10 Fissatore di Castaman e pinning percutaneo complicazioni. Una di queste è la sindrome algodistrofica 9 che si manifesta sul piano clinico con dolori e rigidità articolare e su quello radiografico con una marcata osteoporosi loco-regionale. Le cause intrinseche, non ben identificate, potrebbero essere ricercate in un eccessivo stiramento di vasi, nervi, tendini e di strutture capsulo-legamentose, come conseguenza, ad esempio, di una ligamentotassi eccessiva resasi necessaria per ottenere e mantenere una riduzione. Il pinning, come strumento supplementare di stabilizzazione, è in grado quanto meno di diminuire l entità della ligamentotassi. Questo può realizzarsi sia immediatamente, nel corso dell intervento, sia a distanza, in maniera progressiva e graduale, lasciando praticamente al fissatore il semplice ruolo di elemento di neutralizzazione 5, sufficiente ad evitare, secondariamente, un accorciamento del radio o un infossamento del carpo nella superficie articolare radiale. Anche la posizione della mano può risentirne positivamente: la riduzione a volte è ottenibile solo forzando la mano in flessione (più raramente in estensione) e in ulnarizzazione, il che può determinare precocemente un aumentata pressione nel tunnel carpale 9 : il recupero, immediato o successivo, di una posizione più funzionale rappresenta una base vantaggiosa per il ripristino della motilità articolare. Il pinning può anche permettere di ridurre i tempi di permanenza del fissatore con ovvii vantaggi per quanto riguarda la tollerabilità 8. Un confronto dei risultati con quelli in cui era stata adottata soltanto la tecnica della fissazione esterna senza pinning si è rivelato difficilmente proponibile, innanzitutto per l esiguità della casistica, ma anche per il modificarsi di vari parametri concernenti il tipo di frattura, il paziente, lo stesso operatore. Va sottolineato, ad esempio, che nel gruppo del fissatore + pinning i criteri di inclusione (in particolare la scomposizione del pilastro mediale ) potevano controindicare o rendere non pienamente affidabile l uso del solo fissatore: questo naturalmente sarebbe già un punto a favore dell associazione delle due tecniche. Un altro aspetto che a noi sembra significativo è la riduzione della ligamentotassi e del tempo di permanenza del fissatore (in media 13 giorni in meno nella nostra casistica, rispetto all uso del solo fissatore): il che confermerebbe una maggiore efficacia in termini di stabilità e un dimi- Fig. 7. Frattura comminuta meta-epifisaria distale, articoalre, di radio con frattura diafisaria distale di ulna: insufficiente riduzione col solo fissatore + pinning ulnare; risultato dopo aggiunta di pinning multiplo della epifisi radiale. 90

11 N. Spina et al. nuito rischio di complicazioni post-operatorie. Ad ogni modo, tenendo conto dei limiti già detti, abbiamo registrato nel gruppo-fissatore+pinning una maggiore percentuale di risultati buoni (60%) a scapito soprattutto di quelli discreti (16%), rispetto al gruppofissatore (rispettivamente, 42 e 28%). Ovviamente ci sono anche degli svantaggi da tenere in conto, in questa associazione di tecniche: l aggiunta di un trauma chirurgico, l allungamento dei tempi operatori, la conseguente maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti. Sono però secondo noi degli inconvenienti trascurabili, se messi in relazione con i vantaggi già esaminati. Piuttosto vanno assolutamente evitati i rischi di ledere, con l utilizzo degli infibuli a cielo chiuso, strutture anatomiche importanti, soprattutto rami nervosi, o di danneggiare ulteriormente le superfici articolari. In relazione a quest ultimo aspetto, non vi è dubbio che un pinning ulno-radiale può in qualche modo alterare le superfici articolari della radio-ulnare distale, provocando ad esempio una limitazione funzionale a tale livello: ma la rigidità che può fare seguito ad una instabilità o ad una persistente dislocazione è sicuramente più duratura e più invalidante. CONCLUSIONI La fissazione esterna è, a livello del polso come di svariati altri distretti scheletrici articolari (ginocchio, tibiotarsica), un tipo di trattamento che, secondo indicazioni ben precise, può rappresentare una valida alternativa a metodiche più tradizionali. Tuttavia i problemi che inevitabilmente emergono sono spesso dovuti ad un abuso, nel senso di un suo utilizzo sia in lesioni che potrebbero avvalersi di trattamenti meno cruenti, sia in lesioni di tale complessità da richiedere mezzi di stabilizzazione più diretti. Nella nostra casistica, nel periodo preso in esame dal maggio 93 al dicembre 98, su 1800 fratture dell estremo distale di avambraccio, soltanto 42 (2,3%) sono state trattate con fissatore esterno, e di queste 28 (1,5% del totale) con una associazione fissatore + pinning. Il trattamento incruento con apparecchio gessato o quello mini-invasivo con apparecchio gessato + pinning, nella maggioranza dei casi (circa il 90%) si è rivelato ancora pienamente affidabile, quanto meno nelle lesioni del I, II e III tipo e, in parte, in quelle del IV tipo della Universal Classification. Ribadendo la necessità, per l impiego della fissazione esterna, di una accurata selezione dei casi, mediante l analisi dei caratteri anatomo-patologici della lesione, determinati limiti meccanici potrebbero essere superati con l aggiunta del pinning percutaneo. La riduzione e la stabilità della radio-ulnare distale, del cosiddetto pilastro mediale della epifisi radiale e della stiloide radiale sono obiettivi non sempre facilmente raggiungibili con l esclusivo impiego del fissatore; mentre l aggiunta di uno o più infibuli, secondo le differenti varianti descritte, può offrire in tal senso migliori garanzie. In più, tale associazione permette di ridurre la ligamentotassi e gli inconvenienti che ne derivano, in particolare la possibile insorgenza di una sindrome algodistrofica. Il fissatore esterno di Castaman è lo strumento che abbiamo adottato e che, tra le altre cose, ha mostrato la sua efficacia e la sua versatilità in relazione a questo abbinamento terapeutico. BIBLIOGRAFIA 1 Agee JM. External fixation. Technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis. Orthop Clin North Am 1993;24: Axelrod TJ, et al. Limited open reduction of the lunate facet in comminuted intraarticular fractures of the distal radius. J Hand Surg 1988;13A: Castaman E, et al. External fixation in wrist fractures. Atti SERTOT 1993;35: Cooney WP. Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993;24: Fernandez DL, Flury MC. History, evolution and biomechanics of external fixation of the wrist joint. Injury, 1994;25(Suppl. 4): Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelae. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand 1967;108(Suppl.): Gartland JJ, Werley CW. Evaluation of healed Colles fractures. J Bone Joint Surg 1951;33A: Graff S, Jupiter J. Fracture of the distal radius: classification of treatment and indications for external fixation. Injury 1994;25(Suppl. 4):

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