LINEE GUIDA SIUD PER LA REFERTAZIONE IN URODINAMICA

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1 Documento da sottoporre a tutti i soci della SIUD e del Club Triveneto di Urodinamica LINEE GUIDA SIUD PER LA REFERTAZIONE IN URODINAMICA Gruppo di lavoro D Amico Antonio (Verona): Valsalva leak point pressure Giambroni Lucilla-Simeone Claudio (Brescia): Studio pressione flusso Olivo Giovanni (Villafranca-VR): Profilometria uretrale Pesce Francesco (Roma): Cistometria, Videourodinamica Elettomiografia Tuccitto Giuseppe (Treviso): Uroflussimetria Introduzione Lo standard quantitativo e qualitativo nonché la grande produzione scientifica raggiunti in Italia dai laboratori di urodinamica è sotto gli occhi di tutti. Da anni però si sente la necessità di ovviare alla estrema eterogenicità della modalità di refertazione dell esame urodinamico esistente tra laboratorio e laboratorio mediante la standardizzazione del referto, in maniera da facilitare la comprensione e la fruizione dello stesso anche quando il problema clinico del paziente è gestito in sedi diverse. Questo aspetto sicuramente non trascurabile va ad integrare il lavoro sulla standardizzazione della terminologia e dei metodi che la International Continence Society (bibl. Documento 2002 e good urodinamics practice) porta avanti da anni, alla quale rigorosamente noi ci riferiamo, sperando di raccogliere gli stessi benefici che questa ha comportato in termini di omogeneizzazione di un linguaggio estremamente tecnico e di facilitazione della comprensione dello stesso in rapporto al dato funzionale da descrivere. La standardizzazione della terminologia della ICS è il vocabolario che tutti noi dobbiamo utilizzare facendo urodinamica, la standardizzazione del referto deve invece rappresentare la sintassi da utilizzare e rispettare quando si riportano i dati ricavati dall esame urodinamico. E questo lo scopo e nello stesso tempo l augurio che la SIUD ed il Club Triveneto di Urodinamica si sono dati, allestendo un gruppo di lavoro congiunto su questo tema. Obiettivi Individuare i parametri e le modalita di refertazione dei test urodinamici al fine di elaborare uno standard minimo che possa essere utilizzato da tutti i Laboratori di Urodinamica in Italia, creare un modello unico di refertazione che garantisca i contenuti minimi, che sia essenziale, di facile consultazione e che rispetti la terminologia standardizzata dall ICS. Il tutto può arrecare vantaggi al paziente, alla comunicazione tra Specialisti di aree culturali diverse, può agevolare i percorsi di accreditamento/certificazione del Laboratorio di urodinamica ed infine può apportare vantaggi economici alle strutture sanitarie. 1

2 Metodi Il Decreto legislativo 229/99 e il Piani Sanitario Nazione hanno proposto l adozione di linee guida come richiamo all utilizzo efficiente ed efficace delle risorse disponibili e come miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni. Nel quadriennio successivo (Decreto Ministeriale del 30/6/2004) è stato emanato il Piano Nazionale Linee Guida (PNLG), attraverso il quale sono state fornite le direttive ministeriali per una corretta elaborazione delle linee guida in campo sanitario. Su tale documento si è basato il metodo seguito per la formulazione delle presenti linee guida. In particolare i principi utilizzati sono stati i seguenti: 1. multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione delle linee guida 2. revisione sistematica della letteratura 3. classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono 4. utilizzo degli indicatori di monitoraggio Il metodo utilizzato è schematicamente riportato nei seguenti punti cronologicamente consecutivi: 1. Creazione di un gruppo di lavoro (SIUD-CLUB TRIVENETO DI URODINAMICA) 2. Analisi della Letteratura 3. Revisione critica di referti già utilizzati in vari Centri 4. Consenso su un documento preliminare 5. Invio del documento proposto a referee 6. Rielaborazione critica delle osservazioni e dell analisi dei referee 7. Pubblicazione del documento sul sito SIUD e CLUB TRIVENETO DI URODINAMICA per eventuali osservazioni e suggerimenti di tutti i cultori della materia 8. Elaborazione del documento finale 9. Pubblicazione del documento 10. Monitoraggio dell utilizzo delle linee guida mediante del seguente indicatore: % dei laboratori che utilizzano in toto o in parte le linee guida Linee guida Per ogni test sono stati identificati i dati che obbligatoriamente devono essere riportati, indispensabili ad una refertazione corretta ed esaustiva. Il referto deve essere costituito da: 1. (solo per le indagini invasive) a. Anamnesi di interesse e indicazione all esame (eventi fisiologici, interventi chirurgici, co-morbilità, terapie farmacologiche con precisazione dell ultima assunzione, altre terapie (esempio: RT, Neuromodulazione, RPP) Sintomi delle basse vie urinarie b. Esame obiettivo (prolasso e sua classificazione, stress test, esame obiettivo neurourologico) Descrizione del metodo Per ogni test va dichiarato: a. Posizione del paziente in cui è effettuato il test (ortostatica, clinostatica e seduta) b. Tipo di trasduttore (esterno o microtrasduttori) 2

3 c. Tipo del mezzo, temperatura e velocità di infusione d. Tipo e calibro dei cateteri e. Tipo e posizione degli elettrodi f. Quante volte il test è stato eseguito ai fini della sua riproducibilità g. Sede di rilevazione della pressione addominale h. Dopo un ciclo minzionale spontaneo o provocato va sempre riportato il volume di urina residua 2. Descrizione dei risultati Vanno riportati in maniera descrittiva e sinteticamente discorsiva gli eventi ed i parametri registrati 3. Conclusioni Le conclusioni devono esprimere la/le diagnosi urodinamiche quando possibili, evitando interpretazioni non direttamente correlate con gli eventi e parametri registrati durante l esame. Nel caso in cui non è possibile formulare una diagnosi urodinamica occorre specificarne i motivi (per esempio in caso non si ottenga lo svuotamento vescicale in un paziente con minzioni conservate, non è possibile formulare una diagnosi di presenza di ostruzione c.u. o meno). Il referto di un test deve essere sempre di tipo descrittivo. Opzionalmente l interpretazione del test può essere riportata in commento. Il referto deve riportare sempre le due seguenti diciture: La terminologia usata è conforme alla standardizzazione della terminologia della ICS (2002) Il referto è conforme alle linee-guida della SIUD-CTU (2007) 3

4 ESAMI 1. Uroflussometria 2. Cistomanometria 3. Studio pressione/flusso 4. Profilometria uretrale statica e dinamica 5. Valsalva/abdominal leak point pressure 6. EMG (in corso di preparazione) 7. Videourodinamica (in corso di preparazione) UROFLUSSOMETRIA Il referto deve specificare innanzi tutto se il test abbia riprodotto o no la minzione abituale. I parametri che devono sempre essere riportati includono il flusso massimo, il volume vuotato ed il residuo vescicale post-minzionale. Di quest ultimo parametro va specificata la modalità di rilevazione (cateterismo, ecografia, bladder scan). Occorre inoltre descrivere la morfologia del tracciato, che può consistere in una curva continua (a campana o ondulante) o in una curva intermittente. Le possibili conclusioni del referto sono le seguenti: normale; anormale; borderline ; non valutabile (volumi vuotati esigui o eccessivi). Il giudizio di normalità o meno del test può essere riferito al flusso massimo e/o alla curva flussometrica. Se per la valutazione dei risultati è utilizzato un nomogramma di flusso occorre specificare quale. Si raccomanda di evitare diagnosi urodinamiche o cliniche non permesse dal tipo di indagine (ostruzione o ipocontrattilità detrusoriale). PROFILO PRESSORIO STATICO Il referto deve specificare obbligatoriamente il metodo utilizzato (microtrasduttori, Brown-Wicham, perminzionale), la velocità di retrazione del catetere espressa in mm/sec, la velocità di infusione del liquido in ml/sec, la posizione del paziente (seduta, supina), il volume di riempimento vescicole in ml, il numero di misurazioni effettuate e se il dato è riproducibile. Nella donna bisogna specificare se è presente prolasso ed in caso affermativo vanno riportati i paramemetri in entrambe le situazioni (senza riduzione e con riduzione del prolasso). Nel risultato dell esame va indicato il valore della pressione massima di chiusura uretrale espressa in cmh2o. 4

5 PROFILO PRESSORIO URETRALE DINAMICO Per il PPU dinamico valgono gli stessi parametri obbligatori del PPU statico, se non già riportati. E inoltre obbligatorio descrivere la condizione in cui è effettuata la misurazione (colpi di tosse, Valsala). Il risultato è espresso come % della trasmissione della pressione addominale all uretra conservata o ridotta. STUDIO PRESSIONE/FLUSSO Nel referto dello studio P/F sono obbligatoriamente indicati: la posizione del paziente, il calibro del catetere utilizzato espresso in F o Ch, il numero di volte che il test è stato eseguito e la sua riproducibilità. I risultati del test devono comprendere: il valore di pressione detrusoriale al flusso max espresso in cmh2o, il flusso max espresso in ml/sec, il volume vuotato espresso in ml ed il residuo postminzionale espresso in ml. Parametri raccomandati sono la pressione vescicale ed addominale, la pressione pre-minzionale, la pressione di apertura, la pressione massima, la pressione a fine flusso espresse in cmh2o, il flusso medio espresso in ml/sec, il volume al flusso medio espresso in ml ed il tempo a flusso max, espresso in sec.. Le conclusioni del test possono essere tre: ostruito, non ostruito, borderline. Tempo di apertura, tempo di contrazione, parametri di elaborazione avanzata (velocità, forza, lavoro, energia, potenza) sono parametri opzionali. Opzionale è infine un eventuale commento all esame. CISTOMANOMETRIAo TERMINOLOGIALa Cistomanometria o Cistometria registra gli eventi pressori vescicali ed addominali (obbligatori), uretrali (opzionali, in tal caso il test di denomina Cisto-uretromanometria), associabili alla rilevazione flussimetrica (opzionale in fase di riempimento, utili per la individuazione di perdite involontarie di liquido), elettromiografica, fluoroscopia (Video-Urodinamica o Video- Cistografia).Poiché in letteratura e nella pratica clinica il termine Cistomanometria è usato indifferentemente per indicare la la fase di riempimento o sia la fase di riempimento che quella di svuotamento (più comunemente, e in questo documento indicata come Studio Pressione-Flusso), si raccomanda di usare il termine Cistomanometria di Riempimento). DESCRIZIONE DEL METODOValgono le indicazioni riportate nell introduzione di questo documento. In aggiunta ad esse, la velocità di riempimento della vescica va indicata come fisiologica se inferiore ad un valore di ml/min inferiore ad un quarto del peso corporeo, o come non fisiologica se supera tale valore. DESCRIZIONE DEI RISULTATILa cistomanometria di riempimento fornisce informazioni utili su:o Sensibilità vescicale;o Attività detrusoriale (eventuale presenza di contrazioni detrusoriali involontarie che comportino o meno perdite involontarie di liquido);o Compliance vescicale ed eventuali perdite involontarie in caso di sua diminuzione;o Massima capacità cistometrica;o Eventuale presenza di perdite di liquido durante incrementi della pressione addominale, in assenza di contrazioni detrusoriali (incontinenza urinaria da sforzo urodinamica). 5

6 Tutti questi parametri qualitativi e quantitativi vanno ricercati durante il test ed indicati in questa sezione (descrizione dei risultati) del referto: Della SENSIBILITÀ VESCICALE va indicato la presenza, l assenza completa o la presenza di sensazioni non specifiche del riempimento (pressione in area sovrapubica, manifestazioni vegetative, etc.), nonché il volume di riempimento in ml a cui compaiono 1) la prima sensazione di riempimento vescicale, 2) il primo stimolo (o desiderio) minzionale, 3) il forte desidero minzionale. Va inoltre indicato se e a che volume è comparso dolore pelvico, e se questo ha indotto l arresto del riempimento (tale valore in ml corrisponde in tal caso alla capacità cistometrica massima):o Riguardo L ATTIVITÀ DETRUSORIALE va indicato se sono comparse contrazioni detrusoriali involontarie fasiche, specificando il volume-soglia (in ml) di comparsa e la pressione massima raggiunta durante il tentativo di inibirle (in assenza di flusso, quindi in condizioni isometriche), se le contrazioni detrusoriale hanno dato luogo a perdite di liquido (e a che volume), se le contrazioni detrusoriali sono insorte spontaneamente o sono state indotte da manovre provocative (indicando quali);o La CAPACITA MASSIMA CISTOMETRICA corrisponde al volume (in ml) al quale il paziente e l conduttore dell esame hanno deciso di sospendere il riempimento in quanto non più tollerabile. In caso di assenza di sensibilità o di notevole aumento della capacità cistometrica va indicato il volume al quale il conduttore dell esame ha deciso di sospendere il riempimento;o Va descritto se durante il riempimento si è verificata una perdita involontaria di liquido durante incrementi della pressione addominale (tosse, torchio addominale), e in assenza di contrazione detrusoriale simultanea, indicando il/i volume/i a cui ciò si è verificato, l entità della perdita (almeno in termini qualitativi, quali gocce, getto o simili), il tipo di manovra usata per determinare l incremento di pressione addominale. In questo test (Stress Test cistometrico) particolare attenzione andrà rivolta, nella fase di post-processing dell esame, all identificare invece, il verificarsi di perdite di liquido non simultanee all incremento pressorio addominale (di solito colpi di tosse), ma leggermente posposte, e sincrone con una contrazione detrusoriale, anche di bassissima ampiezza. Questa circostanza va descritta esattamente in questi termini.o Della COMPLIANCE VESCICALE va indicato il valore in ml/cmh2o, ottenuto dividendo il volume della capacità massima cistometrica per il valore della pressione detrusoriale in quel punto (non considerando contrazioni detrusoriali eventualmente presenti in tale fase). Se durante il riempimento, per effetto di una riduzione della compliance che comporta un incremento progressivo (non fasico) della pressione detrusoriale, si verifica una perdita di liquido, in assenza di contrazioni detrusoriali e di ponzamento, va riportato il valore di pressione vescicale a cui si è manifestata la fuga, indicandolo come Detrusor Leak Point Pressure. o CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE URODINAMICHEVa indicato se l esame ha riprodotto (tutti o in parte) i sintomi in anamnesi o meno, ammonendo sulla possibile scarsa attendibilità nel secondo caso, Vanno quindi date informazioni sintetiche su tutti gli aspetti descritti nei risultati dell indagine, formulando, quando possibile, delle diagnosi urodinamiche:o Le alterazioni della sensibilità vescicale vanno indicate come sensibilità aumentata, ridotta o assente, e va riportato se si verificato dolore durante il riempimento;o Se si sono verificate contrazioni involontarie la diagnosi urodinamica sarà di iperattività detrusoriale (neurologica vi è conoscenza o fondato sospetto di neuropatia, idiopatica in caso contrario). Se non si sono evidenziate contrazioni detrusori ali non si può fare diagnosi di normalità (né tantomeno parlare di vescica stabile, in quanto è nota la scarsa sensibilità della cistomanometria nell individuare questa patologia in coloro che ne sono affetti. Pertanto va solo riportata la mancata evidenza di contrazioni detrusoriali involontarie (o di iperattività detrusoriale) 6

7 durante l esame. Se su sono evidenziate predite di liquido in concomitanza di contrazioni detrusori ali involontarie la diagnosi urodinamica è di incontinenza urinara da iperattività detrusoriale.o La compliance vescicale può essere normale o ridotta (tenendo presente che non vi è un cut-point standard);o La capacità massima cistometrica può essere normale (circa 500 ml negli adulti, pari alla capacità vescicale aspettata nei bambini), aumentata, o ridotta. Va specificato se la riduzione della capacità è stata determinata da una contrazione detrusoriale involontaria che ha portato a minzione incontrollata.o Va infine riportato se si è verificata incontinenza da sforzo urodinamica o incontinenza da iperattività detrusoriale indotta dallo sforzo.o ELETTROMIOGRAFIAIn urodinamica lì elettromiografia non è un indagine a se stante ma è sempre accoppiata alla cistomanometria con studio pressione-flusso o alla sola uroflussimetria.del Metodo va indicato il tipo di elettrodi usato (superficiali o ad ago (o filo) infiso nel corpo muscolare e il sito di registrazione (muscolo bulbo-cavernoso, sfintere anale, sfintere uretrale).nei risultati si indica si può indicare l attività volontaria e riflessa della muscolatura perineale (contrazione volontaria e riflesso bulbo-cavernoso), ma l utilità maggiore del tst è rappresentata dalla rilevazione dellìattività di tale muscolatura, e quindi anche dello sfintere uretrale esterno, durante le contrazioni detrusoriali sia involontarie che voòontarie. Rispetto a queste l attività dello sfintere uretrale esterno può essere coordinata (annullndosi fino ad ottenersi il cosiddetto silenzio elettrico) o in coordinata quando un atttività elettrica dello sfintere esterno uretrale è presente, sostenuta o intermittente durante la contrazione.nelle conclusioni diagnostiche uro dinamiche la prima condizione sarà definita normale sinergia detrusore-sfintere uretrale esterno, la seconda sarà definita dissinergia detrusore-sfintere uretrale esterno se se è presente une lesione midollare, incoordinazione detrusore-sfintere uretrale esterno se non non vi è evidenza di questa neuropatia. In pazienti con morbo di Parkinson tale incoordinazione poò costituire una psuedo-dissinergia. Una situazione di persistenza dell attività elettrica della muscolatura perineale, con mancato raggiungimento del silenzio elettrico, in fase minzionale volontaria si uò avere anche in assenza di contrazione detrusoriale, configurando la diagnosi urodinamica di acotrattilità eetrusoriale associata a mancato rilasciamento dello sfintere uretrale esterno. Tale disfunzione è di solito rappresentativa di un inibizione involontaria del riflesso minzionale che può essere solo situazionale (dovuto cioè alle condizioni di esame), o costituire la disfunzione da diagnosticare (ritenzione urinaria non ostruttiva da mancato rilasciamento dello sfintere uretrale esterno). VIDEO-URODINAMICA (o CISTMANOMETRIA)E l indagine urodinamica in cui alla cistomanometria di riempimento e allo studio pressione-flusso, con l ausilio della fluoroscopia e l utilizzo di mezzo contrasto da infondere in vescica, si associa una cistografia retrograda e minzionale.nel riportare i risultatti va descritta la morfologia della vescica, la regolarità delle sue pareti, la presenza, numero dimensioni e collocazione di diverticoli vescicali, nonché la grandezza del loro colletto. Va segnalata lì esistenza di calcoli, corpi estranei e neoformazioni, indicandone dimensioni e posizione. Va indicata la presenza di reflussi vescico-ureterali, specificando il volume di riempimento vescicale di prima comparsa, l attività detrusoriale in quel momento (presenza o meno di contrazioni detrusoriali, volontarie o involontarie), il lato affetto (o l eventuale bilateralità), il grado (classificazione internazionale), l eventuale presenza di stenosi ureterali (differenziandole dal normale effetto della peristalsi ureterale), e di dolore al fianco associato. Inltre in fase di riempimento va indicato se il collo vescicale è normalmente chiuso in assenza di contrazioni detrusoriali, o se vi è una parziale o totale beanza. In fase minzionale va descritto il grado di 7

8 apertura/imbutizzazione del collo vescicale e il grado di pervietà dell uretra prostatica, membranosa, bulbare ed anteriore. Oltre la descrizione della presenza di reflussi vescico-ureterali già citata, limitatamente alla fase minzionale va rilevata la presenza o meno di reflussi vescico-seminali e la loro estensione (nella prostata, vescichette seminali, dotti deferenti). Altre anomalie/lesioni uretrali, quali stenosi, valvole e diverticoli vanno dettagliatamente descritte seguendo le norme della corretta refertazione radiologica. Al termine della minzione va notata l eventuale persistenza di mezzo di contrasto, specificandone la collocazione in vescica, in uretere/unità renali refluenti, o nelle vie seminali in diverticoli vescicali o uretrali.nelle conclusioni diagnostiche vanno sinteticamente riportati i reperti fluoroscopici significativi. 8