L endoscopia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali nell adulto e nel paziente pediatrico

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1 L endoscopia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali nell adulto Marco Daperno 1-2, Salvatore Cucchiara 3 con la collaborazione di Salvatore Oliva 3 1 S.C. Gastroenterologia, A.O. Ordine Mauriziano di Torino 2 Italian Group for Inflammatory Bowel Disease, IG-IBD 3 U.O.C. di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Dip. di Pediatria, Sapienza - Università di Roma Revisione a cura di Gianluca Rotondano ASL NA3 sud, P.O. Maresca di Torre del Greco (NA) Ruolo dell endoscopia nella gestione delle IBD (dall età pediatrica a quella adulta) Scopo della prima parte del presente contributo è rivedere le indicazioni e la rilevanza clinica dell endoscopia nella gestione delle malattie infiammatorie croniche intestinali nell adulto e in età pediatrica, focalizzando l attenzione sull endoscopia del tratto digerente inferiore (ileocolonscopia), e non affrontando volutamente possibili argomenti ulteriori come l endoscopia del tratto prossimale, l enteroscopia capsulare e l enteroscopia assistita da device. Qual è il ruolo dell endoscopia nella diagnosi di IBD? L ileocolonscopia rappresenta una metodica diagnostica necessaria, ancorché non sufficiente e necessariamente da integrare con dati clinici, bioumorali, istologici e radiologici, per giungere alla diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) e per procedere alla diagnosi differenziale tra malattia di Crohn e colite ulcerosa. Tale ruolo chiave è riconosciuto e sancito anche dalle attuali linee guida per la gestione della malattia di Crohn (1) e della colite ulcerosa (2) emanate dalla European Crohn s and Colitis Organization (ECCO). In età pediatrica inoltre, il ruolo dell endoscopia (e dell istologia) diventa ancora più importante per le caratteristiche fenotopiche sfumate di queste malattie nei primi anni di vita, che spesso rimangono a lungo non classificate prima di ricevere una precisa definizione nosografica. Al contrario, in età adulta, attraverso l identificazione di caratteristiche endoscopiche chiave (Tabella 1), l esame orienta alla diagnosi di Crohn o di colite ulcerosa, l utilizzo rigoroso di tali criteri classificativi consente nella maggior parte dei casi di ottenere un indicazione diagnostica estremamente precisa, con quasi il 90% di casi correttamente classificati in un ampia esperienza (oltre 600 pazienti) pubblicata da Pera e colleghi (3), e un maggior numero di errori diagnostici nel sottogruppo dei pazienti affetti da forme di malattia gravemente attive. Inoltre l effettuazione di un esame di ileocolonscopia nella fase diagnostica è necessario anche per fornire al Patologo un corretto e completo campionamento bioptico che possa consentire una conferma diagnostica o l esclusione della diagnosi di IBD (es. coliti infettive, o ad altra etiologia). In età pediatrica invece, anche le caratteristiche istologiche sono non raramente poco specifiche, non permettendo di discriminare con facilità tra colite ulcerosa e malattia di Crohn, soprattutto nelle presentazioni coloniche di questi disordini. Come segnalato nell ultima revisione dei criteri di Porto per la diagnosi delle IBD in età pedia- Tabella 1: caratteristiche endoscopiche suggestive per malattia di Crohn e colite ulcerosa, con peso relativo desunto dalla regressione lineare. Lo score diagnostico è stato sviluppato in uno studio (3) su 606 esami endoscopici, i valori positivi orientano verso malattia di Crohn, quelli negativi verso colite ulcerosa Segni Sensibilità (%) Specificità (%) Score Crohn Lesioni segmentarie 55% 99% +55 Acciottolato 34% 96% +8 Lesioni anali 15% 100% +15 Colite ulcerosa Lesioni continue 99% 55% -2 Mucosa granulosa 88% 72% -3 Scomparsa reticolo 91% 51% -2 Erosioni o microulcere 67% 87% -7 Interessamento del retto 92% 43% -2 Giorn Ital End Dig 2014;37:

2 L endoscopia nelle MICI nell adulto Tabella 2: criteri endoscopici per la diagnosi e la classificazione delle IBD pediatriche (da: The ESPGHAN Revised Porto Criteria for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014, in press modificato) MALATTIA DI CROHN RETTOCOLITE ULCEROSA Segni endoscopici tipici ulcere aftoidi mucosali ulcere lineari o serpiginose aspetto ad acciottolato romano stenosi dell intestino con dilatazione pre-stenotica ispessimento della parete intestinale con stenosi luminale all imaging o chirurgia lesioni perianali, fistole, ascessi, stenosi anali, ulcere del canale anale, skin tags voluminosi ed infiammati lesioni a salto ulcere digiunali o ileali Distribuzione continua della malattia a partire dal retto (vedi criteri della colite ulcerosa dell adulto) Segni endoscopici atipici o aspecifici edema eritema friabilità della mucosa granularità della mucosa scomparsa del pattern vascolare ulcere aftoidi isolate lesioni perianali - ragadi anali della linea mediana, piccole skin tags Risparmio del retto Assenza di malattia macroscopicamente evidente a livello del retto o del retto-sigma Durata breve di malattia Distribuzione continua della malattia a partire dal retto con possibile risparmio rettale Cecal patch Malattia localizzata a sinistra con aree di infiammazione ciecale e normale aspetto del segmento colico interposto Localizzazione alta Erosioni o piccole ulcere aftoidi gastriche, non serpi ginose né lineari Colite acuta severa Distribuzione continua della malattia a partire dal retto 184 1Marco Daperno et al > L endoscopia nelle MICI nell adulto trica (4), diventa quindi necessaria e indispensabile l esecuzione di un campionamento bioptico il più esteso possibile, che includa anche i segmenti intestinali apparentemente non colpiti da infiammazione macroscopicamente rilevabile. Unico elemento istologico che sicuramente permette di orientare verso una forma di malattia di Crohn rimane la presenza di uno o più granulomi in almeno uno dei campioni bioptici (Tabella 2). Sempre nell ultima revisione dei criteri di Porto (4) è stato evidenziato come spesso la colite ulcerosa in età pediatrica possa essere dicotomizzata in 2 sotto-classificazioni a seconda del quadro endoscopico di presentazione: colite ulcerosa tipica e atipica. La forma atipica include quadri come: la presenza di infiammazione aspecifica dell ileo terminale detta backwash ileitis ; la presenza nelle coliti sinistre di un cecal patch, ovvero di un coinvolgimento infiammatorio di una piccola parte del cieco (solitamente la zona peri-appendicolare); ed infine il rectal sparing ovvero un apparente mancato coinvolgimento infiammatorio del retto, che si presenta macroscopicamente normale durante la colonscopia, ma che invece presenta un infiammazione microscopica all esame istologico. La presenza di una o più di questi quadri endoscopici classifica la colite come atipica. Inoltre, diversamente da quanto ritenuto in passato, nelle coliti severe acute è possibile anche riscontrare un infiammazione trasmurale della parete colica, con la presenza di alcune ulcere profonde, facilmente confondibili con le ulcere da malattia di Crohn. Tuttavia la presenza di ulcere con forma a V e fissurizzanti orienta maggiormente verso una diagnosi di colite ulcerosa. Nei casi in cui ovviamente non sia possibile identificare chiaramente la malattia anche dopo l esame istologico, la diagnosi definitiva viene rinviata, definendo la malattia infiammatoria come non classificata (IBD-U). Qual è il ruolo prognostico delle lesioni endoscopiche nelle IBD? L esame endoscopico, dopo il momento diagnostico, rappresenta un elemento di supporto per le scelte cliniche per la sua rilevanza clinica: identificazione di lesioni indicative di peggiore prognosi identificazione di marcatori prognostici favorevoli. Identificazione di lesioni indicative di peggiore prognosi Quando l esame endoscopico, effettuato in pazienti affetti da malattia di Crohn nota, rileva presenza di ulcere profonde che interessano oltre il 10% di almeno un segmento ileocolico, è stato dimostrato che i pazienti presentano un aumento del rischio di sviluppare gravi complicanze di malattia nel decorso successivo, ed in particolare presentano un significativo incremento del rischio di colectomia e di sviluppo di malattia fistolizzante, soprattutto se le ulcerazioni profonde sono presenti a livello del retto e del canale anale (5). Nel campo della colite ulcerosa è stato dimostrato (6) che la presenza di ulcere profonde o a pozzo, o la presenza di ampie abrasioni mucose, o ancora il denudamento della sottomucosa con o senza isole mucose residue, rappresenta un importante fattore di rischio di non-risposta alla terapia steroidea in caso di colite acuta grave, ed ha determinato l uso, supportato anche dalle linee guida, di utilizzare tale parametro endoscopico come fattore di rischio da ricercare in ogni attacco acuto grave di colite ulcerosa, per

3 supportare il clinico in eventuali accelerazioni della terapia rescue o della decisione per l opzione chirurgica, stante una sostanziale minor probabilità di risposta alle terapie standard. In età pediatrica, la presenza di lesioni maggiormente gravi all esordio di malattia, soprattutto nei primi anni di vita, sembrerebbe suggerire un decorso più severo (sia per la malattia di Crohn che per la colite ulcerosa). Invece, un esordio con lesioni meno severe e nel periodo dell adolescenza potrebbe prospettare una prognosi migliore. Tuttavia l imprevedibilità di queste malattie che cambiano fenotipo (infiammatorio, stenosante, penetrante) con il trascorrere degli anni non permette una valutazione prognostica attendibile solo sulla base dei quadri endoscopici nei primi anni di malattia. Infatti, spesso si riscontra una remissione endoscopica accompagnata, tuttavia, dalla comparsa di stenosi che complicano il quadro e la gestione di questi pazienti, anche in assenza di apparente infiammazione. Negli adulti, nel caso peculiare della ripresa della malattia di Crohn dopo intervento di resezione ileociecale, è stato dimostrato inizialmente (7), e riprodotto in numerose casistiche successive, che i soggetti che presentano entro l anno dopo l intervento chirurgico evidenza di lesioni recidive nella sede anastomotica o nell ileo neoterminale di tipo avanzato (a partire dalla presenza di oltre 5 lesioni aftoidi su mucosa regolare, per proseguire con la presenza di ileite aftoide, sino a giungere alla presenza di ulcere o stenosi nei gradi più avanzati) sono gravati da una prognosi sostanzialmente peggiore in termini di rischio di recidiva clinica ed anche chirurgica rispetto a coloro che non presentano segni di recidiva o al più dimostrano minime lesioni recidive (sino a un massimo di 5 afte in ambito di mucosa altrimenti indenne). Identificazione di marcatori prognostici favorevoli (scomparsa di lesioni) La regressione dell infiammazione presente all osservazione basale, si traduce in un decorso di malattia più mite, misurato per esempio in termini di minor necessità di interventi chirurgici sia nella malattia di Crohn, sia nella colite ulcerosa. I dati più organici derivano dallo studio di popolazione della coorte scandinava dello studio IBSEN (8,9), in cui la guarigione mucosale rilevata al primo anno dopo la diagnosi, ancorché indagata come parametro accessorio e registrata con uno score non riprodotto in altri studi in Letteratura, è risultata correlare con una riduzione del tasso di resezioni intestinali per i pazienti affetti da malattia di Crohn all incirca a metà e di colectomia per i pazienti affetti da colite ulcerosa di circa un terzo. Questi dati riguardavano l effetto a lungo termine del marcatore costituito dai dati endoscopici e non risultavano afflitti da quale trattamento medico fosse stato praticato. La rilevanza prognostica della regressione a seguito delle terapie mediche praticate, è supportata anche dai dati derivanti dallo studio di coorte che ha seguito i pazienti coinvolti nello studio randomizzato Step-up Top-down condotto in Belgio ed Olanda. Dopo il termine dello studio principale (10) allo scadere dei due anni dopo la randomizzazione dei pazienti a uno dei due programmi di gestione con la strategia step-up (steroidi, seguiti se non sufficiente da immunosoppressori ed infine da infliximab) o top-down (induzione con infliximab e mantenimento con azatioprina), quale che fosse il braccio di provenienza, erano stati identificati un gruppo di pazienti che presentava una completa remissione endoscopica, con livelli di score SES-CD pari a 0 ed un gruppo con residua attività di malattia sostanziata da un SES-CD>0. Il follow-up di questi pazienti sino allo scadere dei 4 anni (11) ha rilevato che i primi (coloro che avevano ottenuto a 2 anni uno score endoscopico di 0) presentavano un significativo minor rischio di richiedere trattamenti per riaccensioni di malattia e di presentare insorgenza di nuova patologia fistolizzante. L attività endoscopica può essere misurata in maniera attendibile? La misurazione dell attività endoscopica rappresenta il prerequisito per poter misurare le sue variazioni nel tempo e per poter apprezzare la magnitudine delle variazioni stesse. Quali score possono essere utilizzati per registrare l attività della colite ulcerosa? Per la misura dell attività della colite ulcerosa sono stati proposti molti sistemi a punteggio, di cui il subscore endoscopico dello score Mayo (12) è quello più diffusamente utilizzato negli studi clinici. Esso è una classificazione in 4 livelli dell attività endoscopica: normalità (Mayo 0) attività lieve (Mayo 1) moderata (Mayo 2) grave (Mayo 3). Del tutto recentemente sono stati proposti due nuovi sistemi a punteggio, l UCEIS (13) e l UCCIS (14), che includono una serie di parametri endoscopici maggiormente esplicitati, dei quali è stata formalmente valutata la riproducibilità, e li integra in uno score rispettivamente basato sul tratto colico distale o sui diversi segmenti colici durante una colonscopia completa; il loro ruolo nella pratica clinica e nei trial è ancora materia di discussione. In età pediatrica invece non esistono score dedicati e standardizzati per questo range di età, per cui nella pratica clinica di routine, sono utilizzati gli score già validati nell adulto. Quali score possono essere utilizzati per registrare l attività recidiva della malattia di Crohn post-chirurgica? Si è già detto della rilevanza prognostica delle lesioni rilevate endoscopicamente nella sede dell anastomosi ileocolica o dell ileo neoterminale entro o all anno dopo un intervento resettivo che abbia rimosso la malattia macroscopicamente presente. Lo score di Rutgeerts (7) prevede 5 gradi: Quali score possono essere utilizzati per registrare l attività endoscopica della malattia di Crohn luminale? Per la misura dell attività endoscopica della malattia di Crohn luminale, sono stati sviluppati e validati due sistemi a punteggio complessi, che richiedono la valutazione di tutti i segmenti ileocolici esplorabili, e l attribuzione in ognuno di essi di punteggi riguardanti alcune lesioni endoscopiche essenziali che si sono rivelate essere più riproducibili, come la presenza e il tipo di ulcere, la percentuale della superfii0 (assenza di lesioni) i1 (mucosa normale con non più di 5 lesioni aftoidi) i2 (mucosa normale con >5 lesioni aftoidi o una singola ulcera <1 cm relegata alla rima anastomotica) i3 (ileite aftoide) i4 (ulcerazioni diffuse, stenosi, noduli). I gradi i0-i1 presentano un rischio di recidiva clinica a 5 anni <5%, il grado i2 un valore intermedio di oltre il 25%, mentre per i due gradi di recidiva endoscopica più avanzati, i tassi di recidiva clinica a 5 anni salgono rispettivamente a 63% e 100% per i gradi i3 ed i4, rispettivamente. LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2014;37: I SESSIONE

4 L endoscopia nelle MICI nell adulto cie occupata da ulcere o da altre lesioni di malattia sulla totalità della superficie di un dato segmento ileocolico, la presenza di stenosi e restringimenti del lume. I due score sono lo CDEIS (Crohn s disease endoscopic index of severity) (15) ed il SES-CD (Simple endoscopic score for Crohn s disease) (16), e sono stati sviluppati e validati per la misura della gravità endoscopica, non per la valutazione delle variazioni significative di gravità endoscopica, e mancano ancora ad oggi di punti di cut-off che possano contribuire a distinguere fasce progressivamente più gravi di attività endoscopica ed eventualmente un sottogruppo che possa essere indicativo di remissione endoscopica o di guarigione mucosale (17). Anche per la malattia di Crohn non esistono score pediatrici per la valutazione dell attività di malattia, per cui si utilizzano gli score dell età adulta validati in Letteratura. Quale grado di affidamento possiamo fare sulle misurazioni dell attività endoscopica? La riproducibilità dei diversi sistemi a punteggio è materia di valutazione degli ultimi anni. Gli studi che hanno condotto allo sviluppo dei nuovi sistemi di score per la colite ulcerosa (UCEIS (13) e UCCIS (14)) hanno evidenziato come i livelli di concordanza tra diversi osservatori (inter-observer agreement) e di un singolo osservatore con se stesso in momenti diversi (intra-observer agreement) non siano ottimali con il Mayo score, ed anche con i sistemi complessi rimangano migliorabili. Nel caso dell UCEIS (13) è interessante osservare come i livelli i concordanza crescano sensibilmente se l endoscopista non effettua una pura valutazione morfologica, ma è messo a conoscenza dei dati clinici più salienti riguardanti il soggetto sottoposto a esame endoscopico. Un diverso aspetto della riproducibilità dei sistemi a punteggio, sempre nell ambito della valutazione della colite ulcerosa, è stato evidenziato da un recente studio di Feagan e colleghi (18), che ha rilevato come la rivalutazione dei filmati riguardanti i 281 pazienti coinvolti in uno studio di efficacia di un preparato a base di mesalazina da parte di un comitato di revisori centralizzati, ha portato a considerare errati ben 98 giudizi, che avrebbero condizionato una teorica esclusione dell 85% di quei pazienti dallo studio. È interessante notare come anche nella popolazione ridotta di circa il 30% fossero rispettati i risultati significativi dello studio originale, anzi alcune differenze del braccio trattato rispetto al braccio placebo fossero più evidenti nella popolazione emendata in accordo con il giudizio dei revisori centrali rispetto alla popolazione complessiva inclusa nello studio originario. Questi riscontri porterebbero a suggerire la metodologia della revisione centralizzata dei dati per ottenere un adeguata omogeneità di giudizio. Una posizione diversa è stata promossa da IG-IBD, che ha proceduto ad analizzare la concordanza per i principali sistemi a punteggio per la malattia di Crohn e per la colite ulcerosa sia nell ambito di un gruppo di clinici con maggiore esperienza nell uso degli score endoscopici, sia di clinici meno avvezzi al loro utilizzo. È emerso (19) che la concordanza osservata è risultata essere non ottimale per entrambi i gruppi (Tabella 3A) di osservatori, anche se superiore per gli score più complessi rispetto a quelli più semplici. Si è quindi identificata una necessità formativa per la quale è stato sviluppato uno specifico percorso formativo a distanza e residenziale denominato IGIBDEndo, che ha coinvolto oltre 170 Gastroenterologi italiani con interesse alla gestione dei pazienti affetti da IBD. I dati preliminari raccolti durante gli incontri residenziali (20) (Tabella 3B) hanno permesso di misurare un significativo incremento della concordanza misurata con l indice kappa prima e dopo la discussione dei filmati visti: per il Mayo subscore endoscopico i valori di kappa sono passati da a 0.713, per il Rutgeerts score da a I valori di concordanza per gli score per l attività luminale della malattia di Crohn sono risultati essere validi (in questo caso misurati con l intraclass correlation coefficient -ICC-): per il SES-CD e per lo CDEIS Il programma formativo, realizzato nel 2013, proseguirà con una nuova edizione nel 2014 e mira a consolidare questo intervento formativo, nella convinzione che una via futura alla migliore riproducibilità dei sistemi diagnostici possa passare attraverso la condivisione delle modalità di valutazione degli aspetti endoscopici anziché solo attraverso il demandare la lettura dei filmati ad enti certificatori. Tabella 3: riproducibilità dei diversi sistemi di score endoscopico tra osservatori esperti e discenti prima e dopo l implementazione del progetto formativo IGIBDEndo FASE PRE-INTERVENTO Esperti Partecipanti Mayo score endoscopico (kappa; mediana e IC95%) 0.53 ( ) 0.71 ( ) Score di Rutgeerts (kappa; mediana e IC95%) 0.57 ( ) 0.67 ( ) CDEIS (ICC; IC95%) 0.83 ( ) 0.67 ( ) SES-CD (ICC; IC 95%) 0.93 ( ) 0.68 ( ) Kappa: statistica kappa IC95%: intervalli di confidenza al 95% ICC: intraclass correlation coefficient FASE POST-INTERVENTO 186 1Marco Daperno et al > L endoscopia nelle MICI nell adulto Esperti Partecipanti Mayo score endoscopico (kappa) Score di Rutgeerts (kappa) CDEIS (ICC) NA SES-CD (ICC) NA Kappa: statistica kappa di Fleiss ICC: intraclass correlation coefficient NA: non applicabile

5 Flow chart finale ENDOSCOPIA Ileocolonscopia +/- esofagagastroduodenoscopia (in età pediatrica) Valutazione della lesioni Biopsie (esame istologico) GRADAZIONE DELLE LESIONI SECONDO APPROPRIATO SCORE (MAYO, UCEIS, CDEIS, SES-CD) RETTOCOLITE ULCEROSA IBD NON CLASSIFICATA MALATTIA DI CROHN STUDIO DEL PICCOLO INTESTINO (soprattutto in età pediatrica) - ECOGRAFIA CON CONTRASTO - ENTERO-MR - VIDEOCAPSULA - ENTEROSCOPIA INTEGRAZIONE CON DATI CLINICI, LABORATORISTICI, STRUMENTALI E ISTOLOGICI DEFINIZIONE DIAGNOSTICA E PROGRAMMA TERAPEUTICO Corrispondenza Marco Daperno S.C. Gastroenterologia A.O. Ordine Mauriziano di Torino Largo Turati, Torino Tel Fax mdaperno@teletu.it Salvatore Cucchiara U.O.C. di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica Dipartimento di Pediatria Sapienza, Università di Roma Viale Regina Elena, Roma Tel Fax salvatore.cucchiara@uniroma1.it Bibliografia 1. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2010;4: Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2012;6: Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 1987;92: Levine A, Koletzko S, Turner D, Escher JC et al. The ESPGHAN Revised Porto Criteria for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr Allez M, Lemann M, Bonnet J, Cattan P et al. Long term outcome of patients with active Crohn s disease exhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97: Carbonell F, Lavergne A, Lemann M, Bitoun A et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994;39: Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J et al. Predictability of the postoperative course of Crohn s disease. Gastroenterology 1990;99: Solberg IC, Lygren I, Jahnsen J, Aadland E et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based inception cohort (IBSEN Study). Scand J Gastroenterol 2009;44: Solberg IC, Vatn MH, Hoie O, Stray N et al. Clinical course in Crohn s disease: results of a Norwegian populationbased ten-year follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: D Haens G, Baert F, van Assche G, Caenepeel P, Vergauwe P et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn s disease: an open randomised trial. Lancet 2008;371: Baert F, Moortgat L, Van Assche G, Caenepeel P et al. Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn s disease. Gastroenterology 2010;138:463-8; quiz e Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 1987;317: Travis SP, Schnell D, Krzeski P, Abreu MT et al. Reliability and initial validation of the ulcerative colitis endoscopic index of severity. Gastroenterology 2013;145: Samuel S, Bruining DH, Loftus EV, Jr., Thia KT et al. Validation of the ulcerative colitis colonoscopic index of severity and its correlation with disease activity measures. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:49-54 e Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn s disease: a prospective multicentre study. Groupe d Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut 1989;30: Daperno M, D Haens G, Van Assche G, Baert F et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004;60: Daperno M, Castiglione F, de Ridder L, Dotan I et al. Results of the 2nd part Scientific Workshop of the ECCO. II: Measures and markers of prediction to achieve, detect, and monitor intestinal healing in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2011;5: Feagan BG, Sandborn WJ, D Haens G, Pola S et al. The role of centralized reading of endoscopy in a randomized controlled trial of mesalamine for ulcerative colitis. Gastroenterology 2013;145: e Daperno M, Comberlato M, Bossa F, Biancone L et al. Concordance in IBD endoscopic scoring requires expertise and training: preliminary results of an ongoing IG-IBD study. J Crohns Colitis 2013;2013:P IG-IBD. Data on file, Progetto IGIBDEndo LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2014;37: I SESSIONE