SIEC Corso di formazione per la certificazione di competenza in ecografia vascolare. Vene degli arti superiori

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1 SIEC Corso di formazione per la certificazione di competenza in ecografia vascolare Vene degli arti superiori

2 Vene arti superiori Lo studio delle vene dell'arto superiore assume rilievo minore rispetto ad altri distretti vascolari per la più bassa incidenza di patologia in tale sede, anche se recentemente si e imposta una maggiore attenzione a tale distretto. dagli anni 70 tale percentuale è nettamente aumentala in seguito all'utilizzo frequente di cateteri venosi centrali (CVC) e pacemaker in un sempre maggior numero di pazienti. il 9% circa dei pazienti affetti da tromboembolia polmonare (TEP) presentava una TVP a carico dell'arto superiore. (UpperExtremity Deep Venous Thrombosis. Chest 123: 1953, 2003.)

3 Indicazioni trombosi venose sindrome dello stretto toracico superiore (TOS) studio dei segmenti venosi da utilizzare per le ricostruzioni arteriose periferiche o per la realizzazione di fistole artero-venose per dialisi.

4 Cenni di anatomia Le vene profonde dell'avambraccio confluiscono, a loro volta, a livello della piega del gomito, nelle due vene omerali o brachiali, satelliti dell'arteria omonima della quale seguono il decorso. La vena ascellare (10 mm), provvista di due o tre coppie di valvole. Ha origine in corrispondenza del margine inferiore del muscolo grande pettorale per l'unione delle due vene brachiali; decorre nel cavo dell'ascella medialmente all'arteria nella sua porzione distale e, prossimalmente, si dispone al davanti della stessa. A livello del margine laterale della prima costa continua a pieno canale con la vena succlavia; questa termina dietro l'articolazione sternoclavicolare e, unendosi alla vena giugulare interna, da origine al tronco venoso anonimo.

5 Cenni di anatomia: vv superficiali Le vene superficiali decorrono nello strato profondo del tessuto connettivo sottocutaneo e non sono satelliti di arterie. Posseggono un minor numero di valvole rispetto alle vene del sistema profondo. Sono congiunte tra loro da numerose anastomosi e con le vene profonde attraverso rami anastomotìci privi di valvole. Dalla confluenza delle rete venosa dorsale e palmare originano due grossi tronchi venosi: la vena cefalica dal lato radiale e la vena basilica dal lato ulnare. La vena cefalica risale, quindi, nel solco bicipitale laterale del braccio e poi nel solco deltoideo-pettorale fino alla sua confluenza nell'ultimo tratto della vena ascellare. La vena basilica decorre dapprima sulla faccia dorsale dell'avambraccio, dal lato ulnare, e sì porta, quindi, sulla faccia volare dirigendosi verso la piega del gomito ove riceve la vena mediana del gomito. Di qui prosegue medialmente all'aponeurosi del bicipite brachiale sino alla sua confluenza in una vena omerale, in genere al terzo medio-superi o re del braccio.

6 Tecnica d'esecuzione 1. paziente in posizione supina, con moderato sollevamento del tronco e adduzione dell'arto superiore, per facilitare l'insonorizzazione del distretto succlavio ascellare. 2. arto in abduzione per lo studio delle strutture vascolari del braccio e dell'avambraccio; 3. posizione seduta per poter eseguire con maggior facilità le manovre dinamiche posturali dell'arto atte a svelare le forme da compressione intermittente.

7 Tecnica d'esecuzione: 2 Le sonde generalmente utilizzate sono lineari o settoriali con frequenze operative di 7,5 o 10 MHz, per la relativa superficialità delle strutture da studiare. Lo studio dell'origine della succlavia può richiedere sonde da 3,5 a 5 MHz. Trasduttori a scansione lineare: studio dei segmenti rettilinei (braccio ed avambraccio); Trasduttori a scansione settoriale: si indagano più agevolmente la succlavia, il distretto sovra e sottoclaveare e la mano

8 Tecnica d'esecuzione: 3 L esame deve essere sempre effettuato in maniera comparativa e simmetrica, bilateralmente, in condizioni statiche e dinamiche utilizzando scansioni longitudinali e trasversali. Esecuzione di manovre di attivazione distale e prossimale alla sonda che permettono la valulazione delle proprietà meccaniche della parete venosa. Eseguendo regolarmente compressioni con la sonda sulla cute non solo si conferma la natura venosa del vaso in esame, ma si esclude la presenza o meno di trombi endoluminali non sempre iperecogeni. Per dilatare le vene dell'arto superiore: applicazione di un laccio alla radice dell'arto produce una venodilatazione meccanicae di conseguenza migliora l'identificazione della vena e la stima del suo calibro'. L'aggiunta del colore all'eco-doppler rende più rapida l'identificazione di arterie e vene, e può essere di particolare aiuto nella valulazione delle lesioni non emodinamiche potenzialmente emboligene e nella rilevazione e differenziazione di un ostacolo intravasale da una compressione estrinseca ".

9 Tecnica d'esecuzione: 4 L indagine di base va completata con manovre dinamiche atte a svelare eventuali compressioni. 1) abduzione e rotazione esterna del braccio (MANOVRA DI WRIGHT), che permette di evidenziare eventuali compressioni a livello dello spazio costo-clavicolare e della puleggia toraco-pettorale; 2) abbassamento e retropulsione della spalla (manovra di Eden), che riduce la finestra costoclavicolare; 3) rotazione omolaterale del capo durante inspirazione forzata ed iperestensione del collo (MANOVRA DEGLI SCALENI O TEST DI ADSON): determina una contrazione dei muscoli scaleni con riduzione dello spazio tra muscolo scaleno anteriore e medio. Tale manovra, frequentemente usata, presenta una maggiore incidenza di falsi positivi rispetto alle dueprecedenti.

10 strutture anecogene, delimitate da un sottile bordo elastico; sono spontaneamente poco mobili e presentano modificazioni del proprio calibro legate ai movimenti respiratori. Reperti Normali In posizione declive, in genere il lume venoso appare appiattito longitudinalmente ed ovoidale in sezione trasversale; in posizione assisa od ortostatica esso appare dilatato, assumendo una morfologìa rotondeggiante in sezione traversa. Lesame, eseguito per entrambi i distretti con sezioni longitudinali e traverse e con incidenze multiple, permette a volte di evidenziare le valvole venose ed il loro movimento (strutture iperecogene, a volte con "luminosità metallica" e maggiormente visibili se aperte) Il flusso, spontaneo, è fasico con gli atti del respiro si arresta durante la manovra di Valsalva ed aumenta in seguito a compressione a monte.

11 Reperti patologici: trombosi Cause estrinseche al vaso: natura compressiva (come la "effort thrombosis" nella sindrome dello stretto loracico superiore), lesioni espansive prevalentemente Linfonodali Cause intrinseche al vaso stesso: (cateteri endoluminali, elettrocatetere di pacemaker) determinano la comparsa di trombosi in una percentuale di casi che va dal 2% al 42%.

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15 TVP: Ecocolor Doppler La diagnostica ultrasonografica si basa sulla: non comprimibilità del vaso sul suo aumento di calibro sulla ecogenicità del contenuto endoluminale sull'assenza di flusso al Doppler pulsato e al color- Doppler

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17 TVP Trombosi della vena cefalica con lunga coda flottante Trombosi parziale della vena giugulare interna Trombosi pericateiere Trombosi venosa secondaria a posizionamento di CVC in vena succlavia.

18 ? L'eco-color-Doppler, presenta notevoli limiti nella valutazione dell'eventuale estensione della TVP a livello del tronco anonimo e della vena cava superiore: in queste circostanze lo studio flebografico, l'angio- TC o l'angio-rm si dimostrano indispensabili per una diagnosi di certezza.

19 Sindrome dello stretto toracico (TOS = Thoracic Outlet Svndrome). La sintomatologia di lipo venoso è presente in circa il 2% dei soggetti. Essa è provocata nei due terzi dei casi dalla compressione intermittente della vena succlavia in relazione ai movimenti del braccio. Tale compressione può causare, per il continuo reiterato microtraumatismo, una lesione fibrotica medio-intimale favorente lo sviluppo di una trombosi venosa che in genere si estende dallo spazio costo-clavicolare verso il braccio, coinvolgendo le vene ascellare, cefalica e basilica Sovente l'ostacolato scarico venoso è asintomatico; più raramente provoca temporaneo senso di pesantezza e di tensione dell'arto con lieve turgore venoso alla mano che possono diventare persistenti dopo una complicanza trombotica.

20 Sindrome dello stretto toracico (TOS = Thoracic Outlet Svndrome). In relazione al grado di compressione che si realizza, all'esame eco-color- Doppler si possono configurare due quadri: l'ostacolo completo al deflusso venoso, che prelude ad una vera e propria trombosi axillo-succlavia stenosi associata ad importante accelerazione di flusso.

21 SIEC Corso di formazione per la certificazione di competenza in ecografia vascolare Vene degli arti superiori

22 Vena cava superiore Origina dalla confluenza delle vene anonime Studio dalla fossa sovraclaveare destra Sonde da 3-4mhz Valutazione pervietà

23 Studio delle vene cave

24 Vena cava superiore Compressione estrinseca Trombosi sindrome mediastinica

25 Sindrome della vena cava superiore Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle vene innominate, generalmente per invasione o compressione da parte di tumori del lobo superiore destro. E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole cellule (6-11% dei casi). E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o all'aumentato volume di linfonodi patologici. Nel 50% dei casi si riscontra trombosi. Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è possibile si formino dei circoli collaterali attraverso quattro vie costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie interne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toracoepigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili all'osservazione diretta della parete toracica). Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento diretto da parte del tumore.

26 Ipertensione venosa periferica