Infezioni dell apparato respiratorio

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Infezioni dell apparato respiratorio

2 Malattie infettive dell apparato respiratorio Alte vie respiratorie: Rinite Sinusite Faringotonsilliti Epiglottiti Laringiti Otite esterna Otite media acuta Medie vie respiratorie: laringe trachea bronchi Basse vie respiratorie: polmoni

3 Infezioni delle alte vie respiratorie S intende uno stato morboso sostenuto da una (o più) specie batteriche patogene preponderanti sulla flora microbica residente e normalmente presente. L isolamento del germe patogeno deve essere sempre correlato con i segni clinici di malattia, perché esistono i portatori sani asintomatici per ognuno delle specie batteriche coinvolte.

4 Infezioni delle alte vie respiratorie Una gran parte delle prescrizioni di antibiotici avviene per malattie dell apparato respiratorio. La metà delle prescrizioni di antibiotici nelle infezioni comunitarie sono inappropriate. Sup. > al 60% per le infezioni delle vie respiratorie. Il 70% di antibiotici nel caso di faringotonsilliti e rinosinusiti.

5 Infezioni delle alte vie respiratorie L impatto che queste malattie hanno sia in termini di : 1) impegno professionale (alto n di consultazioni e problemi gestionali per divergenze con l aspettativa del paziente) 2) ricadute economiche. 3) aumento dell insorgere di resistenza agli antibiotici

6 Polline m Spore 6-60 m Fungi m Batteri m Virus m Fumo di tabacco m

7 Clearance clearance nasale clearance tracheobronchiale clearance alveolare Secrezioni Meccanismi di difesa aspecifici rivestimento tracheobronchiale (muco) rivestimento alveolare (surfattante) lisozima interferone complemento Difese cellulari non fagocitarie epitelio delle vie aeree epitelio respiratorio terminale fagocitario fagociti ematici (monociti, PMN). fagociti tissutali (macrofagi alveolari) Difese biochimiche enzimi antiproteolitici antiossidanti

8 Meccanismi di difesa specifici Risposte immuni mediate da anticorpi Immunoglobuline seriche Immunoglobuline secretorie Risposte immuni cellulo-mediate Mediata da linfociti Citotossicità cellulare diretta

9 CAMPIONI BIOLOGICI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE TIMPANOCENTESI TAMPONE FARINGEO TAMPONE NASALE TAMPONE CAVO ORALE LIQUIDO DEI SENI PARANASALI Puntura dei seni TAMPONE AURICOLARE LIQUIDO DEI SENI PARANASALI Guidato dall endoscopio

10 RINITE

11 RINITI Virali Acute Croniche Batteriche

12 Rinite La rinite è un processo infiammatorio che interessa la mucosa delle cavità nasali e può essere acuta (raffreddore) o cronica. Le riniti acute sono quasi sempre di origine virale. Il contagio avviene per contatto diretto tra il malato e il soggetto sano per mezzo delle goccioline emesse con starnuti e colpi di tosse. La contagiosità è massima nel primo giorno di malattia.

13 Il più comune processo infettivo a carico della cavità nasale è il raffreddore Virus: Rhinovirus Coronavirus Virus influenzali Virus parainfluenzali RSV Virus Coxsackie Virus ECHO Adenovirus Batteri: possono dare complicazioni come otiti e sinusiti. Miceti: Rhinosporidium seeberi

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15 Durante il picco di malattia, concentrazioni di virioni per ml sono presenti nelle secrezioni nasali. Il virus si replica nella mucosa nasale, le cellule infettate rilasciano istamina, bradichinina e interleuchine responsabili del naso che cola. L immunità è tipo specifica e dura qualche anno.

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18 Clinica: I sintomi del raffreddore comune causati dal rhinovirus sono indistinguibili da quelli causati da altri patogeni respiratori virali Picchi di malattia in 3-4 gg. Tosse e sintomi persistono per 7-10gg.

19 Nel comune raffreddore, dopo 1-3 giorni di incubazione, il paziente avverte: malessere generale starnuti rinorrea (secrezione mucosa dal naso) ostruzione delle vie aeree nasali incapacità di percepire gli odori (anosmia)

20 Le cavità nasali sono piene di secrezioni fluide e trasparenti Nei giorni successivi le secrezioni possono divenire purulente (dense e maleodoranti) nel caso in cui si sovrapponga un infezione batterica In assenza di complicanze invece il raffreddore comune si risolve spontaneamente nel giro di 4-5 giorni

21 La rinite cronica è il più delle volte secondaria ad altre patologie delle cavità nasali, come le sinusiti, la deviazione del setto nasale e la presenza di un ingrossamento delle adenoidi. La rinite allergica, inizialmente limitata a una serie di episodi acuti, con il tempo può diventare cronica. Viene scatenata dall esposizione a sostanze cui il soggetto è allergico (allergeni), quali pollini, alimenti (uova, latte, bevande, etc) o sostanze presenti nell ambiente di vita o di lavoro.

22 SINUSITE

23 Classificazione della sinusite sulla base della durata della malattia Acuta fino a 4 settimane Subacuta da 4 a 12 settimane Ricorrente (acuta) almeno 4 episodi/anno, con risoluzione completa fra gli episodi Cronica 12 settimane

24 La sinusite è l'infiammazione della mucosa che riveste particolari cavità ossee situate nel massiccio facciale: i seni paranasali. Seni mascellari Seni etmoidali Seni frontali Seni sfenoidali Tali cavità sono in comunicazione con le fosse nasali e possono quindi infiammarsi per le stesse cause che determinano la rinite. La sinusite può cronicizzare quando causata da batteri.

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28 Sintomi di Sinusite febbre mal di testa rinorrea tosse catarrale irritante edema periorbitale secrezione mucopurulenta

29 Infezioni delle alte vie respiratorie Nell insorgenza delle sinusiti si riconoscono 3 diversi aspetti patogenetici: a) ostruzione degli osti di comunicazione (fattori sistemici, locali,meccanici) b) difetti del trasporto mucociliare (infezioni virali) c) alterazioni qualititative e quantitative del muco

30 SINUSITE (paranasale) Il 5-10% delle Infezioni Virali Respiratorie Superiori (in media 6-8 raffreddori/anno) sono complicate da sinusite acuta Sintomi persistenti possono suggerire la diagnosi di sinusite (>10 gg sinusite acuta; > 30 gg sinusite cronica) Il tipo di scolo nasale non è caratteristico e la tosse deve essere presente durante il giorno e spesso peggiora di notte Febbre > 39 C e scolo nasale purulento suggeriscono un infezione secondaria batterica dei seni paranasali

31 I microrganismi arrivano ai seni mascellari per estensione dai processi infettivi dentali La scarsa vascolarizzazione dei seni paranasali rende molto difficile l'eradicazione dei germi responsabili anche mediante una terapia antibiotica, tanto da rendere necessario, in alcuni casi, l'intervento chirurgico.

32 Microbiologia Prelievo del campione biologico (secrezioni nasali): Puntura dell antro mascellare (molto invasivo), per ridurre il rischio di contaminazione del campione con la flora nasale; una infezione vera da distinguere da una contaminazione si ha quando il n delle ufc è /ml di aspirato (gold standard). Prelievo del campione, eseguendo un tampone degli osti o aspirazione attraverso l endoscopia nonostante il rischio di contaminazione sia elevato.

33 Eziologia dalla rinosinusite acuta Bambini S. pneumoniae (25-30%) H. influenzae (15-20%) M. catarrhalis (15-20%) S. pyogenes (2-5%) Anaerobi (2-5%) Sterile (20-35%) Adulti S. pneumoniae (20-43%) H. influenzae (22-35%) M. catarrhalis (2-10%) Streptococcus spp. (3-9%) S. aureus (0-8%) Anaerobi (0-9%) Altri (n. 45)

34 Quali virus Virus respiratori: Adenovirus Parainfluenza Rhinovirus 10-40% degli aspirati dei seni sono virali. Difficoltà nel prelievo, nella coltivazione. PCR

35 Rinosinusite cronica S. pneumoniae 10-25% H. influenzae 30-50% M. catarrhalis 2-5% Flora batterica mista, composta da batteri aerobi, oltre al trio infernale, enterobatteri, S.aureus, sia da anaerobi obbligati come il Bacteroides ed il Fusobacterium Nei soggetti immunodepressi si può isolare la P. aeruginosa, la L. pneumophila, K. pneumoniae, Serratia marcescens, Aspergillus spp. Candida spp.

36 Infezioni delle alte vie respiratorie L esecuzione di un esame colturale al fine di identificare l agente patogeno non è realizzabile nella pratica clinica sia per i lunghi tempi di attesa per la risposta sia per la non alta attendibilità dell esame stesso (facile inquinamento del prelievo) sia per l invasività della modalità del prelievo (puntura dei seni paranasali)

37 Quali miceti? Varie forme di sinusite fungina: Sinusite fungina invasiva Sinusite fungina localizzata Micetoma Sinusite fungina allergica Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Fusarium, Psuodallescherichia boydii, Alternaria, Bipolaris,Curvularia,

38 Rinosinusite La scelta dell antibiotico da utilizzare nella sinusite acuta o cronica costituisce uno dei compiti più difficili e impegnativi che si presentano quotidianamente allo specialista. Prima di pensare all impiego di un qualunque farmaco antibatterico, è necessario sospettare in maniera fondata che il quadro clinico osservato sia dovuto ad una infezione batterica. La terapia empirica si dovrà basare su criteri: Anamnestetici Epidemiologici Clinici Laboratorio di Microbiologia

39 FARINGITE

40 Faringite: E un processo infiammatorio del faringe, ipofaringe, ugola e tonsille, che può essere causato da virus o batteri. Interessa prevalentemente i bambini di 5-15 anni. Il contagio avviene per via aerea, o attraverso le goccioline di Flugge. Periodo d incubazione di 2-4 gg.

41 Tampone faringeo Significato diagnostico Le indagini microbiologiche su essudato (o tampone) faringeo sono di norma indirizzate alla ricerca di Streptococcus pyogenes ( Streptococco beta-emolitico di gruppo A), per diagnosi di faringotonsillite o ricerca di portatori. Tale ricerca è giustificata dalla responsabilità eziologica di Streptococcus pyogenes nel determinare la malattia reumatica. Altre ricerche sono effettuate su richiesta specifica: - Neisseria meningitidis, in pazienti affetti da sospetta meningite meningococcica o loro conviventi; - Corynebacterium dyphtheriae, in caso di sospetta difterite o per accertare lo stato di portatore; - faringite sintomatica in pazienti (o partner sessuali di pazienti) affetti da gonorrea (Neisseria gonorrhoeae); - lieviti, nel mughetto o candidosi orofaringea, resistente a terapie antimicotiche mirate; - angina di Vincent (Borrelia vincentii e Fusobacterium spp.); - faringotonsillite da altri possibili agenti batterici (Streptococchi di gruppo C e G oppure Arcanobacterium haemolyticum); - ricerche mirate per ricerca di colonizzanti (di dubbia efficacia, se non nell ambito di studi specifici).

42 Materiale per la raccolta - Tampone con terreno di trasporto - Abbassalingua sterile

43 Modalità di prelievo Eseguire il tampone faringeo a digiuno. La stimolazione del faringe potrebbe indurre il riflesso del vomito. Rivolgere il paziente verso una sorgente luminosa, per visualizzare la sede del prelievo; 2) Spingere la lingua in basso con un abbassalingua; 3) Strisciare energicamente il tampone tra i pilastri tonsillari, premendo sulle cripte tonsillari; senza toccare la lingua, le arcate dentarie, il velopendulo e le pareti laterali del cavo orale. 4) Assicurasi che il tampone si imbibisca del materiale. Riporre il tampone nel contenitore con l apposito terreno di trasporto.

44 Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari, orofaringe e nasofaringe posteriore

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46 EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI 70% VIRUS 30% BATTERI

47 Diagnosi differenziale Faringotonsilliti

48 QUESITO DIAGNOSTICO Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica La mancata conferma di un etiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici

49 SEGNI E SINTOMI FT da SBEA FT Virale Esordio improvviso Iperpiressia Ugola arrossata e tumefatta Faringodinia Cefalea (in bambini grandi) Nausea, vomito, dolori addominali Iperemia e petecchie faringotonsillari Essudato purulento tonsillare Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali Esantema Congiuntivite Tosse Stomatite/afte +/- +++ Laringite ipoglottica +/- ++ Secrezione nasale Mialgie + +++

50 Goal della Terapia Prevenire le complicanze suppurative Facilitazione del rientro a scuola Sollievo dei sintomi clinici Prevenzione delle complicanze non suppurative Protezione dal contagio dei contatti

51 EPIGLOTTITE

52 Epiglottite Infiammazione dell epiglottide Colpisce i bambini, in concomitanza ad una infezione virale Il quadro inizia con: febbre ansietà estensione del collo nel tentativo di aprire le vie aeree. L epiglottide appare ingrossata e arrossata.

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54 Epiglottiti Colpiscono i bambini soprattutto le forme più gravi a più elevato rischio di soffocamento per ostruzione dell orifizio del laringe da parte di una epiglottide edematosa. Difficoltà respiratorie, disturbi di deglutizione e fonazione e la febbre. Agenti eziologici: Haemophylus tipo b (bambini 2-5 anni) S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus H. parainfluenzae N. meningitidis C. diphtheriae

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56 LARINGITE

57 Laringite Infiammazione del laringe, causata principalmente da virus Segni clinici: abbassamento della voce bruciore afonia febbre

58 CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA LARINGITE - STRIDORE - SUONO STRIDENTE PREVALENTEMENTE INSPIRATORIO - RAUCEDINE DOVUTA AD INFIAMMAZIONE DELLE CORDE VOCALI - TOSSE ABBAIANTE TIPO LEONE MARINO

59 Laringiti: La forma più grave della laringite è il croup atto ad indicare una tosse aspra per infiammazione del laringe. Il croup può richiedere una intubazione tracheale o la tracheotomia. I virus sono la causa più comune di laringite. Il processo si può estendere anche alla trachea (laringotracheite) e ai bronchi (laringobronchite).

60 I virus causa di laringiti sono: Virus parainfluenzali di tipo 1 (50% dei casi) Virus influenzali (tipi A e B) Adenovirus RSV Rhinovirus Coronavirus Virus echo Virus coxsackie HPV

61 I batteri responsabili di laringite sono: S. pyogenes C. diphteriae Haemophilus influenzae tipo b M. catarrhalis

62 BRONCHITE

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64 Agenti eziologici delle infezioni acute dell albero tracheobronchiale: Virus: Rhinovirus Coronavirus Virus parainfluenzali Virus influenzali RSV Adenovirus Virus del Morbillo HSV

65 Batteri responsabili di tracheobronchiti : B. pertussis (bambini 1 anno di età) B. parapertussis C. pneumoniae C. diphteriae H. influenzae M. pneumoniae N. asteroides S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes

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67 Le bronchiti croniche producono danni a carico dell albero bronchiale. Tra le cause lesive vi è il fumo, l inquinamento atmosferico, la TBC cronica, e nei soggetti con fibrosi cistica, l eccessiva produzione di muco. La bronchite cronica è soggetta a riacutizzazioni dovute a: virus respiratori, ceppi acapsulati di H. influenzae e S. pneumoniae M. catarrhalis, C. pneumoniae, P. aeruginosa nella fibrosi cistica.

68 Bronchioliti Sono responsabili principalmente virus come RSV Virus parainfluenzali 1,2,3 Adenovirus, Rhinovirus, Virus influenzali Virus Coxsackie B. Le bronchioliti da RSV si presentano in inverno e primavera, in genere sono nosocomiali. Negli ospedali le mani del personale di assistenza sono un efficace veicolo di trasmissione.

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70 La bronchiolite inizia con una rinite, faringite, tachipnea e difficoltà respiratorie, responsabili di ipossiemia. Otite media e congiuntivite possono far parte del quadro. Facile è l estensione a polmonite interstiziale.

71 POLMONITE

72 Polmoniti Le polmoniti e le broncopolmoniti rappresentano ancora oggi (in epoca antibiotica) una delle principali cause di morte soprattutto nelle età estreme della vita

73 Definizione Infezione acuta del parenchima polmonare distale ai bronchioli terminali, associata ad evidenza clinica e radiologica di addensamento di aree polmonari

74 Polmonite acuta E una infezione del parenchima polmonare L insorgenza è caratterizzata da : malessere, febbre ingravescente, oppure può essere improvvisa con brividi (pneumococcica) Il sintomo principale è la tosse Negli adulti la tosse diviene produttiva con la formazione dell escreato (consta di materiale purulento più o meno ricco di PMN negli alveoli e nei bronchioli) Segni di alterazione degli scambi gassosi alveolari dovuti alla presenza dell essudato sono: la dispnea, una alta frequenza respiratoria cianosi

75 Broncopolmonite: detta anche polmonite a focolaio in quanto caratterizzata da focolai broncopneumonici che hanno come centro un piccolo bronco. I focolai possono essere in n variabile, disseminati o confluenti. L essudato può essere di varia natura: catarrale fibrinoso emorragico purulento

76 Polmonite lobare, o franca lobare Interessa un intero lobo polmonare e perché si svolge secondo cicli ben definiti (S. pneumoniae).

77 Stadi della polmonite lobare a) ore dopo l inalazione si ha lo stadio della congestione b) Dopo 22-3 giorni si ha lo stadio dell epatizzazione rossa c) Dopo 33-4 giorni si ha lo stadio dell epatizzazione grigia d) Dopo 44-5 giorni stadio della risoluzione

78 Polmonite cronica Ha un inizio insidioso che può durare settimane o mesi. I sintomi iniziali sono: febbre brividi malessere tosse perdita di peso perdita dell appetito insonnia sudorazioni notturne

79 Tosse ed escreato possono essere il primo indizio che si tratta di una malattia polmonare. Sputo ematico (emottisi) Dispnea Dolore toracico compaiono in seguito. Può esserci distruzione del parenchima polmonare con conseguente formazione di ascessi o cavità comunicanti con l albero bronchiale.

80 POLMONITI Classificazione Criterio eziologico Criterio istopatologico Batteriche Alveolare Virali Interstiziale Micotiche Alveolo Alveolo--interstiziale Protozoarie Necrotizzante Elmintiche

81 POLMONITI Classificazione Epidemiologica Polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia, CAP) Polmonite nosocomiale (hospital-acquired pneumonia, HAP) Polmonite nell ospite immunocompromesso

82 Criterio epidemiologico Età < Acquisizione Stato immunitario 1 anno In Comunità HIV+ 1 5 anni Nosocomiale Neoplasie 5 15 anni Tossicodipendenza anni Diabete mellito > 60 anni

83 La classificazione delle polmoniti POLMONITE Nosocomiale Acquisita in comunità Tipica S. pneumoniae H. influenzae Atipica Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci P. aeruginosa Bacilli Gram L. pneumophila S. aureus Immunocompromesso Contaminazione ambientale P. jirovecii Cytomegalovirus Aspergillus spp. Candida spp. M. tuberculosis

84 Polmoniti acquisite in comunità: più comuni in soggetti non immunodepressi Polmoniti negli anziani: gravità potenziata da comorbilità, sintomatologia atipica Polmoniti acquisite in ospedale o nosocomiali: esordio a 48 ore o più dal ricovero o dall intubazione endotracheale

85 Polmoniti Batteri, virus, protozoi e miceti arrivano al parenchima polmonare per inalazione di germi esogeni dall ambiente o da altri individui. POLMONITE DA ASPIRAZIONE (polmonite ab ingestis) di germi presenti nel cavo orale Condizioni predisponenti: - perdita di coscienza - disturbi neurologici che compromettano la deglutizione - disturbi disfagici - vomito, - endoscopia - intubazione tracheale - Attraverso gli alveoli per estensione e/o interstizio Rara è la forma ematica.

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87 CAP : fattori di rischio. Mortalità e rischio di contagio aumentano con la presenza di malattie concomitanti Età Comorbilità laboratorio Reperti obiettivi > 65 anni < 1 anno F. respiratoria > 30/min F. cardiaca > 130/min Pressione Diabete Alcolismo CHF Reperti di e radiologici Leucociti: < 4x109/L > 30x109/L BPCO sistolica <90 mmhg po2 < HIV diastolica <60 mmhg Infiltrato pleurico 79.8% Neoplasie Coinvolgimento Nefropatie Febbre > 38,3 C Confusione mentale Infezioni extrapolmonari multilobare

88 PATOGENESI Meccanismi di difesa contro l infezione polmonare operanti nelle vie aeree superiori: Filtrazione dell aria Angolatura delle vie aeree Meccanismi riflessi (tosse, starnuto) Il tratto respiratorio inferiore normalmente è sterile

89 PATOGENESI Meccanismi di difesa contro l infezione polmonare operanti nelle vie aeree inferiori: Clearance muco-ciliare Fattori cellulari: macrofago alveolare, leucociti polimorfonucleati Mediatori: citochine

90 Fattori di rischio per CAP età fumo di sigaretta patologia concomitante infezioni pregresse del tratto respiratorio superiore immunosoppressione sistemica (diabete, corticosteroidi, HIV) fattori potenzianti l aspirazione

91 Fattori di rischio per polmonite nosocomiale Fattori dell ospite (età, BPCO, precedente uso di antibiotici, sedazione, malattie neuromuscolari) Infezioni ospedaliere crociate Colonizzazione orofaringea e gastrica anormale Scarsa nutrizione Aspirazione (posizione supina, sondino nasogastrico, intubazione) Intubazione endotracheale

92 Picchi stagionali della CAP per patogeno Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzale 3 Stafilococchi Pneumococchi Mycoplasma Moraxella Legionella Influenza B Influenza A Haemophilus Febbre Q Enterovirus Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

93 Patogeni isolati in adulti con CAP H. influenzae (4%) M. pneumoniae (8%) Virus (8%) Legionella spp (5%) Gram-,enterobatteri (3%) C. psittaci(2%) C. burnetii (2%) C. pneumoniae (12%) S. pneumoniae (28%) S. aureus (2%) Non identificati (24.5%)

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95 Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell anziano ( > 65 anni ) virus-batteri Anziano Bambino virus batteri %

96 Sintomi e segni della CAP Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza del MV Frequenza (%) > Generali Frequenza (%) Febbre > 70 Cefalea 30 Mialgia 20 Affaticamento 20 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 Aumento della VES, PCR aumentata

97 Presentazione clinica della polmonite tipica nel giovane e nell anziano Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + +

98 Polmonite atipica Una forma di polmonite con aspetti clinici e radiografici differenti rispetto a quelli della polmonite lobare franca pneumococcica.

99 Principali agenti responsabili di polmonite atipica Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Francisella tularensis Legionella pneumophila Virus come influenza A e B, Parainfluenzae, adenovirus e RSV

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101 Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica TIPICA ATIPICA Storia clinica Esordio rapido con febbre alta e brividi Subdola ( oltre 5 7 giorni) Radiologia Intra-alveolare Interstiziale Es. obiettivo Consolidamento sempre presente Consolidamento spesso presente Escreato Purulento e rugginoso Mucoide Età Ogni età Adolescenti Dolore pleurico Frequente Raro Conta leucocitaria Aumentata ( PMN mm3) Normale o leggermente aumentata

102 Cause di polmoniti in relazione all età Bambini Prevalentemente virali o batteriche secondarie ad infezione virale 15) Neonati Polmonite interstiziale da Chlamydia trachomatis

103 14) Cause di polmoniti in relazione all età Adulti Prevalentemente ad origine batterica a eziologia diversa in relazione a: malattia di base presenza di fattori di rischio geografici e occupazionali età

104 14) Polmoniti comunitarie in assenza di fattori predisponenti Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus influenza

105 14) Polmoniti comunitarie in presenza di malattie respiratorie 19) fibrosi cistica Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa infezioni virali Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

106 14) Polmoniti comunitarie nei soggetti HIV+ Cytomegalovirus Pneumocystis carinii Mycobacterium spp. riattivazioni piuttosto che infezioni comunitarie o nosocomiali

107 14) Polmoniti comunitarie esposizione tramite viaggi impianti di aria condizionata Legionella pneumophila viaggi in sud-california,texas, Arizona, New Mexico Coccidioides immitis viaggi in Australia, Indie occidentali, Guam, sud-est asiatico, America centrale e meridionale Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei

108 14) Polmoniti comunitarie esposizione occupazionale aerosol dalle torri di raffreddamento, impianti di aria condizionata Legionella pneumophila agricoltori, veterinari, addetti ai mattatoi Coxiella burnetii Brucella spp. importatori di animali, addetti alla lavorazione della lana Coxiella burnetii Bacillus anthracis

109 14) Polmoniti comunitarie esposizione ad animali infetti uccelli Chlamydia psittaci bestiame Coxiella burnetii pipistrelli Histoplasma capsulatum Brucella spp.

110 14) Polmoniti comunitarie Anziani batteri aerobi Gram- (Klebsiella pneumoniae) Staphylococcus aureus (dopo inf. v. influenza) Haemophilus influenzae non tipizzabile Moraxella catarrhalis Legionella spp. virus influenza A virus respiratorio sinciziale infezioni polimicrobiche

111 14) Infezioni respiratorie nosocomiali pazienti immunocompromessi (trapiantati) Cytomegalovirus Aspergillus spp Nocardia spp. Mycobacterium tuberculosis pazienti sottoposti a ventilazione assistita batteri Gram(Klebsiella, Serratia, Pseudomonas)

112 14) Polmoniti ambulatoriali (80%) Mycoplasma pneumoniae Polmoniti ambulatoriali che richiedono ospedalizzazione Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae

113 14) Grave polmonite acquisita in comunità Eziologia: Streptococcus pneumoniae (20%) Haemophilus influenzae Enterobatteri Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae (sporadicamente) Pseudomonas aeruginosa (BPCO e bronchiectasie) Acinetobacter baumannii (in caso di decorso fulminante, in pazienti giovani alcolisti, nei mesi più caldi e umidi dell anno)

114 14)20 Polmoniti comunitarie ad eziologia virale v. respiratorio sinciziale responsabile di circa il 5% dei casi stagione invernale v. parainfluenza responsabile di circa il 3% dei casi stagione primaverile Human metapneumovirus HMPV riportato in Olanda nel 2001 paramyxovirus colpisce soggetti molto giovani ed anziani epidemiologia= RSV nei bambini causa di bronchiolite, otite e polmonite

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116 Etiologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS) ricoverati in reparti di terapia intensiva Acinetobacter spp Adulto P.aeruginosa Bambino Miceti V.respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. E.coli Enterococchi S.aureus S.coag.neg

117 Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Acqua : Legionella Cibo : Bacilli Gram Superfici contaminate : S.aureus RSV Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Apparecchi per respirazione assistita Sondini naso-gastrici Altri pazienti Virus influenzali H. influenzae S. aureus Personale sanitario P. aeruginosa Specie multiresistenti

118 Fattori inerenti all ospite alcolismo patologie associate Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori ambientali occasionali interventi chirurgici farmaci dispositivi chirurgici Colonizzazione batterica orofaringea, gastrica, polmonare Polmonite nosocomiale Fattori inerenti al patogeno tossine pirogene tossine citotossiche distruzione ciliare iperadesione alle mucose Aspirazione di secrezioni respiratorie

119 Iter dell indagine microbiologica

120 Polmoniti Campioni per la diagnosi eziologica Materiali raccolti con metodiche protette, a bassa contaminazione Lavaggio bronco-alveolare (BAL) Lavaggio bronco-alveolare mirato con cateterino Spazzolatura endobronchiale protetta (PSB) Materiali ad alto rischio di contaminazione con saliva Espettorato (o espettorato indotto o indotto-protetto) Aspirato endotracheale / bronchiale / da tracheostomia Altri materiali Materiali bioptici Liquido pleurico Sangue (emocoltura, indagini sierologiche) Succo gastrico (per micobatteri) Tampone (aspirato) naso-faringeo (virus) Urine (ricerca antigeni Legionella, Pneumococco)

121 Campioni biologici Brushing bronchiale lavaggio bronchiale espettorato lavaggio bronco-alveolare biopsia polmonare transbronchiale biopsia bronchiale aspirato tracheale da tubo sangue aspirato transtracheale ago-aspirato transcutaneo biopsia polmonare

122 Infezioni delle basse vie respiratorie Solo se CAP grave: Espettorato o BroncoAsp Emocoltura (IDSA 2007) Possibilmente campioni protetti Solo campioni protetti: Broncolavaggio Spazzolatura Emocoltura (FADOI, 07)

123 ESPETTORATO Significato diagnostico L esame dell espettorato permette di identificare gli agenti eziologici responsabili di bronchiti croniche e polmoniti. Si ricerca: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, enterobatteri, bacilli gram negativi non fermentanti, M. catharrhalis, Nocardia e miceti. Inoltre dall espettorato è possibile ricercare il DNA di Legionella, C. pneumoniae, M. pneumoniae. Materiale per la raccolta Contenitore sterile in plastica, trasparente, a bocca larga, con tappo a vite

124 Modalità di prelievo Istruire adeguatamente il paziente sulla differenza tra espettorato e saliva, Raccogliere il campione del primo mattino, che è più rappresentativo delle secrezioni polmonari accumulatesi durante la notte Respirare profondamente ed emettere un forte colpo di tosse direttamente nel contenitore, l espettorato (3-5ml) deve provenire dalle basse vie aeree e non deve essere contaminato da saliva. Chiudere subito il contenitore Se il paziente ha difficoltà ad espettorare, si può ricorrere alla induzione aerosolica: fare inspirare al paziente, lentamente e profondamente, un aerosol di soluzione salina sterile tiepida per una decina di volte e farlo espettorare poi nel contenitore. Segnalare al Laboratorio che si tratta di campione raccolto dopo aerosol (espettorato indotto).

125 Modalità di conservazione e trasporto Inviare subito in Laboratorio, o conservare in frigorifero non oltre 2 ore dal prelievo. Per la ricerca di micobatteri sono necessari almeno 5ml di espettorato e il campione può essere conservato in frigorifero (4 C) per un massimo di 48 ore. Raccomandazioni generali Il paziente deve effettuare al mattino, a digiuno, una accurata pulizia del cavo orale (per es. gargarismi con acqua distillata sterile). Se il paziente è portatore di protesi dentaria, rimuoverla prima dei lavaggi Indicare sul contenitore data e ora della raccolta.

126 Ricerche particolari Micobatteri, Miceti: la richiesta deve essere sempre specificata Micobatterio tubercolare: raccogliere 3 campioni per 3 giorni successivi. Parassiti: (larve di Strongyloides, uova di Paragonimus westermani): il materiale deve essere inviato subito in laboratorio

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128 Diagnosi microbiologica idoneità del campione Esame microscopico morfotipi prevalenti Esame colturale quantificazione Test di sensibilità ai farmaci antimicrobici controllo dello sviluppo di resistenze Ricerca antigeni e acidi nucleici test rapidi e in caso di coltura lunga o difficile Diagnosi sierologica in caso di coltura lunga o difficile

129 Caso clinico di polmonite batterica Signora di 40 anni visitata a domicilio per una puntata febbrile di 39.8 C. Sintomi: dopo un paio di giorni di vago malessere, spossatezza, mancanza di appetito, cefalea,nausea, è comparsa tosse stizzosa e febbre, iniziata bruscamente con un brivido intenso da scuotere il letto ; inoltre è dispnoica, affaticata a tratti poco lucida e quasi obnubilata. Inoltre lamenta dolori muscolari intensi.

130 Esame obiettivo: la paziente presenta un aumento della frequenza cardiaca respiratoria e alla base polmonare destra sono apprezzabili all ascoltazione rumori patologici. Altri dati: la paziente dice di non avere dolore toracico nell area toracica interessata e questo è un fatto positivo perché porta ad escludere un interessamento pleurico;

131 la cute e le mucose sono subcianotiche, è presente cioè una lieve cianosi, quella colorazione bluastra sta ad indicare un alterazione degli scambi gassosi a livello polmonare, e quindi un processo infiammatorio di non lieve entità

132 Caso clinico di polmonite batterica Anche l alterazione psicologica con questo rallentamento della parola e lo stato quasi soporoso, è indicativo di una ipossia (diminuizione dell ossigenazione del sangue arterioso). Dal trattamento domiciliare si passa a quello ospedaliero (l ipossia e la dispnea sono due elementi che indicano il ricovero).

133 Ricovero ospedaliero: Esami diagnostici: Rx torace: dimostra un esteso addensamento alla base di destra. Esami di laboratorio. Leucocitosi (aumento dei globuli bianchi), un aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione),e della PCR (proteina C reattiva) confermano l eziologia batterica; viene prelevato l espettorato per un esame microbiologico.

134 L esame microbiologico richiede alcuni giorni di attesa; nel frattempo oltre all ossigenoterapia e alla terapia imfusionale in flebo viene iniziata la terapia antibiotica a dose piena: è con tutta probabilità in causa è lo pneumococco, l agente che più di frequente provoca la polmonite a domicilio.

135 Caso clinico di polmonite batterica Guarigione : Nel giro di 2-3 giorni si assiste ad un netto miglioramento con la scomparsa della febbre e della dispnea; la tosse è diventata produttiva e la paziente espettora con facilità. A questo punto viene dimessa continuando a casa la convalescenza, un esame radiografico di controllo andrà effettuato dopo 1012gg.