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1 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 1 di 11 Livello organizzativo di applicazione: X Aziendale: (Direzione del Policlinico) Dipartimentale Unità Operativa STATO DELLE REVISIONI Rev. N. PARAGRAFI REVISIONATI DESCRIZIONE REVISIONE DATA 0 Prima Stesura

2 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 2 di Scopo Lo scopo della presente procedura è di fornire linee di indirizzo clinico ed organizzativo per le seguenti finalità: garantire l appropriatezza dell indicazione alla nutrizione artificiale; migliorare la pratica clinica dell attuazione della nutrizione artificiale, minimizzandone la variabilità e i possibili errori, così da ridurre l incidenza di complicanze e favorire l efficienza gestionale garantire un uniformità negli interventi assistenziali della nutrizione artificiale attraverso la definizione e la diffusione di procedure cliniche evidence based. 2. Campo di applicazione Questa procedura si applica a tutte le Unità di degenza, Day Hospital e Day Surgery del Policlinico A. Gemelli. Questa procedura si applica nei casi in cui il paziente necessiti di nutrizione artificiale (ovvero, nutrizione enterale o nutrizione parenterale) ed intende fornire le indicazioni per la prescrizione di tale terapia e le principali raccomandazioni su: - fabbisogni calorico-proteici; - tipologia di miscele e soluzioni nutrizionali da impiegare; - modalità di infusione dei nutrienti e sulla corretta gestione dei dispositivi utilizzati. Le tecniche di nutrizione artificiale (nutrizione enterale e nutrizione parenterale) vengono di norma applicate al fine di: (a) trattare la malnutrizione nel paziente con stato di malnutrizione grave o moderata; (b) di prevenire la malnutrizione nel paziente impossibilitato ad introdurre per os la quantità di nutrienti necessaria ai suoi fabbisogni (es.: paziente affetto da patologie gastroenteriche; nel post-operatorio dopo chirurgia maggiore; ustionato; politraumatizzato; in coma o sotto sedazione; in ventilazione artificiale). 3. Definizioni e Acronimi Sigla Significato UO Unità Operativa NP Nutrizione Parenterale. Nutrizione somministrata per via endovenosa, mediante accessi venosi periferici o centrali. NE Nutrizione Enterale. Nutrizione somministrata attraverso il tratto gastrointestinale, si attua raggiungendo direttamente il tratto gastro-enterico attraverso l impiego di sonde o stomie. PEG Gastrostomia endoscopica percutanea PEJ Digiunostomia endoscopica percutanea PICC Catetere venoso centrale ad inserzione periferica CICC Catetere venoso centrale ad inserzione centrale UNP Unità di Nutrizione Parenterale

3 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 3 di Responsabilità Attività Redazione procedura Verifica e controllo procedura Approvazione procedura Identificazione e codifica procedura Distribuzione della procedura Archiviazione della procedura Modifiche e Revisioni Responsabile Gruppo di Lavoro: Direzione Sanitaria Direzione del Policlinico Ufficio Sviluppo Organizzativo Programma Governo Clinico e Percorsi Clinico Assistenziali Ufficio Sviluppo Organizzativo Programma Governo Clinico e Percorsi Clinico Assistenziali 5. Modalità Operative 5.1 Responsabilità Medico prescrittore: ha la responsabilità di iniziare un supporto nutrizionale per via artificiale (enterale o parenterale) sulla base degli esami ematochimici e dei bilanci idro-elettrolitici, stabilisce e prescrive l apporto quotidiano di nutrienti. Farmacista: ha la responsabilità della fornitura delle appropriate miscele o soluzioni nutrizionali e dell allestimento di preparazioni personalizzate per NP, qualora non ci sia disponibilità di preparazioni industriali analoghe. Infermiere: ha la responsabilità del posizionamento dei presidi necessari per l accesso enterale o parenterale. Gli infermieri sono specificatamente addestrati a tali manovre e vengono coadiuvati dal medico proscrittore. La gestione dei presidi necessari per la nutrizione artificiale e il monitoraggio della stessa sono sotto la responsabilità del medico curante e degli infermieri della UO. Nutrition team Team multidisciplinare costituito da: medici, infermieri, dietisti e farmacisti che collabora ai fini della corretta indicazione e gestione della nutrizione artificiale. Dietista Collabora con il personale medico e infermieristico nel definire i fabbisogni del paziente in nutrizione artificiale e nel verificare l adeguatezza degli apporti nutrizionali in termini di efficacia clinica. 5.2 Introduzione La nutrizione artificiale è una terapia che prevede una prescrizione da parte del medico e la cui attuazione prevede la collaborazione di medici, infermieri e farmacisti. La decisione di iniziare un supporto nutrizionale per via artificiale (enterale o parenterale) spetta al medico curante che sulla base degli esami ematochimici e dei bilanci idro-elettrolitici, stabilisce e prescrive l apporto quotidiano di nutrienti. La fornitura delle appropriate miscele o soluzioni nutrizionali è responsabilità del farmacista. Il posizionamento dei presidi necessari per l accesso enterale o parenterale è affidato a medici e infermieri specificamente addestrati a

4 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 4 di 11 tale manovre. La gestione dei presidi necessari per la nutrizione artificiale e il monitoraggio della stessa sono sotto la responsabilità del medico curante e degli infermieri della UO. L appropriatezza dell indicazione alla nutrizione artificiale si basa sull identificazione precoce dei pazienti a rischio per essere portatori di uno stato di malnutrizione o a rischio per svilupparlo. Tale identificazione si deve basare su uno screening infermieristico di tutti i pazienti, al momento del ricovero, quale può essere attuato dagli infermieri di reparto al momento della compilazione della cartella infermieristica informatizzata, se disponibile, integrata con il PAI- Professional Assessment Instrument. Mediante uno score, basato su poche informazioni cruciali (body mass index, riduzione involontaria del peso corporeo e riduzione dell'apporto alimentare) è possibile individuare i pazienti a rischio nutrizionali. Tali pazienti verranno valutati da personale sanitario esperto in campo nutrizionale e/o da un Nutrition team multi professionale che porranno la eventuale indicazione ad un intervento di supporto nutrizionale. Un intervento di supporto nutrizionale può essere di due tipi: un supporto nutrizionale per os mediante manipolazione/correzione della dieta o mediante somministrazione di preparati nutrizionali specifici; oppure un intervento di nutrizione artificiale. La Nutrizione Enterale (NE) e la Nutrizione Parenterale (NP) sono le due tecniche di nutrizione artificiale previste dalla moderna nutrizione clinica. La scelta tra le due tecniche tiene conto di una serie di elementi, tra cui: le condizioni funzionali del sistema digestivo; la necessità o meno di riposo intestinale; l entità del problema nutrizionale; l entità dei fabbisogni; il rischio di complicanze potenzialmente associato a ciascuna delle due tecniche in una determinata situazione clinica. E' bene ricordare che si definisce come nutrizione artificiale qualsiasi forma di somministrazione di nutrienti che avviene per via artificiale (ovvero non per os); la somministrazione di nutrienti artificiali per os quindi non rientra nella definizione di nutrizione artificiale, pur rimanendo nel campo della nutrizione clinica. La NP è solitamente riservata a pazienti con controindicazione alla NE, quali ad esempio pazienti con sindrome da intestino corto, ileo paralitico protratto, fistole duodenali ad alta portata e situazioni sistemiche e locali associate ad intolleranza alla NE per riduzione critica dell'assorbimento gastrointestinale dei nutrienti. 5.3 Nutrizione Enterale La NE è indicata in tutti i pazienti che non sono in grado di sopperire per via orale ai propri fabbisogni nutritivi e che abbiano un tratto gastrointestinale funzionante, di lunghezza sufficiente, e con adeguata capacità di assorbimento. La NE può essere somministrata attraverso: - sondini (naso-gastrico o naso-duodenale o naso-digiunale): indicati per trattamenti di NE a breve termine e/o in ambito intraospedaliero; - stomie (gastrostomie, digiunostomie): necessarie quando non sia possibile posizionare i sondini (nasogastrico o naso-duodenale o naso-digiunale). In NE è tassativo utilizzare esclusivamente sondini specifici per la infusione di nutrienti (in poliuretano o silicone) e non i sondini con finalità decompressive, che spesso contengono polivinilcloruro (che a contatto con i nutrienti produce ftalati, tossici e cancerogeni).

5 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 5 di 11 Il posizionamento dei sondini per NE può essere effettuato sia dal medico che dall infermiere, seguendo le procedure aziendali per il posizionamento dei sondino trans-nasali. In casi molto particolari, può essere necessario posizionare il sondino per via laringoscopica o esofago-gastroscopica. Il controllo del corretto posizionamento del sondino va fatto obbligatoriamente prima dell inizio della NE, secondo le procedure aziendali per il posizionamento dei sondini trans-nasali. Il confezionamento di stomie gastriche e digiunali è di competenza medica. Le stomie possono essere eseguite con tecnica percutanea endoscopica (PEG e PEJ) o con tecnica chirurgica diretta (nei casi in cui la tecnica endoscopica abbia specifiche controindicazioni). Le miscele nutrizionali devono obbligatoriamente essere quelle specifiche per la NE e vengono fornite dalla Farmacia Ospedaliera. La somministrazione di alimenti frullati è assolutamente da evitare, poiché associata a maggiori complicanze, a maggiori costi e a minore efficacia clinica. Le miscele enterali comprendono miscele polimeriche standard, elementari, semielementari, specifiche per patologia, arricchite con immunonutrienti, etc. Il medico prescrittore sceglie la miscela più appropriata prendendo in considerazione vari fattori tra i quali le esigenze nutrizionali, le eventuali alterazioni metaboliche, la funzione gastroenterica e la patologia del paziente. Le miscele polimeriche standard sono solitamente appropriate per la maggior parte dei pazienti adulti. Per i pazienti acuti gravi in terapia intensiva possono essere indicate miscele più arricchite di proteine (fabbisogno medio di proteine per un paziente critico è di circa 1,2-1,5 gr/kg/die). L individuazione del programma di NE da parte del Medico, personalizzato per singolo paziente, deve includere i seguenti dati: dati demografici del paziente (nome, data di nascita, numero nosografico, peso/altezza), patologia, reparto di appartenenza, medico referente, durata prevista della terapia, medico prescrittore e riferimenti per eventuale contatto in caso di problemi, tipo di miscela enterale richiesta (nome commerciale della formulazione, specificando se standard - 1 caloria/ml - o ipercalorica - 2 calorie/ml - se semielementare o iperproteica, o con fibre, etc.), via di accesso prevista (sondino nasogastrico, nasodigiunale, PEG, gastrostomia, digiunostomia), metodo di somministrazione previsto (in bolo, continua, in un determinato periodo della giornata, es. notturna), velocità oraria e quantità totale da somministrare nelle 24 ore. La prescrizione da trasmettere alla Farmacia indicherà, sulla base dell anagrafica aziendale, la qualità e la quantità del prodotto nutrizionale appropriato. Le miscele per NE devono essere sempre somministrate mediante pompe peristaltiche. La miscela enterale deve essere lasciata nel proprio contenitore sterile per evitare rischi di contaminazione e non deve essere mai diluita. Il sondino (o stomia) deve essere lavato con acqua (100 ml) una volta al giorno e dopo ogni somministrazione di farmaci attraverso il sondino, dopo aver valutato la biodisponibilità. In pazienti allettati e/o pazienti critici in terapia intensiva, è bene somministrare la NE in posizione semiseduta (elevazione della testa del letto a ), per evitare rischio di rigurgiti e inalazioni. Il monitoraggio del residuo gastrico non è fondamentale a meno di presenza di rigurgito e/o vomito del paziente che deve essere aspirato con siringone da 50 ml (schizzettone); la valutazione del residuo, lasciando il sistema a caduta, è sconsigliabile perché sovrastima il residuo (effetto sifone). In caso di volume gastrico residuo > 500 ml è bene dimezzare la velocità di infusione e somministrare procinetici (metoclopramide 10 mg ev). Se dopo 6 ore la situazione è migliorata si può tornare alla velocità iniziale. Nel caso di persistenza del problema occorre escludere altre cause (dislocazione del sondino per enterale in esofago, occlusione intestinale, etc). Il monitoraggio quotidiano dei parametri di laboratorio e dello stato idrico del paziente è responsabilità del medico curante.

6 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 6 di Prevenzione e raccomandazioni per la corretta somministrazione della NE In letteratura sono riportati, per la NE, esempi di complicanze dagli esiti anche gravi a volte derivate da errori di prescrizione o gestione: - Errata via di somministrazione: errata connessione della via di infusione enterale in vie endovenose, cuffia della tracheotomia, drenaggi addominali, catetere urinario, miscele enterali e/o farmaci somministrati attraverso un sondino da NE con la estremità dislocata o accidentalmente posizionata in trachea/bronchi. Farmaci prescritti per via endovenosa e somministrati nel sondino da NE. - Paziente sbagliato: somministrazione di una data miscela enterale e/o farmaci al paziente sbagliato. - Errore nella dose, nella velocità e nel metodo di somministrazione (es.: intermittente invece che continuo). - Errore di orario nella somministrazione di farmaci attraverso sondino. - Somministrazioni di farmaci che non dovrebbero essere somministrati per sondino: da cui l importanza della valutazione della biodisponibilità, anche attraverso la consulenza del farmacista ospedaliero. - Errori nel posizionamento del sondino per NE: sondini posizionati nel sistema tracheobronchiale con/senza perforazione e conseguente somministrazione della miscela enterale nel sistema tracheobronchiale. - Occlusione del sondino da mancato lavaggio o da inappropriata somministrazione di farmaci. - Intolleranza gastroenterica (diarrea) dovuta a contaminazione batterica della miscela enterale. - Rimozione accidentale del sondino o della gastrostomia/digiunostomia da parte del paziente o da parte del personale con possibile difficoltà di riposizionamento e eventuale necessità di riposizionamento per via endoscopia, chirurgia o radiologica. A tale scopo è utile attenersi alle seguenti raccomandazioni: - Il posizionamento accidentale del sondino in trachea è complicanza rara ma potenzialmente fatale se non riconosciuta: è quindi necessario, dopo il posizionamento dell accesso enterale, prima di iniziare la somministrazione della NE, controllare sempre il corretto posizionamento del sondino. - Emorragie, perforazioni, ulcere da decubito e necrosi possono raramente verificarsi in modo acuto o cronico a carico delle strutture anatomiche interessate dal passaggio del sondino. La prevenzione si basa sull uso di materiali adeguati e su corrette procedure di nursing sia durante il posizionamento del sondino, sia durante tutto il periodo di permanenza (vedi procedure aziendali su questo tema). - La rimozione accidentale o lo sposizionamento del sondino possono associarsi a rigurgito e/o inalazione, la prevenzione risiede nel fissaggio appropriato del sondino. - La cute intorno ad una stomia nutrizionale può essere sede di infezioni o lesioni trofiche, che possono essere prevenute mediante un corretto nursing del punto di inserzione. 5.4 Nutrizione parenterale La NP è una terapia complessa da prescrivere ed errori di prescrizione possono determinare conseguenze anche fatali. Per legge, ogni soluzione di nutrizione parenterale è - a tutti gli effetti - un farmaco e, come tale, prescrivibile solo da un medico; inoltre, trattandosi di una preparazione di multipli farmaci da somministrare simultaneamente, ovvero una preparazione galenica magistrale, è necessario che sia allestita con la supervisione di un farmacista. Il medico prescrittore deve avere esperienza in ambito nutrizionale e deve essere a conoscenza dei fabbisogni energetici e proteici, dei macronutrienti (calorie glucidiche, lipidi, proteine), dei micronutrienti, degli elettroliti, dei fluidi e dell equilibrio acido-base. Inoltre, il medico prescrittore deve essere a conoscenza delle appropriate indicazioni alla nutrizione parenterale,

7 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 7 di 11 delle strategie per la prevenzione delle infezioni, della tipologia di accessi venosi utilizzabili (periferici, centrali e, nell ambito dei centrali, PICC e CICC) e delle loro possibili indicazioni e complicanze. Ci dovrebbe essere una comunicazione chiara tra i vari specialisti coinvolti nel management della nutrizione parenterale: il medico prescrivente, gli altri medici curanti, il coordinatore infermieristico, gli infermieri del reparto, gli infermieri e dietisti del nutrition team e non ultimo il farmacista. La indicazione alla NP deve essere appropriata, ovvero basata sulle evidenze e sulle pubblicazioni più recenti, e deve essere documentata nella cartella clinica del paziente. Il paziente deve avere un accesso venoso adeguato al trattamento nutrizionale prescritto. Il paziente deve essere informato sui rischi e benefici associati alla NP. Qualora si configurassero situazioni di particolare complessità in cui si manifestano incertezze legate sia alla proporzionalità del beneficio clinico, sia alle preferenze del paziente, sia ad una equa allocazione delle risorse, può essere opportuno richiedere da parte dei diversi soggetti coinvolti (medico prescrittore, farmacista, infermiere, nutrition team, dietista, paziente, familiari del malato) una consulenza di etica clinica - come da disposizione della Direzione sanitaria, Prot. n del ai fini della condivisione dal punto di vista etico-deontologico delle decisioni che saranno operate per lo specifico caso. Occorre prevedere un programma educazionale aziendale che investa tutte le figure professionali coinvolte nell esecuzione della terapia, con verifiche periodiche delle competenze acquisite. Nella NP la somministrazione endovenosa di nutrienti viene attuata o per via centrale (cateteri venosi la cui punta sia posizionata in prossimità della giunzione tra cava superiore e atrio destro) o per via periferica (cateteri venosi la cui punta è posizionata in altre vene). Le soluzioni di nutrienti con osmolarità superiore a 800 mosm/l devono essere tassativamente somministrate per via centrale (o in casi particolari tramite cateteri transfemorali la cui punta sia in vena cava inferiore). Le soluzioni di nutrienti con osmolarità inferiore possono essere anche somministrate per brevi periodi in via periferica, purché vi sia un controllo quotidiano dell accesso periferico per la eventuale insorgenza di complicanze tromboflebitiche. Ovunque possibile è però più sicuro somministrare la nutrizione parenterale direttamente per via centrale. Esempi di cateteri venosi centrali per la nutrizione parenterale intraospedaliera sono i PICC (cateteri centrali ad inserzione periferica) e i CICC (cateteri centrali ad inserzione periferica). Esempi di cateteri venosi periferici sono le agocannule, le cannule periferiche lunghe e i cateteri midline. La nutrizione parenterale extra-ospedaliera deve essere attuata esclusivamente tramite accessi venosi centrali a medio termine (PICC; CICC tunnellizzati non cuffiati) o a lungo termine (cateteri cuffiati tunnellizzati; port). La scelta dell accesso venoso più appropriato per la NP dovrà seguire le indicazioni delle procedure aziendali per la scelta dell accesso venoso. I cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (PICC) e i cateteri venosi periferici devono essere inseriti da personale infermieristico o medico. I cateteri venosi centrali diretti (CICC) e gli accessi venosi a lungo termine (cateteri cuffiati tunnellizzati e port) devono essere inseriti da personale medico. I PICC, le cannule periferiche lunghe, i cateteri midline, i CICC e gli accessi a lungo termine devono essere sempre inseriti per via ecoguidata e in massima asepsi, secondo la tecnica descritta nelle procedure aziendali per l impianto degli accessi venosi. La somministrazione delle soluzioni parenterali sia per via periferica che per via centrale va attuata preferibilmente mediante pompa infusionale. La gestione e sorveglianza quotidiana dell accesso venoso, inclusa la prevenzione ed il sospetto diagnostico di eventuali complicanze infettive e non (infezione del sito d emergenza, infezione batteriemica, trombosi venosa, dislocazione o rottura del catetere, occlusione del lume, eccetera) è responsabilità degli infermieri

8 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 8 di 11 della UO che dovranno mettere in pratica le raccomandazioni delle procedure aziendali sulla gestione degli accessi venosi e sulla prevenzione delle complicanze ad essi correlate. Una soluzione nutrizionale completa contiene acqua, elettroliti, glucosio, aminoacidi, lipidi, vitamine e oligoelementi. Le soluzioni nutrizionali per NP vengono fornite dalla Farmacia Ospedaliera sulla base delle richieste del medico curante. In corso di NP il monitoraggio quotidiano dei parametri ematochimici e del bilancio idro-elettrolitico è responsabilità del medico curante Raccomandazioni per la prescrizione Di particolare importanza sono le raccomandazioni per la richiesta della NP. L indicazione e la tipologia di accesso venoso devono essere riportate nella scheda di richiesta della NP. Il medico del reparto, eventualmente coadiuvato dal nutrition team multidisciplinare, deve specificare e documentare l obiettivo terapeutico del trattamento nutrizionale. La prescrizione deve includere una quantità appropriata di calorie non proteiche e di proteine. La nutrizione parenterale dovrà essere prescritta utilizzando una scheda apposita di cui alla Istruzione Operativa IOP.POL.RMA.004. Gli ingredienti dovrebbero essere elencati sempre secondo la stessa sequenza. Per ogni elemento andrebbero segnalati i limiti di sicurezza, al di sopra o al di sotto dei quali i valori dovrebbero essere evidenziati in rosso (come per i valori ematochimici). Questo riduce la possibilità di errori nella prescrizione, incrementa la produttività e l efficienza riducendo costi e sprechi. Le prescrizioni scritte a mano, verbali o telefoniche devono essere evitate, per l elevata possibilità di errori. La maggior parte degli errori si verifica infatti nella fase di compilazione e trascrizione della prescrizione. Il medico prescrivente e/o il nutrition team devono essere disponibili a chiarimenti nel caso in cui la quantità di macronutrienti o micronutrienti superi la quantità giornaliera raccomandata. Il farmacista deve rivedere la prescrizione e contattare il medico prescrivente nel caso individuasse la presenza di errori o incongruenze. Complessi multivitaminici, qualora prescritti, devono essere inclusi nella soluzione parenterale. Nel caso in cui non siano disponibili complessi multivitaminici, devono essere prescritte almeno le seguenti vitamine idrosolubili: tiamina (Vit B1), acido folico, piridossina (Vit B6), acido ascorbico (Vit C). Tutti gli ingredienti della nutrizione parenterale devono essere prescritti in meniera confrome alla scheda di Istruzione Operativa IOP.POL.RMA.004. La quantità/die si riferisce per i macronutrienti a grammi/die, per i micronutrienti in meq, mmol, mcg o mg al giorno. Gli elettroliti devono essere prescritti come sale completo piuttosto che come ione. Ciascun componente della miscela deve essere elencato in una appropriata lista con il suo rispettivo dosaggio. La scheda di prescrizione dovrebbe contenere il nome generico di ciascun ingrediente. E bene ridurre al minimo le abbreviazioni e i simboli allo scopo di ridurre le possibilità di errore (Institute for Safe Medication Practice ISMP). Ogni programma di nutrizione parenterale dovrebbe anche includere raccomandazioni sulla gestione quotidiana dell accesso venoso e sul monitoraggio dei test di laboratorio e dei parametri vitali. E bene non includere nella soluzione parenterale altri farmaci non omologabili come nutrienti. Tutte le prescrizioni di nutrizione parenterale devono avere una scadenza in tempi brevi, in modo da poter essere rivalutate periodicamente nella loro appropriatezza, sulla base dell andamento clinico del paziente. Per una sicurezza ottimale, tutte le prescrizioni di nutrizione parenterale dovrebbero essere inviate preferibilmente negli orari in cui vi è la massima disponibilità di personale competente in reparto e in farmacia.

9 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 9 di 11 La prescrizione della soluzione nutrizionale deve essere chiara, semplice, concisa, completa e standardizzata così da risultare familiare a tutte le figure professionali coinvolte nella gestione del paziente. La scheda di prescrizione e quella di accompagnamento della soluzione devono contenere tutti gli elementi necessari per una somministrazione precisa e sicura (Allegati C e D). Le schede di prescrizione della nutrizione parenterale sono valutate dal Farmacista che ne verifica l appropriatezza e la correttezza. In tale fase il farmacista può richiedere ulteriori informazioni al prescrittore. La revisione dovrà riguardare: - l indicazione sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente; - l osmolarità della soluzione, che deve essere compatibile con la via di accesso venoso; - la composizione di ciascun nutriente e di eventuali farmaci non nutrienti (insulina), che deve essere appropriata alle esigenze nutrizionali del paziente, stato metabolico, funzionalità d organo, allergie, intolleranze; - il confronto con eventuali precedenti formulazioni di nutrizione parenterale, per verificare eventuali aggiunte, incrementi o riduzione dei dosaggi; - il tempo di stabilità della soluzione, in rapporto alla data della preparazione e ai consigli per la sua conservazione in luogo appropriato Raccomandazioni per il monitoraggio NP Occorre prevedere - con frequenza appropriata - il monitoraggio dei parametri clinici più importanti, decisi sulla base delle condizioni del paziente, allo scopo di controllare l efficacia della terapia, individuare e prevenire eventuali complicanze e documentare l outcome. Il monitoraggio dovrà comunque includere i seguenti parametri: fabbisogno di liquidi, elettroliti sierici, glicemia, funzionalità epatica e renale, trigliceridi, segni e sintomi di potenziali complicanze dell accesso venoso. I pazienti che iniziano il trattamento con nutrizione parenterale dovrebbero essere monitorati almeno una volta al giorno fino a che non vengano ritenuti stabili. Pazienti con alterazioni metaboliche o a rischio di sindrome da refeeding devono essere monitorati più volte al giorno. I pazienti critici o sottoposti a chirurgia recente dovrebbero essere monitorati una volta al giorno finché stabili. Nei pazienti stabili già in terapia nutrizionale il monitoraggio può essere effettuato ogni 2/7 giorni, sempre che la composizione della soluzione parenterale rimanga costante Prevenzione delle complicanze da NP La NP è una importante modalità terapeutica utilizzata in adulti, bambini e neonati per una varietà di indicazioni. Tale terapia comporta rilevanti benefici se utilizzata in maniera corretta, ma può avere conseguenze anche gravi. Si tratta di una modalità terapeutica complessa, che prevede il coinvolgimento di varie figure professionali a vari livelli. Di per sé, la miscela parenterale può contenere più di 40 ingredienti inclusi glucosio, lipidi, aminoacidi (a varie concentrazioni), elettroliti, vitamine, oligoelementi e altre sostanze. Uno sbagliato dosaggio dei nutrienti, errori nella compilazione e nella trascrizione dell ordine si associano a complicanze anche gravi. In letteratura sono riportati vari tipi di errori, che possono verificarsi durante le varie fasi (prescrizione, trascrizione, preparazione, distribuzione, esecuzione, monitoraggio): etichette non corrette o conservazione non adeguata; somministrazione del farmaco sbagliato in concentrazione, dose o velocità di infusione sbagliata; confusione con soluzioni simili come aspetto o come nome; errata via di

10 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 10 di 11 somministrazione; somministrazione di soluzioni ad elevata osmolarità in vena periferica, o in un catetere centrale la cui punta sia migrata in posizione non più appropriata; infusione insieme alla soluzione parenterale di altri farmaci con essa non compatibili; errori nel calcolo o nella preparazione; utilizzo errato degli strumenti per la preparazione della sacca; errori nella somministrazione, quali la somministrazione ad un paziente di una soluzione destinata ad un altro o la composizione di una soluzione basata erroneamente sugli esami di laboratorio di un altro paziente; rimozione o dislocazione accidentale della via venosa di somministrazione da parte del paziente stesso o del personale medico/paramedico. A causa della elevata complessità dell intero processo di prescrizione e delle possibili complicanze anche fatali, la nutrizione parenterale è stata classificata come High Alert Medication come i farmaci chemioterapici (ISMP - Institute for Safety Medication Practices). La World Health Organization (WHO) raccomanda un approccio standardizzato e sistematico che prevede vari steps al fine di migliorare la performance della terapia e, al tempo stesso, minimizzare la possibilità di errori. E responsabilità del medico prescrittore, del farmacista, dell infermiere, del dietista e del nutrition team riconoscere e riportare, in funzione del proprio ruolo e delle differenti fasi del processo assistenziale, gli errori correlati all impiego della nutrizione parenterale, possibilmente con un sistema di double checking. 6. Riferimenti - PRO.POL.RMA.083 Posizionamento di sondino nasograstrico ; - Linee Guida dell European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ; - Linee Guida dell American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN); - Linee Guida dell Institute for Safe Medication Practice ISMP; - IOP.POL.RMA.004 Allestimento preparazioni parenterali.

11 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 11 di 11 Gruppo di lavoro Prof Massimo Antonelli Prof. Mariano Pennisi Prof. Gabriele Sganga Prof. Antonio Gioacchino Spagnolo Dott.ssa Maria Giuseppina Annetta Dott.ssa Gaia Asaro Dott.ssa Antonella Bilà Dott. Andrea Cambieri Dott.ssa Rina Campopiano Dott. Sandro Capone Dott. Antonio Giulio de Belvis Dott.ssa Laura Fabrizio Dott. Massimo Fantoni Ing. Alberto Fiore Dott.ssa Flavia Gianferri Dott.ssa Franca Giuliani Dott. Giuseppe. Martorana Dott. Sergio Mattioni Dott. Ivano Migliorini Dott. Mauro Pittiruti Dott Dario Sacchini Dott.ssa Anna Sguera Dott. Giancarlo Scoppettuolo Dott. Maurizio Zega