Dalla: Guida alla terapia con anticoagulanti orali della Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulati (FCSA) III Edizione 2004

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1 ALCUNE RACCOMANDAZIONI UTILI NELLA GESTIONE AMBULATORIALE DEI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) Dalla: Guida alla terapia con anticoagulanti orali della Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulati (FCSA) III Edizione 2004

2 FARMACI ANTICOAGULANTI ATTUALMENTE DISPONIBILI IN ITALIA A) Acenocumarolo: : SINTROM, cps da 4 mg e 1 mg B) Warfarin sodico: COUMADIN, cps da 5 mg Il Coumadin ha una emivita più lunga e un effetto più stabile sull inibizione dei fattori Vit K dipendenti, è in linea di principio il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata. Il Sintrom presenta il vantaggio di una ipotetica maggiore reversibilità dell effetto effetto anticoagulante delle diverse preparazioni commerciali In realtà non sembra esistere differenza clinicamnte significativa nella gestione della TAO con l uno l e l altro l farmaco

3 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia PROTESI VALVOLARI MECCANICHE: La TAO è indicata per tutta la vita Nei Pazinti con protesi valvolari meccaniche aortiche a doppio emidisco e basso rischio embolico (F.E. normale; Ritmo sinusale,, atrio sx normale, non precedenti embolie) si raccomanda INR target 2,5 Nei Pazienti con vecchie protesi meccaniche a palla o a disco e nei Portatori di doppia protesi si raccomanda INR target 3,5 In tutti gli altri Pazienti con protesi valvolari meccaniche si raccomanda INR target 3,5

4 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE: La TAO è raccomandata per 3 mesi dopo l intervento l con INR target 2,5 successivamente possono essere utilizzati antiaggreganti La TAO deve essere proseguita in presenza di fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi intraatriali al momento dell intervento (finch( finchè i trombi sono rilevabili), o embolia in corso di trattamento (fino a 12 mesi) con INR target 2,5

5 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE: Nei Pazienti con valvulopatia reumatica e fibrillazione atriale e/o storia di embolia si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target 2,5 Nei Pazienti con valvulopatia mitralica reumatica in ritmo sinusale e senza precedenti embolie la TAO può essere indicata (INR 2,5 a lungo termine)con una scelta su base individuale legata alle caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche (atriomegalia > 55 mm) Non necessitano di TAO: prolasso della mitrale, calcificazione dell anulus mitralico, valvulopatie aortiche o tricuspidali in assenza di fibrillazione atriale o storia di embolie

6 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia TROMBOSI CARDIACA ENDOCAVITARIA In Pazienti con tronbosi delle cavità cardiache si raccomanda la TAO (INR target 2,5) fino alla scomparsa della trombosi La TAO può essere interrotta anche quando la trombosi in cavità ventricolare sinistra assume caratteristiche ecocardiografiche a basso rischio embolico

7 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE ASSOCIATA A VALVULOPATIA Si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target 2,5. Nella fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, in caso di complicanze emboliche durante la TAO, si suggerisce un INR target più elevato (3,5), oppure l aggiunta di antiaggreganti piastrinici (aspirina mg)

8 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE SENZA VALVULOPATIA Fattori di rischio maggiori: Età maggiore di 75 anni Precedente stroke,, TIA, embolia sistemica Funzione ventricolare sx depressa, ipertensione arteriosa Fattori di rischio minori: Età anni, diabete mellito, cardiopatia ischemica

9 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE SENZA VALVULOPATIA Presenza di un fattore di rischio maggiore oppure > 1 fattore di rischio minore: TAO INR target 2,5 Un fattore di rischio minore: ASA 325 mg/tao Nessun fattore di rischio: ASA 325 mg Deve essere comunque sempre comsiderato il rischio emorragico: se presente va valutato il singolo caso. Deciso il trattamento, le dosi iniziali devono essere vicine a quelle di mantenimento (INR target 2 2,5) con attento monitoraggio soprattutto nei primi tre mesi

10 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE DI RECENTE INSORGENZA (> 48 ORE O INDETERMINATA): La cardioversione deve essere preceduta da 3 settimane (a iniziare dal raggiungimento dell INR target) e seguita da 4 settimane di trattamento TAO (INR target 2,5). Quando possibile, anche la cardioversione guidata da ecografia transesofagea e preceduta da breve periodo di anticoagulazione (eparina a dosi terapeutiche o Warfarin per 5 giorni) sembra efficace e sicura

11 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Nei Pazienti con cardiomiopatia dilatativa ad elevato rischio emboligeno (presenza di FA, pregressi episodi embolici,, dimostrazione ecografica di trombosi endocavitaria,, donne con F.E. < 25%) si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target 2,5. Negli altri casi la TAO rappresenta una indicazione relativa, che deve essere valutata nel singolo Paziente in relazione al rischio emorragico

12 Indicazioni della TAO, target terapeutici, durata della terapia TROMBOEMBOLISMO VENOSO Si raccomanda trattamento eparinico seguito da TAO per almeno 3 mesi (INR target 2,5) allorchè identificati fattori di rischio specifici e circostanziali (es.trauma, allettamento, chirurgia, immobilizzazione) Se TVP idiopatica o persistenti fattori di rischio si raccomanda TAO per almeno 6 mesi Se TVP recidivante e fattori di rischio persistenti la TAO si raccomanda a tempo indeterminato Nei Pazienti con ipertensione polmonate primitiva e tromboembolia cronica si raccomanda la TAO (INR target 2,5) a lungo termine con scelta da valutare nel singolo Paziente

13 Controindicazioni assolute alla TAO Gravidanza Emorragia maggiore a rischio vitale (almeno entro un mese dall insorgenza dell evento) evento)

14 Condizioni a rischio di complicanze Condizioni a rischio di complicanze Malattie psichiatriche: Paziente non collaborante, alcolismo Malattie cardiovascolari: Ipertensione grave non controllata, endocardite batterica, pericardite Malattie renali: insufficienza renale grave, biopsia renale recente Malattie neurologiche: recente accidente cerebrale di natura non embolica, recente chirurgia o trauma del SNC o dell occhio, aneurismi cerebrali Malattie gastrointestinali: rettocolite ulcerosa, ulcera peptica attiva, varici esofagee, ernia iatale, diverticolosi del colon Malattie epatiche:insufficienza epatica grave, malattie biliari, biopsia epatica recente Malattie ematologiche: preesistenti difetti dell emostasi, piastrinopenia e piastrinopatia Miscellanea: retinopatie, puntura lombare, incannulamento di arterie

15 Valutazione preliminare nei Pazienti candidati alla TAO Definire il motivo principale che porta al trattamento Escludere le controindicazioni assolute e valutare la presenza di condizioni a rischio di complicanze Definire il target terapeutico voluto Stabilire la durata prevista di trattamento

16 Valutazione preliminare nei Pazienti candidati alla TAO Esami di laboratorio preliminari: test coagulativi di base (PT, PTT, Fibrinogeno) emocromo,, piastrine, sideremia, trasferrina, ferritina transaminasi, gammagt, protidemia ed elettoforesi proteica test di gravidanza nelle donne in età fertile

17 Induzione della TAO Non esistono parametri predittivi della dose media giornaliera per quel singolo paziente Una dose di 5 mg di warfarin al giorno dovrebbe permettere di raggiungere livelli terapeutici di INR in 4 7 giorni Nei Pazienti anziani e negli epatopatici è prevedibile che la dose media debba essere più bassa L uso di una moderata dose di carico 10 mg di warfarin può essere utilizzata nella possibilità di controlli ravvicinati dell INR L uso di dose di carico maggiore (20-40 mg warfarin) non offre vantagibigi ed è potenzialmente pericolosa

18 Induzione della TAO La rapida diminuizione della Prot C (anticoagulante fisiologico Vit.. K dipendente a breve emivita), non ancora compensata dalla riduzione dei fattori Vit K dipendenti ad emivita più lunga (II, IX, X), può indurre una trombosi del microcircolo con possibile necrosi cutanea soprattutto nei Pazienti con deficit congenito di Prot.. C e Prot.. S. Qualora sia necessaria una anticoagulazione immediata è necessario iniziare con eparina a dosi terapeutiche e quindi continuare il trattamento con anticoagulanti orali

19 Induzione della TAO L eparina non frazionata o a basso peso molecolare potranno essere sospese quando l INR ha raggiunto valori > 2 per due giorni consecutivi L assunzione del farmaco avverrà in unica dose somministrazione, sempre alla stessa ora del giorno, nel pomeriggio o alla sera o comunque dopo il risultato del controllo dell INR Algoritmi di induzione capaci di prevedere le dosi di mantenimento in relazione alla risposta alla dose di carico nei primi giorni, sono stati elaborati e implementati in vari programmi di software dedicati

20 Sospensione della TAO La possibilità di un fenomeno di rebaund alla sospensione della terapia è stato ipotizzato, ma gli studi osservazionali hanno dato risultati contraddittori Alcuni studi recenti avrebbero dimostrato una attivazione del sistema coagulativo con l interruzione l ella TAO, tanto più precoce e intensa quando la sospensione è brusca. Non sono comunque disponibili studi clinici prospettici che dimostrino l utilitl utilità di una interruzione graduale della TAO,è pertanto non ritenuto necessario ridurre gradualmente il dosaggio prima dell interruzione completa della terapia

21 Dieta e TAO Dieta e Vit K: il fabbisogno giornaliero è di 1ng/Kg/die die,, una dieta normale consente una introduzione di Vit K ng/kg/ /kg/die,, attraverso prevalentemente i vegetali In Letteratura, dati aneddotici, avrebbero dimostrato come l introduzione di grandi quantità di vegetali ricchi di Vit K (broccoli, cavolo, lattuga, spinaci ) ) avrebbero indotto ampia variabilità nella TAO, per cui si sarebbe consigliato di evitare questi alimenti. Appare peraltro più razionale consigliare l impiego l di una dieta a contenuto noto di Vit K solamente ai Pazienti con uno scarso controllo del trattamento non dovuto ad altre cause

22 Interferenze farmacologiche in corso di TAO POTENZIAMENTO DELLA TAO Antibiotici:Cotrimossazolo Cotrimossazolo, Ciproflossacina, Eritromicina, Tetracicline, Isoniazide, Metrnidazolo, Fluconazolo, Miconazolo Cardiovacolari: Amiodarone, Chinidina, Propafenone, Propanololo, Sulfinpirazone,, Fibrati, Simvastatina, Ac. Acetilsalicilico, Ticlopidina Antiinfiammatori: Ac.. Acetilsalicilico, Fenilbutazone, Piroxicam Gastrointestinali: Cimetidina, Omeprazolo Miscellanea: Tamossifene, Danazolo

23 Interferenze farmacologiche in corso di TAO INIBIZIONE DELLA TAO Antibiotici: Rifampicina, Nafcillina Cardiovascolari: Colestiramina SNC: carbamazepina, fenobarbitale, Fenitoina Gastrointestinali: Sucralfato Miscellanea: Vit.. K

24 Interferenze farmacologiche in corso di TAO Interazioni farmacocinetiche: : i farmaci possono modificare l assorbimento, il legame proteico, il metabolismo epatico modificando la concentrazione plasmatica degli AO. Interazioni farmacodinamiche: : i farmaci possono interagire con il sistema emostatico e con l attivitl attività piastrinica senza modicare la concentrazione degli AO.

25 Interferenze farmacologiche in corso di TAO Esempi pratici: Amiodarone: : l introduzione l in terapia dell amiodarone può comportare una riduzione media del Warfarin del 35% Farmaci antiepilettici: l introduzione in terapia dei barbiturici può far prevedere un incremento del warfarin del 25%, mentre l introduzione l della carbamazepina può far prevedere un incremento del 100%

26 Manovre invasive in corso di TAO CONTINUARE LA TAO: situazioni a basso rischio emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere applicate misure emostatiche locali. Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali Biopsia osteomidollare (è comunque opportuno portare l INR intorno a 2) Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente accessibili Esami endoscopici senza manovre chirurgiche Estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche: utili gli emostatici locali, la sutura dei bordi alveolari, sciacqui orali con soluzioni di acido tranexamico al 5%, 4-5 minuti ogni 6 ore per 5-6 giorni eventualmente associati a terapia antibiotica

27 Manovre invasive in corso di TAO Qualora si preveda un rischio emorragico più elevato (estrazioni dentarie multiple con infezioni, biopsie a cielo coperto, chirurgia endooculare, cataratta con anestesia retrobulbare), a fronte di un rischio tromboembolico non elevato (tutti i casi eccetto protesi valvolari meccaniche e trombosi endocavitarie cardiache) la TAO può essere portata a valori di INR 1,5 2. Si ricorda l opportunità di evitare nei Pazienti in TAO iniezioni intramuscolari per il rischio di ematoma

28 Manovre invasive in corso di TAO SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO: Chirurgia maggiore elettiva generale e specialistica Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi) Biopsie a cielo coperto o di mucose non accessibili ad una ispezione diretta