AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 12 Dicembre 2015 TITOLO DEL CORSO: come migliorare la gestione clinica del paziente nefropatico Ambito di Rimini Responsabile del corso Tesei Fiorenz Rsponsabile Scientifico lorena Angelini Referente Formazione MMG Ahmad Dannoun

2 Liberatoria N.1 SEDE: SGR SALA ACQUA E SALA ENERGIA VIA CHIABRERA,34 RIMINI Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie e M.C. Rimini Tel Fax monica.bianchi2@aulromagna.it

3 I FARMACI NELL INSUFFICIENZA RENALE Dott. Valerio Nori Medico di medicina generale Azienda USL della Romagna

4 L EVOLUZIONE Da qualche tempo si ragiona, finalmente, con il filtrato glomerulare e non più con la creatininemia Questo ha evidenziato il non sempre ben conosciuto rapporto logaritmico inverso tra creatininemia e filtrato glomerulare espresso ora come filtrato glomerulare e reso evidenti insufficienze renali di vario grado, prima misconosciute Ciò impone di ragionare con le posologie dei farmaci eliminati per via renale (la maggior parte) per evitare anche il danno renale ulteriore, ma soprattutto per una giusta efficacia delle terapie somministrate, per evitare danni generali ed anche un possibile contenzioso perdente

5 PROBLEMI Sebbene si cerchi di mettere un qualche tipo di freno a questo orientamento giudiziario ora a differenza di quanto avveniva fino gli anni 90 dove si considerava il ruolo professionale ricoperto dal singolo medico quale parametro per dedurre il livello di perizia dovuto, oggi si è centrata la valutazione non più sul medico ma sul problema sanitario verificatosi e sulla sua anche solo possibile risoluzione o miglior trattamento.

6 UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA

7 UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA

8 UN AIUTO DALLA TECNOLOGIA

9 UN AIUTO DALLA CULTURA MEDICA il cassetto dei farmaci sicuri SICURI PERCHE NON PEGGIORANO LA FUNZIONE RENALE NE NELL IMMEDIATO NE NEL LUNGO TERMINE E NON RICHIEDONO SOLITAMENTE MODIFICHE DELLA POSOLOGIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE

10 E QUELLO DEI FARMACI CHE RICHIEDONO PARTICOLARI PRECAUZIONI SICURI PERCHE NON PEGGIORANO LA FUNZIONE RENALE NE NELL IMMEDIATO NE NEL LUNGO TERMINE MA CHE RICHIEDONO MODIFICHE DELLA POSOLOGIA con documentata posologia idonea con posologia idonea lasciata alla valutazione del medico

11 GASTROENTEROLOGICI ANTIULCERA Inibitori della pompa protonica Anti H2 fenomeni di accumulo Antiacidi (alluminio, magnesio, calcio) encefalopatia da alluminio, ipercalcemia

12 GASTROENTEROLOGICI ANTIEMETICI Antiemetici antidopaminergici fenomeni di accumulo, con sindrome antimuscarinica ma documentata posologia idonea, eccetto Domperidone a metabolismo epatico Antiemetici antiserotoninergici doppia via di eliminazione

13 GASTROENTEROLOGICI ANTISPASTICI Antispastici anticolinergici (Bromuri ed altri) Antispastici miolitici diretti Fluoroglucinolo, Tiropramide

14 GASTROENTEROLOGICI ANTIDIARROICI E ASA Loperamide metabolismo epatico ASA fenomeni di accumulo ma solo per grave ir

15 ANTIDIABETICI ORALI ED INSULINA Sulfaniluree possibile accumulo di metaboliti della glibenclamide modesto per la doppia via di eliminazione Metformina a causa dell elevato rischio di acidosi lattica CONTROINDICATO se Ccr < 70 ml/min. Metglinidi certo accumulo, documentata posologia idonea Tiazolindioni (Glitazoni) ben tollerato

16 ANTIDIABETICI ORALI ED INSULINA Insulina situazione complessa, ma di base le dosi vanno ridotte per l elevato metabolismo renale con GFR < 50 ml. min. secondo modalità definite

17 CARDIOVASCOLARI IPOLIPEMIZZANTI Statine sebbene trovino addirittura indicazione nella insufficienza renale se il filtrato è < di 60 ml/min. vanno ridotte simva, prava, lova e rosuva, secondo schemi prefissati ma non atorva per fenomeni di accumulo fino a livelli tossici Fibrati possono presentare fenomeni di accumulo ma non ci sono schemi prefissati di riduzione Ezetimibe ha metabolismo soprattutto epatico le dosi vanno ridotte solo per filtrati < 30 ml./min

18 CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI Calcioantagonisti diidropiridinici l insufficienza renale causa solitamente un accumulo di soli metaboliti inerti, ma ciò non vale per tutti i calcioantagonisti, alcuni (tra cui i più noti sono Nicardipina, Nimodipina, Nitrendipina e Lercanidipina) richiedono un riduzione della dose per accumulo. Lercanidipina solo per filtrati < 10 ml./min.

19 CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI Beta bloccanti si accumulano fino a livelli tossici in caso di insufficienza renale e vanno usati in dosi ridotte documentate, ma non metoprololo e propanololo che possono essere sempre usati a dosi normali. Il bisoprololo va ridotto solo per filtrati < di 25 ml./min.

20 CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI Alfa bloccanti sono a metabolismo epatico e non richiedono aggiustamenti di posologia Antagonisti dei recettori I1 (clonidina) da ridurre secondo modalità documentate per accumulo

21 CARDIOVASCOLARI ANTIPERTENSIVI Ace inibitori la dose va ridotta secondo schemi documentati ma il valore a cui si rende necessaria la riduzione è molto variabile. Già a 50 per il Perindopril e Quinapril, a 30 per Enalapril e Lisinopril a 10 per il Fosinopril Inibitori della angiotensina II analogo agli ace inibitori con filtrati tollerabili tendenzialmente minori naturalmente non si dimentichino i problemi elettrolitici specie del potassio e specie con gli inibitori della AT II e che alcuni soggetti definiti a forte angiotensino dipendenza possono sviluppare IRA

22 CARDIOVASCOLARI DIURETICI Diuretici dell ansa non si accumulano e anzi al crescere della insufficienza renale si manifesta una progressiva resistenza che richiede dosi sempre maggiori Diuretici tiazidici hanno scarsa efficacia diuretica e vanno utilizzati semmai in associazione ai diuretici dell ansa a dosi crescenti nelle gravi compromissioni del filtrato glomerulare Diuretici risparmiatori di potassio inefficaci con filtrato inferiore ai 50 ml./min Diuretici osmotici provocano vasocostrizione renale e sono da considerare nefrotossici, si usano solo in situazioni particolari

23 STEROIDI Gli steroidi hanno doppio metabolismo, in caso di insufficienza renale tendono all accumulo idrocortisone, prednisolone, prednisone e richiedono dosi ridotte ma prednisone solo in casi di estrema riduzione del filtrato, non tendono all accumulo betametasone, deflazcort desametazone, metilprednisolone

24 ANTINFIAMMATORI ED ANALGESICI Fans. Tutti i fans riducono il flusso renale e sono potenzialmente nefrotossici. La nefrotossicità si manifesta però soprattutto per soggetti > 65 anni a causa della naturale riduzione della funzionalità renale, in soggetti con IRC anche lieve e in soggetti che assumano diuretici ed abbiano una ridotta volemia, l insufficienza epatica è un altro fattore di ridotta eliminazione Paracetamolo dosi da ridurre solo per filtrati < 10 ml./min. del 25% Oppioidi è variabile, alcuni oppiodi non richiedono adeguamenti (fentanil e derivati, buprenorfina) se non una prudenziale riduzione in soggetti > di 65 anni o affetti da insufficienza epatica grave. Il tramadolo richiede riduzione documentata intorno a filtrati di 50 ml./min.

25 ANTIBATTERICI Cloramfenicolo, Macrolidi, Penicillina naturali, Isossazolpenicilline (oxa cloxa ecc.), Aminopenicillina ed inibitori delle betalattamasi, Ureidopenicilline e carbossipenicilline (mezlo, piepera) Cefalosporine, Chinoloni, Aminoglicosidi

26 UNA DOSE REFRATTA IN EMERGENZA Consideriamo 90 la minima gfr accettabile Consideriamo di non cambiare dosaggio fino alla metà di questo valore (45) in fondo la bioequivalenza è del 30% e nella maggior parte dei farmaci l intervallo terapeutico è abbastanza ampio dopo 45 e fino alla sua metà (22 circa) dimezzeremo la dose del farmaco o raddoppieremo l intervallo di somministrazione dopo 22 e fino alla sua metà (10 circa) dimezzeremo la dose del farmaco o raddoppieremo l intervallo di somministrazione sotto 10 le dosi diventano così piccole (dialisi) che si può applicare la modalità dell1/2 solo se le dosi del farmaco sono le massime

27 INFINE Sildenafil con gfr < 30 1/2 dose ordinaria Tadalafil con gfr < 30 max 10 mg. Vardenafil nessuna variazione ma iniziare prudenzialmente con metà dose ordinaria

28 SPERO DI ESSERVI STATO UTILE Buon Natale