Pisa 27 febbraio Dott. Massimiliano Desideri U.O. Pneumologia 1 Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

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1 Pisa 27 febbraio 2014 Dott. Massimiliano Desideri U.O. Pneumologia 1 Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

2 INHALTRAINING Pisa 27 febbraio 2014

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4 Programma scientifico

5 Parte Teorica

6 Relazione 1 Note epidemiologiche su asma e BPCO

7 Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

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9 Prevalenza di asma e di sintomi asmatiformi in Italia nello studio GEIRD ( ) 16% 14% Nord Centro-Sud Prevalenza di asma 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Asma corrente Sibili e fischi Mancanza di respiro Costrizione toracica De Marco et al, Eur Respir J 2012; 39:

10 Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre % 7% Uomini Donne Totale Prevalenza di asma 6% 5% 4% 3% 5,49% 6,64% 6,10% 2% 1% 0% >= >=85 Età (anni) Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:

11 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 Costi indiretti: 424 (57.2%) Costi medici diretti: 317 (42.8%) Perdita di altre attività: 21% Visite dal Medico: 5% Esami di laboratorio: 8% Farmaci: 20% Perdita di giornate lavorative: 36% Ricoveri in ospedale: 8% Pronto Soccorso: 2% Accordini S. Int Arch Allergy Immunol 2006; 141:

12 Fattori di rischio di asma Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

13 Fattori di rischio (per lo sviluppo dell asma) INFIAMMAZIONE Iperresponsività delle vie aeree Ostruzione al flusso aereo Fattori di rischio (per le esacerbazioni) Sintomi

14 Fisiopatologia Malattia eterogenea nei meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

15 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica infiammazione Piccole e grandi vie aeree rimodellamento sintomi

16 Diagnosi di asma Anamnesi Valutazione clinica Insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Altre indagini Per identificare i fattori di rischio Per la diagnosi differenziale Per la fenotipizzazione

17 Sintomi dell asma Respiro sibilante Dispnea spesso descritta dai pazienti come senso di costrizione toracica Tosse, talvolta unico sintomo di presentazione (tosse come equivalente asmatico)

18 Diagnosi di asma Prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

19 M. Desideri 2013 Figura 4. Misura della capacità vitale forzata e dei massimi flussi espiratori forzati mediante espirogramma forzato volume tempo (A) e curva flusso volume (B). Legenda. CVF: capacità vitale forzata; VEMS: volume espiratorio massimo al secondo; FEF 25-75: flusso espiratorio forzato medio tra il 25 ed il 75% della CVF; FEF 75-85: flusso espiratorio forzato medio tra il 75 ed l 85% della CVF; MEF 50%: massimo flusso espiratorio istantaneo al 50% della CVF; MEF 75%: massimo flusso espiratorio istantaneo al 75% della CVF.

20 M. Desideri 2013 Spirometria soggetto asmatico

21 M. Desideri 2013 Spirometria soggetto asmatico

22 M. Desideri 2013 Spirometria soggetto asmatico

23 M. Desideri 2013 Spirometria soggetto asmatico

24 Criteri raccomandati per risposta ai broncodilatatori Organizzazione FVC (%) FEV1 (%) FEF commenti M. Desideri 2013 ACCP % rispetto al basale ATS % rispetto al basale e una variazione di almeno 200 ml ATS. Standardization of spirometry, update Am Rev Respir Dis 1987; 136:

25 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? si Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? si si Test di reversibilità Ostruzione reversibile? no si Trattamento ex juvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma

26 LA VALUTAZIONE DI GRAVITA ED IL CONTROLLO DELL ASMA

27 Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Step 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV 1 60% predetto Variabilità PEF> 30% Step 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta/settimana FEV % predetto Variabilità PEF> 30% Step 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF 20-30% Step 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

28 Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

29 Il controllo dell asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana NON CONTROLLATO Limitazione delle attività Sintomi notturni/risvegli Necessità di farmaco al bisogno Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Nessuna Nessuno Nessuna (<2/settimana) Normale Qualche Qualche >2/settimana <80% del predetto o del personal best (se noto) 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

30 La «misurazione» del livello di controllo dell asma Asthma Control Test (ACT)

31 Le 5 domande del Asthma Control Test 1. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso l asma ti ha impedito di fare tutto ciò che avresti fatto di solito al lavoro, a scuola/università o a casa? 2. Nelle ultime 4 settimane quanto spesso hai avuto il fiato corto? 3. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso i sintomi dell asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) ti hanno svegliato/a di notte o più presto al mattino? 4. Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso hai usato il farmaco di emergenza per inalazione o per aerosol (come salbutamolo)? 5. Nelle ultime 4 settimane, quanto credi di aver tenuto sotto controllo la tua asma?

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33 Punteggio: 25 COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO. Consulta il tuo medico se si verificano dei cambiamenti. Punteggio: da 20 a 24 BEN SOTTO CONTROLLO ma non COMPLETAMENTE Il tuo medico potrebbe aiutarti a tenerla COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO Punteggio: meno di 20 Asma NON SOTTO CONTROLLO Il tuo medico può consigliarti un programma terapeutico per aiutarti a migliorare il controllo.

34 Prevalenza dell asma non controllata in Europa ECRHS II ( ) Cazzoletti F. et al. JACI 2007

35 Definizione BPCO La Broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente GOLD Guidelines updated 2014

36 La BPCO diverrà la terza causa di mortalità nell anno Cardiopatia ischemica Malattie cerebrovascolari Infezioni basse vie aeree 3a Malattie con diarrea Disturbi perinatali BPCO 6a Tuberculosi Morbillo Cancro dello stomaco Incidenti stradali HIV Tumore polmonare Suicidio Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:

37 Diagramma non proporzionale di Venn ATS. AJRCCM 2005; 152: S77-S121

38 Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva

39 Meccanismi di sviluppo della ostruzione bronchiale nella BPCO Malattia delle piccole vie aeree Infiammazione Fibrosi delle pareti Tappi intraluminali Aumento delle resistenze Distruzione del parenchima polmonare Perdita di attacchi alveolari e bronchioli respiratori Riduzione della forza di retrazione elastica Limitazione al flusso aereo OSTRUZIONE BRONCHIALE

40 Linee guida BPCO La spirometria è necessaria per porre la diagnosi in un soggetto che presenta sintomi di tosse, espettorato, dispnea o storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia. Un rapporto tra M. Desideri 2013 volume espiratorio massimo al primo secondo dopo l inizio di una manovra di capacità vitale forzata e capacità vitale forzata (VEMS/CVF) 0,7 dopo l esecuzione del broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione al flusso aereo che non è completamente reversibile. Celli BR et al. Eur Repir J 2004; 23:

41 M. Desideri 2013 Alterazioni disventilatorie di tipo OSTRUTTIVO

42 M. Desideri 2013 Alterazioni disventilatorie di tipo OSTRUTTIVO

43 M. Desideri 2013 Alterazioni disventilatorie di tipo OSTRUTTIVO

44 M. Desideri 2013 Alterazioni disventilatorie di tipo OSTRUTTIVO

45 Gravità delle alterazioni disventilatorie di tipo ostruttivo M. Desideri 2013 Ostruzione lieve Ostruzione moderata Ostruzione moderatamente severa Ostruzione severa Ostruzione molto severa VEMS < 100% e 70% del predetto VEMS < 70% e 60% del predetto VEMS < 60% e 50% del predetto VEMS < 50% e 34% del predetto VEMS < 34% del predetto ATS. Standardization of spirometry, update Am Rev Respir Dis 1987; 136:

46 Alterazioni disventilatorie di tipo OSTRUTTIVO Quando l indice di Tiffeneau è minore del valore normale: Criteri ERS: < 88% del predetto nell uomo e < 89% nella donna; M. Desideri 2013 Criteri Paoletti: < 86% del predetto nell uomo e < 87% nella donna; Criteri ATS: minore del valore normale ; Linee guida GOLD: FEV1/FVC < 0,70 del valore misurato.

47 Comorbidità La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. Le comorbidità possono essere classificate come: con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio (es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica). complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO (osteoporosi o depressione). concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO (OSAS). Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una co-morbidità in modo univoco. 47

48 Mortalità per patologia Proporzione della frequenza dal 1965 al Coronaropatie Infarto Ictus altre cause B P C O - 59 % - 64 % - 35 % - 7 %

49 Tasso di mortalità per BPCO nel mondo per abitanti Giappone (94) Svezia (96) Francia (95) Italia (93) Germania (97) Paesi Bassi (95) Spagna (95) Australia (95) USA (97) UK (97) Nuova Zelanda (94) Irlanda (95) Ungheria (95) Dati WHO: World Health Statistics Annual 2000

50 BPCO: trend del costo di malattia in Italia ( ) Bill Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102:

51 Relazione 2 Principali opzioni terapeutiche per asma e BPCO

52 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL ASMA NELL ADULTO

53 Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma Corticosteroidi inalatori (CSI) CSI + ß 2 -agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In casi selezionati Anti-IgE (omalizumab) Corticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Corticosteroidi sistemici Anticolinergici a breve durata d azione

54 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA ADULTI FARMACO Dose bassa Dose intermedia Dose alta Mometasone furoato Beclometasone dipropionato extrafine > > Budesonide > > Flunisolide > >2000 Fluticasone propionato > > Ciclesonide PROGETTO LIBRA 54

55 Controllo dell asma i migliori risultati possibili STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in progressione: Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medioalta Anti-leucotrieni Teofilline-LR Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Termoplastica β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,trattamento delle comorbilità * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

56 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Livello di controllo Ben controllato Azione Continuare o valutare «step-down» Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione «Step-up» (in alternativa: altre opzioni dello stesso livello di terapia) Valutare aderenza, modalità di assunzione dei farmaci, comorbilità, rischi di «step-up» Trattare la riacutizzazione Valutare «step-down»

57 Valutazione della BPCO Gli obiettivi della valutazione della BPCO sono determinare la gravità della patologia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (riacutizzazioni, ricoveri ospedalieri, decesso) con lo scopo di guidare la terapia. Valutare i seguenti aspetti della malattia separatamente: M. Desideri 2013 Sintomi Grado di ostruzione bronchiale (usando la spirometria) Rischio di riacutizzazione Comorbidita

58 Valutazione combinata di gravità della BPCO in base a sintomi e rischi 4 M. Desideri 2013 Rischio (Classificazione GOLD di gravità Nel valutare il rischio, tenere in della ostruzione bronchiale) (C) (A) (D) (B) > Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) considerazione il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 GOLD Guidelines updated 2014

59 Diagnosi e valutazione di gravità della BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità

60 The emphysematous and bronchial type of chronic airways obstruction Burrows et al. The Lancet 1966 SINTOMI: Dispnea da sforzo REPERTI OBIETTIVI: Aspetto astenico Tachipnea Torace a botte Basi polmonari ipomobili Iperfonesi plessica Riduzione del rumore respiratorio Respirazione a labbra socchiuse SINTOMI: Tosse produttiva Espettorato abbondante Dispnea, anche a riposo. REPERTI OBIETTIVI: Aspetto pletorico Edemi arti inferiori Cianosi Scompenso cuore destro Rumori aggiunti all ascoltazione

61 Sintomi della BPCO Dispnea: è in genere evolutiva, persistente, e peggiora sotto sforzo Tosse: può essere intermittente o persistente Espettorato cronico: in genere i pazienti con BPCO espettorano catarro insieme con la tosse

62 Valutazione dei sintomi Test di valutazione della BPCO (CAT) o Scala di valutazione della dispnea del MRC (mmrc Breathlessness scale)

63 Il COPD Assessment Test (CAT) un mezzo breve, semplice e validato, compilato dal paziente, che permette al medico di misurare l impatto della BPCO nella pratica clinica

64 CAT: la struttura 0-40 L interpretazione Punteggio CAT Impatto della BPCO sulla vita del paziente > 30 Molto alto > 20 Alto Medio < 10 Basso Breve, semplice, standardizzato e validato 64

65 Questionario modificato MRC (mmrc) Rispondere ad una sola domanda mmrc Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso mmrc Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita mmrc Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi

66 Diagnosi e valutazione di gravità della BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità

67 Diagnosi e valutazione di gravità della BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità

68 Per valutare il rischio di riacutizzazioni future usa l anamnesi e la spirometria: Due o più riacutizzazioni nel corso dell ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni

69 Valutazione combinata di gravità della BPCO in base a sintomi e rischi M. Desideri 2013

70 Diagnosi e valutazione di gravità della BPCO Valutare i sintomi Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria Valutare il rischio di riacutizzazioni Valutare la presenza di comorbidità

71 I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di: Malattie cardiovascolari Osteoporosi Infezioni respiratorie Ansia e depressione Diabete Tumore polmonare La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di morte e di ricoveri in ospedale, e vanno quindi sempre ricercate e, se presenti, vanno adeguatamente trattate

72 Obiettivi del trattamento della BPCO Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

73 Trattamento da effettuare in tutti i pazienti BPCO Evitare i fattori di rischio - cessazione del fumo di sigaretta - riduzione dell inquinamento domestico - riduzione dell esposizione professionale Fare regolare attività fisica Vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcia

74 Trattamento farmacologico della BPCO Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA e SAMA Teofillina B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina C ICS + LABA o LAMA LAMA e LABA o LAMA e inibitori PDE4 o LABA e inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina D ICS + LABA e/o LAMA ICS + LABA e LAMA o ICS+LABA e inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + inibitori PDE4 Carbocisteina SABA e/o SAMA Teofillina

75 Relazione 3 Panoramica dei più diffusi dispositivi per inalazione

76 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE ASMATICO E BPCO E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

77 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità per asma e la mortalità per BPCO La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti i pazienti con asma o BPCO ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente

78 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Legati ai farmaci Difficoltà nell utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)

79 Selezione del device e risultati della terapia aerosolica: evidence based guidelines Quando viene scelto un inalatore per un paziente con asma o BPCO, dovrebbero essere valutati: disponibilità del device/farmaco; età del paziente e la capacità di usare il device selezionato correttamente; uso dello stesso tipo di device per diverse molecole farmacologiche; costi; tempo necessario per la somministrazione; preferenza del medico e del paziente. I device utilizzati per la somministrazione di broncodilatatori e corticosteroidi possono essere egualmente efficaci se il paziente utilizza una corretta tecnica di inalazione. Dolovich MB et al. Chest 2005: 127:

80 Terapia inalatoria nella BPCO La scelta dell inalatore La scelta dell inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L abilità del paziente nell usare correttamente l inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell inalatore Il costo della terapia LG GOLD Updated 2014

81 Inalatori per il trattamento dell asma La scelta dell erogatore più adatto dipende da diversi fattori, come la capacità del paziente di utilizzare correttamente il dispositivo (età e coordinazione motoria), le sue preferenze, la disponibilità del farmaco in dose appropriata per un dato dispositivo, ed i costi. DPI (Dry Powder Inhalers) pmdi (pressurized Metered Dose Inhalers) nebulizzatori (pressione, ultrasuoni) Dimostrare sempre al paziente come utilizzare l inalatore

82 IL GRADO DI NON ADERENZA WHO report Il 50% dei pazienti dei paesi sviluppati affetti da malattie croniche non utilizzano i farmaci come viene loro raccomandato. Nel lungo termine, una scarsa aderenza alla terapia comporta risultati clinici poco efficaci ed un aumento dei costi sanitari.

83 Steroidofobia What your doctor prescribed contains mercuri, lead, arsenic and asbestos... Never mind. As long as it not steroids...

84 Steroidofobia Il 79% dei pazienti è spaventato dall uso del cortisone ed il 49% dall uso del cortisone per via inalatoria Solo il 31% parla con il medico dell uso del cortisone per via inalatoria Il 57% dei medici non crede che i pazienti siano veramente preoccupati di assumere cortisone Indagine TARGET 2003

85 Motivi per cui i pazienti asmatici cambiano o abbandonano il trattamento Incidence Reported (%) % 21% 18% 13% 9% 0 Scomparsa o riduzione dei sintomi Comparsa di effetti collateralei Timori degli effetti collaterali Costo dei farmaci Scarsa maneggevolezza d uso Canonica et al., Allergy 2007

86 Compliance al trattamento < 51% 51-80% 81-99% 100% complianti complianti complianti complianti Tempo speso nell educazione del paziente 15% 27% 29% 30% Aumento della Compliance (%) La compliance al trattamento aumenta con l educazione del paziente Canonica W. et al., Allergy 2007

87 Relazione 4 Il corretto utilizzo degli inalatori e i più frequenti errori nel loro impiego

88 Terapia Inalatoria Vantaggi: Dosi di farmaco somministrate sono inferiori rispetto alla via sistemica Rapido effetto d azione dei farmaci Svantaggi: Gli inalatori devono essere utilizzati correttamente per ottenere un trattamento efficace Effetti collaterali inferiori e meno gravi rispetto alla via sistemica

89 Capace di erogare dosi costanti di farmaco Robusto Disponibile per tutti i tipi di farmaci Inalatore ideale Elevata deposizione polmonare Semplice da usare Economico Efficacia clinica Gradito ai pazienti

90 Principali categorie di inalatori Inalatori contenenti farmaco pressurizzato e predosato in soluzione o sospensione ( bombolette spray o pmdi) Inalatori contenenti farmaco sotto forma di polvere secca (DPI)

91 Bombolette spray - pmdi Componenti fisici Formulazione Bomboletta metallica Guarnizioni elastomeriche Farmaco Attivo Propellente Co-solventi Valvola erogatrice

92 Bombolette spray - pmdi Vantaggi: Compatti, portabili; Relativamente economici; Dotati di dosi mutiple di farmaco; Dose erogata in maniera accurata; Utilizzabili nei circuiti dei ventialtori; Svantaggi: Poco efficienti: deposizione polmonare spesso <20% Elevata deposizione orofaringea; Contengono propellenti per generare aerosol; 30-60%dei pazienti incapaci di utilizzarli correttamente

93 pmdi: istruzioni per l uso 1. togliere il cappuccio 2. Agitare (non necessario per farmaci in soluzione) 3. tenere il pmdi in posizione verticale 4. espirare completamente 5. posizionare l inalatore tra le labbra (oppure tenerlo a 5-10 cm dalla bocca) 6. attivare il pmdi e contemporaneamente inspirare dalla bocca lentamente e profondamente (l inspirazione dovrebbe durare almeno 5 secondi) 7. trattenere il respiro per 5-10 secondi 8. esalare lentamente l aria inspirata Modificato da Newman SP. Eur J Resp Dis 1981

94 pmdi: il passaggio CFC HFA I pmdi utilizzavano CFC come propellenti oggi ritenuti dannosi per l ambiente. Secondo quanto stabilito dal protocollo di Montreal nel 1987, le aziende farmaceutiche hanno sviluppato propellenti alternativi quali gli HFA.

95 Nuova tecnologia: pmdis extrafine Ridotta velocità e maggior durata della nube di aerosol; Particelle aerosoliche di piccolo diametro, maggiore (~50%) deposizione polmonare; Efficacia clinica simile con metà dose di farmaco Leach CL et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

96 MMAD (mass median aerodynamic diameter) di combinazioni ICS+LABA MMAD (µm) BDP/F pmdi BUD/F TH FP/S pmdi FP/S diskus Corticosteroide LABA Fabbri LM. Expert Opin Pharmacother :

97 Deposizione delle particelle inalate nelle vie aeree Nelle vie aeree superiori l inerzia delle particelle più grandi causa la deposizione per impatto. Le particelle lievemente più piccole sono filtrate dalla corrente d aria nelle vie aeree intermedie dalla sedimentazione gravitazionale. Per le particelle molto piccole il meccanismo principale della deposizione è dato dalla diffusione browniana nelle regioni alveolari. Patton JS. Nature Reviews Drug Discovery 2007: 6,

98 Deposizione delle particelle inalate Le particelle più grandi si depositano nelle vie aeree o nella gola o nella bocca, mentre le particelle più piccole si depositano nelle regioni alveolari; le particelle minori 1 µm possono essere esalate, riducendo quindi la deposizione nel polmone profondo. Patton JS. Nature Reviews Drug Discovery 2007: 6,

99 Effetto della componente non volatile sul diametro delle particelle emesse PUFF Sospensione Soluzione +glicerolo Soluzione E v a p o r a z i o n e d e l p r o p e l l e n t e La dimensione delle particelle erogate dipende da: Dimensioni delle particelle del principio attivo Solubilita del principio attivo MODULITE Additivo non volatile Huchon G, Fabbri LM. Respiration 2005; 72 (suppl 1): 1-2

100 Modulite : vantaggi della soluzione La formulazione in soluzione permette di utilizzare un orifizio di erogazione di dimensioni ridotte rispetto alle formulazioni in sospensione determinando: maggiore durata del puff minore velocità dello spruzzo-dose facilita la coordinazione mano respiro minore deposizione in orofaringe Ganderton D et al. Respir Med 2002: 96 (suppl D): s 3-8

101 Tecnologia Modulite Permette la formulazione di prodotti in soluzione con modulazione della dimensione delle particelle erogate dallo spray mediante l aggiunta di una componente non volatile (glicerolo) nella formulazione. Determina: riduzione della deposizione orofaringea maggiore deposizione polmonare maggiore raggiungimento delle vie aeree periferiche riduzione della dose nominale minore esposizione sistemica Acerbi et al. Pulm Pharmacol Ther 2007

102 Distanziatori I distanziatori sono delle camere di espansione di forma e dimensioni variabili che, connesse in serie al pmdi, creano uno spazio morto addizionale tra il pmdi stesso e le vie aeree del paziente.

103 pmdi pmdi+distanziatore Newman SP et al. Chest 1986.

104 Svantaggi dei distanziatori Riducono la portabilità dei pmdi; Spesso non graditi ai pazienti (specie bambini); Costo addizionale al pmdis; Necessitano di pulizia e trattamento specifico per ridurre la carica elettrostatica Lavorini F., Fontana GA. Expt Opin Drug Deliv 2009

105 Inalatori di polvere secca (DPIs) Inalatori con capsule monodose Inalatori dotati di serbatoio multidose

106 Inalatori di polvere secca Vantaggi: - Compatti, portabili; - Attivati dal flusso inspiratorio del paziente, non necessitano di coordinazione - Non richiedono propellenti per generare aerosol; Modificato da Newman SP. Eur Respir Rev 2006 Svantaggi: - Necessitano di un flusso inspiratorio minimo per generare aerosol; - DPI con capsule talvolta difficili da maneggiare; - Sensibili all umidità - Possono contenere lattosio

107 DPIs: istruzioni per l uso Rimuovere il cappuccio/caricare la dose (specifico per ogni DPI); Forare la capsula (solo per DPI con capsule); Espirare compleamente (non dentro il DPI); Posizionare l inalatore tra le labbra; Inalare il più rapidamente e profondamente possibile; Tarttenere il respiro per 10 secondi; Per DPI con capsule: 2 inalazioni separate per dose; Richiudere il cappuccio e mantenere il DPI in un ambiente secco Adapted from ERS/ISAM Taskforce Eur Respir J 2011

108 Effetto del flusso inspiratorio sulle produzione di particelle respirabili % < 5 micron Diskus TBH 0 30 L/min 60 L/min Fuller R. J Aerosol Med 1995

109 Associazione ICS/LABA extra fine disponibile anche in DPI Inalatore di polvere NEXThaler

110 NEXThaler eroga particelle extrafine Scichilone N. et al, J Asthma Allergy 2013; 6:11-21

111 DPI Nexthaler NEXThaler é stato concepito come inalatore intuitivo che richiede tre semplici passaggi per l inalazione Apri il coperchio Inala la dose Chiudi il coperchio APRI INALA CHIUDI

112 Source: RCP; foglietti illustrativi Passaggi per l assunzione della dose: NEXThaler Apri Inala Chiudi 3 Diskus Apri Carica Inala Chiudi 4 Turbohaler 5 Svita il cappuccio Ruota la rotella in un senso Ruota la rotella nell altro senso Inala Riposiziona il cappuccio

113 Motivi dello scarso controllo dell asma Diagnosi tardiva Linee guida poco diffuse e complicate Scarso trattamento: ritardo nell assunzione degli steroidi inalatori Scarsa compliance/aderenza al trattamento Uso non corretto dei dispositivi inalatori

114 Errori nell uso dei pmdi Errore % dei pazienti durante l espirazione 0.5 Attivare il pmdi prima dell inalazione 24.6 Attivare il pmdi al termine dell inalazione 18.6 Interrompere l inalazione quando si attiva il pmdis 7.0 Assente o breve apnea 24.2 Inalare dal naso 12.1 Inalare troppo rapidamente 60 Errata coordinazione (45%) Crompton G et al. Eur Respir J Dis 1982; Hesselink et al. Scand J Prim Health Care 2001; Al-Showair et al Chest 2007

115 Errori nell uso dei DPIs (% dei pazienti) Errori specifici Aerolizer Diskus Turbohaler Dose non caricata correttamente Errori indipendenti dal tipo di DPI Espirare dentro il DPI prima di inalare Inalazione lenta o interrotta Presto Inalazione dal naso Nessuna o breve apnea Modificato da Lavorini et al Respir Med 2008 Molimard M. J Aerosol Med 2003

116 Management of chronic airway disease is 10% medication and 90% education

117 Come istruire un paziente Dimostrare al paziente come si usa un inalatore; Discutere i vari passaggi durante la dimostrazione Ripetere insieme al paziente tutti i passaggi Successivamente: Verificare la tecnica del paziente Correggere eventuali errori Van Der Palen J ERS meeting 2005

118 Strategie per migliorare le modalità di utilizzo degli inalatori da parte dei pazienti Scegliere l inalatore più adatto al singolo paziente: considere età, gravità della malattia, comorbidità Semplificare il regime terapeutico utilizzando un solo tipo di inalatore Istruire il paziente all uso corretto dell inalatore Rivalutare ad ogni visita la tecnica inalatorio del paziente Non sostituire l inalatore che un paziente usa correttamento con un altro senza adeguata istruzione In caso di sostituzione dell inalatore, istruire il paziente al corretto uso del nuovo inalatore Lavorini F et al. Breathe. 2008

119 I Farmacisti sono in una eccellente posizione per educare i pazienti sull uso degli inalatori perchè rappresentano l ultimo sanitario visto dai pazienti prima di usare il dispositivo... le linee guida internazionali sull asma raccomandano che il farmacista diventi parte di un team che educhi il paziente al corretto uso degli inalatori

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121 Fine

122 Grazie per l attenzione m.desideri@ao-pisa.toscana.it