What is EBM?

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1 Nascita della EBM 4 novembre 1992: su JAMA viene pubblicato un articolo manifesto dal titolo Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Il nuovo paradigma per la pratica medica riduce - secondo gli Autori - la dipendenza dei medici dal giudizio degli esperti e ne promuove lo sviluppo delle competenze critiche, in particolare in ambito clinico.

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3 What is EBM? Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by best research evidence we mean clinically relevant research, especially from patient centered clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. New evidence from clinical research both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.

4 What is EBM? Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by clinical expertise we mean the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient's unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values and expectations.

5 What is EBM? Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. by patient values we mean the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.

6 La medicina basata sulle evidenze, per sua natura, in generale ricerca e ottiene evidenze relative a malattie a definizione ontologica ben circoscritta, con studi clinici focalizzati su pazienti il più possibile privi di altre condizioni cliniche rilevanti che risulterebbero confondenti per le evidenze ricercate.

7 Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) The Lancet, Vol 344, November 19, 1994

8 Coronary Death and Nonfatal MI 100 % of patients without events % Risk Reduction p< Simvastatin Placebo Years since randomization Inclusion Criteria: Prior MI and/or angina pectoris The Lancet, Vol 344, November 19, 1994

9 Baseline Characteristics Placebo (n=2223) Simvastatin (n=2221) The Lancet, Vol 344, November 19, 1994

10 Holmes 2003 Importance of co morbidity Prevalence and age trends for selected co morbidities

11 .in questi 20 anni che cosa è cambiato Progressivo invecchiamento della popolazione Aumento dei pazienti con comorbilità multiple - multimorbilità Queste categorie di pazienti sono solitamente non incluse nei trial clinici

12 LA MEDICINA CLASSICA Concetto di malattia La medicina ha coniato il concetto di malattia e aderisce a questo concetto nella sua attività. Le malattie definite come ontologie in medicina rappresentano il risultato di un processo di consenso talora recentemente esplicito, in precedenza più frequentemente implicito, relativamente alla definizione di un ontologia.

13 LA MEDICINA CLASSICA Il ragionamento diagnostico assume così le caratteristiche del riconoscimento di un impronta digitale: si ricercano i punti di identità fra malattia conosciuta e situazione clinica del paziente e, quando i punti di identità superano un certo numero, si definisce la diagnosi (approccio euristico al problema).

14 Il fenotipo clinico complesso HYPERTENSION SC A B P C O D M II Aritmie Heart Failure Complicanze periprocedurali I R E P Infezioni su device

15 Il fenotipo clinico complesso HYPERTENSION ATRIAL FIBRILLATION B P C O D M II Heart Failure I R E P

16 Il singolo malato potenzialmente sempre, ma in particolare oggi con il progressivo invecchiamento della popolazione si può presentare con un quadro clinico complesso in rapporto alla coesistenza di più condizioni morbose. Questo complica e rende più difficile, e talora impossibile, il processo di identificazione di una di queste malattie con la condizione complessiva del paziente.

17 Un approccio elementare alla complessità

18 Holmes 2003 Importance of co morbidity Prevalence and age trends for selected co morbidities

19 Some common measures of comorbidity Disease Count (DC) (!!!?) Charlson Index (CI) Index of Co Existent Diseases (ICED DS ) Index of Disease Severity (IDS) Geriatric Index of Comorbidity (GIC) Di Bari M, et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 210

20 Etimologia della complessita Complesso, complicato e semplice sono termini che vengono tutti dalla stessa radice indoeuropea: plek- (parte, piega, intreccio).da plek- derivano, in latino: Il verbo plicare = piegare Il verbo plectere = intrecciare Il suffisso plex = parte La parola semplice = sine plex

21 Complex Systems A complex system is a system composed of interconnected parts that as a whole exhibit one or more properties (behavior among the possible properties) not obvious from the properties of the individual parts.

22 Rather than dividing a complex problem into its component parts, the systems perspective appreciates the holistic and composite characteristics of a problem and evaluates the problem with the use of computational and mathematical tools.

23 The systems perspective is rooted in the assumption that the forest cannot be explained by studying the trees individually.

24 le evidenze raccolte, spesso fortemente strutturate in revisioni sistematiche e tradotte in linee guida, vengono quotidianamente messe in discussione dalla realtà umana e clinica del singolo paziente, caratterizzata da eventi tra loro altamente interagenti, che evolvono in modo non lineare

25 La nostra struttura formativa è da decenni tradizionalmente basata sulle ontologie e su conoscenze evolute su basi strutturali e classificative. I curricula sono stati approntati con il preciso obiettivo di trasferire le conoscenze e le competenze specifiche e settoriali generate attraverso l articolazione della medicina nelle specialità, in linea con un approccio riduzionistico.

26 la visione sistemica è apparsa come una pericolosa ed a tratti inquietante modalità di allontanamento dalla rassicurante e ordinata capacità di analisi dello specialismo. La complessità pertanto è un tema sostanzialmente al momento non presente in modo organico nella formazione curriculare e postcurriculare.

27 An Evolving Scenario Integrated Care supported by ICT ICT as enabler of a new model of care 4P medicine Predictive Personalized Preventive Participatory Efficient patient management Modulation of disease progress

28 La medicina basata sulle evidenze, per sua natura, in generale ricerca e ottiene evidenze relative a malattie a definizione ontologica ben circoscritta, con studi clinici focalizzati su pazienti il più possibile privi di altre condizioni cliniche rilevanti che risulterebbero confondenti per le evidenze ricercate.

29 EVIDENZE?

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31 ALLHAT Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal Coronary Heart Disease or Nonfatal Myocardial Infarction) Chlorthalidone (n=15,255) Amlodipine (n=9,048) Lisinopril (n=9,054) Enrollment criteria Hypertension + 1 risk factor (previous MI, or other CVD, LVH, type 2 diabetes, smoking, HDLChol <35 mg/dl) ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; 288:

32 ALLHAT Effects of ACE inhibitor based and Diuretic based treatments on Blood Pressure and Outcomes Lisinopril vs Chlortalidone Outcomes RR (95% CI) CV mortality - All cause mortality 1.00 ( ) Myocardial infarction 0.99 ( ) Stroke 1.19( )* Heart failure 1.20( )* * = p< % of enrolled patients were blacks Clin Med Card Fi ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; 288:

33 Chlortalidone vs Lisinopril stroke BP (mmhg) All patients - 15% - 2 mmhg Blacks - 40% - 4 mmhg effect of race p<0.01 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; 288:

34 BI DIL conclusions The addition of a fixed dose of isosorbide dinitrate plus hydralazine to standard therapy for heart failure including neurohormonal blockers is efficacious and increases survival among black patients with advanced heart failure. Circulation. 2007;115:

35 Fino ad oggi il processo decisionale medico prevedeva una "catena di esclusioni" di quadri patologici per arrivare alla diagnosi. Ne è esempio il pensiero "euristico": il medico di elevata esperienza ricerca nella propria memoria il quadro più simile a quello che gli è di fronte, escludendo gli altri.

36 I percorsi (diagnostico terapeutici) sequenziali abituali giungono alla diagnosi di malattia attraverso l esclusione (guidate dalla evidence based medicine) di altre. Di fronte alla complessità, al processo di esclusione gerarchica deve essere associata la capacità di includere i diversi elementi, poiché tutti contribuiscono alla genesi del quadro. Il solo approccio riduttivo si associa ad una rilevante, e spesso deviante, perdita di informazioni preziose.

37 L approccio inclusivo rappresenta quindi il solo approccio che rispetti l'interezza dei descrittori necessari per garantire l'efficacia della medicina clinica. Non è tuttavia da tralasciare un altro elemento tipico della medicina clinica: la convergenza di condizioni cliniche diverse su di un unico elemento clinico dominante.(dispnea, febbre, anemia).

38 La complessità di un elemento clinico: La dispnea

39 DISPNEA ACUTA (ENTRO POCHI MINUTI) Cause polmonari Pneumotorace Embolia polmonare Asma, broncospasmo o patologia reattiva delle vie aeree Inalazione di un corpo estraneo Lesione tossica delle vie aeree (p. es., inalazione di cloro, solfuro di idrogeno) Cause cardiache Ischemia miocardica acuta o infarto Disfunzione o rottura dei muscoli papillari Insufficienza cardiaca Altre cause Paralisi del diaframma Disturbo d ansia con iperventilazione DISPNEA SUBACUTA (ENTRO ORE O GIORNI) Cause polmonari Polmonite Esacerbazione di BPCO Cause cardiache Angina o coronaropatia Versamento pericardico o tamponamento

40 DISPNEA CRONICA (DA ORE AD ANNI) Cause polmonari Patologia polmonare ostruttiva Patologia polmonare restrittiva Patologia polmonare interstiziale Versamento pleurico Cause cardiache Insufficienza cardiaca Angina o coronaropatia Altre cause Anemia Decondizionamento fisico

41 DISPNEA ACUTA (ENTRO POCHI MINUTI) Cause polmonari Pneumotorace Embolia polmonare Asma, broncospasmo o patologia reattiva delle vie aeree Inalazione di un corpo estraneo Lesione tossica delle vie aeree (p. es., inalazione di cloro, solfuro di idrogeno) Cause cardiache Ischemia miocardica acuta o infarto Disfunzione o rottura dei muscoli papillari Insufficienza cardiaca Altre cause Paralisi del diaframma Disturbo d ansia con iperventilazione DISPNEA SUBACUTA (ENTRO ORE O GIORNI) Cause polmonari Polmonite Esacerbazione di BPCO Cause cardiache Angina o coronaropatia Versamento pericardico o tamponamento

42 DISPNEA CRONICA (DA ORE AD ANNI) Cause polmonari Patologia polmonare ostruttiva Patologia polmonare restrittiva Patologia polmonare interstiziale Versamento pleurico Cause cardiache Insufficienza cardiaca Angina o coronaropatia Altre cause Anemia Decondizionamento fisico

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44 Polmonite Embolia polmonar e Esacerbazione di BPCO DISPNEA Insufficienza cardiaca Decondizionamen to fisico Anemia Versamento pleurico

45 Lo scenario attuale della formazione in medicina vede il crescente opportuno ricorso a metodologie didattiche di tipo "problem solving, che non deve confinarla soluzione del problema alla visione semplificata ontologica esclusiva (individuazione della malattia dominante del quadro clinico proposto) ma tenda alla analisi inclusiva dei diversi elementi clinici rilevati.. Concettualmente ci si muove da un approccio riduzionistico ad uno olistico, da processi esclusivi a processi (e percorsi) contemporaneamente esclusivi e inclusivi, da problemsolving settoriale o super settoriale "vecchia maniera" ad un problem solving su problemi ad alta complessità.

46 Geographical Information System System Medicine

47 Systems biology approach to medicine creates network medicine. Continuum De Keulenaer G W, Brutsaert D L Circulation 2011;123:

48 System approach to disease states The use of systems biology approaches to characterize disease states is just at the beginning stages.application of systems biology to disease states will occur at multiple organizational levels with a simultaneous focus on gene network, transcriptome network, protein network and metabolic networks.

49 System approach to disease states Delineation of the systems biology of various cardiovascular diseases, including heart failure, is particularly challenging due to the involvement of multiple organ systems in these disorders, each with a particular systems biology. Human heart failure is a syndrome involving multiple clinical phenotypes which share an undetermined number of common pathophysiological mechanisms. Each of these clinical phenotypes is characterized by multiorgan derangements involving multiple biochemical pathways and numerous molecular elements in each phenotype. Clearly, pathophysiological changes would involve numerous biomedomic domains, each requiring detailed description.

50 Towards System Medicine Genomic/Transcriptomic Sensoring Proteomic Metabolomic Social Network

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53 New Medicine Genomics Imaging Wireless Sensors Information Systems Super Convergence Old Medicine Mobile Connectivity + Bandwidth Internet Social Networking Computing Power + Data Universe

54 Towards System Medicine enomic/transcriptomic Sensoring Proteomic Metabolomic Social Network

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56 problematiche del rischio clinico, che si estende trasversalmente in tutto il campo clinico. strutturazione analitica degli elementi clinici da raccogliere, loro utilizzazione per individuare il percorso più appropriato, attenzione alla disponibilità di risorse anche nell ottica della Health Technology Assessment, l insegnamento per processi Interazione medicina ospedaliera medicina del territorio necessità di confrontarsi con specialisti di settore con i quali il medico del futuro dovrà essere in grado di tenere un colloquio funzionale al percorso del singolo paziente.

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59 GUIDELINES

60 MINDLINES

61 Construction of mindlines BMJ 30 Oct 2004