Psicopatologia OPD-2. Professor Fava, Professor Margola Università Cattolica del Sacro Cuore

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1 Psicopatologia Professor Fava, Professor Margola OPD Università Cattolica del Sacro Cuore L Opd è il testo più complesso dell esame. E caratterizzato da molti elenchi da imparare a memoria e spesso il testo si dilunga molto in esempi e non permette di visualizzare e immagazzinare le informazioni davvero necessarie, tralasciando il superfluo. Nel mio riassunto ho voluto esporre i concetti in maniera sintetica, ma senza trascurare le cose davvero importanti. I casi clinici sono stati sintetizzati in modo che si potesse sempre capire il loro significato, ma evitando di riportare dettagli inutili. Infine, ho sempre cercato di utilizzare degli elenchi puntati che permettessero una visualizzazione chiara ed immediata dei concetti esposti. 1

2 OPD-2 DIAGNOSI PSICODINAMICA OPERAZIONALIZZATA Task Force OPD 2

3 CAPITOLO 1 - BACKGROUND TEORICO Il gruppo di lavoro chiamato Diagnosi psicodinamica operazionalizzata (OPD) è stato fondato nel 1992, in Germania, da un gruppo di psicoanalisti, terapeuti specializzati nella psicosomatica e psichiatri. L obiettivo del gruppo di lavoro è stato quello di ampliare la classificazione dei disturbi psichiatrici di tipo descrittivo, centrate sul sintomo, integrandole con alcune delle fondamentali dimensioni psicodinamiche. La diagnosi psicodinamica multiassiale è basata su 5 assi: I. Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento II. Relazioni interpersonali III. Conflitto IV. Struttura V. Disturbi mentali e psicosomatici Dopo un colloquio iniziale di uno o due ore, il clinico poteva valutare il profilo psicodinamico del paziente secondo questi assi e registrare i dati in un modulo di documentazione. Dall OPD-1 all OPD-2 Le novità introdotte nell OPD-2 riguardano principalmente le seguenti 4 aree: Non è più uno strumento impiegato solo per eseguire diagnosi comparate, ma si focalizza maggiormente sui processi terapeutici à Il processo terapeutico, basato su tre obiettivi di base (diagnosi, obiettivi del trattamento, individuazione degli interventi più adeguati), è ora considerato uno scambio interattivo tra terapeuta e paziente. Con la diagnosi OPD si possono identificare pattern relazionali disfunzionali, configurazioni di conflitti interni e condizioni della struttura del paziente. Con il suo nuovo sistema OPD-2 segue il principio congruenza del problema-trattamentoesito (Strupp e Schacht): ci deve essere una congruenza tra la valutazione del problema clinico, la concettualizzazione del cambiamento desiderato grazie alla terapia e la descrizione del successo clinico. Questo risultato va misurato non attraverso questionari arbitrari, ma piuttosto utilizzando le categorie e i concetti che si sono inizialmente adoperati per formulare il problema clinico: si assume così una base concettuale comune per la definizione del problema da affrontare, per l intervento e il risultato del trattamento. Cerca di tenere in considerazione le risorse del paziente à nell Asse I si confrontano gli stress del paziente con le risorse disponibili; l Asse II può essere impiegato anche per identificare i temi relazionali che rappresentano una risorsa per il paziente. È ora in grado di concettualizzare, a un livello di maggiore complessità, le interfacce tra i suoi assi à inizialmente gli Assi erano concepiti come se fossero indipendenti l uno dall altro, mentre ora gli elementi indentificati nei singoli Assi sono tra loro correlati. 3

4 Consente una pianificazione della terapia e permette al terapeuta di determinare gli obiettivi terapeutici à nel nuovo manuale tutti gli Assi permettono la definizione di un focus. Sono definiti foci quelle caratteristiche rilevate con l OPD che possono fungere da fattore causale o di mantenimento del disturbo e giocano, quindi, un ruolo fondamentale nella psicodinamica della malattia. Ciò si basa sull assunto che se si vuole arrivare a un sostanziale progresso terapeutico, è necessario cambiare qualcosa relativamente a queste foci. Quando si deve determinare un focus, il ruolo degli aspetti strutturali e di quelli conflittuali può variare a seconda del tipo di disturbo; nella selezione dei foci si deve valutare questa proporzione. La formulazione di obiettivi all inizio di un trattamento porta a una pianificazione della terapia, pianificazione che durante il corso del trattamento può essere cambiata. Obiettivi del gruppo di lavoro OPD Una spinta che ha dato il via alla strutturazione del gruppo di lavoro OPD è stata l insoddisfazione verso i già esistenti sistemi di classificazione descrittivi (DSM-III, IV, ICD-10), che fornivano indicazioni poco significative allo psicoterapeuta a orientamento psicodinamico per il trattamento dei pazienti. Questi sistemi diagnostici abbandonano il concetto di nevrosi e utilizzano sistematicamente concetti fenomenologici e biologici che riducono la validità delle categorie diagnostiche: una diagnosi puramente descrittiva, centrata sul sintomo, offre una guida limitata al clinico in termini di indicazioni di trattamento e su come condurre la terapia; ciò che manca nei sistemi diagnostici (DSM e ICD) sono le indicazioni sui conflitti intrapsichici e interpersonali, sul livello di integrazione strutturale della personalità del paziente o sulla esperienza soggettiva di malattia. Su iniziativa di M. Cierpka e W. Schneider è stato fondato il gruppo di lavoro OPD. Ci sono diversi gruppi di lavoro costituiti da esperti che si occupano della operazionalizzazione concreta dei vari Assi e del colloquio e che sono responsabili dell aggiornamento dei manuali. I principi del gruppo OPD riguardano il fatto che il lavoro dell OPD avrebbe dovuto seguire il modello ICD-10 e, in aggiunta ad esso, si sarebbero sviluppati assi diagnostici rilevanti da un punto di vista psicodinamico. Come obiettivo condiviso si è scelto di creare uno strumento clinicamente rilevante, a orientamento psicoanalitico, che prenda in considerazione e si adatti agli approcci già esistenti. Una diagnosi operazionalizzata si pone i seguenti obiettivi: Fornire linee-guida clinico-diagnostiche formulate in maniera relativamente aperta. Essere utile nei percorsi formativi a orientamento psicodinamico poiché fornisce competenze pratiche relative sia alla psicodinamica sia alle classificazioni fenomenologiche. Essere funzionale per una migliore comunicazione nel contesto della comunità scientifica. Essere usata come strumento di ricerca in studi scientifici. Nel determinare foci rilevanti da un punto di vista psicodinamico, l OPD può essere usato per pianificare la terapia. 4

5 Il concetto di Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata (OPD) L OPD è composto da 4 Assi psicodinamici e da un Asse nosografico-descrittivo. I primi 4 Assi sono basati su una comprensione psicodinamica di derivazione psicoanalitica. Asse I: esperienza di malattia e presupposti per il trattamento à si deve procedere dai sintomi che causano disagio e dalle aspettative che riguardano il trattamento; l enfasi è posta maggiormente sull esperienza soggettiva del paziente, sulle sue motivazioni e risorse che sui comportamenti disadattivi. Asse II: relazioni interpersonali à è parzialmente radicato nella diagnostica psicoanalitica, che da sempre è una diagnosi relazionale dato che attribuisce importanza alle interazioni transferali e controtransferali. Questo Asse non fornisce configurazioni prototipiche, ma offre un sistema di categorie di modelli comportamentali che sono vicini all osservazione e che possono essere liberamente combinati. Asse III: conflitti à coincide con una parte della diagnosi psicoanalitica classica, ovvero viene considerato il ruolo centrale dei conflitti intrapsichici. Asse IV: struttura à descrive le qualità e/o inadeguatezze delle strutture psichiche. Asse V: disturbi mentali e psicosomatici à incorpora le diagnosi descrittive-fenomenologiche dell ICD-10 e del DSM-IV. Considerazioni fondamentali sulla diagnosi multiassiale Un approccio multiassiale consente di cogliere la complessa serie di stati e di situazioni che caratterizzano a maggior parte dei fenomeni e dei disturbi mentali. Gli assi dell OPD sono fondati sull esperienza mentale soggettiva e sul comportamento dell individuo. La base per una comprensione dei fenomeni mentali e della loro interrelazione con fattori somatici è individuabile nel modello biopsicosociale bi-direzionale: si tratta di fenomeni e disturbi con un correlato biologico, visto che se l esperienza soggettiva origina dal funzionamento del cervello (cervello à mente), ugualmente i fenomeni mentali influenzano il cervello (mente à cervello). Una classificazione multiassiale poggia quindi su basi neurobiologiche ed evidenze ad esse riconducibili: la dinamica mentale dipende dal suo stesso utilizzo, maggiore il grado di attivazione del sistema e maggiore il grado di permanente interiorizzazione delle funzioni ad esso associabili. Dato che sistemi differenti hanno tempi differenti per lo sviluppo delle loro caratteristiche fondamentali, vi sono periodi differenti di sviluppo critici per differenti funzioni (costruzione del sé, regolazione, pensiero astratto, ); visto che la maggioranza di questi periodi di sviluppo hanno luogo durante l infanzia, le basi delle reti neuronali del cervello si stabiliscono precocemente à i disturbi mentali e psicosomatici sono deviazioni (disfunzioni) di funzioni di comportamento appreso. I principali fenomeni mentali possono essere meglio descritti in un approccio continuo dimensionale, il quale tiene conto sia del fatto che le transizioni da una forma all altra sono fluide sia della complessità del fenomeno. In questo approccio continuo dimensionale le deviazioni possono essere definite (ad esempio la depressione inizia quando si supera una soglia stabilita di un dato valore x). Tale approccio descrive configurazioni (classificazioni) prototipiche in modo da garantire sufficiente affidabilità e utilità clinica; i pattern descritti sugli Assi III e IV sono prototipi, mentre nella realtà si trovano solo approssimazioni. Si può quindi ottenere una validità di costrutto maggiore di quella ottenuta con una classificazione ateorica (DSM e ICD). 5

6 I fenomeni mentali e i disturbi psichici sono complessi e quindi multifattoriali; questa complessità interattiva multidimensionale richiede un pluralismo esplicativo, ed è proprio su questo che si basa l OPD. Gli Assi dal I al IV non sono indipendenti l uno dall altro relativamente a ciò che valutano e a come lo valutano, ma piuttosto valutano da diverse prospettive aspetti differenti della persona. L operazionalizzazione dei costrutti psicoanalitici L operazionalizzazione fa perdere qualcosa del costrutto dinamico del termine psicoanalitico (il super-io diventa la coscienza, il conflitto superegoico diventa il senso di colpa, ), ma ne aumenta notevolmente la comprensione. I ricercatori che tentano di operazionalizzare i concetti psicoanalitici devono trovare una via di mezzo, che permetta di acquisire maggiore chiarezza e inequivocabilità, senza allo stesso tempo allontanarsi troppo dal loro contenuto dinamico originario. Limiti dell OPD L OPD pone l accento sull individuazione di pattern di comportamento relazionale, su modalità tipiche di comportarsi e di fare esperienza basate sulle caratteristiche della struttura; a partire da questi elementi, è possibile ottenere informazioni chiare sulla condizione psichica del paziente nella sua attuale condizione di vita. Tuttavia, l OPD rinuncia a diversi elementi considerati essenziali nel dibattito psicoanalitico: il contesto biografico, la vita narrata, la costruzione significativa del passato sono lasciati inizialmente sullo sfondo. Sebbene le operazionalizzazioni stabilite dall OPD contribuiscano alla standardizzazione delle osservazioni, è necessario considerare che la diagnosi psicodinamica rimane strettamente legata a un interpretazione del mondo interno dell altro guidata dalla teoria. 6