Il ruolo dell endoscopista

Transcript

1 La Day Surgery del futuro Il ruolo dell endoscopista Dott. Andrea Grilli Ferrara, 23 ott Resp. Serv. Endosc. Dig. Ferrara Day Surgery R.U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Osp. Accreditato Villa Erbosa Bologna R.U.O. Endoscopia Digestiva Salus Hospital Reggio Emila

2 Endoscopia Digestiva L'endoscopia è una tecnica diagnostica e terapeutica che permette di avere una visione diretta, dall'interno, di alcuni organi, con l'obiettivo di verificare l'eventuale presenza di alterazioni o lesioni e di effettuare all'occorrenza piccoli interventi quali asportazione di materiale patologico, cauterizzazioni, biopsie.

3 Endoscopia Digestiva Superiore Inferiore

4 Indicazioni EGDS Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile provvedere al ricovero) Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia Soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti Soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l accertata eradicazione di H. Pylori (HP (necessaria) Soggetti anche di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia Soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) Soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP Soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) Soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore Soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia

5 Indicazioni Colonscopia Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per DIFETTO DI RIEMPIMENTO ) Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione acuta con valori di Hb patologici Diarrea sanguinolenta persistente da almeno 6 settimane Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un eziologia del tratto digestivo superiore) Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare con istologia Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o dello specialista Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento Alterazioni all ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd) Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell alvo con o senza familiarità Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie) Modificazioni significative e persistenti dell alvo da almeno 3 mesi

6 Indicazioni Colonscopia Diagnostica Periodica Pazienti operati di cancro del colon Pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo gli intervalli consigliati per 1 e 2 sono gli stessi del documento regionale messo a punto per lo screening del cancro colon Pazienti che presentano familiarità con parenti di 1 grado affetti da cancro del colon Pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la colite sinistra con intervalli di circa 2 anni Appropriatezza Endoscopia Diagnostica < 60 %!!!

7 Evoluzione Endoscopia Digestiva Progressi Tecnologici Endoscopi Progressi Tecnologici Accessori Endoscopia Terapeutica / Operativa Chirurgia Endoscopica

8 Endoscopia Operativa Superiore Sclerosi / legatura varice esofagee Trattamento varici gastriche Dilatazione stenosi peptiche, da caustici, neoplastiche Posizionamento BIB Emostasi Palliazione (APC, Stent) Polipectomia, mucosectomia, ESMR Trattamento esofago di Barrett (tp fotodinamica, mucosectomia) Operativa vie biliari Eus+ Fna

9 Endoscopia Operativa Inferiore Dilatazione stenosi anastomotiche, neoplastiche, IBD Emostasi Palliazione (APC, Stent) Polipectomia, mucosectomia, ESMR Eus+ Fna

10 Endoscopi Iconografia

11 Accessori Iconografia

12 Iconografia Immagini endoscopiche mucosectomia

13 Iconografia Immagini endoscopiche

14 Evoluzione Endoscopia Digestiva Progressi Tecnologici 1970 Tecniche Radiologiche e non invasive: 2010 Virtual TC Colonscopy Entero RMN Colangio RMN Videocapsula

15 Evoluzione Endoscopia Digestiva Avanzamento tecnologia endoscopica Avanzamento metodiche alternative 2006 X factor

16 Evoluzione Endoscopia Digestiva X factor = inizio screening CRC Aumento endoscopia diagnostica ed operativa Aumento tempi di attesa

17 Epidemiologia dei tumori del colon-retto in Emilia-Romagna INCIDENZA Circa 4000 MORTALITA 11% dei decessi per tumore PER ANNO PROBABILITA 1/18 maschi entro i 74aa 1/28 donne (in Italia 1/20 e 1/32) SOPRAVVIVENZA 61% per i maschi 60% per le donne (Italia 57% e 58) 5 ANNI

18

19

20

21 Il giusto obiettivo Diagnosi precoce

22 Obiettivo corretto? Segni clinici Sintomi XX secolo sì Colonscopia Clisma opaco XXI secolo NO Cancro del colon

23 Ca rettosigma

24 Obiettivo corretto!!! no symptoms no clinical signs Diagnosi precoce CANCRO DEL COLON

25 Polipo peduncolato Con degenerazione Carcinomatosa non Invasiva del peduncolo

26 Screening del cancro del colon Entità del problema Sicuramente lo screening può ridurre la mortalità per Cancro del colon di oltre il 50%.

27 Screening del cancro del colon quando fermarsi 80 anni; continuare oltre tale età non compensa gli effetti collaterali: ansia, rischi secondari, trattamenti non necessari, etc.

28 tassi x ab. Andamento per età e sesso dei tassi di incidenza e mortalità dei tumori del colon-retto in Emilia-Romagna COLON-RETTO classi di età incidenza maschi mortalità maschi incidenza femmine mortalità femmine

29 RAZIONALE DI UNO SCREENING Malattia che coinvolge un elevato numero di persone Esistenza di lesioni pre-cancerose e/o stadi precoci diagnosticabili e trattabili Vantaggio terapeutico nel trattamento precoce Test di I livello accettabile e innocuo Strutture sanitarie adeguate

30 SCREENING DEL CANCRO DEL COLON RETTO Patologia molto frequente Segni laboratoristici preclinici Presenza di lesione pre neoplastica trattabile endoscopicamente. Esistenza di test semplici con buona predittività

31 STRATEGIE DI DIAGNOSI PRECOCE INDICATE DALLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA SCREENING DI POPOLAZIONE: età anni - SOF immunologico biennale con prelievo unico - colonscopia nei SOF positivi Offerta attiva di colonscopia (in alternativa di SOF) a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado con cancro colo-rettale insorto in età a 69 anni Sensibilizzazione delle persone di anni che non hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia una volta nella vita. Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG.

32 Emilia-Romagna Screenati (test SOF) n SOF+ (5.5%) n Diagnosi di : Esaminati- colonoscopia (78.9%) n Tumore invasivo n ( 6.1 %) adenoma avanzato n (32.0%) adenoma non avanzato n (15.9 %)

33 Distribuzione per stadio alla diagnosi Stadio Screening 2007 Primi esami (n=1517) Es. successivi (n=238) Screening 2006 (n=1533) Reggio Emilia and Parma (n=3353)** I 41% 37% 41% 20% I* 13% 21% 15% - II 21% 18% 20% 29% III-IV 25% 25% 25% 51% * adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica ** Modificato da Mangone e De Lisi

34 CANCRO COLO-RETTALE IN ITALIA Incidenza (stimata): nuovi casi/anno Incidenza %: casi/ /anno Più frequente negli uomini (60:40) Mortalita: /anno Sopravvivenza a 5-anni : 59-61% Stadio I : 90% Stadio II : 80% Stadio III : 50% Stadio IV : 10% Rischio cumulativo 0-74 anni: 5.1%

35 In più del 50% dei casi il tumore diagnosticato era in stadio I (quindi a prognosi favorevole) mentre in epoca pre screening questa quota non arrivava al 20%. Dei adenomi avanzati asportati almeno ¼ sarebbero evoluti in cancro.

36 Evoluzione Endoscopia Digestiva > N. prestazioni diagnostiche, operative e ad alta definizione > Tempo esecuzione indagini. > rischi per il paziente Tollerabilità D.S Sedazione!

37 Sedazione in Endoscopia Digestiva Il termine sedazione/analgesia identifica una condizione farmacologicamente indotta di ansiolisi, amnesia, analgesia e attenuazione del disagio procurato da una procedura invasiva, in assenza di depressione respiratoria e cardiovascolare. La possibilità di mantenere il contatto verbale e l integrità dei riflessi protettivi delle vie aeree discriminano il livello conscio, cosciente o vigile della sedazione da quello profondo, che a sua volta si differenzia dall anestesia vera e propria per la persistenza della risposta riflessa aglistimoli nocicettivi. Obiettivi della sedazione in endoscopia sono: Abolizione/riduzione del disagio (discomfort) del paziente. Garanzia di una maggiore sicurezza per il paziente in relazione alla protezione analgesica. Garanzia di una più facile e accurata esecuzione della procedura endo- scopica. Per l esecuzione delle procedure endoscopiche dell apparato digerente eseguite con o senza sedazione esistono Linee Guida scritte dalle Società Scientifiche di Endoscopia Digestiva di altri Paesi europei e dell American Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE) (V Bibliografia sezione LG I-XIII). Documento di riferimento è stato ritenuto quello redatto dalla Società Americana di Anestesiologia (ASA) riferito all uso della sedazio- ne e analgesia praticate dai non anestesisti

38 Sedazione in Endoscopia Digestiva È possibile identificare distinti livelli di sedazione, corrispondenti ad altrettanti gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria, in base alla risposta del paziente ai comandi verbali e agli stimoli nocicettivi. Lo stato di sedazione indotto da farmaci procede in modo continuo da un livello minimo all anestesia generale secondo la seguente gradazione: Sedazione minima (ansiolisi) il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni cognitive e di coordianzione possono essere alterate, le fuzioni ventilatorie e cardiovascolari sono indenni. Sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente) la risposta ai comandi verbali e/o tattili è congrua, la pervietà delle vie aeree è mantenuta e la ventilazione spontanea è adeguata. La funzione cardiovascolare è solitamente mantenuta. Sedazione/analgesia profonda la depressione della coscienza è tale per cui il paziente non può essere facilmente svegliato ma risponde in modo congruo a stimoli ripetuti o dolorosi. La capacità di mantenere la funzione ventilatoria spontanea può essere compromessa, la pervietà delle vie aeree può richiedere assistenza e la ventilazione spontanea può essere insufficiente. La funzione cardiovascolare è solitamente mantenuta. Anestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, la funzione respiratoria compromessa e la funzione cardiovascolare potrebbe essere compromessa.

39 Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci OPPIACEI L oppiaceo universalmente più utilizzato in endoscopia digestiva è la MEPERIDINA Assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi, Onset relativamente graduale Soddisfacente sedazione residua. Effetti analgesici, depressivi respiratori ed emetici = morfina. Più liposolubile della morfina, attraversa prima la barriera ematoencefalica con correlazione tra concentrazione plasmatica ed effetti clinici più lineare. Effetti collaterali> ipotensione ortostatica, depressione respiratoria (bradipnea) Effetti terapeutici e collaterali prontamente antagonizzati dal naloxone, MA 1 fiala (0,4 mg) ha un emivita di eliminazione (60/90 minuti) e una durata d azione (circa 45 minuti) nettamente più brevi di quella dell oppiaceo. Possibile reinstaurarsi della depressione respiratoria. Assolutamente controindicato in pazienti sotto trattamento con IMAO: coma, convulsioni, iperpiressia destabilizzazione emodinamica. Posologia, per una identica via di somministrazione ev lenta il range di dose sedativa è compreso tra 0,04 e 0,08 mg/kg; quello analgesico tra 0,5 e 1 mg/kg. La diluizione del farmaco può facilitarne la somministrazione lenta.

40 Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci BENZODIAZEPINE La benzodiazepina più idonea per la sedazione in endoscopia digestiva è il MIDAZOLAM. Emivita e clearance più rapide di quelle del diazepam quattro volte più potente del diazepam in termini sedativi, ansiolitici, amnesici, miorilassanti e anticonvulsivanti. Disponibilità dell antagonista specifico FLUMAZENIL (dosi medie di 0,7 mg alla velocità di 0,1-0,2 mg/min) con interruruzione entro 2 minuti sedazione, amnesia e compromissione performance psicomotoria. MA le cinetiche del flumazenil sono più rapide di quelle del midazolam con rischio di risedazione a distanza di un ora SORVEGLIANZA!!! Rischio REAZIONI PARADOSSE :ansia, irrequietezza fino all agitazione psicomotoria e confusione mentale Range di dose sedativa è compreso tra 0,05 e 0,1 mg/kg, quello ipnotico tra 0,1 e 0,2 mg/kg. L eventuale diluizione del farmaco può avere come unico scopo la facilitazione della somministrazione lenta. Sinergia con analgesia da oppioidi di otto volte sia in senso sedativo sia depressivo respiratorio, consiglio ridurre la dose di benzodiazepina, almeno inizialmente, a un quarto o un mezzo della posologia abituale stabilita

41 Sedazione in Endoscopia Digestiva - Farmaci PROPOFOL Alchil-fenolo Spiccata attività sedativa, amnesica ed ipnotica, una potenza superiore a quella delle BDZ Onset rapido (40-60 sec) Durata d azione 10 min dopo bolo singolo Risveglio pronto e abbinato a recupero in tempo reale delle funzioni intellettive e del coordinamento psicomotorio. Meccanismo d azione identico a quello delle BDZ: un potenziamento del tono inibitorio GABAergico per attivazione dei recettori GABAA. Propofol recluta tutti i recettori GABA accessibili, anche quelli sprovvisti del sito BDZ: maggiore potenza finestra terapeutica (ED50/LD50) più angusta più marcata depressione respiratoria e cardiovascolare (1-2% dei casi) assenza di antagonisti specifici. Farmaco particolarmente adatto alla sedo-analgesia, sicuro e che consente un rapido recupero postprocedura, ma deve essere usato da personale altamente preparato (BLS-D, ACLS-D) con competenze di tipo anestesiologico, il che per ora, almeno in Italia, giustifica il suo uso situazioni in cui sia possibile una supervisione dell anestesista

42 Sedazione in Endoscopia Digestiva Indicazioni CHI SEDARE: È raccomandata la sedazione e/o analgesia a seconda delle caratteristiche dei pazienti o dei fattori di rischio come segue: Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo poter ottenere una collaborazione efficace e un minimo disagio per traumatizzare il piccolo paziente il meno possibile (Racc. A). Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l opportunità di una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate (Racc. B). Pazienti in età intermedia in cui è necessario valutare caso per caso il livello di ansia e la capacità soggettiva di autocontrollo del paziente. (Racc. B). Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (malattie psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.) (Racc. A). pazienti affetti da stati morbosi concomitanti quali: grande obesità, importanti cardiopatie, gravi malattie broncopolmonari, patologie neu- romuscolari e anemia significativa (<_ 8g Hb) Tali pazienti quando vengono sottoposti a sedazione sono predisposti a una ridotta ventilazione alveolare: è pertanto utile monitorarli attentamente, eventualmente in presenza dell anestesista, o addirittura eseguire l esame in narcosi (Racc. C).

43 Sedazione in Endoscopia Digestiva Indicazioni QUANDO SEDARE: la sedazione è raccomandata (Racc. B ) per le seguenti procedure: ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche. Endoscopie pediatriche. Endoscopia operativa. Ecoendoscopia. In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi. In tutti coloro che la richiedono. Nelle indagini eseguite in urgenza. Nelle pancolonscopie diagnostiche. La sedazione è raccomandata (Racc. C), ma non indispensabile, per le seguenti procedure: Esofagogastroduodenoscopie (EGDS) diagnostiche (soprattutto se previste di durata prolungata).

44 Il razionale dell Endoscopia Digestiva in D.S. SEDAZIONE PROCEDURE COMPLESSE > Rischi e tempi osservazione post-procedura ANESTESISTA IN STRUTTURA!!!

45 Endoscopia Digestiva in D.S. Scheda infermieristica (comorbidità?) 1- SELEZIONE PAZIENTE Tp antiaggregante/tao Coagulazione (?) Profilassi endocardite

46 Endoscopia Digestiva in D.S.

47 Endoscopia Digestiva in D.S.

48 Endoscopia Digestiva in D.S. NOTA INFORMATIVA SULLA SOSPENSIONE DELLA TAO IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio emorragico da TAO e quello tromboembolico della patologia di base del paziente Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale al momento della procedura (INR<1.5) documentato tramite prelievo ematico il giorno stesso dell esame o il giorno precedente, al fine di poter eseguire biopsie/polipectomie senza rischi aggiuntivi per il paziente. In generale pazienti in terapia anticoagulante orale (tao), prima di sottoporsi a polipectomia endoscopica, devono sospendere la TAO, mantenendo, se indispensabile, l effetto anticoagulante mediante l eparina che ha una breve durata d azione. La polipectomia può essere effettuata quando l INR rientra nel range normale, dopo aver sospeso da quattro ore la terapia eparinica. Considerata la latenza di azione dell anticoagulante orale, la ripresa della TAO può (e deve) avvenire il giorno stesso della procedura (Giorno zero). La gestione del paziente deve essere a carico del centro TAO di riferimento e/o del cardiologo di fiducia che dovrà fare un attenta valutazione dei rischi e benefici derivanti dalla sospensione del farmaco anticoagulante e, in base alla patologia di base, stabilire l eventuale necessità di terapia eparinica di copertura.

49 Endoscopia Digestiva in D.S. PAZIENTE A RISCHIO EMBOLICO STANDARD Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), cardiopatia dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita. PAZIENTI A RISCHIO EMBOLICO ELEVATO Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache. Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia ereditaria/acquisita Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 10 giorni e che la maggior parte dei farmaci antiaggreganti determinano un blocco irreversibile della funzionalità piastrinica è necessario attendere l immissione in circolo di nuove piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del farmaco. Pertanto l Aspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg, il Clopidogrel almeno 1 settimana. Per l Indobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dell attività piastrinica con reversibilità entro 12 ore dell effetto di blocco sulla ciclossigenasi piastrinica). Periodo di sospensione pre-indagine: Aspirina 3gg Ticlopidina 5 gg Clopidogrel 7 gg

50 Endoscopia Digestiva in D.S. L Endocardite batterica è un infezione associata ad una reazione flogistica (in risposta al danno cellulare provocato dall infezione batterica) a carico delle valvole cardiache o dell endocardio, ossia il foglietto epiteliale di rivestimento delle camere cardiache. Si tratta di una affezione trattabile, ma potenzialmente letale che può condurre anche a gravi conseguenze come lo scompenso cardiaco, l ictus o l insufficienza renale. E causata da un infezione dell endocardio (che si instaura più facilmente se già leso) secondaria a batteriemia. Affinché un endocardite si sviluppi occorre, oltre ad una batteriemia, che sia presente una lesione dell endotelio che favorisca l adesione batterica; nelle affezioni cardiache congenite o acquisite l endotelio può essere danneggiato dalla turbolenza di flusso ematico rispetto al normale flusso laminare. Molte procedure diagnostiche e chirurgiche possono causare batteriemia. Una profilassi antibiotica in tali circostanze può risultare efficace per prevenire l endocardite. Esistono innanzitutto una serie di condizioni a carico dell endocardio che determinano un rischio sensibilmente aumentato per potere sviluppare un endocardite batterica; esse possono essere distinte in tre livelli di rischio: alto, medio e basso rischio per l insorgenza di endocardite. Le affezioni definite a basso rischio, di norma, nel paziente sano, non richiedono la profilassi; quelle definite a rischio medio richiedono la profilassi; quelle definite ad alto rischio che pertanto richiedono sempre, anche nel caso di procedure medico chirurgiche con bassa probabilità di provocare una batteriemia, una adeguata profilassi antibiotica.

51 Endoscopia Digestiva in D.S. PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA CONDIZIONI A BASSO RISCHIO Presenza di pace maker Prolasso mitralico senza rigurgito Presenza di soffi innocenti o fisiologici Pregresso intervento di by pass Pregressa malattia di Kawasaki senza postumi di disfunzione valvolare Pregressa malattia reumatica senza postumi di disfunzione valvolare CONDIZIONI A MEDIO RISCHIO Malformazioni cardiache congenite (es. Aorta bicuspide o coartazione aortica, ostium primum, etc.) Cardiomiopatia ipertrofica Prolasso mitralico con rigurgito valvolare Malattie valvolari acquisite (malattia reumatica, stenosi o insufficienza valvolare) CONDIZIONI AD ALTO RISCHIO Tutte le valvole protesiche (incluse le protesi biologiche) Una storia di pregressa endocardite batterica Malformazioni cardiache cianotiche e condizioni di shunt sistemico - polmonare realizzato chirurgicamente

52 Endoscopia Digestiva in D.S. PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA PROCEDURE A CARICO DELL APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI E RACCOMANDATA LA PROFILASSI: Sclerosi delle varici esofagee e dilatazione esofagea ERCP in presenza di ostruzione e in corso di chirurgia alle vie biliari Interventi chirurgici che interessano la mucosa gastrointestinale PROCEDURE A CARICO DELL APPARATO GASTRO INTESTINALE NELLE QUALI NON E RACCOMANDATA LA PROFILASSI: Endoscopia, sia con che senza biopsia (eccetto i pazienti ad alto rischio) Il medico procederà a valutare la necessità di instaurare una terapia antibiotica (nonché la scelta dell antibiotico) per prevenire l endocardite in seguito ad una valutazione rischio / beneficio che tenga in considerazione: Presenza di affezioni cardiache: in alcune condizioni è più probabile sviluppare l endocardite (es. protesi valvolari) rispetto ad altre. Il rischio indotto dalla procedura medico chirurgica a cui deve essere sottoposto La presenza di condizioni individuali del paziente come affezioni concomitanti o allergia agli antibiotici: in pratica una valutazione rischio/beneficio per la profilassi da adottare.

53 Endoscopia Digestiva in D.S. PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA Pazienti ad alto rischio Ampicillina 2 grammi e.v. o i.m. più Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. o i.m.(fino a 120 mg) 30 minuti prima della procedura Pazienti ad alto rischio allergici alla penicillina Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore più Gentamicina e.v. o i.m. (fino a 120 mg), da somministrare entro 30 minuti prima della procedura Pazienti a rischio medio PROFILASSI ENDOCARDITE BATTERICA Amoxicillina 2 grammi per os un ora prima della procedura o Ampicillina 2 grammi e.v. o i.m. 30 minuti prima della procedura Pazienti a rischio medio allergici alla penicillina Vancomicina 1 grammo e.v. in 1 o 2 ore, da somministrare entro 30 minuti prima della procedura

54 Endoscopia Digestiva in D.S. Materiale occorrente per la sedazione-analgesia ed equipaggiamento di emergenza 2 GESTIONE E MONITORAGGIO PAZIENTE SEDATO Occorrente per accesso endovenoso Guanti monouso Disinfettante per la cute Tamponi di cotone o garze Cateteri endovenosi (di varie misure) Fleboclisi Siringhe da 5,10,20 cc Aghi sterili per aspirazione di farmaci Cerotti Occorrente per controllo di base delle vie aeree :Sorgente di O2 Sistema di aspirazione Sondini per aspirazione (di varie misure comprese quelle pediatriche)maschere facciali (di varie misure anche pediatriche) Ambu Cannule orali di Guedel o di Mayo (di varie misure) Occorente per il controllo avanzato delle vie aeree Laringoscopi con lame di varie misure (compresa misura pediatrica) Tubi endotracheali cuffiati (varie misure) Farmaci sedativi/analgesici Diazepam Midazolam Meperidina Farmaci antagonisti Naloxone Flumazenil Farmaci di emergenza Adrenalina Efedrina Atropina Lidocaina Glucosio (10%, 30%, 50%) Difenidramina Idrocortisone, metilprednisolone o desametasone Sali di ammonio Pulsiossimetro Monitor ECG Sfigmomanometro Carrello di emergenza (contenente l occorrente per il controllo avanzato delle vie aeree e per la sala endoscopica) Defibrillatore.

55 Endoscopia Digestiva in D.S. Prima di procedere alla sedazione/analgesia, ricercare e valutare : 1 gli elementi di rilievo della storia clinica; 2 la funzionalità dei principali organi ed apparati; 3 la tollerabilità della posizione supina durante il sonno, e l eventuale insorgenza notturna di stridorelaringeo o apnea; 4 precedenti esperienze di anestesia o di sedazione/analgesia, ed eventuali effetti collaterali; 5 le terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l uso/abuso di sostanze voluttuarie. Durante l esame obiettivo porre particolare attenzione a: 1 Stato delle vie aeree (dismorfismi facciali, apertura della bocca, mobilità del collo e dell articolazione temporo-mandibolare ecc). 2 Rilevazione basale di frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica, saturazione in O2. 3 In caso di fondato sospetto per patologie diverse da quella oggetto di indagine, procedere ad approfondimenti diagnostici, ed eventualmen-te richiedere le opportune consulenze. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE 1 Fornire al paziente informazioni appropriate circa la sedazione/analgesia, procedendo congiuntamente a una serena valutazione di rischi, benefici e possibili alternative, agevola la procedura e pone al riparo da eventuali contenziosi. 2 Digiuno (di almeno otto ore) prima della sedazione ne riduce morbilità e mortalità. 3 Richiedere il consenso informato prima di procedere alla sedazione/analgesia contestualmente alla richiesta di consenso alla procedura endoscopica. 4 In urgenza/emergenza, o in circostanze in cui lo svuotamento gastrico è compromesso, definire modalità e livello di sedazione/analgesia compatibili col rischio di aspirazione di contenuto gastrico.

56 Endoscopia Digestiva in D.S. Durante la procedura Controllare costantemente la ventilazione mediante osservazione diretta dell attività respiratoria, eventuale auscultazione stetoscopica periodica del torace. Continuare il controllo della ventilazione anche dopo il completamento dell indagine endoscopica, specie se i farmaci sedativi e/o analges ci sono stati somministrati per via enterale (per esempio per via rettale in età pediatrica), o per via parenterale ma in boli supplementari. In caso di associazione con un oppioide (che va somministrato per primo), ridurre la dose di benzodiazepina. Una volta verificato il grado di sedazione da oppioide, personalizzare la dose di benzodiazepina con una posologia non fissa (mg/kg) ma mirata su uno specifico effetto clinico (per esempio: disartria, diplopia, ptosi palpebrale). Frazionare la dose in piccoli boli, intervallati dal tempo necessario a verificarne l effetto. Se il paziente russa, sollevare la mandibola e iperestendere la testa. Antagonizzare una eventuale depressione respiratoria con flumazenil se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la bradipnea, entrambi i farmaci se i due fatti coesistono. Tenere in debito conto il rischio di risedazione dopo somministrazione di antagonisti, e quindi la necessità di boli supplementari dei sud- detti antagonisti e l obbligo di osservazione protratta.

57 Endoscopia Digestiva in D.S. Durante la procedura Attuare Attuare il il monitoraggio monitoraggio pulsossimetrico pulsossimetrico in in tutti tutti i casi casi di di sedazione/analgesia, sedazione/analgesia, senza senza escludere escludere gli gli allarmi allarmi acustici. acustici. Abbinare Abbinare una una ossigenoterapia ossigenoterapia mediante mediante cannula cannula nasale nasale in in tutti tutti i soggetti soggetti giudicati giudicati a rischio, rischio, e specificamente specificamente in in presenza presenza di di asma, asma, bronbroncopneumopatia copneumopatia cronica cronica ostruttiva ostruttiva (BPCO), (BPCO), tabagismo, tabagismo, processi processi flogistici flogistici o malformativi malformativi a carico carico delle delle vie vie aeree aeree superiori, superiori, cardiopatie, cardiopatie, gravidanza, gravidanza, obesità, obesità, sleepapnea sleepapnea o fasce fasce estreme estreme della della vita. vita. Rilevare Rilevare i valori valori basali basali di di frequenza frequenza cardiaca cardiaca e pressione pressione arteriosa arteriosa sistemica. sistemica. Durante Durante e dopo dopo sedazione/analgesia sedazione/analgesia attuare attuare un un controllo controllo automatico automatico continuo continuo della della frequenza, frequenza, e un un periodico periodico controllo controllo della della pressione pressione arteriosa arteriosa sistemica. sistemica. Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure maggiore invasività, complessità e durata. maggiore invasività, complessità durata. Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per antagonizzare una eventuale sincope vaso-vagale. Rilevare i parametri vitali (livello di coscienza, ventilazione, ossigenazione, emodinamica) prima, durante e dopo sedazione/analgesia, alla dimissione e ripetutamente quando le condizioni cliniche lo richiedano al fine di rendere immediatamente disponibili tutte le informazioni utili a identificare la causa di un evento avverso.

58 Endoscopia Digestiva in D.S. Raccomandazioni Affidare l esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/analgesia a personale diverso dall operatore, adeguatamente formato e addestrato. Tale formazione concerne: L implementazione di conoscenze farmacologiche di: benzodiazepine e oppioidi, con particolare riguardo agli effetti depressivi respiratori e cardiovascolari dei singoli farmaci e delle associazioni, e agli intervalli di somministrazione a rischio di overdose cumulativa; flumazenil e naloxone, con particolare riguardo alle differenze di cinetica rispetto ai rispettivi agonisti, e agli effetti collaterali peculiari. L addestramento al: controllo delle funzioni vitali; ripristino della pervietà delle vie aeree; ossigenazione e alla ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale. L addestramento alla gestione delle emergenze Verificare la disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici. Verificare disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature per mantenere pervie le vie aeree, ossigenare e ventilare a pressionepositiva (cannule di Guedel, fonte di O2, sistema di aspirazione, maschere facciali, sistema Ambu ecc). Verificare la disponibilità reale di un defibrillatore (sicuramente carico) e dei farmaci dell emergenza (atropina, adrenalina, efe- drina, lidocaina) Procedere a incannulamento di un vaso venoso periferico prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici. Mantenere pervio l accesso venoso fino a quando il paziente non è più a rischio di depressione cardiorespiratoria.

59 Endoscopia Digestiva in D.S. Criteri dimissibilita Il paziente deve essere sveglio e orientato. Bambini e pazienti con stato mentale primitivamente alterato devono ritornare allo stato mentale precedente l indagine, con particolare attenzione al fatto che i bambini sonnolenti sono a rischio di ostruzione delle vie aeree in posizione seduta. I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili. Deve passare un lasso di tempo sufficiente (almeno 1 ora), dall ultima somministrazione di agenti antagonisti, per avere certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell effetto dell antagonista. I pazienti devono essere dimessi affidandoli a un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e riferire ogni complicanza postprocedura. I pazienti devono avere istruzioni scritte riguardanti l assunzione di alimenti, farmaci e attività consentite dopo la procedura. E utile abbiano un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza.

60 Endoscopia Digestiva e D.S. Il futuro?? DRG???? Grazie per l attenzione