Le fratture in tre e quattro frammenti

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1 Fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero: valutazione e trattamento R. John Naranja, Jr, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD Sommario Le fratture in tre e quattro frammenti sono le lesioni più gravi nello spettro delle fratture della porzione prossimale dell omero. Nonostante le limitazioni delle tecniche di imaging attualmente disponibili, la scomposizione della frattura resta un principio importante nell orientare il trattamento. Di conseguenza, si è attribuita un importanza crescente all utilizzo dei criteri di Neer nella scelta intraoperatoria. I pazienti con fratture in quattro frammenti, con ingravamento in valgo della testa, dovrebbero essere trattati con riduzione chirurgica e sintesi interna limitate, poiché l apporto ematico alla testa dell omero viene conservato meglio, rispetto ad altri tipi di fratture, e la possibilità di osteonecrosi è inferiore. Nel caso delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti, anche l età fisiologica e la qualità dell osso aiutano a orientare la scelta di trattamento. Nei pazienti giovani con un osso di buona qualità, si raccomandano i tentativi di preservare la testa omerale, grazie a un trattamento scrupoloso dei tessuti molli e all uso di impianti di basso profilo per fissare i frammenti di frattura. La sola sintesi verticale con chiodi di Rush, in pazienti con osso di qualità mediocre e in quelli con fratture in quattro frammenti, non è più considerata adeguata e non dovrebbe più essere utilizzata. Per pazienti selezionati, con fratture in tre frammenti e una qualità ossea soddisfacente, possono essere appropriati la sintesi con chiodi di Ender e cerchiaggi. I pazienti anziani e quelli con osso di scarsa qualità presentano un maggior rischio di perdita della riduzione, dopo una riduzione a cielo aperto con sintesi interna, e l orientamento attuale considera appropriata la emiartroplastica precoce. La ricostruzione tardiva, resa necessaria dalla malconsolidazione e dalla contrattura dei tessuti molli, è tecnicamente difficile e l esito è meno favorevole. L esito delle fratture in tre e quattro frammenti dipende dalla capacità del chirurgo di analizzare il tipo di frattura e di eseguire le tecniche appropriate per ripristinare l anatomia e la funzione. L uso del cemento per la sintesi protesica e la rigorosa attenzione alla stabilità della tuberosità e alla riduzione anatomica sono due fattori che ottimizzano l esito. Dopo l emiartroplastica è stato dimostrato in modo costante un adeguato miglioramento del dolore, mentre il ritorno al movimento e alla funzione è meno prevedibile. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: Le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero sono le lesioni più gravi di tale struttura e la valutazione e il trattamento possono essere impegnativi. Tuttavia, un approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali e un attenzione scrupolosa a fattori quali il tipo di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le aspettative possono ottimizzare l esito del trattamento. Classificazione Le fratture e le scomposizioni di frattura della porzione prossimale dell omero costituiscono uno spettro di lesioni che va dalle fratture non scomposte alle lesioni gravi, scomposte in quattro frammenti, del collo anatomico, verticali e da compressione della testa omerale. 1,2 Sebbene la classificazione delle fratture della parte prossimale dell omero sia sotto esame, 3-5 essa rimane Il Dott. Naranja è capo del personale e responsabile del reparto di ortopedia, quinta divisione medica, presso il Minot Air Force Base Hospital, Minot, ND. Il Dott. Iannotti è a capo del dipartimento di chirurgia ortopedica, presso la Cleveland Clinic Foundation, Cleveland. Gli autori o i dipartimenti presso i quali sono affiliati hanno ricevuto proventi relativi ad aspetti commerciali o di altro tipo direttamente o indirettamente correlati all argomento di questo articolo. Richieste di ristampa: Dott. Iannotti, Department of Orthopaedic Surgery A-41, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH Copyright 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons 37

2 utile per orientare il trattamento. La classificazione di Neer 1,2 si basa sull anatomia in quattro parti della porzione prossimale dell omero: la testa omerale, le tuberosità grande e piccola e la diafisi prossimale dell omero. Una parte viene considerata scomposta se è separata dal segmento adiacente per più di 1 cm (Fig. 1) o se è angolata di 45 gradi. Le fratture scomposte in tre e quattro frammenti alterano in maniera irreversibile la congruità articolare dell articolazione glenomerale e presentano la più elevata probabilità di interrompere gran parte dell apporto ematico alla porzione prossimale dell omero (ovvero, il ramo anteriore dell arteria circonflessa omerale anteriore). 6,7 L incidenza della osteonecrosi è massima nelle fratture scomposte in quattro frammenti. Esame radiologico Sebbene le indicazioni assolute per il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell omero rimangano controverse, il trattamento è determinato in primo luogo dall esame radiografico e mediante TC della parte prossimale dell omero e quindi dalla valutazione della lesione secondo la classificazione di Neer. 1,2 Per una valutazione iniziale di una frattura della porzione prossimale dell omero in tutti i pazienti sono necessarie una proiezione anteroposteriore (AP) della spalla nel piano della scapola (Fig. 2, A), una proiezione laterale della scapola (proiezione a Y) e una proiezione ascellare in posizione supina (Fig. 2, B). Se il grado di scomposizione della testa omerale o dei frammenti della tuberosità è incerto, si esegue una TC assiale Figura 1 Proiezione anteroposteriore (AP) di frattura ingravata in valgo e dislocazione laterale. (Riprodotta per gentile concessione da Resch H, Beck E, Bayley I: Reconstruction of the valgus-impacted humeral head fracture. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:73-80.) con sezioni di 2 mm. Esami di buona qualità che dimostrino una scomposizione di 1 cm o più danno un indicazione forte per il trattamento chirurgico. In caso di scomposizione delle fratture in tre e quattro frammenti, la determinazione finale della configurazione della frattura e del miglior metodo di sintesi viene spesso operata al momento dell intervento. Pertanto, è necessario avere a disposizione più di un metodo di sintesi al momento dell intervento. A B Figura 2 Proiezioni anteroposteriore (AP) (A) e ascellare (B) di una frattura in quattro frammenti ingravata in valgo, senza dislocazione. 38

3 Scelta del trattamento Le opzioni per il trattamento delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero comprendono il trattamento incruento, la riduzione a cielo aperto con sintesi interna e l emiartroplastica. La scelta del trattamento è guidata dallo schema di frattura, dall età del paziente, dalla comorbilità e dalla qualità ossea (Fig. 3). Sebbene il numero degli studi che confrontano il trattamento incruento e l emiartroplastica nella terapia delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero sia ridotto, si ritiene che i risultati del trattamento incruento siano inferiori. Nel 1970, Neer 2 ha confrontato i risultati di diversi trattamenti acuti per le fratture in tre e quattro frammenti della parte prossimale dell omero. Trentanove pazienti con fratture in tre frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Secondo i criteri di Neer, solo in tre pazienti si otteneva un risultato soddisfacente. Anche trentotto pazienti con fratture in quattro frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Nessuno di questi pazienti mostrava un risultato soddisfacente. In entrambi i gruppi, gli scarsi risultati erano dovuti a riduzione inadeguata, pseudoartrosi, consolidamento non corretto invalidante, riassorbimento della testa omerale e/o osteonecrosi. Altre complicanze comprendevano un deficit neurologico secondario ai tentativi ripetuti di riduzione incruenta e lo sviluppo di ossificazione eterotopica. Neer concludeva che il trattamento incruento era inadeguato per i pazienti attivi. In un successivo studio prospettico, Stableforth 8 esaminava 32 pazienti, randomizzati per essere sottoposti o a una sostituzione protesica (16 pazienti) o al trattamento incruento (16 pazienti). Un altro gruppo di 17 pazienti con fratture poco scomposte, trattate con metodo incruento, veniva utilizzato come controllo. I pazienti con fratture scomposte trattati in modo incruento presentavano risultati globali insoddisfacenti. Solo 1 paziente era in grado di sollevare il braccio trattato oltre i 90 gradi e 9 pazienti su 16 lamentavano un dolore costante. Da notare, il fatto che la percentuale di risultati soddisfacenti, nei pazienti trattati con una protesi, era simile a quella nei pazienti con fratture scarsamente scomposte, trattate in modo incruento. Pertanto, il trattamento incruento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti è indicato solo quando i pazienti non sono in grado di affrontare un intervento per motivi medici (ad es., i pazienti che presentano un maggior rischio di complicanze, a causa di condizioni concomitanti a carico del sistema cardiaco, polmonare, renale o altro). Nel 1991, Jakob et al. 9 hanno sottolineato le caratteristiche anatomiche della frattura in quattro Frattura in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell omero identificata in via preoperatoria o intraoperatoria Paziente con controindicazioni mediche all intervento Paziente senza controindicazioni mediche all intervento Trattamento incruento Frattura in quattro frammenti ingravata in valgo Paziente giovane con una buona riserva ossea Paziente anziano con una riserva ossea mediocre Riduzione a cielo aperto e sintesi interna Emiartroplastica Figura 3 Algoritmo per il trattamento delle fratture a tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. 39

4 frammenti ingravata in valgo della porzione prossimale dell omero. Un frammento di testa ingravato in valgo è la caratteristica distintiva di tale schema di frattura, importante perché l incidenza dell osteonecrosi è inferiore rispetto ad altre fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. Nello studio, sia la riduzione incruenta, sia la riduzione chirurgica con sintesi interna limitate portavano a un 74% di esito soddisfacente. Gli autori hanno suggerito che le fratture ingravate in valgo causavano una minore interruzione all apporto sanguigno della parte prossimale dell omero. Riduzione chirurgica e sintesi interna Resch et al. 10 hanno valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della minima sintesi interna di fratture in quattro frammenti ingravate in valgo, senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale. Essi hanno sottolineato che nelle fratture in quattro frammenti senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale, il periostio lungo la porzione mediale del collo e della testa dell omero dovrebbe essere intatto, proteggendo così il segmento articolare dall osteonecrosi. Essi hanno eseguito una riduzione a cielo aperto limitata con sintesi interna su 22 pazienti (età media, 52 anni; variabilità, da 26 a 65 anni). Nella tecnica descritta da Resch et al., 10 la porzione periostale mediale dei tessuti molli viene conservata, il segmento di testa viene sollevato in posizione anatomica, l innesto osseo viene posto sotto la testa e le tuberosità sono sistemate tra la testa e la diafisi, sostenendo pertanto il segmento di testa in una posizione ridotta (Fig. 4). La sintesi è stata ottenuta con suture intraossee e viti interframmentarie e/o fili di Kirschner inseriti per via percutanea (Fig. 5). Su 22 pazienti nello studio di Resch et al., non hanno dimostrato alcun segno radiografico di osteonecrosi a un intervallo medio di followup di 36 mesi (minimo, 18 mesi). Nel complesso, i risultati clinici sono stati eccellenti, soprattutto quando veniva conseguita e mantenuta la riduzione anatomica (12 su 22 pazienti). Questi reperti suggeriscono che la dissezione limitata, combinata con la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna, è il trattamento appropriato per i pazienti con fratture in quattro frammenti con incuneamento in valgo, senza dislocazione laterale della diafisi omerale. Tuttavia, le decisioni riguardanti il metodo di trattamento si dovrebbero basare sul grado di osteoporosi e sull età e il livello di attività del paziente. Nei pazienti anziani, con minori esigenze fisiche e osteoporosi significativa, l emiartroplastica può essere un opzione migliore. A B C Figura 4 Tecnica per la riduzione a cielo aperto e sintesi interna di una frattura in quattro frammenti ingravata in valgo. A, Frattura a quattro frammenti ingravata in valgo con un ponte periostale mediale intatto. B, Lo scollaperiostio viene utilizzato per elevare il frammento di testa omerale ingravato. Le tuberosità grande e piccola sono poste sotto la testa omerale come un sostegno. C, Due o tre fili di Kirschner, inseriti per via percutanea, assicurano la diafisi omerale al frammento della testa. Suture intraossee e della cuffia dei rotatori assicurano i frammenti di tuberosità tra di loro e alla diafisi omerale. (Riprodotta per gentile concessione da Resch H, Beck E, Bayley I: Reconstruction of the valgus-impacted humeral head fracture. J Shoulder Elbow Surg: 1995;4:73-80.) 40

5 A Figura 5 A, Proiezione AP di una frattura in quattro parti ingravata in valgo, senza dislocazione laterale della diafisi omerale. B, Radiografia ottenuta dopo la riduzione a cielo aperto e sintesi a minima con fili Kirschner e suture intraossee. B Le indicazioni per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero, non ingravate in valgo, dipendono dall età fisiologica e dalla qualità dell osso. Gerber et al. 11 hanno dimostrato che, quando si verificava un osteonecrosi nella sede di guarigione anatomica delle tuberosità, i risultati clinici erano soddisfacenti a un intervallo medio di follow-up di 7,5 anni. 11 Ciò suggerisce che i pazienti giovani, con osso di buona qualità, possono trarre beneficio da una riduzione a cielo aperto con sintesi interna, purché si riesca a ottenere e a mantenere una sintesi anatomica sicura dei frammenti. Ciò è specialmente vero in caso di fratture in tre frammenti della parte prossimale dell omero. Le tecniche per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna comprendono l uso di placche e viti, sintesi con chiodi endomidollari (sintesi verticale) e sintesi verticale associata a impianti con cerchiaggi. La descrizione di Neer di una riduzione a cielo aperto per le fratture in tre frammenti suggeriva che l esito dipendeva in larga misura dalla tecnica del chirurgo. 5 L uso della sintesi isolata verticale, ad esempio con i chiodi di Rush, era associato a incapacità di trattenere le tuberosità, migrazione prossimale dei chiodi e problemi di conflitto. La sintesi con filo metallico e la riparazione della cuffia offrivano una stabilizzazione più costante per le fratture in tre frammenti. Nel complesso, 11 delle 30 fratture in tre frammenti di quella serie avevano un risultato insoddisfacente, con il verificarsi di errori tecnici in 7 pazienti. Le fratture in quattro frammenti trattate con riduzione a cielo aperto andavano costantemente incontro a fallimento, più comunemente in conseguenza di una osteonecrosi. Questo induceva Neer a raccomandare la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture a tre frammenti e l artroplastica protesica per le strutture scomposte a quattro frammenti. L uso della sola sintesi verticale è inadeguato per tali fratture e non è più raccomandato. L uso della sintesi verticale, ad esempio con chiodi di Ender associati a suture intraossee o sintesi per mezzo di fili metallici delle tuberosità e della cuffia dei rotatori, si è dimostrato efficace per le fratture in tre frammenti in presenza di osso di qualità soddisfacente. Cuomo et al. 12 hanno dimostrato che questo metodo di trattamento può conseguire risultati clinici accettabili. Una modifica di tale impianto, utilizzando fili di Kirschner e cerchiaggi, veniva usata da Darder et al., 13 con risultati da soddisfacenti a ottimi in 21 pazienti su 35. Risultati meno favorevoli si sono ottenuti nei pazienti anziani con osso di qualità mediocre e in pazienti con fratture-lussazione. Recenti ricerche biomeccaniche su cadaveri confermano una sintesi superiore nelle spalle sollecitate in torsione, utilizzando chiodi di Ender, con un cerchiaggio a otto. 14 Koval et al. 15 hanno trovato che la sintesi mediante placca e viti è la più stabile dal punto di vista biomeccanico. Le tecniche più deboli comportavano l uso della sola fascia in tensione, o con fili metallici oppure con suture non riassorbibili. In uno stu- 41

6 dio, 16 l uso del solo cerchiaggio portava a una percentuale di perdita di sintesi del 27%. In un analisi del trattamento chirurgico di fratture gravi della porzione prossimale dell omero, per mezzo di una placca a T, Paavolainen et al. 17 hanno confermato i reperti di Neer e hanno osservato che valeva la pena di provare la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture in tre frammenti, mentre questa era destinata all insuccesso nelle fratture a quattro frammenti. La tecnica chirurgica rigorosa è essenziale per un buon risultato, dal momento che i fallimenti riferiti erano dovuti a conflitto derivante dal posizionamento prossimale della placca. 17,18 Lee e Hansen 19 hanno valutato l incidenza dell osteonecrosi posttraumatica in fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. In 19 pazienti, con un intervallo medio di follow-up di 2 anni, non sono stati riportati casi di osteonecrosi. Pertanto, gli autori sostenevano una riduzione precoce a cielo aperto e una sintesi interna, anziché una sostituzione protesica primaria. Essi hanno affermato che, sebbene in alcuni casi la testa dell omero sviluppi, con questa lesione, un osteonecrosi precoce, nella maggior parte viene rapidamente rivascolarizzata grazie a fenomeni di sostituzione progressiva. Va notato che alcuni dei pazienti dello studio avevano un periodo di follow-up inferiore a 1 anno, mentre la presenza e la progressione dell osteonecrosi possono impiegare fino a 2 anni per essere rilevate radiograficamente. I risultati mediocri nel trattamento di queste lesioni derivavano da alterata consolidazione e lesione alla cuffia dei rotatori. Più recentemente, Esser 20 ha valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna in 26 pazienti con fratture in tre e quattro frammenti e un intervallo medio di follow-up di 6 anni. Per la sintesi è stata usata una placca trilobata modificata. Tutte le fratture si sono consolidate e non vi sono stati casi di osteonecrosi. L età media dei pazienti era di 55 anni e tutti avevano una buona qualità ossea. L autore ha attribuito i buoni risultati a due fattori: la selezione dei pazienti (giovane età e buona qualità ossea) e la tecnica chirurgica (esposizione limitata, attenta dissezione dei tessuti molli, uso di viti piccole da spongiosa e sistemazione della placca in posizione alta sulla testa dell omero evitando problemi di conflitto). L autore ha concluso che la riduzione aperta e la sintesi interna dovrebbero essere il trattamento iniziale delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale del femore, mentre la sostituzione protesica primaria dovrebbe essere riservata per le fratture in quattro frammenti nei pazienti anziani con ossa osteopeniche e per qualunque paziente con una qualità ossea mediocre. Questi reperti sono stati corroborati da Savoie et al., 21 che hanno conseguito anche buoni risultati con il trattamento delle fratture in tre frammenti, per mezzo di placche e viti. L età media dei pazienti nelle loro serie era di 47 anni. La maggior parte delle fratture era il risultato di un trauma ad alta energia. Emiartroplastica Indicazioni e risultati Le indicazioni relative per l emiartroplastica nel trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero si sono sviluppate da un attenta analisi dei risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna di queste lesioni. La sintesi dei frammenti della frattura in un osso osteoporotico può essere spesso poco sicura. Pertanto, i pazienti anziani con fratture scomposte e qualità ossea mediocre sono i candidati primari per la sostituzione emiprotesica. Fin dal 1955, Neer ha suggerito che si può prevedere una buona risoluzione del dolore, utilizzando dispositivi in vitallium non cementati per una emiartroplastica, in pazienti con fratture della porzione prossimale dell omero o fratture-lussazioni. 22,23 L articolarità, tuttavia, era meno prevedibile, poiché solo alcuni pazienti nella sua serie avevano una normale articolarità della spalla. Un dibattito significativo ha riguardato i meriti relativi della ricostruzione acuta e tardiva. In discussione vi è la premessa che l emiartroplastica tardiva rimane una possibile opzione di salvataggio, se il trattamento primario della frattura scomposta in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell omero fallisce. Tuttavia, diversi ricercatori hanno notato che la revisione in emiartroplastica è impegnativa dal punto di vista tecnico e hanno riferito che i risultati erano inferiori rispetto a quelli ottenuti con un emiartroplastica primaria. Tanner e Cofield 24 hanno trattato 43 pazienti con frattura o lussazione di frattura della parte prossimale dell omero con un artroplastica protesica. I pazienti erano divisi in due gruppi: quelli trattati in fase acuta e quelli trattati successiva- 42

7 mente. Sedici pazienti venivano sottoposti ad artroplastica primaria e 27 venivano trattati per problemi cronici postfrattura. In entrambi i gruppi veniva conseguito un sollievo dal dolore. L arco di movimento era in media di 101 gradi di abduzione attiva nel gruppo trattato in fase acuta e 112 gradi nel gruppo con problemi cronici. Le complicanze correlate alle fratture trattate in fase acuta sorgevano da problemi di guarigione della tuberosità e da cedimento della cuffia dei rotatori. I pazienti trattati per problemi cronici postfrattura avevano una percentuale più elevata di complicanze, dovute a fattori legati alla difficoltà chirurgica, alla cicatrizzazione e all alterazione anatomica. Gli autori hanno concluso che, sebbene ci si possa regolarmente aspettare una risoluzione del dolore in entrambi i gruppi, l intervento chirurgico precoce minimizza le complicanze e migliora la funzione. Frich et al. 25 hanno confrontato i risultati dell artroplastica di spalla, come trattamento delle fratture della porzione prossimale dell omero, sia in fase acuta sia in fase cronica. I punteggi relativi al dolore erano regolarmente migliori nel gruppo acuto. Tuttavia, i punteggi della funzione, basati sulla capacità di eseguire 10 abituali attività giornaliere e sull ambito medio di elevazione attiva non differivano in modo significativo. Va notato il fatto che il fallimento dell osteosintesi iniziale nei pazienti con fratture acute riduceva la possibilità di un buon risultato dell emiartroplastica di revisione. In un altro studio che ha valutato solo la ricostruzione tardiva, Dines et al. 26 hanno studiato le modificazioni croniche posttraumatiche nella porzione prossimale dell omero in 20 pazienti trattati con artroplastica della spalla. Il punteggio medio Hospital for Special Surgery della spalla, a un follow-up medio di 33 mesi, era di 79,7, che rappresenta un risultato buono. Gli autori hanno trovato che tali ricostruzioni erano procedure impegnative, che richiedevano un appropriata selezione dei pazienti, un estesa valutazione preoperatoria, una rigorosa attenzione al dettaglio chirurgico e una riabilitazione postoperatoria sotto supervisione. I pazienti con meno di 70 anni e quelli non sottoposti a osteotomia della tuberosità avevano risultati migliori. Il disegno modulare era vantaggioso per facilitare il bilanciamento dei tessuti molli. In un altro studio, che ha valutato i risultati dell artroplastica della spalla dopo il fallimento del trattamento iniziale delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero, Norris et al. 27 hanno trovato che l artroplastica protesica riduceva il dolore della spalla in 22 su 23 pazienti (96%). Il 53% era in grado di compiere attività a livello della spalla o al di sopra, dopo la ricostruzione protesica, rispetto a una percentuale del 15%, prima di tale ricostruzione. Gli Autori hanno concluso che la ricostruzione tardiva era una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico e che i risultati non erano buoni come quelli ottenuti con l artroplastica acuta della spalla per le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. Nondimeno, l artroplastica protesica tardiva resta una possibilità se il trattamento primario fallisce. Goldman et al. 28 hanno valutato i risultati funzionali in 26 pazienti trattati con emiartroplastica per fratture acute in tre e quattro frammenti. Diciannove pazienti (il 73%) hanno riferito un dolore moderato o nessun dolore nella fase postoperatoria, a un intervallo medio di follow-up di 30 mesi (variabilità, da 12 a 66 mesi). L elevazione attiva in avanti era in media di 107 gradi. Diciannove pazienti hanno riferito anche difficoltà nelle risposte ad almeno 3 delle 15 domande dell American Shoulder and Elbow Functional Questionnaire (Questionario funzionale americano su spalla e gomito). Sebbene i punteggi sul dolore dei pazienti indicassero un esito generalmente buono, la maggior parte dei pazienti aveva una qualche perdita funzionale, dovuta a rigidità postoperatoria. Una serie di altre variabili può influenzare l esito finale dopo il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell omero con emiartroplastica; tra queste il metodo di misurazione dell esito, l iniziale schema di frattura (o l interpretazione dell iniziale schema di frattura), la tecnica chirurgica e la riabilitazione postoperatoria. Altri ricercatori indipendenti hanno osservato reperti simili a quelli di Neer, riguardo al costante sollievo dal dolore dopo una emiartroplastica, ma il recupero dell articolarità dimostrato era meno notevole I fattori che contribuiscono a un risultato favorevole comprendono un età più giovane, 28,29,34 il sesso maschile, 28 il tipo di frattura (ovvero, in tre frammenti anziché in quattro frammenti), 28 un adeguata riparazione della cuffia dei rotatori o ricostruzione della tuberosità, 28-30,33,35 l uso del cemento, 29,30,35 una riabilitazione e una compliance postoperatorie sufficienti. 24,28-30,33,35 Alcuni di questi fattori sono intercorrelati. I pazienti più anziani, con livelli più limitati di attività possono essere meno propensi a continuare un programma di riabilitazione lungo e rigoroso. I 43

8 pazienti con fratture in tre frammenti hanno anche una tuberosità intatta, che può essere sottoposta a osteotomia di precisione per conservare l osso, permettendo così una migliore guarigione della tuberosità. Anche l uso degli impianti modulari può influenzare in modo favorevole i risultati, dopo un emiartroplastica. Il disegno modulare consente un migliore tensionamento dei tessuti molli e rende più facile la revisione, se necessaria. Nel 1992, Moeckel et al. 34 hanno valutato i risultati dell emiartroplastica modulare cementata per le fratture acute della pozione prossimale dell omero in 22 pazienti, a un intervallo medio di follow-up di 36 mesi. Venti pazienti hanno ottenuto un adeguato sollievo dal dolore, con articolarità media di 119 gradi di flessione in avanti, 40 gradi di rotazione esterna e rotazione interna fino alla dodicesima vertebra toracica. Tuttavia, fino ad oggi non vi sono studi randomizzati che confrontino la sostituzione protesica modulare e non modulare dopo le fratture della porzione prossimale dell omero. Il ruolo dell artroplastica totale della spalla sembra limitato ai pazienti anziani, con preesistente dolore alla spalla e artrite glenomerale, che subiscono fratture in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. Non esistono risultati a lungo termine per questa sottoserie di pazienti. Tecnica L emiartroplastica protesica per il trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero è una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico. Il risultato chirurgico a lungo termine dipende dalla tecnica chirurgica e dalla riabilitazione postoperatoria. Gli obiettivi della ricostruzione protesica sono 1) sostituzione del frammento articolare della testa dell omero, 2) fissazione stabile e sicura della componente protesica, 3) ripristino della lunghezza omerale e della versione della testa, 4) riduzione stabile e anatomica della piccola e grande tuberosità, per conseguire infine una consolidazione ossea e 5) ripristino funzionale e anatomico del meccanismo della cuffia dei rotatori (Fig. 6). Il conseguimento di questi obiettivi chirurgici consente alla riabilitazione precoce progressiva di aiutare a ripristinare la mobilità e la forza della spalla. L esposizione chirurgica è facilitata da una via di accesso deltopettorale lunga. Il release della metà superiore dell inserzione del grande pettorale e del legamento coracoacromiale dalla sua inserzione coracoidea, aumenta ulteriormente l esposizione. Si deve tenere presente, tuttavia, il ruolo che il legamento coracoacromiale svolge come limite superiore. Se il meccanismo della cuffia dei rotatori è carente, si raccomanda la conservazione del legamento o la riparazione del legamento sezionato. Altre opzioni per aumentare l esposizione comprendono il release parziale dell origine del deltoide, indicato raramente per il trattamento della frattura in fase acuta. L identificazione del solco bicipitale e del capo lungo del bicipite è utile per localizzare le tuberosità grande e piccola fratturate. Le fratture in quattro frammenti si verificano generalmente in corrispondenza della grande tuberosità, in posizione immediatamente laterale al solco bicipitale. La ricostruzione della porzione prossimale dell omero comprende il ripristino della tensione dei tessuti molli attraverso il bilanciamento dei tessuti molli e l appropriato posizionamento dell impianto. Il chirurgo può controllare il posizionamento dell impianto attraverso la manipolazione delle variabili relative alla versione, all altezza e offset laterale, spesso utilizzando degli impianti modulari. L altezza omerale può essere giudicata dall altezza dei frammenti della tuberosità, quando si esegue una riduzione di prova. Questa tecnica richiede che la componente di prova sia sistemata fermamente nella diafisi omerale, in modo che non ruoti o non cambi posizione, all interno del canale omerale. Questo si può ottenere mediante l uso di una pinza extramidollare (Fig. 7) o sistemando una compressa di garza di circa 9 20 cm attorno allo stelo, prima dell inserimento nel canale. La testa protesica viene quindi ridotta nella fossa glenoidea. Per mantenere le tuberosità attorno alla porzione prossimale dello stelo vengono utilizzate suture su trazione nella grande e piccola tuberosità. Quando le tuberosità hanno conseguito la riduzione anatomica, la testa omerale protesica dovrebbe trovarsi all incirca da 5 a 8 mm sopra la parte superiore della grande tuberosità. La porzione prossimale della tuberosità si trova sotto la superficie posteriore della testa protesica e la porzione distale della tuberosità dovrebbe essere in posizione di riduzione anatomica contro la porzione laterale della diafisi omerale (Fig. 8). Se questi criteri non sono soddisfatti, la posizione dello stelo viene aggiustata e la riduzione di prova viene ripetuta. Uno scanogramma del- 44

9 A B C Figura 6 Le radiografie preoperatorie AP (A) e laterale di scapola (B) dimostrano una frattura-lussazione in quattro frammenti della porzione prossimale dell omero. Le radiografie AP (C) e ascellare (D), ottenute dopo la protesizzazione della testa omerale mostrano che entrambe le tuberosità sono guarite e sono localizzate anatomicamente sotto il livello della testa omerale. xfbdfnh D l omero intatto controlaterale e una misurazione preoperatoria della lunghezza dell omero dagli epicondili fino all apice della testa possono essere utili se è disponibile un misuratore intraoperatorio per valutare la lunghezza del com- Figura 7 Guida extramidollare utilizzata per posizionare la protesi omerale, in modo da controllare altezza e versione dell omero durante la riduzione di prova e l inserimento finale e la cementazione dello stelo. (Riprodotta per gentile concessione da DePuy Orthopaedics/Johnson & Johnson; Warsaw, Ind.) plesso omero-testa trattato. Sono stati descritti numerosi metodi per il ripristino della retroversione della testa omerale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si faceva riferimento all emiartroplastica per curare l artrite, piuttosto che le fratture della porzione prossimale dell omero. Malgrado ciò, se è possibile identificare il bicipite e il solco bicipitale (ad es., in una frattura in tre frammenti), questo può fornire un punto di riferimento per la sistemazione dell aletta laterale della protesi. Gli Autori di uno studio su cadavere hanno misurato il rapporto tra l aletta laterale della protesi e il solco bicipitale e hanno osservato che la retroversione poteva essere riprodotta sistemando l aletta laterale in posizione posteriore di 30 gradi, rispetto al margine posteriore del solco bicipitale. 36 Tuttavia, questo metodo non è affidabile nella sostituzione protesica per le fratture. Un altra opzione è quella di palpare gli epicondili della porzione distale dell omero e di posizionare braccio e avambraccio a 35 gradi di rotazione esterna, rispetto alla parte posteriore della testa omerale protesica, per stabilire la giusta versione. La cementazione della protesi è consigliata in 45

10 5-8 mm Altezza della grande tuberosità Figura 8 Riduzione della tuberosità per determinare l altezza della testa della protesi, che dovrebbe essere di 5-8 mm al di sopra della parte superiore della testa dell omero. tutti i casi. Questa tecnica fornisce immediata stabilità e riduce l incidenza dello scollamento protesico. La sintesi della tuberosità è essenziale per un esito favorevole. Si raccomandano suture robuste non riassorbibili. Le suture vengono passate in fori praticati attraverso la metafisi prossimale dell omero e fatte ripassare all indietro descrivendo un otto, attraverso la porzione tendinea della cuffia dei rotatori all interfaccia osso-tendine. Un innesto osseo dalla testa omerale è utilizzato per colmare la distanza tra le tuberosità e il resto dell omero. Le tuberosità dovrebbero essere posizionate sotto la parte superiore della componente cefalica dell omero per evitare il conflitto. Si può ottenere un ulteriore stabilizzazione della tuberosità tramite la chiusura dell intervallo dei rotatori, come pure tramite suture intraossee tra le tuberosità. La stabilità dell impianto deve essere confermata da una valutazione intraoperatoria dell articolarità. Una prassi raccomandata è quella di praticare un release dell origine del capo lungo del tendine bicipitale e di eseguire una tenodesi verso la porzione prossimale dell omero. Il capo lungo del bicipite viene di solito tenodesizzato funzionalmente all interno del solco bicipitale, per mezzo di suture, utilizzate per assicurare le tuberosità che attraversano il solco bicipitale. Se il capo lungo del bicipite non viene rilasciato dalla sua origine, la porzione intrarticolare è bloccata e il tendine non si muove all interno del solco. Se la lunghezza intrarticolare del capo lungo del bicipite è accorciata, limiterà la rotazione esterna. 37 Il release dell origine del bicipite, la resezione della porzione intrarticolare del bicipite e quindi la tenodesi del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale prevengono tale restrizione del movimento. Il bilanciamento finale intraoperatorio dei tessuti molli può essere controllato mobilizzando la spalla e valutando la sovrapposizione anteriormente e posteriormente rispetto alla glena. Riabilitazione postoperatoria La riabilitazione postoperatoria viene iniziata il giorno dell intervento ed è facilitata dall uso di un blocco intrascalenico. Il braccio del paziente viene tolto dalla fascia a fionda e si inizia un delicato esercizio di articolarità del gomito, della mano e del polso. La flessione passiva in avanti nel piano della scapola viene consentita fino a 90 gradi circa. Il primo giorno dopo l intervento si istruisce il paziente nella flessione assistita in avanti del braccio sia attiva sia passiva con l uso dell arto opposto, di un bastone per gli esercizi o di una carrucola. Il secondo giorno postoperatorio si istruisce 46

11 il paziente nell uso di un bastone per esercizi di estensione e moderata extrarotazione. Il paziente viene dimesso dall ospedale quando è indipendente nell esecuzione del programma di esercizi e può raggiungere una flessione passiva anteriore di gradi. Questo si ottiene in genere entro il quarto giorno dopo l intervento. Se non si ottiene questo risultato, evento molto raro, il paziente viene comunque dimesso e la terapia viene continuata su base ambulatoriale. Si raccomanda al paziente di usare la fascia a fionda secondo necessità, ma si incoraggia anche a liberare regolarmente il braccio per eseguire gli esercizi diverse volte al giorno e di usare la mano, il gomito e il polso per semplici attività ad altezza della vita. Attività come allungarsi verso un oggetto, spingerlo e tirarlo sono scoraggiate per diverse settimane. Sei settimane circa dopo l intervento, se vi è un evidenza clinica e radiologica di consolidamento delle tuberosità, il paziente può iniziare un programma di rinforzo isometrico submassimale del deltoide e della cuffia dei rotatori, oltre agli esercizi isotonici di controresistenza progressiva con un peso leggero o con un elastico con un articolarità che non evochi conflitto. La progressione del programma di riabilitazione dipende dall età e dal livello di attività del paziente e richiede spesso da 9 a 12 mesi per raggiungere il livello massimo di miglioramento. Complicanze A partire dalla descrizione classica di Neer della ricostruzione protesica per le fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell omero, una serie di ricercatori ha riferito complicanze, con riferimento ai tempi della ricostruzione. La ricostruzione acuta sembra che si associ a complicanze correlate soprattutto alla tecnica chirurgica. 5,24,30,34,35,38,39 Bigliani et al. 38 hanno valutato 29 insuccessi di emiartroplastica acuta per fratture scomposte della porzione prossimale dell omero. Tutti i pazienti erano insoddisfatti dei risultati conseguiti. Essi avevano un dolore da moderato a marcato e una media di elevazione attiva in avanti di 57 gradi. La causa più comune di insuccesso era il distacco della grande tuberosità. Lo scollamento della protesi omerale si verificava in 13 casi; in 11 casi, la protesi non era stata cementata. Due protesi cementate si erano infettate. Nel 30% dei casi veniva trovata una lesione nervosa, come confermato da studi elettromiografici. Nel 23% dei casi erano presenti erosione della glena e posizionamento insoddisfacente della componente omerale. Lussazione, osso eterotopico e infezione profonda erano la causa del 16% degli insuccessi. Al contrario, la ricostruzione protesica tardiva sembra essere associata a complicanze correlate alla cicatrizzazione e all alterazione anatomica, dopo tentativi iniziali di riduzione a cielo aperto e di sintesi interna. In diversi studi, che confrontano direttamente le complicanze della ricostruzione acuta e di quella tardiva, la ricostruzione tardiva era più difficoltosa, a causa di una cattiva qualità della cuffia dei rotatori, 24,25 che portava a instabilità o sublussazione secondarie della spalla. La difficoltà di esposizione e l assenza dei normali punti di riferimento anatomici in queste ricostruzioni contribuiscono ulteriormente a complicanze quali la paralisi nervosa e la frattura dell omero. 24,26,27 Riassunto Le fratture a tre e quattro segmenti della porzione prossimale dell omero sono lesioni difficili da valutare e trattare. Nonostante ciò è stato ideato un algoritmo di trattamento. Le valutazioni preoperatoria e intraoperatoria devono considerare lo schema di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le sue aspettative. Una approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali è essenziale per raggiungere risultati chirurgici ottimali. Le fratture a quattro frammenti ingravate in valgo possono essere trattate con una dissezione minima e osteosintesi. Nelle fratture non ingravate in valgo, età e qualità ossea determinano il successivo trattamento. I pazienti giovani con buona qualità ossea possono trarre beneficio da tentativi di conservare l anatomia originaria con una riduzione a cielo aperto e sintesi interna. I pazienti anziani e con qualità ossea mediocre vengono trattati meglio con un emiartroplastica precoce. Coloro i quali non sono in grado, per ragioni mediche, di affrontare le difficoltà dell intervento o della riabilitazione, possono essere trattati per via incruenta. Le complicanze postoperatorie sono minimizzate da un programma di riabilitazione attentamente supervisionato e da una ricostruzione precoce. Futuri progressi nel disegno degli impianti, che riproducano da vicino l architettura normale della porzione prossimale dell omero, possono ulteriormente migliorare gli esiti clinici. 47

12 Bibliografia 1. Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures: Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52: Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures: Part II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52: Bernstein J, Adler LM, Blank JE, Dalsey RM, Williams GR, Iannotti JP: Evaluation of the Neer system of classification of proximal humeral fractures with computerized tomographic scans and plain radiographs. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N: The Neer classification system for proximal humeral fractures: An assessment of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Siebenrock KA, Gerber C: The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS: The arterial vascularization of the humeral head: An anatomical study. 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