Organizzazioni sanitarie: dal design al management

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1 Organizzazioni sanitarie: dal design al management

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3 Massimo Franco, Stefania De Simone Organizzazioni sanitarie: dal design al management McGraw-Hill Milano New York San Francisco Washington D.C. Auckland Bogotá Lisboa London Madrid Mexico City Montreal New Delhi San Juan Singapore Sydney Tokyo Toronto

4 Il presente volume è stato sottoposto a referaggio, le schede di valutazione sono depositate presso la Direzione dell Istituto di Ricerche sulle Attività Terziarie del Cnr di Napoli. In copertina: Il mandala, cerchio in sanscrito, la rappresentazione simbolica ed ideale della struttura dell intero universo e della persona umana, la raffigurazione delle forze elementari che governano l esistenza e l essenza della vita, è considerato il modo in cui l uomo entra in contatto con la realtà che lo circonda. Copyright 2011 The McGraw-Hill Companies, S.r.l. Publishing Group Italia Via Ripamonti, Milano McGraw-Hill A Division of the McGraw-Hill Companies I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica e di adattamento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. Date le caratteristiche intrinseche di Internet, l Editore non è responsabile per eventuali variazioni negli indirizzi e nei contenuti dei siti Internet riportati. Nomi e marchi citati nel testo sono generalmente depositati o registrati dalle rispettive case produttrici. Publisher: Alessandra Porcelli Produzione: Donatella Giuliani Realizzazione print on demand: Ilovebooks, Fara Gera d Adda (Bergamo) Stampa: Prontostampa, Fara Gera d Adda (Bergamo) ISBN Printed in Italy

5 Indice Prefazione IX Capitolo 1 Logiche istituzionali e performance nelle organizzazioni sanitarie (di S. De Simone) 1.1 Introduzione Il campo organizzativo nell approccio teorico neoistituzionale Le logiche istituzionali dominanti nel campo sanitario italiano Strutturazione vs destrutturazione Processi di isomorfismo istituzionale e relative implicazioni Il concetto di performance organizzativa Le peculiarità delle organizzazioni sanitarie Un framework di analisi della performance organizzativa 19 Bibliografia 28 Capitolo 2 Progettazione organizzativa delle strutture sanitarie (di M. Franco) 2.1 Introduzione L organizzazione e il processo di management L evoluzione degli studi organizzativi I fattori chiave dell organizzazione I livelli organizzativi e la macrostruttura Le strutture organizzative delle aziende sanitarie La struttura per dipartimenti 58 Bibliografia 67 Capitolo 3 Centralità del paziente e organizzazione per processi (di V. Esposito ) 3.1 Introduzione Bisogno di coordinamento e progettazione organizzativa La crisi degli approcci tradizionali alla progettazione L organizzazione per processi 83

6 VI Indice 3.5 Business Process Reengineering: principi e aspetti definitori 89 Bibliografia 95 Capitolo 4 Gruppi di lavoro nei contesti sanitari e gestione dei conflitti (di M. Franco) 4.1 Introduzione La progettazione dell assetto organizzativo Verso nuove forme organizzative Il gruppo di lavoro e gli obiettivi organizzativi Efficacia organizzativa e gestione dei conflitti L approccio multilevel nello studio delle organizzazioni sanitarie La gestione del conflitto 122 Bibliografia 128 Capitolo 5 Management sanitario e nuovi profili di leadership (di F. Di Virgilio ) 5.1 Introduzione Il mainstream in materia di management sanitario Le teorie sulla leadership: il mainstream Management vs Leadership Dalla direzione amministrativa alla leadership istituzione La leadership in ambito sanitario: nuovi profili Conclusioni 160 Bibliografia 161 Capitolo 6 Differenze individuali e ruoli: tra approcci teorici e pragmatici (di F. Di Virgilio ) 6.1 Le origini degli studi sul concetto di ruolo La teoria del ruolo L identificazione e la costruzione di un ruolo in un gruppo Le fonti di distorsione del comportamento di gruppo: le tensioni di ruolo I meccanismi di salvaguardia del contenuto di ruolo Gli aspetti pragmatici del ruolo Come far funzionare i gruppi di lavoro nei contesti sanitari? 189 Bibliografia 191

7 Indice VII Capitolo 7 Human resource management: tendenze attuali ed evoluzioni (di L. Di Pietro) 7.1 Introduzione L evoluzione del ruolo delle risorse umane nei contesti organizzativi Human Resources Management: tendenze attuali La progettazione delle mansioni Il Reclutamento e la selezione integrata L addestramento, la formazione e lo sviluppo La gestione della prestazione e delle ricompense Le tendenze evolutive: globalizzazione, diversità e tecnologie avanzate 223 Bibliografia 226 Capitolo 8 Cambiamento nelle organizzazioni ospedaliere: meccanismi strutturali e culturali (di S. De Simone) 8.1 Introduzione Le relazioni tra attori nell organizzazione sanitaria Il cambiamento organizzativo: vincoli strutturali e culturali Aspetti organizzativi e performance cliniche: risultati di alcuni studi L outcome management: una prospettiva organizzativa La cultura di informazione L identità organizzativa Il clima organizzativo I livelli di cambiamento 250 Bibliografia 253

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9 Prefazione Nel corso degli ormai tre decenni di vita del Servizio sanitario nazionale, le modalità di funzionamento del sistema e delle aziende che lo compongono hanno sperimentato profonde trasformazioni. Considerati in una prospettiva temporale sufficientemente ampia, i cambiamenti sono il frutto di dinamiche che si sono sviluppate lungo dimensioni diverse, variamente intrecciate per mezzo di una fitta rete di influenze reciproche. Vi è stata, innanzitutto, sul piano concettuale, la progressiva legittimazione di una visione che poneva la dimensione economica e la sua gestione come elementi rilevanti per potere realizzare i fini per i quali i sistemi sanitari pubblici esistevano. Le aziende sanitarie, pubbliche e private, di grande, media o piccola dimensione sono state caratterizzate da processi di cambiamento strategico e organizzativo tesi alla ricerca di nuovi assetti strutturali e modalità di gestione delle risorse u- mane. Il processo di aziendalizzazione del settore sanitario pubblico avviato nel 1992 ha determinato il passaggio da forme organizzative fortemente burocratizzate o- rientate all erogazione di servizi sanitari senza considerare i costi sostenuti, a strutture erogatrici di prestazioni sanitarie attente ad un utilizzo più razionale delle risorse. Si è passati dal modello classico di amministrazione (gestione per atti) al modello aziendale di funzionamento (gestione per risultati). Col processo di devolution, avviato nel 1992 e rafforzato nel 1999, alle Regioni è stato attribuito un ruolo centrale nella gestione del sistema sanitario che consiste nel garantire i livelli di cura essenziali e la qualità dei servizi di tutela della salute. Sembrerebbe oggi scontato riconoscere le implicazioni economiche ed organizzative connesse al funzionamento di sistemi che rappresentano quote significative del reddito nazionale e di aziende rilevanti e impegnative, non solo dal punto di vista delle dimensioni, ma soprattutto per la natura dei servizi offerti ed il grado di intensità professionale e tecnologica. Le organizzazioni sanitarie, per effetto del mutamento degli assetti competitivi e della accelerazione dell evoluzione tecnologica, sono chiamate a confrontarsi con le problematiche di progettazione e di regolazione e stanno evolvendo nella direzione di una identità complessa formata da componenti e regole che sono simultaneamente istituzionali e tecniche. La dimostrazione dell entità raggiunta dall evoluzione in questione è offerta dalle molteplici prospettive disciplinari attraverso cui è possibile analizzare le condizioni di funzionamento dei sistemi e delle aziende sanitarie al fine di migliorare i processi di tutela della salute. Assumere come prospettiva di analisi quella fornita dall Organizzazione aziendale significa cogliere le specificità di funzionamento dei sistemi e delle organizza-

10 X Prefazione zioni sanitarie e proporre uno schema interpretativo utile a migliorare i processi di tutela della salute e a orientare l azione di coloro che hanno la responsabilità di guidare sistemi e organizzazioni della sanità verso il conseguimento dei fini istituzionali. La struttura delle organizzazioni che operano in settori fortemente istituzionalizzati si determina attraverso il progressivo assorbimento di regole imposte o in qualche modo elaborate da attori istituzionalmente preposti alla programmazione e al controllo esterno di particolari attività produttive. La specificità dei processi sanitari e del modello istituzionale del sistema sanitario nazionale rendono particolarmente complessa sia la progettazione sia la gestione del sistema organizzativo. La progettazione organizzativa delle aziende del settore sanitario si presenta oltremodo complessa anche per la struttura del quadro istituzionale di riferimento, basato su un articolato sistema di vincoli ed o- biettivi che condizionano le scelte progettuali. Queste scelte sono limitate da un insieme di aspetti sia interni sia esterni che le organizzazioni sanitarie devono considerare per adeguare il proprio assetto organizzativo e gestionale. Si è assistito negli ultimi anni ad una riduzione dell intervento normativo dello Stato e delle regole burocratiche a vantaggio di norme e linee guida prodotte dalle amministrazioni locali. Tale tendenza determina una riflessione sulle modalità di interpretazione e gestione dell autonomia organizzativa, con conseguenti scelte tese a ricercare il giusto equilibrio tra le logiche istituzionali, regolate dalle fonti legislative e dalle disposizioni degli organi preposti alle funzioni d indirizzo e controllo delle strutture sanitarie, e logiche aziendali fondate su principi di razionalità economica e volte alla ricerca di un equilibrio fra bisogni da soddisfare e risorse disponibili. La sfida del management è quella di far coesistere nell azienda sanitaria logiche manageriali e istituzionali appartenenti ad attori diversi, ciascuno portatore di specifici valori e interessi talvolta contrastanti. La proposta che si sviluppa nel volume si basa sull assunto che nel processo di progettazione organizzativa delle aziende sanitarie pubbliche i criteri progettuali ispirati alla razionalità economica sono proposti dal management, tenuto conto delle regole poste da attori esterni, quali enti di regolazione e ordini professionali. Il vero motore dell azione organizzativa è il sistema di tentativi di controllo dei processi e di risoluzione dei problemi. Le performance delle unità organizzative sono connesse in modo relativamente debole a configurazioni imposte da regole istituzionali o conseguenti a scelte manageriali e dipenderanno in modo assai più stretto dalla posizione delle unità in reti multiple emergenti da relazioni, scambi e dipendenze indotte dai processi giornalieri di risoluzione dei problemi individuali. Il nostro approccio poggia su una visione relazionale di configurazione organizzativa intesa come pattern specifico di relazioni. Gli studi organizzativi proprio per la multidisciplinarietà che li caratterizza hanno mostrato di avere le categorie concettuali e gli strumenti metodologici per contribuire ad un design e management efficaci delle aziende sanitarie. Il percorso seguito dagli autori coniuga il rigore scientifico del quadro concettuale e teorico con un approccio di ricerca basato su casi operativi: gli argomenti trattati sono stati corroborati da box, esempi e casi studio riguardanti la realtà sanitaria. Con queste premesse il volume si propone come uno strumento significativo per trasferire a studiosi e professionisti della sanità (medici, professioni tecnico-infermieristiche, dirigenti medici, manager) la conoscenza della natura delle

11 Prefazione XI organizzazioni sanitarie nonché dei principi e degli strumenti per la loro efficace progettazione e gestione. Il libro si snoda attraverso un analisi dell evoluzione delle logiche dominanti nel campo sanitario italiano e prosegue con l elaborazione di un modello concettuale di analisi della performance delle organizzazioni sanitarie (Capitolo 1). I cambiamenti istituzionali richiedono alle aziende, permeate di spinte centrifughe per la loro natura pubblica e professionale, la possibilità di coordinare le attività in relazione al perseguimento di obiettivi prestabiliti sia in termini di attività, ma soprattutto di equilibri economici. La risposta è l introduzione di più idonei modelli di coordinamento che supportino i protocolli diagnostici e terapeutici e l introduzione e lo sviluppo nelle aziende dei sistemi di valutazione delle performance in grado di far emergere specifiche responsabilità gestionale. Il libro prosegue con l analisi degli elementi che delineano il processo di progettazione organizzativa come ricomposizione delle interdipendenze emergenti tra competenze specializzate, offrendo al lettore i diversi meccanismi di coordinamento e le alternative configurazionali di base adottabili nelle moderne organizzazioni sanitarie (Capitolo 2). La centralità dei concetti di qualità percepita, di integrazione di più professionalità nella cura del paziente e di controllo e misurazione delle prestazioni sanitarie inducono una tendenza a pensare all organizzazione del lavoro con una visione orizzontale tipica dell'approccio per processi e a stimolare l interesse verso il process reengineering per la gestione di cambiamenti necessari alla sopravvivenza ed al successo di organizzazioni operanti in contesti competitivi e dinamici (Capitolo 3). Nel processo di ristrutturazione del sistema sanitario i gruppi di lavoro rappresentano una delle basi di un nuovo modello di assistenza sanitaria, in quanto consentono l integrazione delle diverse professionalità, la condivisione delle informazioni e l ottimizzazione dei processi assistenziali (Capitolo 4). È un libro adatto a professionisti sanitari con ruoli di responsabilità perché fornisce spunti di riflessione sugli stili di leadership e sugli strumenti operativi, approfondendo con un nuovo approccio la tematica del management sanitario e della leadership all interno delle organizzazioni sanitarie, in un percorso teorico e pragmatico (Capitolo 5). La tensione alla ricerca di nuovi equilibri da parte delle organizzazioni sanitarie in risposta a continue sollecitazioni trova nello sviluppo delle competenze interne uno degli elementi di sostegno principali. I ruoli vanno individuati in base alle capacità e competenze dei singoli ed alle caratteristiche del compito in relazione agli obiettivi da perseguire (Capitolo 6). Si propongono le tappe fondamentali della gestione strategica delle risorse umane, privilegiando gli aspetti legati al comportamento organizzativo, che impattano sul successo di un organizzazione in relazione alle persone che ne fanno parte (Capitolo 7). A partire dell aziendalizzazione, l attenzione al governo del processi e al controllo dei risultati prodotti, sia in termini di output sia di outcome, è cresciuta in modo significativo. I fattori organizzativi, strutturali e culturali, risultano determinanti per il funzionamento dell azienda sanitaria e possono contribuire a migliorare il risultato finale dell assistenza ai pazienti. L individuazione dei vincoli, strutturali e culturali, al cambiamento può servire a orientare meglio l azione di trasformazione ed a elaborare nuovi modelli di intervento (Capitolo 8).

12 XII Prefazione Il volume è il risultato del percorso di un gruppo impegnato nella ricerca in organizzazione aziendale e comportamento organizzativo in campo sanitario. Un ringraziamento va, in primo luogo, alle autrici degli altri singoli capitoli Francesca Di Virgilio e Loredana Di Pietro dell Università degli Studi del Molise e Vincenza Esposito dell Università degli Studi del Sannio che, insieme ai sottoscritti, sono impegnate da tempo nella ricerca e didattica organizzativa in campo sanitario. Un ringraziamento va al Direttore dell Istituto di Ricerche sulle Attività Terziarie del CNR di Napoli ed ai revisori, che con i loro consigli e suggerimenti hanno consentito un miglioramento del testo. Così come fondamentale è stato l apporto e il contributo dei colleghi e amici del gruppo di Organizzazione aziendale che operano nelle diverse Università e i colleghi medici che si occupano di management sanitario, con tutti loro il confronto culturale e di ricerca è stato intenso e costante, affinché i principi organizzativi fossero letti in maniera coerente con il mondo sanitario. Massimo Franco Stefania De Simone Napoli, luglio 2011