LA TECNICA ED IL METODO: DIAGNOSTICA INTEGRATA PER IMMAGINI IN RADIOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA

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Norma Bertini
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1 ASSOCIAZIONE ITALlAI\JA DI RADIOLOGIA MEDICA SEZIONE DI RADIOLOGIA SCHELETRICA LA TECNICA ED IL METODO: DIAGNOSTICA INTEGRATA PER IMMAGINI IN RADIOLOGIA MUSCOLO-SCHELETRICA 2. SEMINARIO TEORICO PRATICO DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA OSTEO-ARTICOLARE ESTRATTO ATTI ISOLA DI ALBARELLA (ROVIGO) 3-8 SETTEMBRE 1990

2 111 LOMBALGIA: CONTRIBUTO DELL'INDAGINE SCINTIGRAFICA FOCACCI c., LEONE A., AULIsA L., LAITANZI R., CAMPIONI P. Ist.Med. Nucleare, Radiologia, Ortopedia Univo Cattolica - Roma Centro Diagnostica Nucleare - Viterbo Tr~ le patologie di piu' frequente riscontro clinico le lombalgie colpiscono con maggiore frequenza gli' individlli di eta' compresa tra i 30 ed i 60 anni. Nella maggior parte dei casi tali affezioni sono sostenute da lesibni muscolo ligamentose, che regrediscono spontaneamente dopo riposo ed opportuna terapia. Altre volte l'eziologia puo' essere diversa, il dolore 'e'cronico o addirittura intrattabile e possono coesistere anche segni di irritazione o deficit neurologico. In questi casi l'esame radiologico standard e' di fondamentale importanza nella diagnosi e, quando risulti negativo o dubbio, viene spesso integrato com la tomografia computerizzata e/o lo studio mediahte risonanza magnetica. Tuttavia l'esame medico nucleare puo' diventare di prima scelta, con quadro radiologico standard negativo, in molti casi, in particolare in soggetti con anamnesi primitiva di neoplasia e sospetto di localizzazioni secondarie, in pazienti con rotoscoliosi o accentuata lordosi lombo-sacrale in cui l'esame TC risulti tecnicamente moltd difficile, pazienti con clips o stabili'zzatori metallici a livello del campo in esame Cin questo caso e' sconsigliata sia la TC per gli artefatti in ricostruzione, sia la RMN), in pazienti con aritmia cardiaca tale da rendere impossibile un esame RMN con gatering, etc. Lombalgie con glladro radiologico standard negativq In presenza di dolore lombare e quadro radiologico negativo l~ scintigrafia ossea permette spesso di risolvere il problema diagnostico. L'evidenza di lesioni multiple, distribuite anche ad altri segmenti ossei clinicamente silenti, in soggetto con anamnesi positiva per neoplasie e' abbastanza in

3 112 dicativa di localizzazioni ossee secondarie. Una lesione caratterizzata da una elevata vascolarizzazione, con ipercaptazione tardiva, che interessi uno o piu' corpi vertebrali, con localizzazione all'intero metamero o a parte di esso, fa egualmente pensare ad una metastasi, anche in caso qi anamnesi fino a quel momento negativa per tumor~ primitivo in altra sede. Viceversa una localizzazione unica, a livello dell'arco posteriore di una vertebra, con spiccata i pervascol ar i zz az i one e i percaptaz ione focal e in fase tardiva, in presenza di una sintomatologia patognomonica (dolore soprattutto notturno che puo' essere sensibile ai salicilati) orienta con buona approssimazione per una diagnosi di osteoma osteoide. Importante anche il ruolo diagnostico dell ' indagine scintigrafica nelle infezioni dell' apparato osteoarticolare. Il quadro scintigrafico caratterizzato da una intensa ipercaptazione, gia' nelle fasi precoci, che coinvolga il disco intersomatico e le limitanti superiore ed inferiore dei due corpi vertebrali contigui, depone per la presenza di una spondilo-discite (Fig. 1). Un quadro angioscintigrafico analogo, ma localizzato ad esempio a livello di una sincondrosi sacro-iliaca, orienta verso un processo flogistico a tale livello (Fig. 2). Quadri scintigrafici analoghi si riscontrano anche in corso di altre infezioni come spondiliti, osteomieliti ecc. Un importante ruolo della medicina nucleare e' anche nella scoperta e localizzazione di fratture, soprattutto quelle piccole, magari localizzate in aree di difficile studio radiologico, che hanno una quadro angioscintigrafico caratteristico che puo' perdurare per mesi di distanza dall'evento trallmati co. Lo_mbal gi e con qlladro radi 01 ogi co standard Rosi ti vo ger 1es) one osteoaddensante a 1 i vello di LIn COJ:.QQ. ~~rtebrale o garte di esso. In questo caso la medicina nucleare puo' esseré un valido aiuto nella soluzione del quesito diagnostico, prima ancora della Te o della RMN. Infatti l' angioscintigrafia ossea fornisce preziosi indicazioni sullo stato metabolico del segmento osseo in esame (vascolarizzazione, ' grado di rimaneggiamento ecc). Se all' esame angioscintigrafico non

4 113 l' T PREG ~ ' Fig.1: Paziente di 65 anni con marcata rotoécoliosi e dolore lombare diffuso, presente da circa 6 mesi. L' esamerx standard e' risultato negativo, mentre la Tc non ha dato informazioni attendbili, a causa della curvatura del rachide. L' angioscintigrafia ossea ha documentato, in fase precbce, un incremento di fissazione, indicativo di processo morboso in.fase attiva, a livello dello 'spazio intersomatico L4-L5. in fase tardiva si osserva un netto incremento di fissazione a livello del disco intersomatico e delle limitanti superiore di L5 e inferiore di L4.

5 114 Fig. 2: Paziente " di 63 anni, di sesso maschile, con dolore lombo-sacrale destro, non irradiato all ' arto, presente da alcuni mesi. L'esame radio "logico standard non ha evidenziato significative alterazioni. All' esame angioscintigrafico si osserva incremento di fissazione sia in fase precoce che tardiva a livello del labbro inferiore della sincondrosi sacro-iliaca di destra, indicativo di lesione in fase attiva.

6 115 si evidenzia un aumento di vascolarizzazione, ma e' presente una iper azione tardiva la lesione non e' in fase metabolicamente attiva. Cio' permette quindi di escludere la presenza di una metastasi o di una spondilite in fase attiva. Viceversa un incremento di vascolarizzazione con coesistente ipercaptazione tardiva fa pensare in prima ipotesi ad una localizzazione secondaria (ca della prostata, linfomi, ecc). Una lesione radiologicamente addensante con quadro angioscintigrafico che non evidenzia ipervascolarizzazione e i perc azione tardiva e' certamente i abile ogia di tipo benigno (isola di compatta, nucleare puo' dare una valido contributo alla soluzione del problema diagnostico differenziale, tenendo presente il valore dei parametri che fornisce, cioe' la vascolarizzazione della lesione e la capacita' estrattiva del radioindicatore da parte dell' osso perilesionale, indice del grado di rimaneggiamento in atto. Se la lesione presenta un quadro angioscintigrafico caratterizzato da assenza di ipervascolarizzazione e iper azione tardiva, siamo certamente di fronte ad una lesione benigna (cisti), Tuttavia se la lesione osteolitica presenta caratteristiche radiologiche di malignita' la negativita' completa del quadro scintigrafico puo' orientare verso una localizzazione mielomatosa. Qualora, invece, la lesione presenti ali' esame scintigrafico un incremento di vascolarizzazione a livello della zona di lesione, senza ipercaptazione tardiva del metamero interessato, la diagnosi puo' orientarsi verso un angioma osseo. Un ro scintigrafico di ipervascolarizzazione e ipercaptazione tardiva, infine, e'scarsamente diagnostico, poiche' si puo' incontrare in molte patologie con eziologia piu' disparata (tumori primitivi o secondari, fratture, flogosi,,ecc). Un discorso a parte meritano, infine, le spondilolisi.ln questa patologia la diagnosi e'sicuramente affidata alla radiologia tradizionale e alla TC.

7 116 Tuttavia "e' molto importante per lo specialista ort~pedico conoscere l'evoluzione della lesione. Se essa e' di recente data il trattamento sara' di tipo conservativo (busto ecc), mentre se di vecchia data non e' indicata alcuna terapia. L' angioscintigrafia ossea presenta un quadro caratteristico in entrambe le situazioni, caratterizzato da ipervascolarizzazione e ipercaptazione tardiva in fase iniziale, mentre nelle forme di vecchia data la vascolarizzazione e la captazione sono normali. Se l'area di ipercaptazione e' unilaterale ed opposta al lato della lesione, nelle spondilolisi unilaterali, cio' puo' essere spiegato con il fatto che il carico e' distribuito preferenzialmente su quel lato. Tuttavia in questo caso l'esame angioscintigrafico deve essere effettuato con estrema cura ed in mani esperte, per escludere l'eventuale coesistenza di un osteoma osteoide. In conclusione in caso di lombalgia anche se la diagnosi e' fondamentalmente di tipo radiologico in molti casi (impossibilita' di completamento con Tc o RMN, esami dubbi, esami Rx negativi in fase precoce) l'esame medico nucleare puo' diventare quello di prima scelta, in virtu' della sua elevata sensibilita', delle preziose informazioni che puo' fornire sullo stato metabolico dell' osso in esame e di una discreta specificita' in presenza di particolari forme morbose.

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