Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea

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1 498 Recenti Prog Med 2013; 104: Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea Erika Bertella, Saima Mushtaq, Daniele Andreini, Gianluca Pontone Riassunto. La stenosi aortica degenerativa è una delle più comuni patologie valvolari. La sostituzione valvolare aortica per via chirurgica rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti con stenosi severa sintomatici. Tuttavia, nonostante la sostituzione valvolare chirurgica produca evidenti benefici nei pazienti trattati, essa è associata a una non trascurabile morbilità e mortalità nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Recentemente, l impianto di valvola aortica per via transcatetere è stato proposto come valida alternativa in pazienti ad alto rischio chirurgico. La selezione di tali pazienti, ed in particolare la valutazione delle dimensioni dell anulus aortico, dell altezza delle cuspidi aortiche, della distanza tra anulus aortico ed osti coronarici, del circolo coronarico e del circolo arterioso periferico, è di fondamentale importanza per il successo della procedura. Questa breve rassegna ha lo scopo di riepilogare il ruolo delle metodiche di imaging non invasivo quali l ecocardiografia, la tomografia computerizzata multidetettore e la risonanza magnetica cardiaca nella selezione e nella gestione di questi pazienti. Parole chiave. Imaging multimodale, impianto transcatetere di valvola aortica, stenosi aortica. Role of multimodality imaging in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Summary. Aortic stenosis is a common disorder. Aortic valve replacement is indicated for symptomatic patients with severe aortic stenosis, as the prognosis of untreated patients is poor. However, despite aortic valve replacement can produce dramatic benefit in the setting of aortic stenosis, morbidity and mortality associated with surgery has fostered a search for alternatives. Transcatheter aortic valve replacement is a novel method to treat selected high-risk patients with aortic stenosis. Patient screening and anatomic measurements of the aortic root, aortic cusp heights, and the distance between aortic annulus and coronary ostia, as well as the evaluation of coronary arteries and peripheral arterial disease are of great importance to ensure procedural success. This review outlines the evolving role of noninvasive multimodality imaging, including echocardiography, multidetector computed tomography and cardiac magnetic resonance, in support of transcatheter aortic valve implantation, and describes how the multimodality imaging approach is crucial in this clinical setting. Key words. Aortic stenosis, multimodality imaging, transcatheter aortic valve implantation. Introduzione La stenosi aortica degenerativa è la più comune patologia valvolare in Europa e negli Stati Uniti 1. Tradizionalmente, la sostituzione chirurgica della valvola aortica è considerata il trattamento di scelta 2. Tuttavia, essendo una problematica prevalentemente legata all invecchiamento, circa il 30% dei pazienti con grave stenosi aortica sintomatica è considerato inoperabile a causa delle comorbilità 3 e pertanto destinato ad una prognosi infausta. Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica di sostituzione valvolare aortica per via transcatetere (TAVR), con l obiettivo di trovare una valida alternativa al trattamento tradizionale. Tecniche di impianto Esistono due diverse tecniche di impianto: approccio transfemorale e approccio transapicale. Nel caso dell approccio transfemorale, la protesi viene montata su un catetere guida inserito in arteria femorale e quindi fatta risalire attraverso l aorta fino a livello dell anello valvolare aortico. Successivamente viene effettuato un pacing ventricolare destro, in modo tale da ridurre al minimo il movimento dell anello valvolare durante la completa espansione della protesi 4. Nel caso dell approccio transapicale viene praticata un incisione a livello dell apice cardiaco e dopo aver suturato il pericardio viene eseguita l analoga procedura precedentemente descritta per l approccio transfemorale 5. Sono disponibili due modelli di protesi. La protesi valvolare aortica Edwards Sapien è costituita da tessuto pericardico bovino ed è montata su uno stent in acciaio inox rivestito o su uno stent in cromo-cobalto fenestrato (figura 1A, 1B). È disponibile in tre misure (23, 26 e 29 mm) che si adattano ad anelli valvolari con dimensioni tra 18 e 27 mm. La protesi valvolare aortica Medtronic CoreValve consiste in una bioprotesi trileaflet di tessuto pericardico porcino, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Milano. Pervenuto il 25 novembre 2012.

2 E. Bertella et al.: Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea 499 che è montato e suturato in uno stent in nitinolo autoespandibile (figura 1C, 1D). È disponibile in tre misure (26, 29 e 31 mm) che si adattano ad anelli valvolari con dimensioni comprese tra 20 e 29 mm. Outcome a breve e lungo termine La Food and Drug Administration ha recentemente approvato la TAVR come ragionevole alternativa per la sostituzione chirurgica della valvola aortica in pazienti ad alto rischio con stenosi aortica. Tuttavia ciò richiede un attenta valutazione dei rischi che sono correlati a queste procedure e che sono stati ben identificati in numerosi registri internazionali e studi clinici 6,7. Le complicanze maggiori associate a TAVR sono: ictus ischemico, blocchi atrio-ventricolari avanzati ed insufficienza paraprotesica. 1) Ictus ischemico: l ictus rimane una delle maggiori complicanze alla TAVR sia nel breve che nel lungo termine. Nel trial PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) 6, l incidenza di ictus ischemico nei 30 giorni successivi all impianto per via percutanea o per via tradizionale era del 3,8% e 2,1%, rispettivamente, e queste differenze persistevano a 2 anni (7,7% e 4,9%, rispettivamente). La strategia ottimale di prevenzione dell ictus è ancora da determinare. I pazienti assegnati a TAVR nello studio PARTNER hanno ricevuto eparina durante la procedura, seguita da aspirina e clopidogrel per 6 mesi. Viceversa, nei pazienti del registro FRANCE 2 (French Aortic National CoreValve and Edwards) in cui i pazienti hanno ricevuto doppia terapia antiaggregante per 1 mese seguita da aspirina a tempo indeterminato, l incidenza di ictus maggiore a 2 anni è stata del 2,3% 7. Queste differenze sottolineano come la strategia antiaggregante più efficace rimanga incerta. 2) Blocco atrioventricolare avanzato: la seconda complicanza in ordine di prevalenza è lo sviluppo di blocchi cardiaci di grado avanzato tali da richiedere l impianto di un pacemaker permanente 8. Vi è un rischio molto più elevato di blocco cardiaco (circa 2 volte) con l uso della Medtronic CoreValve rispetto alla valvola Edwards Sapien 9. Infatti il dispositivo autoespandibile CoreValve dispone di un profilo più grande che occupa una buona porzione del tratto di efflusso sottovalvolare e pertanto è più proba- Figura 1. La valvola Edwards Sapien (pannello A) è costituita da una struttura di supporto autoespandibile in acciaio rivestito di polietilene, con una valvola tricuspidata unidirezionale in tessuto bovino inserita al suo interno. La valvola viene impiantata in posizione aortica con un minimo ingombro sterico a livello della porzione sottovalvolare e sopravalvolare (pannello B). Il sistema autoespandibile Medtronic CoreValve (pannello C) con la conformazione asimmetrica permette una migliore aderenza all anulus e alle strutture sopravalvolari, pur mantenendo la circolarità della valvola. La presenza di una struttura non ricoperta riduce il rischio di occlusione iatrogena degli osti coronarici ma per garantire la stabilità della protesi si ha un ingombro sterico maggiore (pannello D). bile che danneggi il tessuto di conduzione. Nello studio PARTNER, utilizzando la valvola Sapien, la stimolazione permanente è stata necessaria nel 6,4% dei pazienti 6. Nel registro FRANCE 2, il pacemaker è stato necessario nel 24,2% dei pazienti trattati con la CoreValve rispetto all 11,5% con la valvola Sapien 7. Nel registro TAVR tedesco, il blocco cardiaco che richieda un pacemaker si è verificato nel 42,5% e 22% con la CoreValve e la valvola Sapien, rispettivamente 10. 3) Insufficienza paraprotesica: l insufficienza aortica paravalvolare (PAR) è emersa come frequente complicanza post-procedurale 11. Infatti, rispetto alla sostituzione valvolare chirurgica, la TAVR è associata a rigurgiti paravalvolari più frequenti e più gravi 11. Un rigurgito paraprotesico da moderato a severo è stato osservato nel 12% dei pazienti trattati con TAVR rispetto allo 0,9% degli interventi di sostituzione chirurgica della valvola. Nel registro FRANCE 2, l incidenza a 30 giorni di rigurgito aortico paravalvolare di grado 2 è stato pari al 17,1% 7. Il registro PARTNER, invece, ha mostrato una più bassa incidenza di PAR stimata nel 10% 6. Di nota è che dati recenti indicano che anche la PAR di lieve entità è associata ad un aumento della mortalità 12. I fattori che sottendono la PAR includono il rapporto tra la dimensione della valvola protesica e le dimensioni dell anello, il grado di calcificazione della valvola nativa 13 ed infine la posizione della valvola protesica impiantata. Recentemente, l uso routinario delle tec-

3 500 Recenti Progressi in Medicina, 104 (9), settembre 2013 niche di imaging bi- (2D) e tridimensionali (3D) di secondo livello ha contribuito a fornire importanti informazioni proprio relative al sizing dell anulus aortico e alla distribuzione delle calcificazioni al fine di aumentare il tasso di successo degli impianti riducendone l incidenza di complicanze. Ruolo dell imaging nella pianificazione delle procedure di sostituzione valvolare aortica per via transcatetere La TAVR è una procedura meno invasiva per la sostituzione valvolare aortica, ma la corretta esecuzione si basa su una accurata valutazione dei seguenti parametri: 1. quantificazione delle dimensioni dell anello aortico; 2. angolo di proiezione ottimale per la centratura della protesi; 3. quantificazione del grado di stenosi valvolare e delle calcificazioni della valvola nativa; 4. misurazione della dimensione delle cuspidi aortiche; 5. misurazione della distanza tra anulus aortico e osti coronarici; 6. valutazione della presenza di patologia coronarica; 7. valutazione dell anatomia degli accessi periferici. L ecocardiografia transtoracica (ETT), metodica gold standard per la valutazione dell entità della stenosi valvolare aortica, è stata ampiamente utilizzata, soprattutto nella prima fase degli impianti di valvola aortica percutanea come metodica di riferimento per la misurazione dell anulus aortico. Quest ultimo veniva definito come la distanza tra la base di impianto della cuspide coronarica destra e la base di impianto della cuspide non coronarica valutata in proiezione parasternale asse lungo 14 (figura 2). Basandosi sul presupposto che l anulus aortico sia circolare, l area dell anulus aortico in ETT viene pertanto misurata utilizzando la formula dell area del cerchio 15. Pur considerando i vantaggi dell estrema economicità della tecnica, del non uso delle radiazioni ionizzanti e della capacità di fornire informazioni morfo-funzionali sull anulus aortico, l ETT presenta limiti relativi alla sua natura 2D che si basa sull assunto geometrico che l anulus aortico sia una struttura circolare, che nel corso degli anni si è rivelata non esatta. La valutazione dell anulus aortico mediante ecocardiogra- fia transesofagea (ETE) può migliorare in parte l accuratezza della misurazione rispetto all ETT per la maggiore risoluzione spaziale (figura 2). Tuttavia anche l ETE deriva le sue valutazioni dal medesimo assunto geometrico su cui si fonda la valutazione ETT. L angiografia invasiva conferma mediante ballooning le dimensioni dell anulus aortico, ma consente anche la valutazione della distanza tra anulus aortico e origine delle coronarie mediante cateteri centimetrati, la valutazione del circolo coronarico per escludere la presenza di patologia coronarica significativa ed infine la valutazione degli accessi periferici. Tuttavia, se tale metodica rappresenta il gold standard per la valutazione del circolo coronarico, presenta per tutti gli altri aspetti analoghe limitazioni a quelle delle metodiche bidimensionali 17. La necessità di impiegare in tale contesto clinico tecniche di imaging 3D ha assunto pertanto notevole interesse. Piazza et al. 18 dimostrarono che l anatomia della radice e del bulbo aortico è costituita da una struttura caratterizzata da tre anelli paralleli: il superiore costituisce la giunzione seno-tubulare, l intermedio rappresenta il punto di impianto ventricolo-arterioso e l anello inferiore (anello virtuale) è il punto di impianto delle cuspidi aortiche (figura 3). In considerazione della necessità di ottenere pertanto una valutazione 3D dell anulus aortico, negli ultimi anni la tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) è stata introdotta come tecnica di imaging di II livello nei pazienti candidati a TAVR. Più specificatamente sono stati sviluppati protocolli in grado di acquisire in una sola scansione tutto il volume di interesse, ovvero torace, addome e arti inferiori, al fine di fornire tutte le informazioni necessarie all impianto 19. Le immagini relative al distretto toracico vengono eseguite con sincronizzazione ECG e le immagini relative all aorta addominale e alla circolazione degli arti inferiori in assenza di trigger ECG. Come ben Figura 2. Valutazione dell anulus aortico mediante ecocardiografia transtoracica (pannello A): l anulus aortico è misurato nella proiezione parasternale asse lungo a livello del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, in corrispondenza del punto di inserzione della cuspide non coronarica e coronarica destra in fase mesosistolica. Valutazione dell anulus aortico mediante ecocardiografia transesofagea (pannello B): il diametro dell anulus aortico è misurato in proiezione medioesofagea con un angolazione tra 120 e 140 a livello del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, in corrispondenza del punto di inserzione delle cuspidi non coronarica e coronarica destra in fase mesosistolica.

4 E. Bertella et al.: Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea 501 noto i fattori che possono limitare l impiego della TCMD sono molti 20 : aritmia: non consente di utilizzare il trigger ECG e pertanto le immagini delle strutture cardiache risultano notevolmente artefatte; insufficienza renale: l utilizzo di mezzo di contrasto iodato è potenzialmente nefrotossico, pertanto controindicato in presenza di filtrato glomerulare <30 ml/die; scarsa compliance all apnea: i movimenti della gabbia toracica si ripercuotono sulla qualità delle immagini. Il dataset TCMD così ottenuto consente di valutare: a) anulus aortico: l anulus aortico è stato definito come il piano trasversale immediatamente al di sotto del punto di aggancio delle cuspidi aortiche al tratto di efflusso del ventricolo sinistro, valutato nella fase mesosistolica. È quindi possibile misurare il diametro massimo, il diametro minimo e l area con una definizione spaziale superiore rispetto a quella delle altre metodiche (figura 4). Pontone et al. 19 hanno dimostrato che: a) la forma del AoA è ellittica e non circolare; b) dei due diametri che identificano l anulus aortico, quello minore correla con i diametri all ETT e all ETE; c) in considerazione del fatto che sia l ETT che l ETE non sono in grado di misurare il diametro maggiore dell anulus, tali metodiche tendono a sottostimare le dimensioni reali dell anulus aortico. Tali evidenze giocano un ruolo centrale nel determinare il possibile PAR post-procedurale. Détaint et al. 13 dimostrarono che la presenza di una PAR significativa è legata alla mancanza di congruenza tra le dimensioni dell anello stimate con metodica ecocardiografica e le dimensioni della protesi impiantata, suggerendo che un certo grado di sovradimensionamento della protesi è necessario 21. Tale evidenza troverebbe proprio una spiegazione nella sottostima delle dimensioni dell anulus mediante ecocardiografia. In linea con quanto ripor- Figura 3. Modello schematico dell anatomia dell anulus aortico proposto da Piazza et al. 18 : l anulus non è una singola struttura ma può essere considerato come l insieme di tre strutture circolari parallele all interno delle quali si inseriscono le cuspidi aortiche che assumono nelle tre dimensioni dello spazio una forma simile a quella di una corona. tato, Pontone et al. 22 hanno dimostrato come il mis - match tra protesi impiantata e dimensioni dell anulus, misurati con TCMD, abbia una maggiore capacità di predire il rigurgito paraprotesico rispetto sia all ETT che all ETE, evidenziando come un mismatch del 13% tra area della protesi impiantata e area dell anulus aortico sia associato a un minore rischio di PAR. b) calcificazioni aortiche: la TCMD è la metodica d elezione per la valutazione delle calcificazioni delle cuspidi valvolari aortiche. Webb et al. 23 hanno proposto il seguente score: grado 1: nessuna calcificazione; grado 2: calcificazioni a carico di una sola cuspide coronarica; grado 3: calcificazioni a carico di due cuspidi adiacenti; grado 4: calcificazioni coinvolgenti tutte e tre le cuspidi. Gripari et al. 24 hanno dimostrato come la presenza di calcificazione della commissura tra la cuspide coronarica destra e la cuspide non coronarica sia predittore indipendente di PAR almeno moderata; c) altezza delle cuspidi aortiche e distanza tra anulus aortico e osti coronarici: l altezza delle cuspidi viene calcolata come la distanza tra la base di impianto delle cuspidi ed il vertice della cuspide stessa (figura 4). Tali misurazioni presentano buone correlazioni con i reperti autoptici riportati in letteratura 19. Analogamente, la distanza tra anulus aortico e osti coronarici viene misurata tra due piani ortogonali all asse longitudinale dell aorta e passanti a livello dell anulus e degli osti coronarici (figura 4). Anche in questo caso tali misurazioni presentano buone correlazioni con i reperti autoptici riportati in letteratura 19. Studi precedenti hanno mostrato che il rapporto tra altezza delle cuspidi e la distanza tra anulus aortico e osti coronarici costituiscono un predittore di ostruzione coronarica durante impianto 25. Più specificatamente tale complicanza, seppur rara, è stata associata ad una ridotta distanza tra AoA e osti coronarici e lembi valvolari aortici eccessivamente ridondanti 26. Infatti una distanza <10 mm è associata ad un maggior rischio di occlusione diretta di un ostio coronarico da parte della protesi stessa o al rischio di ribaltamento delle cuspidi valvolari native durante l espansione della protesi; d) valutazione del circolo coronarico: nella stessa acquisizione è possibile valutare la presenza di malattia coronarica significativa. A tale scopo, tuttavia, è necessario in questi pazienti eseguire un adeguato controllo della frequenza cardiaca per ottenere un adeguata qualità delle immagini. Tale obiettivo, solitamente ottenuto con pre-trattamento con betabloccanti, controindicati in questi pazienti,

5 502 Recenti Progressi in Medicina, 104 (9), settembre 2013 viene ottenuto mediante pre-trattamento con ivabradina 27. Pontone et al. 19 hanno dimostrato un accuratezza diagnostica per paziente dell 88%. Recentemente Leipsic et al. 28 hanno documentato un accuratezza diagnostica del 91% utilizzando un software di ricostruzione post-processing in grado di annullare gli artefatti da disallineamento legati alla variabilità della frequenza cardiaca; e) accessi periferici: la TCMD consente una valutazione del calibro e del decorso dell aorta nonché delle arterie periferiche. Il diametro dei vasi viene generalmente valutato a livello della giunzione seno-tubulare, dell aorta ascendente e discendente, del tratto addominale, delle arterie iliache comuni destra e sinistra, interne ed esterne, delle arterie femorali comuni destra e sinistra. Viene valutato anche l angolo tra le arterie iliache comuni sinistra e destra: tale informazione può agevolare largamente la procedura di transito dei cateteri ed evitare complicanze vascolari da danno meccanico 29 ; f) valutazione della proiezione migliore per l impianto di valvola: elemento cruciale al fine di ottenere un adeguato impianto della valvola è l identificazione della proiezione angiografica in cui tutte e tre le cuspidi aortiche compaiono sullo stesso piano. Tale proiezione può essere ottenuta durante la procedura di impianto con guida fluoroscopica ma richiede multiple somministrazioni di mezzo di contrasto ed un notevole incremento di dose radiante. Con la TCMD, sfruttando lo stesso dataset utilizzato per le altre valutazioni, è possibile ottenere le coordinate della proiezione ottimale. Questo può ridurre i tempi dell intervento ed evitare il mal posizionamento della protesi 29. Nonostante i vantaggi in termini di ricchezza di contenuto informativo, elevata risoluzione spaziale, e tridimensionalità, la TCMD presenta an- Figura 4. Valutazione preoperatoria mediante tomografia computerizzata multidetettore. I. Misurazione dell anulus aortico: proiezione sagittale dell aorta ascendente (A) con tre sezioni trasversali a livello della giunzione seno-tubulare (1), giunzione anatomica ventricolo-aortica (2) e anello virtuale formato dall unione del punto di aggancio inferiore delle cuspidi aortiche (3). II. Misurazione delle cuspidi aortiche: visione sagittale dell aorta ascendente (B) con la misurazione della lunghezza delle cuspidi, dal punto di aggancio basale all apice del bordo libero (C). III. Misura della distanza tra anulus e ostio coronarico: proiezione sagittale dell aorta ascendente (D) con due proiezioni trasversali a livello dell ostio del tronco comune (E) e dell anulus (F). La distanza tra anulus e tronco comune corrisponde alla distanza tra questi due piani.

6 E. Bertella et al.: Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea 503 cora limiti correlati alla dose radiante elevata, all uso di mezzo di contrasto iodato e ai problemi relati al ritmo cardiaco. Per ovviare a tali limiti, la recente introduzione di sonde ecocardiografiche 3D ha consentito di ottenere valutazioni molto più accurate dell anatomia della valvola aortica e dell anulus con un approccio metodologico molto simile a quello utilizzato con metodica TCMD. Vengono, infatti, effettuati piani di taglio che consentono di avere una visione trasversale della valvola aortica e pertanto di misurare il diametro massimo, il diametro minimo e l area dell anulus al pari di quanto viene fatto con TCMD. Ng et al. 30 hanno dimostrato che l ETE 3D può superare il limite geometrico consentendo la planimetria diretta della sezione trasversale dell anulus. Tuttavia, è stata ancora constatata una sottostima fino al 9,6% rispetto alla TCMD. Ciò è probabilmente dovuto ad una risoluzione spaziale inferiore dell ETE 3D. Analogamente, Tamborini et al. 31 hanno dimostrato la non inferiorità dell ETE 3D nella valutazione della distanza tra anulus aortico e osti coronarici rispetto ai dati ottenuti con TCMD. Un alternativa all ecocardiografia è la risonanza magnetica cardiaca (RMC), che consente una valutazione anatomica e funzionale della valvola aortica e della radice aortica senza impiego di radiazioni ionizzanti e mezzo di contrasto iodato. Esistono infatti protocolli di scansione che permettono di ottenere un immagine di tutto il cuore, RMC 3D echo-gated con risoluzione spaziale che si avvicina a quella della TCMD. Pontone et al. 32 hanno proposto l utilizzo di sequenze cine a strato sottile (3-4 mm embricate a 1,5-2 mm) con sezione trasversale del tratto di efflusso sinistro e bulbo aortico. Su questo dataset di immagini è possibile eseguire le medesime valutazioni eseguite in TCMD (figura 5). Jabbour et al. 33 hanno dimostrato su un campione di 202 pazienti, che la RMC è altamente riproducibile rispetto alla TCMD, mostrando una maggiore riproducibilità rispetto all ETE. Analogamente Pontone et al. 32 hanno mostrato un elevata correlazione tra RMC e TCMD sia per la misurazione dell anulus, sia per la distanza dell anulus aortico ed osti coronarici e l altezza delle cuspidi coronariche. Tuttavia, la sottostima del grado di calcificazioni valvolari è stata documentata con RMC vs TCMD. I limiti della RMC nella valutazione pre-tavr sono i più lunghi tempi di esecuzione e la limitata compliance da parte di pazienti quali i candidati ad impianto transcatetere della valvola aortica. Alla luce dei limiti e dei vantaggi di ogni metodica, gli obiettivi di una valutazione con imaging multimodale nella fase pre-impianto sono: 1) garantire la migliore concordanza tra protesi e paziente; 2) ottimizzare il posizionamento e la funzione della valvola dopo l impianto; 3) prevenire le complicanze. Figura 5. Valutazione preoperatoria mediante risonanza magnetica cardiaca. I. Misurazione dell area dell anulus (A-C): l anulus aortico viene definito come l anello virtuale formato dall unione del punto di aggancio inferiore delle cuspidi aortiche. A livello dell anulus vengono misurati il diametro massimo (Dmax), il diametro minimo (Dmin) e l area (AoA) in un piano ortogonale alla linea centrale dell aorta ascendente ottenuta da proiezioni oblique coronali e oblique sagittali. II. Misurazione della lunghezza delle cuspidi (D): distanza tra punto basale e apice libero delle cuspidi (linea nera). III. Misura della distanza tra anulus e ostio coronarico (E-G): da una proiezione coronale dell aorta ascendente (E) si tracciano due assi trasversali a livello del tronco comune (linea rossa) e dell anulus (linea blu). La distanza tra queste due linee corrisponde all altezza dell ostio coronarico rispetto all anulus (modificato da Pontone et al. 32 ).

7 504 Recenti Progressi in Medicina, 104 (9), settembre 2013 È quindi importante che nella pratica clinica corrente il paziente venga valutato utilizzando gli approcci più appropriati, per arrivare al miglior risultato possibile, riducendo al minimo gli imprevisti. In figura 6 viene mostrata una proposta di work-up diagnostico che prevede come esame di prima scelta l ecocardiografia. Qualora la misurazione 2D mostrasse un valore >18 mm, si può scegliere (sulla base del ritmo cardiaco) tra TCMD e RMC. Entrambe le metodiche consentono una corretta misurazione dell anulus in 3 dimensioni. Se i parametri relativi all anulus sono coerenti con un possibile impianto di protesi, si può procedere alla valutazione delle coronarie (mediante TCMD o angiografia) e, qualora non sussista una indicazione chirurgica per l eventuale concomitante coronaropatia riscontrata, si può procedere alla TAVR. Anulus non idoneo No TAVR Anulus idoneo RMC Aritmia No patalogia Stenosi aortica ETT Valutazione del ritmo TCMD Valutazione coronarie TAVR Coronarografia PCI Anulus >18 mm Anulus idoneo Positiva RS TCMD Negativa Patologia trivasale No TAVR Anulus <18 mm Anulus non idoneo TAVR No TAVR Conclusioni L imaging multimodale svolge un ruolo centrale nella valutazione pre-procedurale di questi pazienti e fornisce preziose informazioni sulla gravità della stenosi aortica, l anatomia della valvola aortica, le dimensioni della valvola aortica e dell anulus e l anatomia vascolare periferica, questioni chiave per selezionare con precisione la dimensione della protesi e l approccio procedurale (transfemorale vs transapicale). Una combinazione di metodiche 2D e 3D, come ecocardiografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, può fornire l approccio più completo per valutare con precisione questi pazienti. Bibliografia 1. Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J, Tilvis R. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 1993; 21: Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: Figura 6. Work-up diagnostico mediante imaging multimodale. ETT= ecocardiografia transtoracica; PCI= procedura coronarica percutanea; RMC= risonanza magnetica cardiaca; RS= ritmo sinusale; TAVR= sostituzione valvolare aortica per via transcatetere; TCMD= tomografia computerizzata multidetettore. 4. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007; 116: Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J, et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience. Circulation 2006; 114: Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al.; PAR- TNER Trial Investigators. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012; 366: Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al.; FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012; 366: Rodés-Cabau J, Webb JG, Cheung A, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J Am Coll Cardiol 2010; 55: Calvi V, Puzzangara E, Pruiti GP, et al. Early conduction disorders following percutaneous aortic valve replacement. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32 (suppl 1): S

8 E. Bertella et al.: Ruolo dell imaging multimodale nei pazienti candidati ad impianto di valvola aortica percutanea Zahn R, Gerckens U, Grube E, et al.; German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J 2011; 32: Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al.; German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry Investigators. Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation: incidence and early outcome. Results from the German transcatheter aortic valve interventions registry. Heart 2011; 97: Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, et al. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation 2011; 123: Détaint D, Lepage L, Himbert D, et al. 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