Problematiche chirurgiche del colon di sinistra: le lesioni ureterali

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2 Problematiche chirurgiche del colon di sinistra: le lesioni ureterali Casarotto Andrea, MD, PhD Chirurgia Dott. Generale Antoniutti Michele Ospedale Direttore Bassano S.C. del Chirurgia Grappa Generale Direttore: Ospedale M. Antoniutti S. Bassiano Bassano del Grappa (Vi) ULSS 7 Pedemontana

3 Era il lontano 1984 Ed oggi 19/01: Moser stabilisce il record dell ora (49,431 Km) 07/05/2015: Bradley Wiggins stabilisce nuovo record dell ora (54,526 km) 24/01: nasce il Macintosh Esce Iphone 7 30/05: La Roma perde ai rigori la Coppa dei Campioni Actas Urol Esp 1984 Feb;21(2): Surgical solutions to iatrogenic ureteral lesions in 31 cases. Arango Toto O, Bielsa Gali O, Coradellas Angel R, et al. 61% delle lesioni ureterali avvengono durante intervento ginecologico 71% riconoscimento tardivo. La Roma non ha ancora vinto una champions league Surg Endosc 2015 Jun;29(6): Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing laparoscopic and open approches. Andersen P, Andersen LM, Iversen LH. La chirurgia ginecologica è caratterizzata da una elevata quota di lesioni ureterali con un ritardo diagnostico

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5 In letteratura Incidenza di lesioni ureterali compresa tra lo 0.3% e 1.5% La maggior parte delle lesioni ureterali jatrogene avviene durante intervento ginecologico (52%-82%) Isterectomia per via addominale 2.2% per via vaginale 0.03% 33%-87.5% delle lesioni ureterali non vengono riconosciute intraoperativamente Arch Urol Clin Surg N 2012;147(3): Am 2006;33:55-66 Incidence Ureteral Injuries: of iatrogenic external ureteral and iatrogenic. injury after laparoscopic colectomy Nandini Elliott SP, C. McAninch Palaniappa; JW. Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

6 2702 Pazienti in 15 anni per patologie oncologiche Lesioni ureterali 63.1% 2.9 % complicanze Lesioni intestinali 28.1% Lesioni vascolari 8.8% J BUON Mar-Apr;21(2): Pelvic intraoperative iatrogenic oncosurgical injuries: single-center experience. Octavian Neagoe C, Mazilu O.

7 In chirurgia generale? 5729 Pazienti sottoposti a colectomia in 6 anni (4669 open e 1060 laparoscopiche) 14 lesioni ureterali (0.244%): 7 per IBD 2 per diverticolosi 5 per tumore Arch Surg 2012:147(3): Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

8 Fattori di rischio Aumento delle lesioni ureterali durante gli interventi in laparoscopia rispetto agli intervento in laparotomia (0.66% vs 0.15% p: 0.07 ) Pazienti: 0.44% lesioni ureterali 0.59% laparoscopia 0.37% open p: 0.03 Arch Surg Surg Endosc 2012;147(3): Jun;29(6): Incidence Iatrogenic of ureteral iatrogenic injury ureteral in colonrectal injury after cancer laparoscopic surgery: a colectomy nationwide study, comparing Nandini laparoscopic C. Palaniappa; and open Dana approches. A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino. Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.

9 Altri fattori di rischio Analisi multivariata: Età, sesso (anatomia pelvica nella donne), ASA score, BMI, stadiazione tumore, chemio- o radioterapia neoadiuvante, perdita di sangue. OR: 2.67; 95% CI Surg Endosc 2015 Jun;29(6): Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing laparoscopic and open approches. Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.

10 Nella chirurgia oncologica Resezione anteriore bassa (LAR) e l amputazione addomino-perineale (APR) sono responsabili del 9% di tutte le lesioni ureterali in chirurgia generale (0.3% LAR e 5% APR) The Adv Urol 2014;6(3): Management of iatrogenic ureteral injury Burks FN and Santucci RA

11 Stent ureterale pre-operatorio Studio randomizzato (stent vs non stent preoperatorio): lesioni ureterali < 1%. Lesione ureterale durante stent 1.1% 561 colectomie sinistre: 92 stent 469 non stent Rapporto costo/beneficio contrario a cateterizzazione ureterale preoperatoria routinaria. BJU International 2000;86: Iatrogenic Dis Col Rect ureteric 1994;37: injury: common medicolegal pitfalls Preston Prophylacted JM ureteral catheteristion in colon surgery. A five year review. Bothwell WN; Bleicher RJ; Dent TL. Int Urogynecol J 2009;20: Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-years randomized trial in a community hospital Chou M; Wang C and Lien R.

12 Arch Surg 2012:147(3): Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino. 14 lesioni ureterali in 5729 Pazienti durante colectomia (0.244%) 7 in VLS, 7 in open 7 lesioni (3 open e 4 VLS) diagnosticate con ritardo (ritardo medio: 7.4 giorni, range 1:16 giorni). Il ritardo diagnostico ha determinato: Comparsa di febbre (3 casi), seguito da dolore addominale (2 casi), un caso di anuria ed un caso di IRA Trattati mediante nefrostomia monolaterale (3 casi), ureterostomia (3 casi), nefrostomia bilaterale (1 caso) Alla dimissione peggioramento della funzionalità renale (Δcreatinina open: 2.57 mg/dl, Δcreatinina VLS: 0.5 mg/dl ) Follow-up a 30 giorni: 1 decesso, 1 caso di sepsi, 1 ascesso intraaddominale, 3 casi di disuria permanente,1 fistola colon-vescicale Follow-up ad 1 anno: 2 nefrectomie, 1 ureterocistostomia, 1 stenosi ureterale permanente trattata mediante stent, 3 guarigioni

13 Arch Surg 2012:147(3): Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino. I 7 casi di lesione ureterale (4 open, 3 VLS) riconosciuti intraoperativamente: Trattati tutti mediante posizionamento immediato di stent + uretero-ureteroanastomosi Decorso post-operatorio assolutamente nella norma Follow-up a 30 giorni ed ad 1 anno: non complicanze Dimessi con funzionalità renale nella norma.

14 Casistica personale resezioni coliche (aprile marzo 2017) 247 VLS 337 resezioni coliche 90 open

15 VLS: età media: 70.6±12 Open: età media: 75.8±17.8 (37-91) (36-93) VLS p:0.52 Open

16 Tipo resezioni VLS Open

17 Tipo di patologie trattate con resezione del colon sinistro VLS Open

18 Tipo di patologie trattate con resezioni di retto/miles VLS Open

19 Nel periodo considerato, si riporta 1 caso di lesione jatrogena ureterale durante resezione VLS di retto medio per neoplasia (0.64%).

20 Case report Sig.ra Z.F.M., 72 anni: Adenocarcinoma infiltrante del retto medio a 7 cm dal m.a. (pt2n0m0) emerso durante screening per SOF positivo. Enfisema polmonare. Ipertensione polmonare. BMI: 28.

21 Sottoposta in data 24/02/2015 a resezione anteriore del retto medio per via laparoscopica TME con confezionamento di ileostomia di protezione e posizionamento di stent ureterale sinistro. Dimessa in data 09/03/2015 (13 POD).

22 Sottoposta in data 25/05/2015 a chiusura dell ileostomia con rimozione dello stent ureterale. Dimessa in data 03/06/2015 (9 POD) in buone condizioni cliniche generali. Alla dimissione la creatininemia era pari a 1.1 mg/dl.

23 Tutto è bene quello che finisce bene

24 In conclusione Le lesioni ureterali rappresentano una complicanza rara in chirurgia generale. Sono gravate da una importante morbilità e da una percentuale di mortalità compresa fra 0.8-2%. Non ci sono evidenze cliniche a favore della cateterizzazione ureterale routinaria preoperatoria. Fattori di rischio per lesioni ureterale in corso di resezione colon sinistro/retto: 1. Sesso femminile 2. BMI elevato 3. Stadiazione del tumore 4. Sanguinamento 5. ASA score elevato 6. Distrazione dell operatore?

25 E NECESSARIO RICONOSCERE INTRAOPERATORIAMENTE LA LESIONE URETERALE PER POTERLA TRATTARE SUBITO CON L AIUTO DI SPECIALISTI ADATTI E PREPARATI.

26 Nel caso di lesione ureterale CALL urologists

27 Grazie