NOTIZIARIO ALLERGOLOGIC. Gli inibitori anti-pi3k come nuovi farmaci per le allergie e le malattie autoimmuni?

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1 ISSN Anno Volume 29, n. 2 NOTIZIARIO ALLERGOLOGIC Gli inibitori anti-pi3k come nuovi farmaci per le allergie e le malattie autoimmuni? Asma da Esercizio e Dintorni: la necessità dei test di provocazione bronchiale Revisioni sistematiche e meta-analisi Multiple drug allergy: un rebus per l allergologo

2 Anno 30, Volume 29, n. 2 direttore responsabile Gianni Mistrello redazione Fabrizio Ottoboni progetto grafico Maura Fattorini Stampato da: Àncora Arti Grafiche via Benigno Crespi, Milano amministrazione e pubblicità Lofarma S.p.A. Viale Cassala 40, Milano tel fax redazione@lofarma.it Registrazione Tribunale di Milano n. 306 dell Pubblicazione Quadrimestrale Il Notiziario Allergologico è on-line su In copertina: Zygaena sp.p. (Fabricius) dell Appennino ligure su rosa. La zigena è un tipico Lepidottero con abitudini diurne, poco appetitoso per i predatori, ed un esempio classico di mimetismo cromatico. In questa fotografia la nostra falena è poetessa e sembra declamare, come Gertrude Stein, Rose is a rose is a rose is a rose. Fotografia di Daniela Ottoboni

3 sommario Notiziario Allergologico, Anno Volume 29, n. 2 invito alla lettura 50 Il filo conduttore: John Donne aggiornamenti Fabrizio Ottoboni Gli inibitori anti-pi3k come nuovi farmaci 51 per le allergie e le malattie autoimmuni? Laura Braccini, Alessandra Ghigo, Giulia Germena, Emilio Hirsch Asma da Esercizio e Dintorni: la necessità 61 dei test di provocazione bronchiale Manlio Milanese Revisioni sistematiche e meta-analisi 70 Enrico Compalati Multiple drug allergy: un rebus per l allergologo 77 Susanna Voltolini recensioni Fabrizio Ottoboni Sensibilizzazione agli animali con pelo 81 in individui non esposti professionalmente Liccardi G, Passalacqua G, Salzillo A, Piccolo A, Falagiani P, Russo M, Canonica GW, D Amato G Marmitte catalitiche e sistema immunitario 82 Boscolo P, Di Giampaolo L, Antonucci A, Reale M, Cristaudo A, Di Gioacchino M Istruzioni approfondite migliorano l aderenza del paziente alla SLIT 84 Incorvaia C, Rapetti A, Scurati S, Puccinelli P, Capecce M, Frati F Chitinasi acide e infiammazione dell occhio 85 Bucolo C, Musumeci M, Musumeci S, Drago F Rischio di reazioni sistemiche immediate con i test cutanei 86 per β-lattamici Antico A, Pagani M, Compalati E, Vescovi PP, Passalacqua G lofarma news Gianni Mistrello Azione del LAIS sul GALT immunologico anni Fabrizio Ottoboni Auguri ITS 92 calendario congressi Redazione settembre maggio

4 invito alla lettura Il filo conduttore: John Donne Fabrizio Ottoboni L allergia nelle sue diverse manifestazioni è materia varia e complessa, a volte demoralizzante sia per il paziente che per il clinico. Nello sviluppo di questo numero del Notiziario Allergologico ho ripensato ad una poesia di John Donne ( ): Contro la morte. Una poesia che mi ha sempre affascinato pur senza mai rendermi conto in gioventù del perché. Leggevo e pensavo ma quando ho sostituito il termine morte con allergia ho capito perché è universale e immortale. «Allergia, non essere troppo orgogliosa, se anche qualcuno ti chiama terribile e possente. Tu non lo sei affatto: perché quelli che pensi di travolgere in realtà non muoiono, povera allergia, non puoi uccidere me» Tutti gli Autori che ci hanno onorato scrivendo per il Notiziario Allergologico credono in questo e ognuno l ha affrontato alla sua maniera. Hirsch e collaboratori in laboratorio a cercare un suo nuovo punto debole, le fosfatidilinositolo 3 chinasi. Milanese segnalando la necessità di un test adeguato per svelarla. Voltolini smascherando alcuni dei suoi vari travestimenti. Compalati smontando l interpretazione individuale sciamanica a favore di quella scientifica ed obiettiva. Ad ulteriore sostegno le molte recensioni ad evidenziare altri mascheramenti degli allergeni, altri modi per convincere il paziente a seguire la corretta terapia. Anche per questo Notiziario Allergologico credo che si possa dire: «Perché tanta superbia? Perché tanta superbia? Trascorso un breve sonno, non eterno, resteremo svegli, e l allergia non sarà più, sarà lei sconfitta». Buona lettura follow ME Vi trasferite e volete continuare a ricevere il Notiziario Allergologico? Comunicateci il vostro nuovo indirizzo. per telefono per fax per redazione@lofarma.it commer@lofarma.it per posta v.le Cassala 40, Milano 50

5 Gli inibitori anti-pi3k come nuovi farmaci per le allergie e le malattie autoimmuni? Laura Braccini, Alessandra Ghigo, Giulia Germena Emilio Hirsch Dipartimento di Biologia, Genetica e Biochimica, Centro per le biotecnologie molecolari, Università degli studi di Torino PI3K inhibitors: new drugs for allergy and autoimmune disease? Not Allergol 2011; vol. 29: n.2: introduzione Le patologie autoimmuni ed infiammatorie croniche rappresentano un alterazione della risposta del sistema immunitario il cui esito è il danneggiamento del tessuto o dell organo interessato, che può essere accompagnato da alterazioni sistemiche. Benché la causa di tali patologie non sia ad oggi ancora chiara, risulta evidente come la suscettibilità a sviluppare tali disordini sia da imputare a fattori genetici, quali, ad esempio, elementi di controllo dello sviluppo o della maturazione funzionale dei linfociti. A questi possono sommarsi cause ambientali, come infezioni virali e batteriche che scatenano la risposta autoimmune o l esposizione ad agenti allergizzanti, nel caso di patologie allergiche. Poiché i pazienti affetti da tali disordini presentano una diversa suscettibilità ai trattamenti farmacologici disponibili, notevoli sforzi sono volti ad identificare putativi bersagli molecolari alternativi. Tra questi le fosfatidilinositolo 3-chinasi (PI3K) sembrano costituire un ottimo bersaglio, essendo implicate in molti dei meccanismi alla base dell immunità innata ed adatta- Parole chiave e sigle PI3Kδ PI3Kγ allergia autoimmunità inibitori riassunto Nell ultima decade, lo sviluppo dei modelli animali geneticamente modificati ha reso possibile la caratterizzazione delle fosfatidilinositolo 3-chinasi (PI3Kγ) come enzimi chiave in numerosi processi fisiopatologici. Tra queste chinasi, le isoforme PI3Kδ e PI3Kγ si distinguono per il loro ruolo di regolatori dell omeostasi del sistema immunitario. Le funzioni di questi enzimi a livello delle distinte componenti cellulari dell immunità innata ed adattativa, identificano in PI3Kδ e PI3Kγ bersagli d elezione per future terapie farmacologiche di disturbi del sistema immunitario, come le malattie autoimmuni e l allergia. tiva. La famiglia delle PI3K include un elevato numero di isoforme differenti (vedi Box informativo), ciascuna delle quali implicata nella regolazione di specifici processi cellulari. Negli ultimi dieci anni la caratterizzazione delle funzioni specifiche di ciascuna isoforma è stata accelerata grazie soprattutto all avvento di inibitori farmacologici e di modelli animali geneticamente modificati. Tra le prime molecole descritte per la loro attività inibitoria sulle PI3K si annoverano la wortmannina e l LY294002, capaci di inibire indistintamente tutte le diverse PI3K. Inoltre, recentemente, gli sforzi congiunti della ricerca biochimica e delle industrie farmaceutiche hanno portato allo sviluppo di inibitori selettivi per le specifiche isoforme (Tabella 1), permettendo in questo modo di identificare le loro funzioni peculiari. A tal riguardo, tuttavia, la genetica ha avuto un ruolo preponderante. La produzione di animali geneticamente modificati, che mancano completamente dell espressione solo di una specifica PI3K, ha permesso una più chiara ed esaustiva caratterizzazione funzionale delle singole isoforme. Gli animali privi dell isoforma PI3Kα o PI3Kβ muoiono nelle prime fasi dello sviluppo 51

6 Key words and Acronyms PI3Kδ PI3Kγ allergy autoimmunity inhibitors L immunità adattativa rappresenta un meccanismo sofisticato di protezione dell organismo dagli agenti estranei. Esso si basa principalmente sull attivazione di una risposta antigene-specifica mediata da due distinte componenti cellulari, i linfociti T e B. Lo stabilirsi di uno specifico repertorio di linfociti T rappresenta un evento chiave per il successivo sviluppo di patologie del sistema immunitario. Il controllo del repertorio delle cellule-t è operato trasummary In the last ten years, the generation of genetically modified animals has allowed the functional characterization of phosphoinositide 3-kinases (PI3Kγ) as key enzymes of numerous physiopathological processes. Among these kinases, PI3Kδ and PI3Kγ isoforms play a central role in the regulation of the homeostasis of immune system. The function of these two enzymes within the different cellular populations of the innate and adaptive immunity proposes PI3Kδ and PI3Kγ as innovative targets for pharmacological treatment of immune disorders, such as autoimmune diseases and allergy. Box informativo Le fosfatidilinositolo 3-chinasi (PI3K) sono enzimi in grado di fosforilare in posizione D3 l anello dell inositolo in specifici fosfoinositidi di membrana. Classicamente le proteine di quest ampia famiglia vengono suddivise in base a caratteristiche strutturali e funzionali in tre distinte classi. La classe I è composta da eterodimeri costituiti di una subunità catalitica ed una regolatrice/adattatrice ed utilizza come lipide substrato d elezione il fosfatidilinositolo-4,5-bisfosfato per produrre il fosfatidilinositolo-3,4,5-trisfosfato (noto anche come PIP3). Questa classe viene ulteriormente suddivisa in classe IA e classe IB (Fig. 2). La classe IA è rappresentata dalle isoforme PI3Kα, β e δ contenenti rispettivamente le subunità catalitiche p110α, β e δ e le subunità regolatrici/adattatrici p85 (α o β); queste chinasi sono attivate a valle dei recettori tirosina-chinasi (RTK) (es. TCR), eccezion fatta per l isoforma PI3Kβ che può essere attivata anche a valle dei recettori associati a proteine G (GPCR). La classe IB presenta un solo membro: la PI3Kγ, anch essa eterodimero, dei polipeptidi p110γ e p101 o p84/87, che viene invece attivata solo a valle dei GPCR. PTEN (phosphatase and tensin homolog) è la fosfatasi che catalizza la reazione opposta rispetto a quella delle PI3K, rimuovendo il gruppo fosfato in posizione D3 dal PIP3, prodotto dalle PI3K. embrionale (1,2), dimostrando quindi che tali enzimi sono indispensabili per le funzioni di base dell organismo. Al contrario, la delezione dell isoforma PI3Kδ o PI3Kγ non è letale, ma gli animali mostrano importanti alterazioni dell immunità innata ed adattativa (3-6) (Fig. 1). Di conseguenza, PI3Kδ e PI3Kγ, ma non PI3Kα né PI3Kβ, emergono come interessanti bersagli molecolari nella cura dei disordini del sistema immunitario. La mancata espressione di PI3Kδ o PI3Kγ mima l inibizione farmacologica di queste isoforme, permettendo di analizzare il potere terapeutico e gli effetti collaterali di potenziali farmaci capaci di bloccare questi bersagli. In questo lavoro verranno discusse le funzioni delle PI3K delta e gamma nelle cellule del sistema immunitario, con particolare attenzione al loro coinvolgimento in patologie infiammatorie, evidenziando le potenzialità terapeutiche della loro specifica inibizione nella cura di malattie autoimmuni e dell atopia. ruolo delle Pi3K nell immunità mediata dai linfociti t 52

7 Figura 1 Ruolo delle PI3K nella regolazione delle diverse componenti cellulari dell immunità innata ed adattativa Tra le PI3K di classe I, PI3Kδ e PI3Kγ rappresentano le due isoforme espresse selettivamente a livello leucocitario. Esse controllano le principali attività delle popolazioni del sistema immunitario. mite quella che viene definita tolleranza. La tolleranza immunologica rappresenta il processo mediante il quale l organismo è in grado di impedire la reattività del sistema immunitario contro gli antigeni self (autoantigeni). Questo processo consta di due fasi: la fase centrale, detta anche tolleranza timica, e la tolleranza periferica (anche nota come post-timica) che si instaura nei distretti periferici dell organismo. La tolleranza periferica si basa su differenti meccanismi volti a limitare l autoreattività che potrebbe derivare dalla mancata selezione a livello del timo delle cellule-t in grado di riconoscere autoantigeni non-timici. Tra questi, un meccanismo passivo di tolleranza è rappresentato dall ignoranza, che può verificarsi quando le cellule T autoreattive non entrano in contatto con gli autoantigeni, sequestrati in particolari distretti o quando le cellule autoreattive non vengono attivate, poiché l epitopo self è presente su cellule che non esprimono MHC. Meccanismi attivi di tolleranza sono invece rappresentati da anergia, deplezione e soppressione, processi finemente regolati dalle PI3K. Con anergia si intende l inattivazione funzionale dei linfociti, che si determina quando la stimolazione tramite il recettore dei linfociti T (TCR) non è accompagnata da segnali co-stimolatori (CD28- mediati). La deplezione periferica dei linfociti T contro il self avviene per apoptosi tramite il segnale di morte veicolato dal ligando del recettore Fas (FasL, detto anche ligando di morte) espresso da alcuni tessuti (es. retina e testicolo) o espresso dalle stesse cellule-t attivate. Un altra fondamentale modalità di regolazione delle cellule-t effettrici (Teff) è la soppressione messa in atto da cellule-t regolatorie (Treg) che reprimono l attività delle Teff inibendone sia la proliferazione che la produzione di citochine. Lo stato di non-responsività all antigene, caratterizzato da difetti nella progressione del ciclo cellulare e da ridotta produzione di citochine (es. IL-2), noto come anergia delle cellule-t, sembra strettamente dipendente dalla regolazione delle PI3K. Studi su proteine che inibiscono il legame tra le PI3K ed il TCR, dimostrano come queste chinasi siano fortemente implicate nel processo di tolleranza adattativa. La delezione di questi modulatori negativi è stata infatti chiaramente associata a iperproliferazione di cellule-t, ad elevata produzione di IL-2 e allo sviluppo di autoimmunità. (Fig.3a). La mancata attenuazione da parte di questi regolatori negativi permette alle cellule-t di bypassare la costimolazione CD28-mediata, rendendole insensibili a segnali anergizzanti (7,8). Evidenza diretta dell importanza delle PI3Kδ nell induzione dell anergia viene da studi incentrati sull isoforma di classe IA PI3Kδ; i quali chiaramente dimostrano come quest isoforma sia di cruciale importanza nel differenziamento in vivo dei linfociti T helper (Th1 e Th2), in grado di coordinare e regolare l attività dei linfociti T e B tramite produzione di citochine. Il difetto nella produzione delle citochine IFN-γ ed IL-4, riscontrabile in animali dotati di un enzima PI3Kδ cataliticamente inattivo (p110 D910A/D910A ), può essere ascritto ad un mancato appro- 53

8 Figura 2 Class IA Differenziamento Sopravvivenza Proliferazione priato riconoscimento delle cellule che presentano l antigene (APC), che indurrebbe uno stato di anergia dei linfociti T helper (9). La ridotta apoptosi sembra essere un altra causa alla base di disordini linfoproliferativi ed autoimmunitari e sembra evidente come questa correli con l iperattivazione delle PI3K o con la ridotta espressione dell enzima antagonista delle PI3K, la fosfatasi PTEN (vedi Box informativo). Studi su topi con delezione T-specifica di un allele PTEN, mostrano difetti sia nella tolleranza centrale che periferica (10). L aumento dei timociti in questi animali è associato a marcata Rappresentazione schematica della segnalazione intracellulare delle PI3K Class IB Migrazione Produzione di citochine Produzione di anticorpi L attivazione delle PI3K di classe I a valle di recettori di membrana (RTK o GPCR) determina la produzione del comune secondo messaggero lipidico PIP3, che influenza una moltitudine di processi cellulari di rilevante importanza nell immunità. infiltrazione a livello polmonare e ad elevati livelli di autoanticorpi. Simile patologia viene riscontrata anche in topi che presentano una sola copia funzionale del gene PTEN (PTEN + /- ). Topi PTEN + /- mostrano, infatti, tratti caratteristici di disordini autoimmuni, alcuni dei quali osservabili anche in sindromi autoimmuni umane, quali: iperplasia dei linfonodi, glomerulo-sclerosi, presenza di infiltrato infiammatorio a livello polmonare, splenomegalia (11). Queste alterazioni fisiologiche si accompagnano con un aumento nella popolazione di linfociti attivati, la cui espansione è determinata da una ridotta apoptosi Fas-mediata, dipendente dall attività delle PI3K. L effetto riscontrato nei topi PTEN +/- può infatti essere revertito in vitro tramite trattamento con un inibitore delle PI3K, la wortmannina, in grado così di ripristinare la suscettibilità dei linfociti attivati all apoptosi. Altre analisi su topi transgenici, esprimenti una forma iperattivata di PI3K di classe IA nei timociti, mostrano come questa sia associata ad un ridotto tasso di mortalità Fas-mediata dei linfociti T memoria (Tmem) (Fig.3b) (12). L aumento dei linfociti Tmem correla con il progredire della patologia, che degenera in una severa glomerulonefrite B-mediata, tipicamente osservabile nel lupus sistemico. Sebbene l isoforma di classe IA PI3Kδ sia il principale trasduttore del segnale di sopravvivenza nelle cellule-t, tuttavia anche l isoforma di classe IB, PI3Kγ, appare coinvolta nello sviluppo di patologie autoimmuni. In un modello murino di lupus eritematoso sistemico (SLE), caratterizzato dall espansione dei linfociti Tmem, che si accompagna ad iperplasia degli organi linfoidi ed a glomerulonefrite, il trattamento con l inibitore PI3Kγ-selettivo, AS605240, si dimostra di efficacia comparabile al desametasone, farmaco usato convenzionalmente nella cura di pazienti affetti da SLE (13). La somministrazione dell AS determina una marcata riduzione dei linfociti Tmem negli organi linfoidi e della produzione di autoanticorpi, con un effetto netto di attenuato o ritardato danno renale. Questo si riflette in una ridotta mortalità rispetto ad animali trattati con desametasone, provando così un coinvolgimento della PI3Kγ nel manifestarsi del lupus, peraltro con- 54

9 validato da risultati simili ottenuti con l inattivazione genica della PI3Kγ stessa (14). L inibizione dell isoforma PI3Kγ si è dimostrata di notevole interesse anche nel trattamento di altre risposte infiammatorie contro il self quali: ipersensibilità a livello polmonare (asma allergico) e artrite reumatoide, anche se in quest ultima patologia l effetto principale dell inibizione di questa chinasi chiama in causa un altra popolazione leucocitaria il cui ruolo nell autoimmunità verrà preso in esame più avanti in questo lavoro, i neutrofili. Un ulteriore aspetto, non meno importante nel controllo della fisiologia dei linfociti T, è rappresentato dalla regolazione della loro funzionalità ad opera dei linfociti regolatori (Treg). Analogamente a quanto avviene per l anergia e per la delezione clonale, le PI3K sembrano di notevole importanza anche in questo processo. Studi su cellule-t mostrano infatti come l iperattivazione del pathway delle PI3K possa rappresentare un evento chiave alla base della resistenza alla soppressione da parte dei linfociti Treg (15). Il mantenimento di un corretto livello di espressione/attività delle PI3K costituisce un meccanismo di controllo delle cellule-t che ne consente la responsività ai linfociti Treg (Fig.3c). A sostegno di quest ipotesi dati sperimentali mostrano come la delezione T-specifica di regolatori negativi delle PI3K sia associata con un accresciuta proporzione di cellule Teff e Tmem ed elevate dosi delle citochine Th2-specifiche IL-4 ed IL-10, che ben correlano con elevati livelli sierici di immunoglobuline IgG1, IgE, IgM (16). L elevato numero di cellule Teff e Tmem sembra derivare da una Figura 3 a) Anergia delle cellule-t difettiva risposta soppressiva da parte dei Treg sulla proliferazione delle cellule-t autoreattive, le quali a livello molecolare mostrano iperattività delle PI3K. Questo consolida l idea che la deregolazione delle PI3K incida sulla suscettibilità delle cellule-t ai Treg, contribuendo fortemente all insorgere di un esasperata risposta autoimmunitaria. Meccanismi di controllo dell autoreattività T-mediata dipendenti da PI3K PI3K in: b) Delezione linfocitaria c) Soppressione La completa attivazione delle cellule-t richiede sia il riconoscimento del complesso antigene-mhc da parte del recettore TCR, che il segnale antigene-indipendente mediato dal CD28. Le cellule-t autoreattive possono sfuggire all anergia derivante da un incompleta attivazione quando le PI3K sono iperattivate ed i livelli di PIP3 sono conseguentemente elevati (3a). Elevati livelli di PIP3 sono anche alla base del ridotto tasso di apoptosi linfociti T maturi riscontrata in presenza di iperattivazione di PI3K o ridotta espressione dell antagonista PTEN (3b). La deregolazione delle PI3K è inoltre alla base della ridotta suscettibilità delle cellule-t effettrici ai linfociti Treg (3c). ruolo delle Pi3K nei linfociti B Mentre i linfociti T sono preposti all immunità cellulo-mediata, i linfociti B sono i principali attori dell immunità umorale. Essi sono preposti principalmente alla produzione di anticorpi specifici per determinati antigeni, ma 55

10 possono anche assolvere alla funzione di cellule che presentano l antigene e divenire linfociti B memoria (Bmem) in seguito all interazione con un antigene specifico. I linfociti B immaturi vengono prodotti a partire dal precursore midollare; tali cellule migrano quindi nella milza, dove alcune di esse differenziano in linfociti B maturi. Le cellule-b che non maturano correttamente vengono eliminate mediante un processo di apoptosi, noto come delezione clonale, simile a quello descritto per i linfociti T. I linfociti B vengono continuamente prodotti a livello midollare e sono attivati in seguito all interazione del recettore presente sulla loro superficie (BCR) e l antigene, che induce la proliferazione dei linfociti B e la produzione di anticorpi specifici. In seguito a tale processo, infine, si generano cellule Bmem, capaci di attivare una risposta immunitaria estremamente rapida in occasione di un secondo contatto con lo stesso antigene. Tra le due isoforme di classe I selettivamente espresse a livello leucocitario, PI3Kδ e PI3Kγ, PI3Kδ rappresenta il primo regolatore dell attività dei linfociti B. PI3Kδ controlla, infatti, le principali funzioni di questo tipo linfocitario: 1) maturazione 2) proliferazione 3) produzione di anticorpi. Gli animali privi dell enzima PI3Kδ presentano infatti pochi linfociti B immaturi a livello della milza, indicando quindi un blocco nel processo di sviluppo (3,5,17). Inoltre, i linfociti B derivanti dagli stessi animali sono caratterizzati da una ridotta proliferazione (17,18) e ridotta produzione anticorpale, in particolare di IgM e IgG (17). L osservazione sperimentale che l inibizione di PI3Kδ correla con una ridotta funzione linfocitaria suggerisce che inibitori selettivi di questa isoforma possano essere utilizzati per il trattamento di malattie autoimmuni. Tali molecole permetterebbero infatti una deplezione efficace di cellule-b periferiche in pazienti con patologie autoimmuni mediate da anticorpi. A sostegno di questa ipotesi è stato recentemente dimostrato che topi privi dell enzima PI3Kδ sono protetti dallo sviluppo dell artrite reumatoide (19). L artrite reumatoide costituisce una patologia invalidante che interessa le articolazioni, caratterizzata da infiammazione della sinovia e dalla distruzione della cartilagine articolare, in cui sono chiamate in causa sia cellule dell immunità adattativa che cellule dell immunità innata. In un modello murino di questa patologia, il trattamento con l inibitore selettivo della PI3Kδ, IC87114, riduce significativamente lo stato infiammatorio e il danno tissutale (19). Sebbene un inibitore selettivo di PI3Kδ possa rappresentare un interessante alternativa ai trattamenti convenzionali per l artrite reumatoide, è doveroso sottolineare che tale approccio potrebbe anche indurre effetti collaterali importanti. E stato infatti dimostrato che in animali privi della PI3Kδ, la ridotta produzione di immunoglobuline IgM e IgG è in realtà accompagnata da un aumento inatteso dei livelli di IgE, noti mediatori delle condizioni allergiche (20). Inoltre, recenti evidenze sperimentali suggeriscono che a causa di queste alterazioni, associate anche ad un difetto di attività dei linfociti Treg, gli animali privi dell enzima PI3Kδ possano addirittura risultare proni a sviluppare patologie autoimmuni (21,22). Di conseguenza, studi più approfonditi sul ruolo della PI3Kδ nella produzione di IgE e delle risposte Th2 sono indispensabili al fine di accelerare lo sviluppo clinico di un inibitore della PI3Kδ nel trattamento delle patologie autoimmuni. ruolo delle Pi3K nei neutrofili Benché l origine di disordini autoimmuni o di allergie sia da ricercarsi in un anomala risposta cellulo-mediata o umorale, a carico quindi della componente adattativa del sistema immunitario, il contributo all infiammazione da parte di cellule del sistema innato gioca un ruolo importante nell aggravarsi della condizione infiammatoria. Una massiva infiltrazione di neutrofili può infatti determinare un acutizzarsi del danno tissutale. Ne consegue come per gli immunologi clinici sia di notevole interesse individuare trattamenti mirati a ridurre la migrazione di questo tipo cellulare, per poter bloccare la progressione della patologia infiammatoria o, quanto meno, poterne alleviare i sintomi. Un chiaro esempio di patologia in cui si dimostra cruciale il contributo dei neutrofili nella progressione della malattia è costituito dall artrite reumatoide. Questa viene considerata una sindrome T-mediata, ma il danno alla cartilagine sinoviale sembra direttamente correlabile all infiltrazione articolare di neutrofili. Studi condotti nel nostro laborato- 56

11 Tabella 1 Inibitori della PI3K Wortmannina ed LY pan-inibitori ossia inibitori che non presentano selettività per le diverse isoforme di PI3K; storicamente utilizzati per determinare la funzione nei processi fisiologici e cellulari delle chinasi di classe I di questa famiglia. AS questo composto della Serono è il primo inibitore PI3Kγ-selettivo e rappresenta uno dei più potenti inibitori di questa isoforma. AS è un altro inibitore della Serono, che presenta un profilo farmacocinetico simile all LY pur presentando una maggiore efficacia e selettività per l isoforma PI3Kγ. IC87114 è il primo composto a mostrare elevata selettività per l isoforma PI3Kδ. Questa molecola della ICOS Corporation inibisce PI3Kδ volte più efficacemente rispetto alle altre isoforme di classe I. TG è un inibitore, della TargeGen, con una doppia specificità, in grado di inibire sia PI3Kγ che PI3Kδ. Il suo utilizzo nella ricerca ha fornito le prime indicazioni sull eventuale utilità di un trattamento combinato di patologie a base infiammatoria. rio hanno contribuito a definire la fondamentale funzione dell isoforma PI3Kγ nella migrazione di questi leucociti, suggerendo come l inibizione di questa chinasi possa essere presa in considerazione nella cura di tale disordine (4). La somministrazione orale sia dell LY che di un inibitore selettivo per l isoforma PI3Kγ, come l AS041164, sono in grado di bloccare la chemiotassi in modelli di infiammazione (23). E inoltre da sottolineare come l ablazione genica o l inibizione di questa chinasi con la somministrazione orale di un altro composto PI3Kγ-selettivo, AS605240, in grado di bloccare la migrazione dei neutrofili, blocchi la progressione dell artrite reumatoide (24). Nel modello murino di infiammazione articolare, sia la delezione genica di PI3Kγ che il trattamento con AS sono infatti associati ad una riduzione dell infiltrato sinoviale e ad una ridotta erosione della cartilagine. Analisi in un modello murino che più fedelmente ricalca l artrite reumatoide umana (artrite indotta da collagene) mostrano un analogo effetto dopo trattamento con l inibitore AS605240, confermando l idea che l isoforma PI3Kγ giochi un ruolo preponderante in questa patologia. La PI3Kγ non è però l unica isoforma in grado di regolare la migrazione neutrofilica; è stato infatti dimostrato come topi mancanti della PI3Kδ siano anch essi protetti dall induzione dell artrite. La somministrazione dell inibitore PI3Kδ selettivo IC87114 riduce infatti in modo rilevante lo stato infiammatorio. E degno di nota che il trattamento con tale inibitore di topi privi dell isoforma PI3Kγ determini un più rilevante impatto terapeutico, suggerendo come, in condizioni di infiammazione cronica, la duplice inibizione delle isoforme gamma e delta possa essere di maggiore efficacia nella cura di patologie infiammatorie (19). Nella risposta ad agenti estranei i neutrofili fagocitano e producono proteasi e specie reattive dell ossigeno (ROS) che permettono l eliminazione del patogeno. Tuttavia, una mancata regolazione di questo processo può di per sé portare ad esagerate risposte immunitarie, che possono degenerare in vere e proprie condizioni patologiche. Sembra infatti che la secrezione nel liquido sinoviale di questi prodotti citotossici sia tra i principali responsabili della degenerazione della cartilagine nell artrite reumatoide. La riduzione del danno tissutale osservata in seguito a somministrazione degli inibitori contro PI3Kγ e PI3Kδ è quindi determinata non solo da una riduzione dell infiltrato ma anche da una riduzione nella produzione dei ROS da parte dei neutrofili (25). 57

12 ruolo delle Pi3K nei mastociti e negli eosinofili Nell ambito del sistema immunitario innato, i mastociti intervengono coadiuvando i neutrofili e i macrofagi nella loro azione di difesa contro gli agenti patogeni. Essi sono caratterizzati da grandi granuli intra-citoplasmatici, contenenti istamina ed eparina, che vengono rapidamente rilasciati in seguito all attivazione, un processo noto come degranulazione. Sebbene l attività dei mastociti sia indispensabile per la protezione contro i patogeni, un attivazione esagerata di questo specifico tipo cellulare è alla base dell insorgenza di disturbi allergici. Nelle allergie, i mastociti rimangono inattivi fino a quando un allergene si lega ad uno specifico tipo di immunoglobuline, le IgE, complessate a specifici recettori (FCeRI) presenti sulla superficie dei mastociti. Tra i meccanismi preposti alla fine regolazione dell attività dei mastociti, le PI3K giocano un ruolo preponderante. Infatti, l inibizione di tutte le isoforme di PI3K mediante gli inibitori non selettivi, LY e wortmannina, limita drasticamente la degranulazione dei mastociti (26). Recentemente, l avvento di animali modificati geneticamente e di inibitori selettivi ha permesso di restringere il campo d azione alle isoforme di classe I, PI3Kγ e PI3Kδ. Il modello attuale propone una complessa interazione epistatica tra PI3Kδ e PI3Kγ nella regolazione mastocitaria (27). La degranulazione dei mastociti è infatti sensibilmente ridotta sia negli animali depleti dell isoforma PI3Kγ (28) che nei topi privi della PI3Kδ (7,29). Tale difetto di degranulazione si traduce in una spiccata protezione di questi animali verso l insorgenza di reazioni allergiche. I topi privi della PI3Kδ sono infatti protetti da reazioni di anafilassi passiva cutanea, indotta dall iniezione di un antigene o di IgE (7,29), mentre gli animali depleti dell enzima PI3Kγ si dimostrano resistenti allo sviluppo di reazioni di anafilassi sistemica (28,30). Un altra popolazione leucocitaria importante nelle reazioni allergiche è rappresentata dagli eosinofili. In seguito alla degranulazione dei mastociti, essi vengono reclutati al sito della reazione allergica dove assolvono alla funzione di cellule effettrici dell allergia, producendo un ampia gamma di mediatori, tra cui citochine e ROS. Le PI3K intervengono anche nella regolazione di questo specifico tipo leucocitario, modulando la loro capacità migratoria in risposta a specifici chemoattraenti. Gli inibitori LY e wortmannina, riducono significativamente la chemiotassi degli eosinofili in risposta a IL-5 e il fattore di attivazione piastrinico (PAF) (31,32). Tuttavia, in questo caso, la specifica isoforma coinvolta non è ancora stata individuata e a tal proposito studi più approfonditi sono ancora in corso. Tali studi indicano pertanto che l inibizione selettiva delle isoforme PI3Kγ e PI3Kδ correla con una ridotta attivazione dei mastociti ed eosinofili. È quindi plausibile immaginare che inibitori selettivi di queste isoforme possano costituire importanti strumenti terapeutici nel controllo delle reazioni allergiche. A tal scopo, l inibitore selettivo dell isoforma PI3Kδ, IC87114, è stato testato in un modello di asma allergico, indotto dall iniezione dell antigene ovalbumina. La somministrazione di tale composto per via intra-tracheale riduce significativamente l infiammazione dei bronchi, così come il numero di cellule responsabili della produzione del muco a livello delle vie respiratorie, alleviando in questo modo la sintomatologia allergica (33). Tuttavia, i dati provenienti dalla ricerca molecolare indicano che la regolazione della funzione mastocitaria si basa su una stretta cooperazione tra l isoforma PI3Kδ e PI3Kγ. Ne consegue che un inibitore in grado di colpire contemporaneamente entrambe le isoforme potrebbe fornire uno strumento terapeutico ancora più efficace nel trattamento delle reazioni allergiche. La molecola TG risponde perfettamente a queste caratteristiche. È stato recentemente dimostrato che il trattamento con un aereosol di TG , in grado di bloccare sia la PI3Kδ che PI3Kγ, riduce significativamente la severità della patologia, in animali sensibilizzati con l ovalbumina (34), supportando l idea che la duplice inibizione possa garantire una maggiore efficacia terapeutica. conclusione In quest ultimo decennio le crescenti evidenze sul ruolo delle PI3K nei processi infiammatori hanno fornito solide basi per lo svilupparsi dell idea di poter trattare pazienti con patologie autoimmuni ed allergiche con inibitori anti-pi3k. Gli sforzi congiunti della ricerca di base e delle compagnie far- 58

13 10. Suzuki A, Yamaguchi MT, Ohteki T, Sasaki T, Kaisho T, Kimura Y, Yoshida R, Wakeham A, Higuchi T, Fukumoto M and others- T cell-specific loss of Pten leads to defects in central and peripheral tolerance. Immunity 2001;14(5): Di Cristofano A, Kotsi P, Peng YF, Cordon- Cardo C, Elkon KB, Pandolfi PP- Impaired Fas response and autoimmunity in Pten+/- mice. Science 1999;285(5436): Borlado LR, Redondo C, Alvarez B, Jimenez C, Criado LM, Flores J, Marcos MA, Martinez AC, Balomenos D, Carrera AC- Increased phosphoinositide 3-kinase activity induces a lymphoproliferative disorder and contributes to tumor generation in vivo. Faseb J 2000;14(7): Barber DF, Bartolome A, Hernandez C, Flores JM, Redondo C, Fernandez-Arias C, Camps M, Ruckle T, Schwarz MK, Rodriguez S and others- PI3Kgamma inhibition blocks glomerulonephritis and extends lifespan in a mouse model of systemic lupus. Nat Med 2005;11(9): Barber DF, Bartolome A, Hernandez C, Flores JM, Fernandez-Arias C, Rodriguezmaceutiche hanno portato alla produzione dei primi inibitori selettivi delle PI3K ed alla loro validazione terapeutica in modelli animali. Gli incoraggianti risultati derivanti dall utilizzo degli inibitori IC87114, AS e TG suggeriscono come un trattamento con inibitori che bloccano selettivamente PI3Kδ, PI3Kγ o entrambe, possa considerarsi di notevole aiuto nella cura di patologie autoimmuni e allergiche. Nonostante tali molecole possano nel complesso migliorare il quadro clinico di differenti patologie, è doveroso considerare anche i possibili effetti collaterali sull omeostasi del sistema immunitario. Ad esempio, mentre l inibitore selettivo per la PI3Kδ può avere un effetto positivo nella cura dell artrite reumatoide, può altresì predisporre all insorgenza di reazioni allergiche. Analogamente, tali inibitori possono modificare lo sviluppo dei timociti, comportando un alterata capacità dei pazienti di rispondere in maniera adeguata ad agenti patogeni estranei. Mentre alcune di queste molecole hanno già superato con successo la fase I di clinical trials, per esempio per la cura di patologie di altra natura come i linfomi, l efficacia terapeutica di questi inibitori nel trattamento dei disordini autoimmunitari e allergici nell uomo deve ancora essere valutata. Tuttavia, l era dell utilizzo di questi inibitori in clinica sembra ormai prossima. Bibliografia 1. Bi L, Okabe I, Bernard DJ, Nussbaum RL- Early embryonic lethality in mice deficient in the p110beta catalytic subunit of PI 3-kinase. Mamm Genome 2002;13(3): Bi L, Okabe I, Bernard DJ, Wynshaw-Boris A, Nussbaum RL- Proliferative defect and embryonic lethality in mice homozygous for a deletion in the p110alpha subunit of phosphoinositide 3-kinase. J Biol Chem 1999;274(16): Clayton E, Bardi G, Bell SE, Chantry D, Downes CP, Gray A, Humphries LA, Rawlings D, Reynolds H, Vigorito E and others- A crucial role for the p110delta subunit of phosphatidylinositol 3-kinase in B cell development and activation. J Exp Med 2002;196(6): Hirsch E, Katanaev VL, Garlanda C, Azzolino O, Pirola L, Silengo L, Sozzani S, Mantovani A, Altruda F, Wymann MP- Central role for G protein-coupled phosphoinositide 3-kinase gamma in inflammation. Science 2000;287(5455): Jou ST, Carpino N, Takahashi Y, Piekorz R, Chao JR, Carpino N, Wang D, Ihle JN- Essential, nonredundant role for the phosphoinositide 3-kinase p110delta in signaling by the B-cell receptor complex. Mol Cell Biol 2002;22(24): Sasaki T, Irie-Sasaki J, Jones RG, Oliveira-dos- Santos AJ, Stanford WL, Bolon B, Wakeham A, Itie A, Bouchard D, Kozieradzki I and others- Function of PI3Kgamma in thymocyte development, T cell activation, and neutrophil migration. Science 2000;287(5455): Ali K, Camps M, Pearce WP, Ji H, Ruckle T, Kuehn N, Pasquali C, Chabert C, Rommel C, Vanhaesebroeck B- Isoform-specific functions of phosphoinositide 3-kinases: p110 delta but not p110 gamma promotes optimal allergic responses in vivo. J Immunol 2008;180(4): Fang D, Liu YC- Proteolysis-independent regulation of PI3K by Cbl-b-mediated ubiquitination in T cells. Nat Immunol 2001;2(9): Okkenhaug K, Patton DT, Bilancio A, Garcon F, Rowan WC, Vanhaesebroeck B. The p110delta isoform of phosphoinositide 3-kinase controls clonal expansion and differentiation of Th cells. J Immunol 2006;177(8):

14 Bibliografia Borlado L, Hirsch E, Wymann M, Balomenos D, Carrera AC- Class IB-phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) deficiency ameliorates IA- PI3K-induced systemic lupus but not T cell invasion. J Immunol 2006;176(1): Wohlfert EA, Clark RB- Vive la Resistance! - -the PI3K-Akt pathway can determine target sensitivity to regulatory T cell suppression. Trends Immunol 2007;28(4): King CG, Kobayashi T, Cejas PJ, Kim T, Yoon K, Kim GK, Chiffoleau E, Hickman SP, Walsh PT, Turka LA and others- TRAF6 is a T cell-intrinsic negative regulator required for the maintenance of immune homeostasis. Nat Med 2006;12(9): Okkenhaug K, Bilancio A, Farjot G, Priddle H, Sancho S, Peskett E, Pearce W, Meek SE, Salpekar A, Waterfield MD and others- Impaired B and T cell antigen receptor signaling in p110delta PI 3-kinase mutant mice. Science 2002;297(5583): Henley T, Kovesdi D, Turner M- B-cell responses to B-cell activation factor of the TNF family (BAFF) are impaired in the absence of PI3K delta. Eur J Immunol 2008;38(12): Randis TM, Puri KD, Zhou H, Diacovo TG- Role of PI3Kdelta and PI3Kgamma in inflammatory arthritis and tissue localization of neutrophils. Eur J Immunol 2008;38(5): Zhang TT, Okkenhaug K, Nashed BF, Puri KD, Knight ZA, Shokat KM, Vanhaesebroeck B, Marshall AJ- Genetic or pharmaceutical blockade of p110delta phosphoinositide 3-kinase enhances IgE production. J Allergy Clin Immunol 2008;122(4): e Ji H, Rintelen F, Waltzinger C, Bertschy Meier D, Bilancio A, Pearce W, Hirsch E, Wymann MP, Ruckle T, Camps M and others- Inactivation of PI3Kgamma and PI3Kdelta distorts T-cell development and causes multiple organ inflammation. Blood 2007;110(8): Oak JS, Deane JA, Kharas MG, Luo J, Lane TE, Cantley LC, Fruman DA- Sjogren s syndrome-like disease in mice with T cells lacking class 1A phosphoinositide-3-kinase. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(45): Ferrandi C, Ardissone V, Ferro P, Ruckle T, Zaratin P, Ammannati E, Hauben E, Rommel C, Cirillo R- Phosphoinositide 3-kinase gamma inhibition plays a crucial role in early steps of inflammation by blocking neutrophil recruitment. J Pharmacol Exp Ther 2007;322(3): Camps M, Ruckle T, Ji H, Ardissone V, Rintelen F, Shaw J, Ferrandi C, Chabert C, Gillieron C, Francon B and others- Blockade of PI3Kgamma suppresses joint inflammation and damage in mouse models of rheumatoid arthritis. Nat Med 2005;11(9): Condliffe AM, Davidson K, Anderson KE, Ellson CD, Crabbe T, Okkenhaug K, Vanhaesebroeck B, Turner M, Webb L, Wymann MP and others- Sequential activation of class IB and class IA PI3K is important for the primed respiratory burst of human but not murine neutrophils. Blood 2005;106(4): Tkaczyk C, Beaven MA, Brachman SM, Metcalfe DD, Gilfillan AM- The phospholipase C gamma 1-dependent pathway of Fc epsilon RI-mediated mast cell activation is regulated independently of phosphatidylinositol 3-kinase. J Biol Chem 2003;278(48): Hirsch E, Lembo G, Montrucchio G, Rommel C, Costa C, Barberis L- Signaling through PI3Kgamma: a common platform for leukocyte, platelet and cardiovascular stress sensing. Thromb Haemost 2006;95(1): Laffargue M, Calvez R, Finan P, Trifilieff A, Barbier M, Altruda F, Hirsch E, Wymann MP- Phosphoinositide 3-kinase gamma is an essential amplifier of mast cell function. Immunity 2002;16(3): Ali K, Bilancio A, Thomas M, Pearce W, Gilfillan AM, Tkaczyk C, Kuehn N, Gray A, Giddings J, Peskett E and others- Essential role for the p110delta phosphoinositide 3-kinase in the allergic response. Nature 2004;431(7011): Bohnacker T, Marone R, Collmann E, Calvez R, Hirsch E, Wymann MP- PI3Kgamma adaptor subunits define coupling to degranulation and cell motility by distinct PtdIns(3,4,5)P3 pools in mast cells. Sci Signal 2009;2(74):ra Palframan RT, Collins PD, Severs NJ, Rothery S, Williams TJ, Rankin SM- Mechanisms of acute eosinophil mobilization from the bone marrow stimulated by interleukin 5: the role of specific adhesion molecules and phosphatidylinositol 3-kinase. J Exp Med 1998;188(9): Mishra RK, Scaife JE, Harb Z, Gray BC, Djukanovic R, Dent G- Differential dependence of eosinophil chemotactic responses on phosphoinositide 3-kinase (PI3K). Allergy 2005;60(9): Lee KS, Lee HK, Hayflick JS, Lee YC, Puri KD- Inhibition of phosphoinositide 3-kinase delta attenuates allergic airway inflammation and hyperresponsiveness in murine asthma model. Faseb J 2006;20(3): Doukas J, Eide L, Stebbins K, Racanelli- Layton A, Dellamary L, Martin M, Dneprovskaia E, Noronha G, Soll R, Wrasidlo W and others- Aerosolized phosphoinositide 3-kinase gamma/ delta inhibitor TG [3-[2,4-diamino-6- (3-hydroxyphenyl)pteridin-7-yl]phenol] as a therapeutic candidate for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Pharmacol Exp Ther 2009;328(3):

15 Asma da Esercizio e Dintorni: la necessità dei test di provocazione bronchiale Manlio Milanese Struttura Complessa di Pneumologia, Pietra Ligure (SV) Exercise-induced asthma and around: the need for bronchial provocation tests. Not Allergol 2011; vol. 29: n.2: L asma è una malattia infiammatoria delle vie aeree caratterizzata da episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e costrizione toracica. L ostruzione bronchiale al flusso è variabile, spesso reversibile, ed è sempre presente iperreattività bronchiale, ovvero una risposta broncocostrittiva anomala a stimoli che hanno poco o nessun effetto negli individui sani. In occasione della prima diagnosi l asma è classificabile in base a sintomi e funzionalità respiratoria in intermittente o persistente (lieve, moderata, grave). In corso di terapia, tenuto conto dello STEP di trattamento (da 1 a 5), l asma è classificabile in totalmente, parzialmente, o non controllata (Tabella I). Scopo dei farmaci e dell immunoterapia è quello di minimizzare i sintomi, ottimizzare la funzionalità respiratoria e prevenire le esacerbazioni, ovvero ottenere il totale controllo dell asma (1). Un aspetto da considerare con attenzione nel giudizio di gravità e di controllo dell asma è se vi sia limitazione dell attività fisica, ovvero se la malattia interferisca e disturbi le attività quotidiane ordinarie (camminare in pianura o in salita, ad esempio) e/o straordinarie (praticare Parole chiave e sigle CPT FEV 1 MVV PD15 o PC15 PD20 o PC20 LTE 4 PGD 2 riassunto Un aspetto da considerare con attenzione nel giudizio di gravità e di controllo dell asma è se vi sia limitazione dell attività fisica, ovvero se la malattia interferisca e disturbi le attività quotidiane ordinarie e/o straordinarie. L attività fisica è un importante fonte di scatenamento di sintomi asmatici, sia perché rende più evidente una preesistente lieve ostruzione bronchiale, sia perché è essa stessa fonte di broncospasmo in un elevata percentuale di soggetti asmatici. Che questa ultima evenienza sia definita asma da esercizio o di broncospasmo da esercizio, è sempre sintomo di mancato controllo ed impone uno step up della terapia (nel primo caso) o almeno l introduzione di farmaci specificamente indicati quali gli antileucotrieni o i cromoni e/o β2 agonisti (nel secondo caso). Considerata la prevalenza dell asma nella popolazione (1-18%), la necessità di un trattamento cronico nelle sue forme persistenti e l interesse ad una sua esclusione nella selezione del personale adibito a particolari mansioni (vigili del fuoco, militari, forze dell ordine, subacquei), l utilizzo dei test di broncoprovocazione si rende più che mai necessario. Questi sono distinti in diretti (metacolina ed istamina) ed indiretti (challenge con esercizio fisico, test di iperventilazione volontaria ipercapnica, test con mannitolo, con soluzione ipertonica, challenge con AMP). I primi hanno un ruolo soprattutto nella loro elevata predittività negativa, i secondi nella loro elevata specificità. sport o lavori pesanti, ad esempio). Nel caso dell asma l interferenza con la capacità di esercizio può verificarsi attraverso due evenienze: a) per la presenza di una ostruzione al flusso delle vie aeree non percepita a riposo ma solo durante esercizio dovuta all aumento della ventilazione ed al raggiungimento del limite meccanico preesistente (azzeramento della riserva di flusso) con conseguente comparsa di dispnea o b) per la comparsa di broncospasmo indotto 61

16 Key words and Acronyms CPT FEV 1 MVV PD15 o PC15 PD20 dall esercizio durante o più frequentemente al termine dello stesso, con conseguente comparsa di respiro sibilante, tosse, costrizione toracica per riduzione in corso del calibro delle vie aeree ed imposizione di un nuovo limite meccanico respiratorio con conseguente comparsa di dispnea. In realtà è possibile anche una terza evenienza, ovvero c) che l esercizio stesso sia fonte di broncodilatazione in caso di ostruzione lieve-moderata al flusso (1) da sommarsi algebricamente ad un eventuale (e frequente) broncospasmo-indotto da esercizio (2), con fluttuazione del limite meccanico respiratorio. L attività fisica è quindi un importante fonte di scatenamento di sintomi asmatici, sia perché a) rende più evidente una summary A particular aspect to be carefully considered, in the judgment of asthma severity and control, is whether a limitation in the physical activities exists, that is if the disease interferes and affects daily ordinary and/or extraordinary activities. Physical activity may be an important source for asthma symptoms, both because it reveals a pre-existing mild bronchial obstruction, both because it is a trigger for bronchospasm in a large percentage of asthmatic patients. This occurrence is always a signal of uncontrolled disease, regardless of the distinction between exercise-induced asthma and exercise-induced bronchospasm, and it requires a treatment step-up (in the first circumstance) or at least the introduction of specifically indicated drugs, such as antileukotrienes or chromones and/or beta2-agonists (in the second circumstance). Considered the prevalence of asthma in the general population (1-18%), the need for a continuous treatment in the persistent forms and the interest in its exclusion in the selection of people with particular tasks (fire brigades, soldiers, security forces, divers), the bronchial-provocation tests are needed more than ever. These may be direct (metacholine and histamine) and indirect (exercise challenge, voluntary hypercapnic hyperventilation test, test with mannitol or hypertonic solution, challenge with AMP). The first ones have a particular role for their high negative predictive value, the second for their high specificity. Si ritiene che in queste condizioni si verifichi un insulto a livello delle vie aeree in grado di generare infiammazione, di solito neutrofila e scarsamente responsiva alla terapia steroidea, ed iperreattività bronchiale transitoria (5-6). Con la sospensione dell attività agonistica di alto livello l infiammazione e l iperreattività si riducono o si risolvono (7). La Tabella II riassume le differenze fra asma da esercizio e broncospasmo da esercizio. Occorre infine ricordare che, soprattutto nel caso degli atleti, è opportuno non basare la diagnosi sui sintomi per il rischio di un elevato numero di falsi positivi (50%) (8). Spesso non si tratta di broncospasmo, ma di dispnea per raggiungimento dei limiti respiratori fisiologici (a quali normalmente non arriva il soggetto sano non allenato) o per ipossiemia da esercizio, riscontrabile nel 50% degli atleti d elite (9), o di condizioni patologiche che nulla hanno a che fare con l asma, quali ad es. la disfunzione delle corde vocali (10). Un comportamento simile all atleta, con un alta prevalenza di sintomatologia asmatica esclusivamente durante esercizio, è riscontrabile nell infanzia (5-6, 11). In questo caso però la brillante risposta terapeutica agli antileucotrieni (12) sottende meccanismi fisiopatologici diversi, più complessi e meno indagati, rispetto all atleta e più vicini alla definizione di asma da esercizio (13). In ogni caso, emergono due considerazioni. La prima è che, comunque sia la definizione (asma o broncospasmo da esercizio), il sintomo è sempre indice di mancato controllo (1, 14) ed impone uno step up della terapia (nel primo caso) o almeno l introduzione di farmapreesistente lieve ostruzione bronchiale, sia perché b) è essa stessa fonte di broncospasmo in un elevata percentuale (40-90%) di soggetti asmatici (4). In alcuni casi ne può rappresentare la sola causa di scatenamento, come succede nel caso degli atleti d elite (5). In tali circostanze si preferisce parlare di broncospasmo da esercizio (6). L alta prevalenza di broncospasmo da esercizio negli atleti d elite (10-50%) troverebbe una spiegazione nell elevato carico di lavoro sostenuto nel tempo in discipline ad elevata ventilazione/minuto (sport aerobici), in particolare quando condotte in situazioni ambientali estreme (temperature negative e bassa umidità), come ad esempio nello sci nordico (20-50%) e nel pattinaggio su ghiaccio (20-35%). 62

17 ci specificamente indicati quali gli antileucotrieni o i cromoni e/o β 2 agonisti (nel secondo caso) (1). Infatti alla base del meccanismo dell asma da esercizio vi sono tre condizioni. La prima, quella indispensabile, a) la presenza di un muscolo liscio bronchiale iperresponsivo, la seconda, quella scatenante, b) la disidratazione delle vie aeree per un elevata ventilazione/minuto (più facile a verificarsi in condizioni di bassa umidità dell aria) e la terza, in generale necessaria, c) le cellule infiammatorie residenti (soprattutto mastociti) in numero sufficiente per liberare i mediatori (LTE 4, PGD 2 ) in seguito allo stimolo b). La terapia steroidea per via inalatoria avrebbe la funzione di ridurre soprattutto la condizione c), mentre le altre terapie (cromoni, antileucotrieni) contrasterebbero l azione di parte dei mediatori coinvolti (leucotrieni). Una maggior sintomatologia esercizio-correlata potrebbe essere espressione di infiammazione bronchiale (15) e di iperreattività bronchiale transitoria durante la pollinazione (6), come si verifica nei podisti dove l aumento della prevalenza (15%) è in relazione con l atopia (16-17). Una maggior sintomatologia esercizio-correlata potrebbe essere conseguenza di una cattiva qualità dell aria. Nei bambini asmatici, per ogni aumento di 10 µg/m 3 di polveri sottili (PM2.5) si verifica un aumento del 26% dei sintomi d asma esercizio-correlati (18). Negli nuotatori d elite (con prevalenza di broncospasmo da esercizio dell 11-30%), l esposizione intensa e cumulativa (30 h/settimana) ai vapori di cloro delle piscine è in relazione con lo sviluppo di infiammazione ed iperreattività bronchiale (19). Nei bambini e nei nuotatori amatoriali gli effetti di un esposizione precoce e prolungata negli anni ai vapori di cloro delle piscine è attualmente oggetto d indagine con risultati discordanti (20-21). La seconda considerazione è che, poiché le quattro componenti della definizione d asma (sintomi, ostruzione delle vie aeree, iperreattività bronchiale, infiammazione) sono solo debolmente associate (1, 22, 23), nessuna di queste, presa singolarmente, è sufficiente per la diagnosi. Etichettare erroneamente come asmatico un soggetto sulla base dei sintomi (bassa specificità) comporta un inutile terapia cronica con gratuiti effetti collaterali. Al contrario non diagnosticare l asma sottrarrebbe il paziente alle innumerevoli opportunità terapeutiche oggi presenti. Da ciò emerge la necessità di dover ricorrere sempre più spesso ai test di provocazione bronchiale (23). I Test di Broncoprovocazione. Considerata a) la prevalenza dell asma nella popolazione (1-18%), b) la necessità di un trattamento cronico nelle sue forme persistenti, c) l interesse ad una sua esclusione nella selezione del personale adibito a particolari mansioni (vigili del fuoco, militari, forze dell ordine, subacquei), l utilizzo dei test di broncoprovocazione si rende più che mai necessario. Questi sono distinti in diretti (metacolina ed istamina) ed indiretti (challenge con esercizio fisico, test di iperventilazione volontaria ipercapnica, test con mannitolo, con soluzione ipertonica, challenge con AMP) e sono riassunti in Tabella III. La risposta allo stimolo selezionato può essere valutata attraverso la misura di diversi indici di calibro delle vie aeree (FEV 1, resistenze delle via aeree, resistenze polmonari), ma in questa breve rassegna si Tabella 1 Definizione di controllo dell asma (1). Sintomi diurni Totalmente Parzialmente Non Controllata Controllata Controllata Tutti 1 alla settimana 3 in una settimana <2 volte alla settimana >2 volte alla settimana Limitazione Nessuna Presente attività Sintomi notturni Nessuna o risvegli Presente Necessità di <2 alla settimana >2 alla settimana Funzionalità Normale <80% del predetto Respiratoria o del personal best 63

18 farà riferimento al solo FEV 1, di maggior utilizzo clinico. Test di Broncoprovocazione Diretti Comprendono essenzialmente il test con Metacolina (MCh), o con Istamina, meno utilizzato perché gravato da fastidiosi effetti collaterali (cefalea, faringite, prurito) e da una minore riproducibilità (25). Nel primo caso si utilizza metacolina cloruro, un agente colinergico in grado di agire sui recettori muscarinici presenti sul muscolo liscio bronchiale e di causarne la contrazione (via diretta). La risposta in vivo è la somma algebrica della reattività del muscolo liscio bronchiale e dei carichi elastici contro cui deve operare (26). Ciò spiega come possa essere presente iperreattività bronchiale in malattie o condizioni caratterizzate da un diminuito ritorno elastico (enfisema) o con respirazione a bassi volumi polmonari (obesità e gravidanza). Con meccanismi analoghi sono possibili risposte positive anche in altre malattie respiratorie (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, Fibrosi cistica, Malattia Bronchiectasica, Sarcoidosi), nella rinite allergica e nello scompenso cardiaco (27). Un volta stabilita la diagnosi di asma il monitoraggio dell iperreattività bronchiale alla metacolina può essere utilizzato per ottimizzare il trattamento farmacologico (28). La complessità delle interazioni possibili rende ragione dei vani tentativi di dimostrare una forte correlazione con l infiammazione delle vie aeree (22). Inoltre la risposta è influenzata dall effetto delle manovre utilizzate per la misura della funzione polmonare (FEV 1 o resistenze vie aeree) o per l inalazione del broncocostrittore (respiri profondi piuttosto che respiri tranquilli) (30). Infatti esistono tre metodi non sovrapponibili: a) a respiro continuo, b) dosimetrico, c) di Yan. Il metodo a respiro continuo prevede l inalazione a volume corrente della soluzione attiva (a concentrazioni diverse) mentre il paziente è collegato al nebulizzatore attraverso una maschera facciale o una valvola di Hans-Rudolph. Il metodo dosimetrico prevede che il paziente inali l aerosol soltanto durante la fase inspiratoria attraverso l attivazione di una valvola solenoide ottenendo con opportune variazioni del numero di inalazioni e della concentrazione la dose desiderata. Infine, il metodo di Yan prevede l inalazione della sostanza attraverso un nebulizzatore De Vilbiss durante manovre inspiratorie massimali con apnea a CPT per circa 3 secondi. Qualunque sia la tecnica utilizzata, il test termina con la caduta del FEV 1 20% o al raggiungimento della dose cumulativa massima stabilita (27, 30). La somministrazione a dosi crescenti permette la costruzione di una curva cumulativa dose-risposta ed il calcolo di una PC20 (metodo a respiro continuo) o di una PD20 (metodo dosimetrico e di Yan), utili per definire la gravità della risposta. Il test con metacolina è considerato altamente sensi- Tabella 2 Differenze fra Asma da Esercizio e Broncospasmo indotto da Esercizio Asma da esercizio Broncospasmo indotto da esercizio Prevalenza >50% dei soggetti asmatici 10-50% degli atleti d elite a seconda della disciplina Significato Clinico Espressione di scarso controllo dell asma Potrebbe non essere broncospasmo (21%). Test diagnostico preferibile Test di stimolazione diretta Test di stimolazione indiretta Infiammazione bronchiale Spesso eosinofila Spesso neutrofila Risposta agli steroidi per via inalatoria Elevata Scarsa Terapia Quella necessaria per ottenere il controllo Quella necessaria per ottenere il controllo dell asma, tenuto conto della normativa dei sintomi, tenuto conto della normativa WADA WADA negli atleti negli atleti 64

19 bile e con un valore predittivo negativo elevato (27, 30). Il valore diagnostico ottimale (la più alta combinazione fra valore predittivo positivo e negativo) si ha in presenza di una positività pretest fra il 30 ed 70%. Un cut off ad una PC20 di 8 o 16 mg/ml in un soggetto sintomatico ha una sensibilità prossima al 100%, mentre ad una PC20 >16mg/ ml esclude quasi al 100% una diagnosi d asma. Il valore predittivo positivo è invece basso. Un cut off ad una PC20 <8 mg/ml in una popolazione generale identifica <50% dei soggetti con asma. Al contrario per raggiungere una specificità vicina al 100% è necessario un basso valore di PC20 (<1 mg/ml), con conseguente perdita di sensibilità. Pertanto una risposta compresa fra 1 e 16 in un paziente con bassa probabilità di asma deve essere interpretata con cautela (27, 31). Tabella 3 Test di Broncoprovocazione Diretti, tramite: a) Metacolina b) Istamina Indiretti, tramite: a) Esercizio b) Iperpnea eucapnica volontaria con aria secca c) Soluzione ipertonica d) Mannitolo e) Adenosina e camp Test di Broncoprovocazione Indiretti (32-33). Utilizzano stimoli in grado di agire indirettamente sul muscolo liscio bronchiale e sono sintetizzati in Tabella III. Sono meno sensibili ma più specifici del test con MCh e correlati con il grado di infiammazione delle vie aeree. Infatti, poiché il muscolo liscio non è sottoposto ad uno stimolo diretto è necessaria la presenza di un numero sufficiente di cellule infiammatorie in grado di liberare una quantità sufficiente di mediatori per generare il broncospasmo (via indiretta). Un test indiretto negativo indica pertanto a) un muscolo liscio non responsivo o b) la mancanza di cellule infiammatorie (mastociti). Per questo motivo tali test possono risultare negativi in corso di trattamento steroideo o in presenza di bronchite eosinofila o in presenza di reattività bronchiale senza sintomi d asma (34). Sempre per le medesime considerazioni questi test risultano indicati per confermare la diagnosi di asma e valutare nel tempo l azione antiinfiammatoria della terapia. Nel caso di diagnosi di asma in atleti sono preferibili per la loro specificità (8). Challenge con Esercizio Fisico. E stato il test indiretto standardizzato per primo. Il metodo migliore per dimostrare negli atleti il verificarsi di broncospasmo indotto da esercizio è il test da campo, specifico per la disciplina in causa (35). Il test di scatenamento in laboratorio è sensibile e specifico, a condizione che siano monitorate le condizioni ambientali (20-25 C, umidità relativa <50%) e la ventilazione/ min ( 85% della MMV). L intensità dell esercizio deve essere elevata (85-95% della frequenza cardiaca massima) e protrarsi a questo livello per un tempo sufficiente per generare disidratazione delle vie aeree ( 6 minuti). Una caduta del FEV 1 10% al min è indicativa di broncospasmo indotto da esercizio (8, 27). Il test, confrontato con la metacolina si dimostra più specifico ma meno sensibile (5). Il test di Iperventilazione Volontaria Eucapnica (EVH, Eucapnic Voluntary Hyperventilation) prevede l inalazione di aria secca ipercapnica (5% CO 2, 21% O 2 ) per 6 minuti ad un target di ventilazione pari all 60-85% della MVV (85% nell atleta di elite, stimabile in 30xFEV 1 ). L utilizzo di una concentrazione di CO 2 pari al 5% si rende necessario per evitare l ipocapnia e l alcalosi. Una variante del test consiste nel raffreddare l aria secca. Una caduta del FEV 1 10% al min è indicativa di broncospasmo indotto da aria secca. Per la sua elevata sensibilità nell identificare i soggetti affetti da broncospasmo da esercizio è il test raccomandato dal Comitato Olimpico Internazionale (36) ed è comunque, in generale, considerato una valida alternativa al challenge con esercizio fisico. Tuttavia, il test è di difficile effettuazione nei bambini o nei soggetti non allenati per la difficoltà a mantenere per il tempo necessario un target di ventilazione così elevato. La sua azione è dovuta alla disidratazione delle vie aeree con conseguente aumento della osmolarità. 65

20 Tabella 4 Test di stimolazione indiretti Tecnica di Esecuzione Cut off Note Challenge con In laboratorio 6 min di esercizio ΔFEV 1 10% Gold Standard per Asma da Esercizio Esercizio Fisico 85% di MMV a C ed Umidità relativa <50% Iperpnea Eucapnica 6 min di ventilazione volontaria di aria ΔFEV 1 10% Gold Standard per Asma da Esercizio ma Volontaria ipercapnica (4.5-5% CO 2 ) al 60-85% della MVV bambini ed adulti non allenati potrebbero con aria secca (FEV 1 x 35) non essere in grado di sostenere una ventilazione >MVV per 6 minuti Test al Mannitolo Inalazione di dosi al raddoppio ΔFEV 1 15% alla dose Di facile esecuzione ( ) massima (635 mg) Costruzione curva Dose-risposta e PD15 fino ad un massimo di 635 mg ΔFEV 1 10% rispetto al basale fra due dosi Test con soluzione nebulizzata per intervalli di tempo crescenti ΔFEV 1 15% Economico ipertonica (4.5%) (0.5, 1, 2, 4, 8 min) fino ad n massimo di 23 g Costruzione curva Dose-risposta e PD15 Test con AMP Nebulizzazione di dosi crescenti al raddoppio ΔFEV 1 20% Può indurre infiammazione nell arco di 2 min Non accettato dal IOC-MC* (39) *International Olympic Committee-Medical Commission Il test con mannitolo consiste nell inalare mannitolo (polvere secca) in dosi crescenti (5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) attraverso un device, con rilievo del FEV 1 ad ogni minuto. Il test si conclude al raggiungimento di un dosaggio complessivo di 635 mg o con la caduta del FEV 1 15% rispetto al basale. La somministrazione di dosi crescenti permette la costruzione di una curva cumulativa dose-risposta utile per definire la gravità della risposta nel tempo ed il calcolo di una PD15. Un vantaggio del test al mannitolo rispetto agli altri metodi indiretti è la sua facilità di esecuzione, la maggior rapidità (poiché la misura del FEV 1 avviene ad 1 minuto dall inalazione della dose) e la possibilità di monitorare l andamento del FEV 1 rispetto a challenge con esercizio ed al test di iperventilazione ipercapnica (8). La sua azione è dovuta alla variazione dell osmolarità dell epitelio bronchiale per disidratazione. Il test con soluzione ipertonica consiste nell inalazione di soluzione ipertonica (soluzione salina al 4.5%) nebulizzata per intervalli di tempo crescenti (0.5, 1, 2, 4, 8 min) con misura del FEV 1 ad 1 minuto da ogni inalazione. Il test si conclude con la caduta del FEV 1 15% rispetto al basale o al raggiungimento di una dose totale di 23 g. Qualora si dovesse verificare una caduta del FEV 10% fra due dosi, si omette di passaggio successivo al raddoppio e si ripete la dose precedente. La somministrazione a dosi crescenti permette la costruzione di una curva cumulativa dose-risposta utile per definire la gravità della risposta nel tempo ed il calcolo di una PD15. La sua azione è dovuta alla variazione dell osmolarità dell epitelio bronchiale per disidratazione. 66

21 Challenge con Adenosina Monofosfato (AMP). L AMP viene inalato in concentrazioni al raddoppio entro un range compreso fra 0.09 e 800 mg/ml con un nebulizzatore in un tempo di 2 min. Il test si conclude con la caduta FEV 1 20%. Una volta inalato l AMP viene rapidamente defosforilato ad Adenosina in grado di causare la degranulazione dei mastociti interagendo con i recettori accoppiati alle proteine G. Diversamente dagli altri test indiretti la sua azione non è osmotica e può indurre infiammazione (25). considerazioni finali Mentre il test con metacolina trova la sua principale applicazione nell esclusione della diagnosi d asma, i test indiretti trovano la loro migliore applicazione nella conferma della diagnosi di asma e nella diagnosi del broncospasmo da esercizio. Infatti in virtù della loro elevata specificità permettono di distinguere l asma da altre condizioni responsive al test con metacolina con una percentuale di falsi positivi molto bassa (8). Inoltre in un recente lavoro è stata sottolineata la possibilità che il test con metacolina non identifichi una quota importante (45%) di soggetti positivi ad almeno uno di due challenge con esercizio fisico (37). Poiché la responsività ai test indiretti è correlata con il grado di infiammazione, nel caso di una risposta positiva al test con metacolina ma negativa ai test indiretti, le conclusioni potrebbero essere a) che non si tratti di asma, b) che si tratti di asma intermittente e senza broncospasmo da Legenda CPT, Capacità Polmonare Totale FEV 1, Forced Expiratory Volume 1 second (Volume Espirato massimo nel 1 secondo) MVV, Massima Ventilazione Volontaria, misurabile o stimabile (FEV 1 x 35) PD15 o PC15 (Provocative Dose or Concentration), Dose o Concentrazione Provocativa in grado di fare variare un parametro del 15% e calcolata con il metodo della interpolazione grafica PD20 o PC20, (Provocative Dose or Concentration), Dose o Concentrazione Provocativa in grado di fare variare un parametro del 20% calcolata con il metodo della interpolazione grafica LTE 4, Leucotriene E 4 PGD 2, Prostaglandina D 2 esercizio), c) che si tratti di asma con scarso substrato infiammatorio. Infine, mentre il test con metacolina ha un utilità nell ottimizzazione del trattamento farmacologico in generale, ovvero con una valutazione della sua efficacia anche sugli effetti del remodeling (28), i test indiretti sono espressione più specifica dell azione anti-infiammatoria del trattamento (31-32). Per ciò che concerne gli atleti, secondo una Task Force ERS/EA- ACI (5), è preferibile un approccio che dia la priorità alla sensibilità piuttosto che alla specificità. Ciò per non incorrere nel rischio di non individuare possibili asmatici, anche lievi, ma ai quali verrebbe negata, contrariamente alle linee guida internazionali, un eventuale terapia antiasmatica perché proibita dalla normativa antidoping. Pertanto per la diagnosi di asma negli atleti d elite sarebbe necessaria in primo luogo un anamnesi positiva alla quale associare sempre almeno una delle seguenti dimostrazioni oggettive: a) una ridotta funzionalità respiratoria con una significativa risposta al salbutamolo; 67

22 b) una variazione 10% del FEV 1 in seguito a challenge in laboratorio con esercizio fisico; c) il rilievo di iperreattività bronchiale con metodi diretti (metacolina o istamina) o indiretti (test iperventilazione eucapnica, inalazione di aria fredda, inalazione di adenosina monofosfato, mannitolo, test da campo). Nel caso si utilizzi il test con MCh i cut off consigliati sono diversi a seconda dell utilizzo ( 3 mesi) o meno di terapia steroidea per via inalatoria: nel primo caso si considera una PC20 <16 mg/ml (PD20 <3.2 mg), mentre nel secondo una PC20 4 mg/ml (PD mg). Peraltro, in considerazione del fatto che non vi sono evidenze scientifiche sufficienti a dimostrazione di un effetto ergogenico dei farmaci antiasmatici (38), le ultime modifiche della WADA (World Anti Doping Agency), che emette norme e regolamenti per competizioni nazionali ed internazionali, semplificano ulteriormente la gestione dell atleta asmatico. Infatti dal gennaio 2011 è stata rimossa anche la necessità della dichiarazione d uso terapeutico per il salbutamolo, il salmeterolo ed i corticosteroidi per via inalatoria. Resta la necessità di ottenere una specifica procedura di autorizzazione (TUE, Therapeutic Use Exemption) per l uso di altri β 2 agonisti in commercio. In questo caso per la diagnosi d asma vale il documento della Task Force ERS/ EAACI (5), salvo diverse indicazioni da parte del Comitato Olimpico Internazionale in occasione delle prossime Olimpiadi (39). Bibliografia 1. Expert Panel Report 3 (EPR 3): guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary Report. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:S94-138, Available at: vww.ginasthma.org. Accessed 14 march Crimi E, Pellegrino R, Smeraldi A et al- Exercise-induced bronchodilatation in natural and induced asthma: effects on ventilatory response and perfomance. J Appl Physiol 2002; 92: Milanese M, Saporiti R, Bartolini S et al- Bronchodilator effects of exercise hyperpnea and albuterol in mild-to-moderate asthma. J Appl Physiol 2009;107: Tan RA, Spector SL- Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L et al- Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA 2 LEN. Allergy 2008; 63: Weiler JM, Bonini S, Coifman R et al- American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work Group report: exerciseinduced asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Helenius I, Rytila P, Sarna S et al- Effect of continuing or finishing high level sports on airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness and asthma: a 5-yr prospective follow up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol 2002:109: Rundell KW, Joshua BS- Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol 2008;122: Durand F, Mucci P, Prefaut C- Evidence for an inadequate hyperventilation inducing arterial hypoxemia at submaximal exercise in all highly trained endurance athletes. Med Sci Sports Exerc 2000;32: MCFadden ER Jr, ZawadskiDK- Vocal cord dysfunction masquerading as exerciseinduced asthma. A physiologic cause for chocking during athletic activities. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Ernst P, Ghezzo H, Becklake MR- Risk factor for bronchial hyperresponsiveness in late childhood and early adolescence. Eur Resp J 2002;20: Anderson SD- Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation. Med J Aus 2002; 177:S

23 Bibliografia 13. Stelmach I, Grzelewski T, Majak Pawel et al- Effect of different antiasthmatic treatments on exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: Rabe KF, Adachi M, Lai CK et al- Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Yoshikawa T, Shosji F, Fujii T et al- Severity of exercise-induced bronchoconstriction is related to airway eosinophilic inflammation in patients with asthma. Eur Respir J 1998; 12: Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T- Occurrence of exercise-induced bronchospasm in elite runners: dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med 1998;32: Helenius I, Haahtela T- Allergy and asthma in the elite summer sport athletes. J Allergy Clin Immunol 2006;106: Breysse PN, Diette GB, Matsui EC et al- Indoor air pollution and asthma in children. Proc Am Thorac Soc 2010;7: Helenius IJ, Rytila P, Metso T et al- Respiratory symptoms, bronchial responsiveness, and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy 1998; 53: Goodman M, Hays S- Asthma and swimming: a meta-analysis. J Asthma 2008;45: Font-Ribera L, Villanueva CM, Nieuwenhuijsen M et al- Swimming pool attendance, asthma, allergies and lung function in the ALSPAC child cohort. Am J Respir Crit Care Med 2010;183(17): Crimi E, Spanevello A, Neri M et al- Dissociation between airway inflammation and airway hyperresponsiveness in allergic asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Anderson SD, Brannan JD- Bronchial Provocation Testing: the future. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11: Aron SD, Vandemheem KL, Boulet LP et al- Over diagnosis of asthma in obese and non obese adults. CMAJ 2008;179: Bonini S, Rasi G, Brusasco V et al- Non specific provocation target organs in allergic disease: EAACI-GA 2 LEN consensus report. Allergy 2007;62: Brusasco V, Pellegrino R- Invited review. Complexity of factors modulating airway narrowing in vivo: relevance to assessment of airway hyperresponsiveness. J Appl Physiol 2003;95: American Thoracic Society. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Sont JK, Willems LN, Bel EH et al- Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Brusasco V, Crimi E- Methacholine provocation test for diagnosis of allergic respiratory diseases. Allergy 2001;56: Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer H et al- Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993; 16: Cockcroft DW- Direct Challenge Tests. Airway Hyperresponsiveness in Asthma: Its Measurement and Clinical Significance. Chest 2010;138:25S-30S. 32. Anderson SD- Indirect Challenge Tests. Airway Hyperresponsiveness in Asthma: Its Measurement and Clinical Significance. Chest 2010; 138:25S-30S. 33. Joos GF, O Connor B. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21: Singapuri A, McKennaS, Brightlingh CE et al- Mannitol and AMP do not induce bronchoconstriction in eosinophilic bronchitis: further evidence for dissociation between airway inflammation and bronchial hyperresposiveness. Respirology 2010;15: Rundell KW, Anderson SD, Spiering BA et al- Field exercise vs. laboratory eucapnic voluntary hyperventilation to identify air way responsiveness in elite cold weather athletes. Chest 2004;125: Anderson SD, Sue-Chu M, Perry CP et al- Bronchial challenges in athletes applying to inhale a beta2-agonist at the 2004 Summer Olympics. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Anderson SD, Charlton B, Weiler JM et al- Comparison of mannitol and methacholine to predict exercise-induced bronchoconstriction and a clinical diagnosis of asthma. Respir Dis 2009; 10: Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L et al- Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationships to doping: part II of the report from the joint Task Force of the European Respiratory Society and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA 2 LEN. Allergy 2008;63: Anderson SA, Fitch K, Perry CP et al- Responses to bronchial challenge submitted for approval to use inhaled β2-agonists before an event at the 2002 Winter Olympics. J Allergy Clin Immunol 2003;111:

24 Revisioni sistematiche e meta-analisi Enrico Compalati Clinica delle Malattie dell Apparato Respiratorio ed Allergologia Dipartimento di Medicina Interna Università di Genova Systematic reviews and meta-analysis Not Allergol 2011; vol. 29: n.2: le revisioni sistematiche: uno strumento divenuto indispensabile Il volume di dati che devono essere presi in considerazione da professionisti e ricercatori è in continua espansione. In molte aree è diventano quasi impossibile per il singolo individuo leggere, in maniera critica, valutare e sintetizzare lo stato delle attuali conoscenze, per non parlare di effettuare questo tipo di aggiornamento su base regolare. Le revisioni sono diventate strumenti indispensabili per chiunque voglia tenere il passo con le nuove evidenze che si accumulano nel proprio campo di interesse. Le revisioni sono anche finalizzate ad identificare le aree in cui l evidenza disponibile è insufficiente e sono necessari ulteriori studi. Tuttavia, è stato evidenziato che le revisioni cosiddette narrative convenzionali sono di scarsa qualità e pertanto fonte di informazioni non del tutto affidabili. In risposta a questa situazione si è rivolta, negli ultimi anni, una crescente attenzione verso i metodi formali Parole chiave e sigle revisione sistematica metanalisi medicina basata sull evidenza qualità dell evidenza riassunto Le revisioni sistematiche sono strumenti della ricerca di sintesi che valutano criticamente e riassumono gli studi sperimentali o osservazionali su particolari interventi sanitari. Poiché si avvalgono di una metodologia in continua evoluzione finalizzata a ridurre i rischi di distorsione, le revisioni sistematiche contemplano la definizione a priori di un protocollo che comprende criteri di ricerca ed inclusione degli studi disponibili in maniera trasparente e riproducibile, il giudizio metodologico degli studi inclusi, la sintesi dei risultati e la loro interpretazione. Queste caratteristiche permettono di differenziare le comuni revisioni narrative dalle revisioni sistematiche, nel contesto delle quali, se appropriato, è possibile operare una meta-analisi, tecnica clinico-statistica quantitativa che permette di combinare i dati di più studi condotti su di uno stesso argomento, generando un unica stima conclusiva d effetto, per rispondere ad uno specifico quesito clinico. La meta-analisi risulta utile soprattutto se esiste incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento, vale a dire quando i risultati dei singoli studi non sono univoci, oppure quando i singoli studi sono effettuati su pochi pazienti e pertanto risultano scarsamente affidabili. Le revisioni possono essere utilizzate per condizionare decisioni cliniche, di politica sanitaria e per progettare nuovi studi; infatti questo approccio evidencebased consente di identificare le cosiddette aree di incertezza, nelle quali il quantitativo di informazioni e dati appare assai ridotto, con l intento di stimolare ulteriore ricerca ed approfondimenti nel loro contesto. di rivedere in maniera sistematica gli studi, allo scopo di produrre in modo esplicito, riproducibile e aggiornato una sintesi degli effetti degli interventi sanitari. In questo articolo si cercherà di chiarire la terminologia e gli obbiettivi, nonché fornire alcuni cenni storici, ed esaminare le potenzialità e le prospettive delle revisioni sistematiche e meta-analisi. 70

25 revisione sistematica, panoramica o meta-analisi? Oggi viene usato un certo numero di termini per descrivere il processo di rivedere sistematicamente ed integrare i dati della ricerca, tra cui revisione sistematica, meta-analisi, sintesi della ricerca, panoramica e pooled-analisi. Una revisione sistematica viene definita come rassegna preparata utilizzando un approccio sistematico volto a minimizzare fattori di distorsione ed errori casuali, ben descritto in una sezione di materiali e metodi. Una revisione sistematica può, o può non includere una meta-analisi: una analisi statistica dei risultati di studi indipendenti, che in genere mira a produrre una stima singola e definitiva degli effetti di un trattamento. Un vantaggio rilevante delle revisioni sistematiche consiste nella trasparenza del processo di revisione che le caratterizza. Frequentemente nelle revisioni narrative non è chiaro come le conclusioni derivino dall analisi delle osservazioni. Nelle revisioni sistematiche il lettore ha invece la possibilità di replicare l analisi anche in termini quantitativi, andando al di là delle conclusioni degli autori, calandosi in prima persona nel mare di dati disponibile. Distinguere il concetto tra revisione sistematica e meta-analisi, è importante perché è sempre opportuno e auspicabile rivedere in modo sistematico un insieme di dati, ma talvolta può essere inopportuno, o addirittura fuorviante, mettere insieme statisticamente i risultati di studi separati. C è da dire che a volte si ha l impressione che i revisori ne di siero contro la febbre enterica, è ancora uno delle principali ragioni per effettuare una meta-analisi oggi giorno: Molti dei gruppi sono davvero troppo ridotti per consentire una opinione definitiva, in rapporto alla dimensione del probabile errore che viene a generarsi. Tuttavia tali tecniche non furono adottate comunemente in medicina per diversi anni a venire, mentre al contrario altre scienze come la psicologia e la ricerca educazionale svilupparono una precoce interesse verso la sintesi dei risultati della ricerca. Solo nel 1976 fu coniato il termine meta-analisi e tre anni dopo il medico epidemiologo Archibald Cochrane ipotizzò che coloro, i quali intendessero prendere decisioni informate in materia di salute, avrebbetrovino difficile resistere alla tentazione di combinare gli studi anche quando il significato di una meta-analisi sia opinabile o chiaramente inadeguato. qualche cenno storico La base statistica della meta-analisi risale al 17 secolo quando in astronomia l intuizione e l esperienza suggerirono che la combinazione di dati avrebbe potuto essere migliore del tentativo di scegliere tra essi. Nel 20 secolo l illustre esperto di statistica Karl Pearson fu, nel 1904, probabilmente il primo ricercatore ad utilizzare tecniche formali per combinare i dati di diversi studi in campo medico. Il razionale, che faceva riferimento agli effetti preventivi dell inoculaziosummary Key words and Acronyms systematic review meta-analysis evidence-based-medicine quality of evidence Systematic reviews are research tools that critically appraise and summarize experimental and observational studies on particular health interventions. Since they avail themselves of methodology in continuing evolution, aimed at reducing the risk of bias, systematic reviews involve the definition of an a priori protocol, comprehensive of seeking and inclusion criteria of available studies in a transparent and reproducible way; they include a methodological judgment of retrieved studies, providing a synthesis of results and their interpretation. These features allow to differentiate common narrative reviews from systematic reviews, in which, if appropriate, a meta-analysis can be carried out; this is a quantitative clinical-statistical technique that permits pooling together the data from different studies conducted on the same topic, providing an overall conclusive estimation of effect, in order to give answer to a specific clinical query. The meta-analysis results particularly useful when uncertainty exists in the assessment of efficacy of an intervention, that means when results of individual studies are not univocal or when individual studies include a small number of patients, thus resulting poorly reliable. Systematic reviews are generally used to lead clinical and health-care decisions, but they may result useful in planning studies exploring new hypotheses; in fact this evidence-based approach allows to identify the areas of uncertainty, in which the amount of information and data is particularly poor, with the intention to prompt further research and thorough insight into their context. 71

26 Tabella 1 ro dovuto disporre di attendibili revisioni delle evidenze disponibili. Negli anni ottanta si ebbe ampia diffusione delle meta-analisi in campo cardiovascolare, oncologico e neonatale e la fondazione della Cochrane Collaboration nel 1990 divenne punto di riferimento per questo genere di ricerca secondaria di sintesi. lo scopo di una meta-analisi Un singolo studio spesso fallisce nell individuare o escludere con certezza una differenza modesta, sebbene di rilievo, tra gli effetti di due trattamenti. In tal senso un trial può quindi mostrare assenza di effetto significativo quando in realtà esso è presente (falso negativo) e tale fenomeno sembra peraltro risultare piuttosto comune, poiché il numero di pazienti inclusi in uno studio è spesso inadeguato, situazione di poco cambiata Revisioni sistematiche: aspetti generali e potenziali Le revisioni sono indispensabili per ricercatori, personale sanitario, organi decisionali e consumatori che intendano rimanere aggiornati sulle evidenze che si accumulano nel loro campo. Le revisioni sistematiche rispetto alle tradizionali revisioni narrative vantano un approccio più oggettivo e contribuiscono a risolvere incertezze quando la ricerca individuale e l opinione degli esperti risulta in disaccordo. La meta-analisi, quando appropriata, incrementa la precisione delle stime d effetto dei trattamenti, riducendo la probabilità di falsi negativi. Le analisi esplorative, ad esempio di sottogruppo, permettono di generare nuovi quesiti per la ricerca primaria futura. Le revisioni sistematiche incapaci di dimostrare un livello di evidenza adeguato permettono di individuare le aree scientifiche in cui sono necessari ulteriori studi. solo negli ultimi anni. L approccio meta-analitico risulta essere un intrigante alternativa agli studi di grandi dimensioni, che sono onerosi e problematici da un punto di vista organizzativo e logistico. In questo modo vengono presi in considerazione i dati di pazienti appartenenti a differenti studi più piccoli, che valutino lo stesso intervento o interventi simili, per ottenere una stima ponderata che tenga conto della dimensione dei singoli studi (gli studi grandi hanno maggiore influenza di quelli più piccoli). Risulta così possibile raggiungere una dimensione del campione più ampia, che consenta di individuare o escludere con maggiore fiducia effetti di modesta entità. Le meta-analisi sono anche in grado di fornire considerazioni relative alla applicabilità dei risultati. Se ad esempio risultati analoghi vengono osservati in studi con popolazione di pazienti differente, è possibile esprimere dei giudizi di generalizzabilità. Un altra possibilità è quella di fornire analisi di sottogruppo, spesso ben più attendibili dei risultati specifici di uno studio su una particolare popolazione (es. giovani e anziani, maschi e femmine, pazienti con diversi livelli di gravità) (Tab. 1). Fondamentale risulta inoltre l accurata analisi delle fonti di eterogeneità tra gli studi inclusi. Questa può rappresentare uno spunto ideale per testare nuove ipotesi non poste negli studi individuali. Le meta-analisi d altra parte sono riconosciuti strumenti per identificare i più urgenti e più promettenti quesiti clinici da confermare in studi primari successivi, agevolando una più accurata stima della dimensione del campione necessario. Dovrebbe essere posta una chiara distinzione tra meta-analisi di studi randomizzati e controllati e meta-analisi di studi epidemiologici. Consideriamo un insieme di studi di alta qualità metodologica che ha esaminato lo stesso intervento in analoghe popolazioni di pazienti: ogni studio sarà una stima precisa dello stesso effetto di un trattamento. La variabilità che si osserva tra le prove può tranquillamente essere attribuito alla variazione casuale ed una meta-analisi dovrebbe fornire una stima di tale effetto, con un aumento del livello di precisione. Una situazione diversa si pone nel caso di studi epidemiologici, ad esempio studi caso-controllo, studi trasversali o di coorte. A causa di fattori confondenti e di distorsione, gli studi osservazionali possono produrre stime di associazioni che deviano dal sottostante effetto in modi che possono differire dal caso in maniera sistematica. Pertanto, combinando una serie di studi epidemiologici, 72

27 aggiornamenti il rischio è di fornire stime di associazione precise, ma spurie e distorte. L approfondita valutazione dell eterogeneità tra i risultati degli studi epidemiologici è quindi più propensa a fornire informazioni realistiche rispetto al mero meccanicistico calcolo di una stima di effetto globale (Tab. 2). La differenza fondamentale che esiste tra studi osservazionali e studi randomizzati controllati non presuppone tuttavia che questi ultimi siano immuni da errori sistematici. Bias di pubblicazione e altri reporting bias possono infatti falsare l evidenza di entrambe le fonti. I bias possono essere introdotti anche se la qualità metodologica degli studi clinici controllati è inadeguata (ad esempio mancanze nelle procedure in cieco o nella randomizzazione, inaccurata analisi dei follow-up). Se ne deduce che risulta fondamentale capire i limiti delle meta-analisi e l importanza di esplorare le fonti di eterogeneità e di bias. sviluppo di un protocollo per revisione sistematica teri di inclusione, vale a dire i metodi ed i criteri per identificare e selezionale gli studi di interesse, le tecniche di estrazione ed analisi dei dati, al fine di evitare i bias decisionali condizionati dai risultati stessi (ad esempio l esclusione di studi caratterizzati da risultati inattesi o indesiderati). Da un punto di vista ideale andrebbero inclusi solamente gli studi dotati di caratteristiche metodologiche valide, vale a dire con appropriata randomizzazione, rispetto del concetto di intention-to treat-population, valutazione oggettiva degli outcomes preferibilmente in cieco (Tab. 3). La strategia di ricerca bibliografica manuale ed elettronica nei differenti database (Medline, Embase, Cochrane Controlled Trials Register, proceedings, Tabella 2 Le revisioni sistematiche potrebbero essere considerate uno studio osservazionale dell evidenza, in cui i passaggi successivi, come in ogni altra circostanza, comprendono la formulazione di un quesito clinico, la ricerca ed analisi dei dati, l interpretazione dei risultati. Come in ogni altro studio è importante definire a priori un protocollo che comprenda l obiettivo della ricerca, le caratteristiche della popolazione da osservare, gli outcomes da esplorare, i crietc.), volta ad individuare gli studi rilevanti, andrebbe delineata in modo chiaro per permettere la riproducibilità del processo e dovrebbe contemplare anche fonti non pubblicate, che spesso hanno risultati differenti da quelle pubblicate. La registrazione dei trials al momento della loro pianificazione può essere un utile strumento per ridurre il cosiddetto rischio di bias di pubblicazione. La valutazione di eleggibilità dei lavori e della loro qualità metodologica, comportando un certo grado di soggettività, andrebbe eseguita almeno in doppio (e possibilmente in cieco sui nomi degli autori e della rivista ospite) con l obbiettivo di raggiungere un consenso. Per ridurre i rischi di errore anche l estrazione dei dati dovrebbe prevedere simili accorgimenti, utilizzando appropriate schede Principi fondamentali di una revisione sistematica Revisioni e meta-analisi devono essere pianificate con cura, come ogni altro progetto di ricerca, con un dettagliato protocollo scritto, preparato in anticipo. La formulazione del quesito in esame, la definizione a priori dei criteri di ammissibilità degli studi, una completa ricerca di tali studi ed una valutazione della loro qualità metodologica, sono di importanza centrale per una revisione di alto livello. La visualizzazione grafica dei risultati individuali degli studi su un comune scala ( forest-plot ) è un passo importante, che consente un esame visivo del grado di eterogeneità tra gli studi. Ci sono diversi metodi statistici per combinare i dati in una meta-analisi, ma non esiste un unico metodo corretto. Una approfondita analisi di sensitività deve sempre essere effettuata per valutare la robustezza delle stime combinate e per indagare le possibili influenze dei bias. Per l interpretazione dei risultati, i revisori dovrebbero prendere in considerazione l importanza degli effetti benefici e dannosi degli interventi in termini assoluti e relativi, ed affrontare le implicazioni economiche e quelle per la ricerca futura. 73

28 Figura 1 Studio 1 Studio 2 Studio 3 Studio 4 Studio 5 Studio 6 Studio 7 Studio 8 Studio 9 Referenza di raccolta. Recentemente è stata sviluppata una specifica flow-chart da seguire con accuratezza durante la fase di individuazione e selezione dei lavori scientifici, nell ambito del progetto PRISMA volto alla definizione di una check-list, utile alla presentazione dei lavori di revisione secondo standard qualitativi di alto livello. Grafico di presentazione dei risultati di una metanalisi (forest plot) Intervento Stima d effetto Controllo presentazione ed interpretazione dei risultati Una volta che gli studi sono stati selezionati e valutati criticamente, le loro caratteristiche individuali vengono presentate in particolari tabelle di descrizione. Qualora sia possibile eseguire una meta-analisi è necessario individuare le misure di effetto o di rischio più idonee per una interpretazione corretta dei risultati e per una loro applicabilità nella pratica clinica. La presentazione grafica in questo caso si avvale dei grafici denominati forest plot, in cui i risultati di ciascuno studio sono riportati con un quadratino (la cui dimensione rispecchia il peso che tale studio ha nel condizionare il dato di sintesi, in rapporto alla dimensione del lavoro e alla sua precisione) ed una linea orizzontale che rappresentano rispettivamente la stima d effetto ed il relativo grado di incertezza. Il diamante esprime la stima complessiva di sintesi, attraverso la sua posizione rispetto ad una linea verticale, che rappresenta la non differenza d effetto tra i due interventi a confronto, posizionati a ciascun lato della medesima (figura 1). Va precisato che la misura complessiva non rispecchia un calcolo aritmetico, ma una stima ponderata che tiene conto del peso di ciascuno studio, dal momento che studi più piccoli sono maggiormente soggetti al fattore casualità. L attenta valutazione della eterogeneità tra gli studi inclusi (stimata attraverso il test statistico chi-quadrato) è un importante aspetto delle revisioni sistematiche, meritevole di approfondimenti specifici attraverso analisi di sottogruppo, finalizzate ad individuare le ragioni dei differenti effetti riscontrati nelle varie ricerche sullo stesso intervento. Se al contrario risulta esserci omogeneità tra i dati, se ne deduce che la variabilità riscontrata è semplicemente imputabile alla variabilità di campionamento o al caso. D altra parte l esistenza di 74

29 Tabella 3 Le fasi di una revisione sistematica considerazioni conclusive Formulazione del quesito cui dare risposta Definizione dei criteri di inclusione ed esclusione (partecipanti, interventi e confronti, esiti, disegno degli studi e qualità metodologica) Definizione della strategia di ricerca dei lavori scientifici Individuazione e selezione dei lavori scientifici Valutazione qualitativa degli studi inclusi da un punto di vista metodologico Estrazione dei dati mediante schede appositamente precostituite Analisi e presentazione dei dati Valutazione dell eterogeneità ed analisi di sensibilità Analisi della forza dell evidenza in base a limitazioni e bias riscontrati Interpretazione dei risultati ed implicazioni (di applicabilità, economiche, per la ricerca futura) La medicina basata sull evidenza ha introdotto una serie di nuove terminologie e concetti che spesso risultano ancora poco familiari per buona parte dei ricercatori e dei medici clinici. La vasta diffusione di linee guida in ogni settore della medicina impone almeno la conoscenza base di cosa si intenda per studi clinici randomizzati (RCT), revisioni sistematiche e meta-analisi, livello di evidenza e raccomandazione. Le revisioni sistematiche sono strumenti di sintesi che partono dalla revisione di tutta la letteratura disponibile su di un particolare argomento, ma basano i criteri di selezione delle fonti su un eterogeneità non andrebbe vista esclusivamente come un limite della revisione sistematica, dal momento che essa fornisce una opportunità per esaminare gli effetti del trattamento in differenti contesti. Infine le analisi di sensibilità sono valide per testare la robustezza dei risultati ottenuti. Poiché è risaputo che studi con risultati positivi hanno maggiori probabilità di andare incontro a pubblicazione rispetto a quelli con risultati negativi o incerti, un corretto approccio metanalitico non può prescindere da una stima del cosiddetto bias di pubblicazione. A questo scopo, uno strumento utile per la sua veste grafica è il funnel plot ; esso si basa sul fatto che, se esiste tale bias, stratificando gli studi per dimensione, quelli più grandi tendono a presentare i risultati più conservativi (Tab. 4). Tabella 4 Potenziali rischi nelle revisioni sistematiche Se la qualità metodologica degli studi inclusi è inadeguata, ciò si ripercuote nei risultati della revisione sistematica. Il bias di pubblicazione può distorcere i risultati perché gli studi con risultati statisticamente significativi hanno maggiori probabilità di essere pubblicati, citati e quindi individuati ed inclusi. Gli outcomes con risultati positivi hanno più probabilità di essere riportati, influenzando i risultati. I criteri di inclusione nella revisione possono essere influenzati dalla conoscenza dei risultati di un certo gruppo di studi. L introduzione di criteri di inclusione troppo rigidi rischia di operare una selezione delle fonti utili. Pubblicazioni multiple o duplicate, che ripresentino in maniera ridondante gli stessi dati, producono sovrastime di effetto. Meta-analisi in assenza dei requisiti di appropriatezza relativi alla combinabilità dei dati di studi differenti. 75

30 Figura 2 La piramide delle fonti di evidenza scientifica secondo Sheckelle (8) Revisioni sistemiche di RCT e quindi al vertice della piramide delle prove di evidenza scientifica (figura 2). In tali casi infatti, la meta-analisi consente di comparare i risultati di diversi studi su uno stesso trattamento, mantenendo i benefici della randomizzazione per aumentare la precisione delle stime d effetto, come se si stesse valutando una popolazione di grandi dimensioni. Le revisioni sistematiche costituiscono il corpo di conoscenze atte ad integrare l esperienza clinica con le prove di efficacia, in base ai criteri della medicina basata sulla evidenza. Considerate le ripercussioni che questi studi possono avere nell assunzione di decisioni in materia sanitaria, risulta evidente l importanza della loro validità, ovvero l accuratezza delle caratteristiche metodologiche da esse adottate. Studi controllati Randomizzati (RCT) Bibliografia Studi controllati non randomizzati Studi osservazionali Evidenza aneddotica (Serie di casi, case-reports, esperienza clinica) protocollo ben definito,trasparente e strutturato, volto ad evitare i bias di selezione, pubblicazione e referenza. Esse rappresentano quindi uno strumento che permette una rigorosa e riproducibile valutazione dell effetto di un intervento avvalendosi di una metodologia in continua evoluzione volta a ridurre i rischi di distorsione. Proprio per queste caratteristiche la revisioni sistematiche di trials controllati e randomizzati vengono comunemente considerate lo strumento maggiormente attendibile 1. Oxman AD, Guyatt GH- Guidelines for reading literature reviews. Can Med Assoc J 1988;138: Pearson K- Report on certain enteric fever inoculation statistics. BMJ 1904;3: Egger M, Davey Smith G- Meta-analysis: potentials and promise. BMJ 1997;315: Egger M, Davey Smith G, Phillips AN- Meta-analysis: principles and procedures. BMJ 1997;315: Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D - The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e Thompson SG- Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. BMJ 1994;309: Higgins JPT, Green S (editors)- Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J- Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318(7183):

31 Multiple drug allergy: un rebus per l allergologo Susanna Voltolini Unità Semplice di Farmacoallergia U.O.C. Allergologia Azienda Ospedale Università San Martino Genova Multiple drug allergy. A puzzle for the allergist? Not Allergol 2011; vol. 29: n.2: introduzione e definizione Le reazioni avverse ai farmaci si presentano oggi come complicanze sempre più frequenti della pratica clinica. Una delle cause di questo fenomeno è sicuramente da ricercare nel maggior uso di farmaci, spesso associati in schemi di politerapia, nell introduzione di nuove molecole, ma presumibilmente anche in una diffusa maggiore reattività della popolazione nei confronti di sostanze chimiche che solo in parte sono allergeniche. Infatti, nell ambito di tali reazioni, la quota attribuibile a meccanismi immunologici di ipersensibilità è considerata minima (< 1%). L argomento rappresenta tuttavia una delle maggiori sfide per lo specialista Allergologo, e tra i vari problemi diagnostici quello del paziente che riferisce o presenta reazioni avverse multiple a farmaci è forse uno dei più difficili da affrontare. La prima definizione di Multiple drug allergy (MDA) risale ad uno studio epidemiologico di Sullivan del 1989: < Reazione allergica o di ipersensibilità, che si può manifestare con quadri clinici differenti, nei confronti di due o più farmaci Parole chiave e sigle allergia a farmaci reazioni multiple RAF MDA MDAS riassunto Le reazioni avverse a farmaci (RAF) rappresentano attualmente un problema sempre più frequente, con cui il Medico di medicina generale e tutti gli Specialisti devono confrontarsi. Per Multiple Drug Allergy si intendono i casi di sensibilizzazione a due o più farmaci di classi e struttura differenti. Gli antibiotici sono i più noti per essere causa di reazioni multiple, ma molteplici altri farmaci possono essere coinvolti. I meccanismi ipotizzati sono l esistenza di fattori sierici istamino-liberatori nelle reazioni di tipo immediato, e il coinvolgimento dei meccanismi linfocitari in quelle di tipo ritardato. I due tipi di reazioni possono verificarsi nello stesso paziente nei confronti di farmaci differenti. La diagnostica di tali reazioni è di particolare impegno anche per lo Specialista Allergologo, e prevede l utilizzo di tutti i test diagnostici disponibili nelle reazioni a farmaci, al fine di giungere ad una attribuzione di responsabilità. La frequenza con cui i farmaci vengono assunti simultaneamente aumenta il rischio di una sensibilizzazione multipla del paziente, la cui possibilità deve pertanto essere presa in considerazione. chimicamente differenti, principalmente antibiotici> ( 1). Nella delimitazione dei casi che consegue a tale concetto, l accento viene posto non soltanto sul meccanismo di tipo immulogico delle reazioni, ma anche sul numero di farmaci interessati che devono appartenere a due o più categorie chimicamente differenti. La definizione Multiple drug intolerance è stata utilizzata invece in alcuni studi italiani per soggetti con anamnesi di reazioni avverse multiple e di vario tipo, in prevalenza di tipo non immunologico, nelle quali si ipotizza l importanza di fattori interferenti di tipo psicogeno (2). Del tutto differente quindi dalla Multiple drug allergy syndrome (MDAS), che sta assumendo contorni sempre più precisi. 77

32 Key words and Acronyms drug allergy multiple reactions ADR MDA MDAS epidemiologia,tipo di reazione, farmaci Nello studio di Sullivan una MDA era dimostrata nell 1% di 437 pazienti. Risale a pochi anni dopo uno studio epidemiologico in età pediatrica (3), focalizzato sulle reazioni ad antibiotici (multiple sensitivity to antibiotics MSA), particolarmente frequenti fin dai primi anni di vita, coinvolgenti in un quarto dei casi antibiotici β-lattamici. Questo e un analogo lavoro pubblicato circa 10 anni più tardi (4), presentano alcuni limiti metodologici che ne rendono scarsamente valide le conclusioni. Infatti oggi è noto che le reazioni avverse a farmaci di tipo immunomediato avvengono con maggiore frequenza nell età adulta, in particolare nell età avanzata, più che nell infanzia. Per quanto riguarda la tipologia delle reazioni, gli studi di Asero e Tedeschi (5,6,7) hanno contribuito a definire le caratteristiche della MDA come entità clinica distinta (MDA-Syndrome), in summary Adverse drug reactions (ADR) represent a frequent clinical problem for every medical doctor. The term Multiple drug allergy is referred to the cases of sensitization towards two or more drugs, different in class and chemical structure. Antibiotics, but also every other drug, can be responsible of hypersensitivity reactions, which can develop simultaneously or sequentially in the same patient with different mechanisms. Serum histamine-releasing factors in immediate reactions, cellular mechanisms in the late reactions are supposed to be involved. The allergological diagnostic work-up is particularly important and should be accurate, to the aim to attribute the responsibility of the reactions to the right drug. The increasing use of multiple therapy makes more frequent the risk of multiple sensitization, even if the prevalence of cases appropriately diagnosed seems to be very low. una categoria di soggetti che tendono a sviluppare reazioni di tipo immediato, dall orticaria all anafilassi, nei confronti di farmaci vari, non sempre con meccanismo IgE-mediato. In alcuni pazienti sono stati infatti dimostrati fattori serici (Histamine releasing factors) dotati di attività istamino-liberatrice, anche in assenza di IgE specifiche rivolte verso i farmaci. Successiva è la comparsa in Letteratura di varie segnalazioni di reazioni Tabella 1 Orticaria Angioedema Anafilassi Reazioni immediate di tipo ritardato, dall eritema fisso all eritema polimorfo, alla Steven-Johnson, alla DRESS, in pazienti che, specie in occasione di politerapia, ma talvolta anche durante episodi distinti, hanno sviluppato sensibilizzazione di tipo tardivo a svariati farmaci (8,9,10). I quadri clinici che si possono osservare in corso di MDAS sono riportati in Tabella 1. I farmaci più spesso coinvolti nella MDA risultano i sulfamidici, i chinolonici, gli anticonvulsivanti e gli oxicam per le reazioni ritardate, gli antibiotici betalattamici e i FANS nelle reazioni immediate, ma vari altri farmaci sono segnalati (Tabella 2). Alcuni case-report mettono in evidenza come lo stesso paziente sia in grado di sviluppare reazioni avverse con meccanismo immunologico differente, sia immediato che ritardato, nei confronti di farmaci differenti (11,12). Un importante contributo alla comprensione dei meccanismi della MDA è quello dato da Pichler (13), che distingue le reazioni che si verificano verso farmaci assunti simultaneamente e quelle nei confronti di farmaci assunti in maniera sequenziale (talvolta a distanza di anni). In uno Manifestazioni cliniche in corso di MDAS Reazioni ritardate Rash maculo-papulare Eritema fisso Eritema polimorfo DRESS S. di Steven-Johnson AGEP DAC 78

33 Tabella 2 Farmaci più spesso coinvolti in MDAS Antibiotici Antiepilettici Antidepressivi Corticosteroidi Altri FANS Ipnotici Anestetici locali Sulfamidici studio (14) su 12 pazienti con reazioni di tipo ritardato a Mezzi di contrasto, Pichler evidenzia come la metà dei casi avesse precedenti di reazioni ritardate a farmaci: di conseguenza, egli ipotizza per la prima volta una forma di predisposizione alla reattività linfocito-mediata multipla in risposta ad apteni, che può coinvolgere sia farmaci che Mdc, dovuta ad incapacità tolerogenica del soggetto. Altri fattori favorenti la MDA sarebbero: l uso di farmaci sensibilizzanti e una precedente reazione grave da sensibilizzazione immuno-mediata. Ciò può spiegare i casi di reazione verso un secondo farmaco che si verificano al cambiamento di terapia conseguente ad una prima reazione. Questi casi devono essere distinti sia da un semplice flareup dovuto allo stato di ipereattività del paziente, sia da reazioni dovute a reattività crociata tra farmaci simili (15). possibilità diagnostiche Il percorso diagnostico cui sottoporre i pazienti che riferiscono multiple reazioni avverse a farmaci non si differenzia in realtà da quello abituale, se non per il fatto che la cronologia degli eventi e la esatta conoscenza di tutti i farmaci in causa assume, se possibile, un importanza ancora maggiore. Il procedimento di imputabilità va applicato, avendo presente la possibilità di una reale sensibilizzazione multipla, anche simultanea, a farmaci differenti. Ciò comporta la necessità di eseguire tutti i test diagnostici allergologici disponibili, in base alla cronologia e tipologia delle reazioni. Nei casi di reazioni immediate, il dosaggio di IgE specifiche e/o il Test di attivazione dei basofili (BAT o CAST), quando disponibili, e i test cutanei (prick e intradermoiniezione) spesso non consentono di evitare il test orale, che rappresenta il test diagnostico principale, eccetto in casi di reazioni particolarmente gravi. In caso di assunzione contemporanea di farmaci differenti, è indicata la necessità di una reintroduzione controllata per tutti i farmaci in causa (16), indipendentemente dal Tabella 3 Farmaco A Passaggio al farmaco B (durante la reazione) Farmaco A Farmaco B Farmaco A Farmaco Aa grado di imputabilità e anche dopo un test cutaneo positivo per uno di essi. Quando sia ipotizzabile l esistenza di Histamine releasing factors, anziché di IgE specifiche, la premedicazione antistaminica può agevolare l esecuzione dei test orali, favorendo la tollerabilità dei farmaci (17). Per le reazioni di tipo ritardato il Patch test assume particolare importanza e la sua specificità in questo tipo di diagnostica è dimostrata negli studi di Pichler dal raffronto con i risultati del test di proliferazione linfocitaria specifica con gli stessi farmaci (13,14). In caso di negatività del Patch test, l intradermoiniezione a lettura ritardata è dotata in genere di maggiore sensibilità. Per lo stesso tipo di reazioni, a coinvolgimento linfocitario, il dosaggio del rilascio di Interferon gamma può rappresentare una metodica di laboratorio alternativa, per ora non disponibile nella pratica (18). Possibilità di reazione multipla reazione FLARE UP doppia sensibilizzazione cross-reattività Da Pichler, modificata 79

34 conclusioni La Multiple drug allergy o hypersensitivity Syndrome rappresenta un entità clinica realmente esistente in alcuni pazienti, lo 0,1% secondo i criteri particolarmente restrittivi di Barbaud (19), ma destinata a divenire di piu frequente osservazione, parallelamente all incremento nell uso di farmaci e di terapie multiple. La diagnostica e l inquadramento di tali casi è compito dello specialista allergologo, che dovrà operare di fronte ad una reazione multipla un accurato procedimento di diagnosi differenziale tra le varie possibilità di interpretazione (Tabella 3) prima di escludere o consentire l uso di farmaci talvolta fondamentali. Bibliografia 1. Sullivan TJ, Remedios C, Ong MD, Gilliam LK- Studies of the multiple drug allergy syndrome. J All Clin Immunol 1989; 83: De Pasquale T, Nucera E, Boccascino R, Petronilla R, Biagini G, Buonomo A, Colagiovanni A, Pecora V, Aruanno A, Rizzi A, Lombardo A, Sabato V, Gasbarrini G, Patriarca G, Schiavino D- Allergy and psychologic evaluations in patients with multiple drug intolerance syndrome. Inter Emerg Med Kamada MM, Twarog F, Leung DY- Multiple antibiotic sensitivity in a pediatric population(mas) Allergy Proc Park J, Matsui D, Rieder MJ- Multiple antibiotic sensitivity syndrome in children (MASS) Can J Clin Pharmacol 2000; 7: Asero R- Detection of patients with multiple drug allergy syndrome by elective tolerance tests. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80 (2): Asero R- Multiple drug allergy syndrome: a distinct clinical entity. Curr Allergy Rep. 2001; 1(1): Asero R, Tedeschi A, Lorini M, Calderoni G, Barocci F- Sera from patients with multiple drug allergy syndrome contain Hystamine-releasing factors. Int Arch All Clin Immunol 2003; 131: Ozkaya-Bayazit E- Independent lesions of fixed drug eruption caused by trimethoprimsulfamethoxazole and tenoxicam in the same patient: a rare case of polysensitivity. J Am Acad Dermatol 2004; 51 (2): Ozkaya E- Polysensitivity in fixed drug eruption due to a novel drug combination-independent lesions due to piroxicam and cotrimoxazole. Eur J Dermatol 2006: 16 (5): sik SR, Karakaya G, Erkin G, Kalyoncu AF- Multidrug-induced Erythema multiforme. J Invest Allergol Clin Immunol 2007; 17(3): Scala E, Giani M, Pirrotta L, Guerra EC, De Pità O, Puddu P- Multiple drug allergy syndrome: severe anaphylactic reaction due to topical rifamycin SV in a patient with hypersensitivity to ciprofloxacin. Int J Dermatol. 2001; 40(9): Gonzales-Mancebo E, Cuevas M, Gonzales E, Catedra L, Alon D- Simultaneous drug allergies. Allergy 2002 ; 57 : Gex-Collet G, Helbling A, Pichler W J- Multiple drug hypersensitivity: proof of multiple drug hypersensitivity by patch and lymphocyte transformation test. J Invest Allergo Clin Immunol 2005; 15(4) : Kanny G, Pichler W, Morisset M, Franck P, Marie B, Kohler C, Renaudin JM, Beaudouin E, Laudy JS, Moneret-Vautrin DA- T cell- mediated reactions to iodinated contrast media: evaluation by skin and lymphocyte activation test. J All Clin Immunol 2005; 115: Voltolini S, Bignardi D, Minale P, Pellegrini S, Troie C- Phenobarbital-induced DIHS and ceftriaxone sensitization: a case of multiple drug allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2009; 41 (2): Dellestable P, Weber-Muller F, Tréchot P, Vernassière C, Schmutz JL, Barbaud A- Co-sensitization to drugs belonging to different chemical classes during the same episode of cutaneous adverse drug reaction: two cases. Ann Dermatol Venereol 2007; 134 (8-9): Tedeschi A, Lorini et al.- Detection of serum hystamine-releasing factors in a patient with idiopatic anaphylaxis and multiple drug allergy syndrome. J Invest Allergo Clin Immunol 2007;17(2): Halevy S, Grossman N- Multiple drug allergy in patients with a cutaneous adverse drug reactions diagnosed by in vitro drug-induced interferon- gamma release. IMAJ 2008;10: Pouget-Jasson C, Waton J, Loos-Ayav C, Trechot P, Bursztejn AC, Schmutz JL, Barbaud A- Does the multiple drug hypersensitivity exist? Eur Ann Allergy Clin Immunol 2010;42(2):65. 80

35 recensioni a cura di Fabrizio Ottoboni Sensibilizzazione agli animali con pelo in individui non esposti professionalmente Is sensitization to furry animals an indipendent allergic phenotype in nonoccupationally exposed individuals? Liccardi G, Passalacqua G, Salzillo A, Piccolo A, Falagiani P, Russo M, Canonica GW, D Amato G J investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(2): L a risposta alla domanda del titolo è si, e la recensione dovrebbe finire qui. Il brillante lavoro di Liccardi e Colleghi tuttavia merita un approfondimento perchè dimostra, in modo inequivocabile, come buona parte degli allergici a cane/gatto abbiano IgE specifiche anche verso allergeni di altri animali quali cavallo, coniglio, ratto, topo, cavia, criceto e mucca, cui non sono esposti per lavoro o per hobby, individuando un nuovo fenotipo allergico probabilmente sottovalutato. Per tale motivo suggeriscono di effettuare test allergologici anche con gli allergeni di questi ultimi animali in tutti i pazienti con alti livelli di esposizione e sensibilizzazione a cani/gatti al fine di individuare l eventualità di una sensibilizzazione misconosciuta e di evitarne il contatto. In breve: sono stati studiati 900 pazienti consecutivi: 300 sensibilizzati a differenti allergeni inclusi quelli di cane/gatto (gruppo A), 300 sensibilizzati a differenti allergeni ma non a quelli di cane/gatto (gruppo B) ed infine 300 non allergici come gruppo di controllo (gruppo C). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame clinico, anamnesi (storia clinica, possesso ed esposizione ad animali), test allergologici (SPT) con gli allergeni di routine inclusi cane/ gatto ed una serie di altri allergeni animali (cavallo, coniglio, ratto, topo, cavia, criceto e bovino) ed interpretati secondo le Tabella 1 Elenco dei principali allergeni cross-reagenti di alcuni mammiferi a pelo Albumine sieriche Lipocaline Cane Canis familiaris Can f 3 Pelo Can f 1 Saliva, pelo Can f 2 Saliva, pelo Can f 4 Pelo Gatto Felis domesticus Fel d 2 Pelo Fel d 4 Saliva Cavallo Equus caballus Equ c 3 Pelo Equ c 1 Pelo, forfora Equ c 2 Forfora Mucca Bos taurus Bos d 6 Pelo Bos d 2 Saliva, pelo Bos d 5 Pelo, urina Cavia Cavia porcellus Cav p? Pelo, urina Cav p 1 Pelo, urina Cav p 2 Pelo, forfora Coniglio Oryctolagus cuniculus Ory c? Pelo Ory c 1 Saliva, pelo, forfora Ory c 2 Pelo, forfora Topo Mus musculus - - Mus m 1 Urina Ratto Rattus norvegicus - - Rat n 1 Urina Legenda:?= individuato ma non ancora caratterizzato completamente Ricordiamo che tutti i mammiferi non elencati in tabella possono presentare analoghi allergeni e rappresentare un pericolo per gli allergici a cane e gatto. 81

36 recensioni Linee Guida internazionali. E stata riscontrata una differenza altamente significativa nel numero di sensibilizzazioni allergiche agli allergeni dei 7 mammiferi nei pazienti allergici a cane/gatto del gruppo A rispetto a quelli del gruppo B: rispettivamente 244 vs 17, mentre nessuna sensibilizzazione è stata evidenziata nel gruppo C di controllo. Nei gruppi A e B gli allergeni più comuni sono risultati gli epiteli di coniglio, mucca, cavallo e criceto. Nel gruppo A la sensibilizzazione a tutti gli animali era dimostrabile sia nei soggetti che avevano un contatto diretto con gli stessi sia nei soggetti che non lo avevano. Nel gruppo B tutti i soggetti sensibili ai mammiferi non erano stati esposti agli stessi. Gli Autori spiegano l alta prevalenza di sensibilizzazione agli allergeni dei mammiferi nel gruppo A con la reattività crociata tra alcuni allergeni maggiori e minori di questi animali come documentato da numerosi studi in vivo e in vitro. Dopo essersi sensibilizzati bevendo latte di mucca e mangiando carni i pazienti possono manifestare allergia agli animali pelosi. Un accurata ricerca sui dati esistenti in letteratura, ad oggi, ha permesso di compilare la Tabella 1 dove gli allergeni cross-reagenti possono essere ricondotti alle sieroalbumine ed alle lipocaline, proteine multifunzionali ben rappresentate in natura. Le sieroalbumine, sono proteine termolabili di circa 68 kda, coinvolte nell allergia come inalanti (epiteli) e come alimenti (latte e carne). In questo studio la sensibilizzazione a mucca era inaspettatamente alta (51/300 nel gruppo A e 3 / 300 nel gruppo B) e la spiegazione è semplice e ben documentata come detto in precedenza.. Le lipocaline sono piccole proteine, kda, presenti in tutti gli animali, vertebrati ed invertebrati, piante e batteri, con la funzione di trasportare molecole idrofobiche come lipidi, steroidi, feromoni etc. Nell uomo le lipocaline rappresentano la prima difesa contro i batteri patogeni oltre ad altre importanti funzioni (regolano la crescita e la moltiplicazione delle cellule ), mentre quelle presenti negli epiteli degli animali sono, per lui, importanti allergeni inalanti o alimentari ( es. le β-lattoglobuline ). Marmitte catalitiche e sistema immunitario Studio in vitro sugli effetti immunitari dell esposizione a nanoparticelle di palladio G Ital Med Lav Erg 2010; 32 (4): Boscolo P, Di Giampaolo L, Antonucci A, Reale M, Cristaudo A, Di Gioacchino M L esposizione dell uomo agli elementi del gruppo del platino o PGE (Pt=platino; Pd=palladio; Rh=rodio; Ru=rutenio; Ir=iridio; Os=osmio) è drammaticamente cresciuta negli anni a causa del loro impiego intensivo in vari campi tra i quali ricordiamo gioielleria, elettronica, leghe dentarie e soprattutto nelle marmitte catalitiche. Oggi la troposfera è contaminata da PGE, come è dimostrato dalle concentrazioni di PGE volte più alte nella neve caduta di recente nella Groenlandia rispetto a quelle rilevate nella neve di 7000 anni fa. Rilevazioni ambientali hanno dimostrato che i PGE emessi dalle marmitte catalitiche sono quasi completamente in forma metallica o come ossidi. Circa il 90 dei PGE sono sotto forma di particolato: particelle di alluminio con il diametro nell ordine dei μm hanno disperse sulla loro superficie particelle di PGE, ed in particolare di Pd del diametro di alcuni nanometri. Le particelle di Pd sono più solubili nella pioggia di quelle di Pt e di Rh, pertanto le particelle di Pd sono rinvenibili nel terreno a profondità di cm mentre gli altri PGE si trovano in prossimità della superficie. Il Pd essendo più solubile degli altri PGE può formare composti alogenati che possono essere dispersi in acque e sedimenti interagendo con vari composti, come i siderofori: il Pd, più degli altri PGE, può quindi esercitare effetti sugli organismi viventi ed entrare nella catena alimentare. I livelli di PGE misurati nelle strade con traffico elevato sono inferiori ad 1 ng/m3 mentre nell aria delle industrie che producono marmitte catalitiche possono essere nel range di ng/m3. Al momento, è stato chiaramente dimostrato che l esposizione 82

37 recensioni a PGE provoca asma, rinocongiuntivite, orticaria e dermatite allergica da contatto solamente nei lavoratori esposti a questi metalli nella produzione di marmitte catalitiche, industrie chimiche od oreficerie e non nella popolazione generale. In particolare i composti clorurati ed/od ammoniacali dei PGE, prodotti come composti intermedi, si sono dimostrati più immunotossici e sensibilizzanti dei singoli elementi. Inoltre i composti tetravalenti di Pt e Pd sono più immunotossici dei bivalenti. È anche da segnalare che il Pd non è genotossico, mentre lo è il Rh ed ancor più il Pt. Boscolo e Coll., che lavorano da anni sull argomento, in questo studio hanno voluto verificare in 8 donne non-atopiche e in 5 atopiche cosa succedeva nel rilascio di citochine (IFN-γ, IL-10, IL-17 e TNF-α ) da parte di cellule immunitarie mononucleate (PBMC) stimolate in vitro 1) con sali (esa-cloro palladato) e 2) con nanoparticelle (simili a quelle emesse dalle marmitte catalitiche) di palladio. PBMC di 8 donne non-atopiche e di 5 sensibilizzate al Pd erano incubate con stimolazione con LPS in presenza di nanoparticelle di Pd (5-10 nm) o potassio esa-cloropalladato 10-5 and 10-6 M. Il sale di Pd inibiva il rilascio di IFN-γ, TNF-α, IL-10 ed IL-17 dalle PBMC delle donne non atopiche, mentre le nanoparticelle di Pd favorivano il rilascio di IFN-γ ed inibivano quello di TNF-α ed IL-17. Nelle donne sensibilizzate al Pd, con alti livelli basali di rilascio di citochine, l esacloropalladato di Pd 10-5 M (ma non le nanoparticelle) inibivano il rilascio di IL-10 ed IL-17. Dall esame di questi dati risulta evidente che esistono similarità e differenze tra gli effetti del sale di Pd e quelli delle nanoparticelle di Pd sia nelle donne non atopiche che in quelle sensibilizzate al Pd: il sale di Pd inibisce la produzione di citochine dalle PBMC, mentre le nanoparticelle di Pd esercitano effetti modulatori stimolando il rilascio di IFN-γ, e potrebbero svolgere un ruolo importante sia nei processi infiammatori che autoimmunitari. Osservazione ecologista: ridurre l anidride carbonica con l utilizzo di marmitte catalitiche per alterare in altri modi il sistema immunitario somiglia molto a saltare dalla padella alla brace, un salto, però, molto più lento e difficile da rilevare. Figura 1 Marmitta catalitica ceramicmonolith with catalytic layer insulation hoursing OUTLET INLET shield preliminary housing one of the channel of monolith protective mat gas flux intermediate layer (AI 2 O 3 ) crystallite of the metal (Pt/Pd/Rh) ceramic carrier 83

38 recensioni Istruzioni approfondite migliorano l aderenza del paziente alla SLIT Importance of patient s education in favouring compliance with sublingual immunotherapy Allergy 2010; 65: Incorvaia C, Rapetti A, Scurati S, Puccinelli P, Capecce M, Frati F Tabella 1 R ecensendo questo lavoro torniamo a parlare di aderenza dei pazienti all immunoterapia sublinguale esaminando questa volta l effetto sulla compliance dei pazienti a cui veniva fornita di una lunga e approfondita seduta di istruzioni sui pro e contro della SLIT rispetto ad istruzioni standard e meno approfondite. Gli Autori hanno studiato 52 pazienti con rinite allergica diagnosticata secondo i criteri delle linee guida ARIA, randomizzati in due gruppi simili e sottoposti a due diversi gradi di informazioni sulla SLIT. Il gruppo A (26 pz,11m,15f,media età 33,4 anni) ha ricevuto un addestramento più accurato, di 3 ore, con spiegazione di cos è la rinite allergica, lo scopo della terapia, la durata ottimale, gli effetti indesiderati e soprattutto le istruzioni su tutti questi aspetti erano anche cartacee. Il gruppo B (26 pz,12m,14f,media età 29,2 anni) ha ricevuto istruzioni standard solo verbali. La SLIT è stata eseguita con Staloral 300 (Stallergenes, Milano) utilizzando allergeni inalanti (graminacee, alberi, ambrosia, parietaria e Dermatophagoides sp.) seguendo le istruzioni del produttore per la fase iniziale di induzione e per il trattamento di mantenimento. Tutti i pazienti hanno compilato il diario per gli effetti collaterali del trattamento e sono stati sottoposti a visita di controllo dopo 3 e 6 mesi. Nel gruppo A un solo paziente ha abbandonato il trattamento per il disagio di assumere l estratto allergenico tutti i giorni e la compliance ha raggiunto il 96,2 %. I pazienti in questo gruppo non hanno abbandonato la terapia nonostante il manifestarsi di sintomi fastidiosi, perché ben istruiti a limitarli riducendo semplicemente il dosaggio. Nel gruppo B quattro pazienti hanno interrotto la terapia nella fase iniziale di induzione per gli affetti collaterali e altri due nella fase di mantenimento, uno per il persistere di reazioni orali e un altro perché avendo raggiunto un miglioramento dei sintomi nella stagione pollinica ha creduto che la terapia non fosse più necessaria. In questo gruppo la compliance è stata del 77 %. Gli Autori concludono, in questo limitato ma significativo studio, che la SLIT in sé ha una buona aderenza da parte dei pazienti è tuttavia possibile migliorarla ulteriormente fornendo loro dettagliate istruzioni sulla terapia e su come affrontare le reazioni orali e gastro-enteriche collaterali che possono accompagnare la terapia autogestita. Razioni avverse e drop-out Gruppo Reazioni collaterali Abbandono della terapia orali gastrointestinali Fase di induzione Fase di mantenimento Fase di mantenimento 3 mesi 6 mesi A B

39 recensioni Chitinasi acide e infiammazione dell occhio Acidic mammalian chitinase and the eye: implications for ocular inflammatory diseases Bucolo C, Musumeci M, Musumeci S, Drago F Frontiers in Pharmacology 2011; Vol 2: 1-4. Figura 1 Macrophage Chitinase Inhibitors Glucocorticoids Th2 Cell Modello di infiammazione oculare mediato da AMCase IL-13 AMCase Infiammatory Mediators Ocular Infiammation Ocular Epithelial Cells N egli ultimi anni è stato scoperto che la chitina, un polisaccaride lineare formato dal legame tra β-1, 4 e β-n-acetil-glucosamina (GlcNAc) presente nei funghi, negli insetti, nei gamberetti, negli acari e nei nematodi parassiti, seconda come abbondanza in natura solo alla cellulosa, agisce sull immunità innata e sulla risposta infiammatoria dell uomo. La scoperta sia nel topo che nell uomo della presenza di chitinasi (Acidic Mammalian Chitinase, AMCase) che scindono la chitina, è stata una sorpresa che ha aperto nuovi filoni di studio. Nell uomo sono state individuate due differenti forme di chitinasi, rispettivamente chitotriosidasi (Chit) espresse in fagociti e chitinasi acide dei mammiferi (AMCase) espresse nel tratto gastrointestinale, nel polmone e nella congiuntiva. Chit e AMCase mostrano entrambe attività enzimatica come chitinasi e si differenziano per il diverso ph a cui lavorano. La resistenza a ph acido distingue AMCase da Chit, quest ultima ha la sua attività ottimale a ph 6, mentre AMCase a ph 2 e 4, rispettivamente nei roditori e nell uomo. L adattamento all ambiente estremamente acido dello stomaco implica un sostanziale coinvolgimento di quest ultima nella difesa e/o digestione di organismi contenenti chitina. Chit, viene anche espressa insieme al lisozima nelle ghiandole lacrimali umane. Questa chitinasi, prodotta da macrofagi e neutrofili svolge un ruolo essenziale nel processo di modulazione del sistema immunitario innato. Dal momento che questa chitinasi è stata considerata più attiva nel controllo degli agenti patogeni contenenti chitina, la presenza di attività chitriosidasiche (Chit) nelle lacrime sembra garantire la protezione degli occhi dagli agenti patogeni fungini ma non batterici sia nell uomo che nel topo. Nella review Bucolo e Colleghi, attivi da anni in queste ricerche, sintetizzano le azioni biologiche svolte da queste molecole e le loro potenzialità terapeutiche. Le principali azioni biologiche delle chitinasi consistono nel -Difendere l ospite da agenti patogeni, parassiti e funghi, contenenti chitina. -Controllare la muta e favorire/sfavorire la penetrazione del patogeno in un ospite per completare il ciclo biologico. -Giocare un ruolo chiave nell infiammazione mediata dai linfociti Th2 e nel rimodellamento tissutale. Le chitinasi, in pratica, sono le cosiddette sentinelle che svolgono attività antiparassitaria, anti infettiva e di riparazione dei tessuti. AMCase sembra avere un ruolo chiave nell attivazione del sistema immunitario, sia nelle cellule epiteliali che rivestono la mucosa nasale che in quelle congiuntivali. Quando le cellule epiteliali vengono stimolate nella reazione di attacco a parassiti, attraverso un meccanismo che induce una risposta mediata 85

40 recensioni da IL-13, possono produrre chitinasi. AMCase sembra indurre l attivazione a cascata di una risposta anti-infiammatoria agendo come fattore chemotattico di richiamo per chemochine, eosinofili e cellule T ai siti di infezione. Nella Figura 1 è rappresentato un modello utilizzato dagli Autori per descrivere il processo infiammatorio dell occhio mediato da chitinasi e rivolto a neutralizzare la chitina di origine fungina. In pazienti con cherato-congiuntivite primaverile (VKC) e con congiuntivite allergica stagionale (SAC), si è rilevato un livello di attività significativamente elevato di AMCase rispetto ad individui sani (controlli). I livelli più elevati sono stati individuati prevalentemente in pazienti con VKC. La sensibilità e la specificità del Test della chitinasi nelle lacrime potrebbe portare allo sviluppo di un nuovo Test per la diagnosi differenziale di VKC e SAC. Il ruolo chiave delle AMCase nella genesi di patologie oculari associate ad una risposta infiammatoria immuno-mediata di tipo Th2, potrebbe portare anche ad una nuova prospettiva terapeutica, in alcune patologie oculari, basata sulla modulazione dell espressione dell enzima AMCase da parte di inibitori specifici, Gli Autori ricordano infine che lo studio del ruolo delle chitinasi nell allergia è solo all inizio, ma incoraggiante. E stato osservato, in un modello sperimentale murino, che l inibizione dell attività di AMCase, mediante allosamidina, diminuiva il numero di cellule infiammatorie nel liquido di lavaggio bronco-alveolare di topi trattati e sensibilizzati all ovalbumina, riducendo anche i sintomi dell asma. In un successivo studio è stato dimostrato che la chitina, di origine fungina, presente nell ambiente, induceva infiammazione allergica con ipereosinofilia nel polmone degli asmatici e che le chitinasi polmonari riducevano il processo infiammatorio. Il nostro obiettivo futuro sarà quello di seguire l evoluzione di questo nuovo filone di ricerca, riportando, sui prossimi numeri del Notiziario Allergologico, i principali risultati degli studi sull argomento. Laura Marastoni Rischio di reazioni sistemiche immediate con i test cutanei per β-lattamici Risk Assessment of Immediate Systemic Reactions from Skin Tests with β -Lactam Antibiotics Int Arch Allergy Immunol 2011;156: Antico A, Pagani M, Compalati E, Vescovi PP, Passalacqua G I test cutanei sono ampiamente riconosciuti come indagini di prima linea per la diagnosi di sensibilizzazione agli antibiotici β-lattamici. La letteratura tuttavia suggerisce che tale pratica non è scevra dal rischio di reazioni sistemiche, soprattutto in quei pazienti con storia di reazioni sistemiche gravi. Per tale ragione in questi pazienti le procedure vengono eseguite in ambiente protetto dotato di misure d emergenza prontamente disponibili. Poiché l entità di tale rischio risulta comunque piuttosto variabile ed il numero di eventi davvero pericolosi è stato riportato solo di rado, gli Autori hanno ritenuto interessante approfondire la reale necessità di poter disporre in modo routinario delle suddette condizioni, anche in considerazione delle conseguenze economiche che ne derivano. A tal fine una serie di 175 casi con storia di reazioni avverse sistemiche immediate a β-lattamici (comparsa a meno di un ora dalla somministrazione di: shock anafilattico, orticaria generalizzata, angioedema, rush pruriginoso diffuso, sintomi respiratori), divisa 3 in gruppi in rapporto ad una probabilità pre-test bassa (74), intermedia (49) ed elevata (52), è stata studiata per valutare l attendibilità della valutazione ex-ante del rischio di reazioni. Sono state escluse le reazioni riconducibili a sensibilizzazioni di tipo ritardato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a test cutanei con determinanti maggiori della penicillina-polilisina, mix determinanti minori, penicillina G, ampicillina, amoxicillina ed ogni tipo di beta-lattamico sospettato. In caso di prick test negativi la procedura prevedeva l esecu- 86

41 recensioni Figura 1 I β Lattamici Immagine tratta da zione di test intradermico. I test cutanei sono risultati positivi rispettivamente nell 1.35%, nel 4.08% e nel 67.31% dei pazienti con probabilità pre-test bassa, intermedia ed elevata. Nessuna reazione locale o sistemica si è verificata nei pazienti con probabilità bassa o intermedia. Di contro 5 soggetti (9.61%; RRI 479) con elevata probabilità hanno presentato reazioni sistemiche (1 shock anafilattico e 4 reazioni cutanee), in altre parole una persona ogni 10 esaminate. Il rischio di reazioni nei pazienti con bassa probabilità è risultato paragonabile a quello di soggetti sensibilizzati ai comuni allergeni o alla popolazione priva di storia di reazione alle penicilline, mentre i pazienti con elevata probabilità pre-test risultano avere un aumento del rischio relativo di reazioni sistemiche pari al 10%, che sale fino al 20% per le reazioni severe. Gli Autori coerentemente concludono: 1 l incremento di rischio per reazioni sistemiche al test cutaneo è proporzionale alla probabilità pre-test di una reazione vera da ipersensibilità immediata ai β-lattamici; 2 questa classe di pazienti è quella realmente a rischio e che necessita quindi di essere studiata e gestita in ambiente idoneo ed attrezzato ad affrontare le eventuali complicazioni. 87

42 2 CONGRESSO NAZIONALE IFIACI FEDERAZIONE DELLE SOCIETA ITALIANE DI IMMUNOLOGIA, ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA Roma, maggio 2011 Premio Paolo Falagiani Lofarma istituisce un concorso per il lavoro più originale di carattere clinico, immunologico, farmacologico o bibliografico sull allergoide monomerico carbamilato. Il premio, da conferire ad un unico vincitore, ammonta a o e sarà assegnato al miglior lavoro valutato da un apposita commissione scientifica. La cerimonia di premiazione si terrà in occasione del 4 CONGRESSO NAZIONALE IFIACI Federazione delle Società Italiane di Immunologia, Allergologia ed Immunologia Clinica, che si svolgerà nel La partecipazione al concorso implica l accettazione incondizionata da parte degli aspiranti di tutte le clausole e indicazioni contenute nel bando. Bando su: scient@lofarma.it 88

43 lofarma news Numerosi studi hanno dimostrato che l immunoterapia specifica (ITS), in particolare quella effettuata mediante somministrazione sublinguale (SLIT), stimola l induzione e l attivazione di linfociti T regolatori, sia natural CD4+,CD25+ Treg che IL-10/ TGFβ (Tr1) producing cells, e questo fenomeno determina una tolleranza allergene-specifica che si manifesta con la soppressione sia della proliferazione che della overproduction di citochine Th2 da parte dei linfociti allergene-specifici. E quindi ragionevole pensare che il beneficio terapeutico della SLIT possa in generale essere legato alla sua capacità di indurre una tolleranza sistemica allergene-specifica. La somministrazione sublinguale del LAIS prevede che il paziente tenga il prodotto sotto la lingua per qualche minuto prima di deglutire. Con la deglutizione una parte di principio attivo viene ingerito. La quota di LAIS ingerita è immunologicamente attiva? Lactobacillus paracasei Lp6 favors immune modulation induced by allergoid treatment in ragweed sensitized mice Petrarca C, Lazzarin F, Lanuti P, Marchisio M, Miscia S, Rossi C, Braga M, Mistrello G, Di Gioacchino M Int J Immunopathol Pharmacol (in press) Gianni Mistrello Esistono delle modalità mediante le quali è possibile migliorare l effetto tollerogeno e quindi potenzialmente l efficacia terapeutica della SLIT? Nel numero precedente del Notiziario Allergologico recensendo un lavoro del gruppo del Prof. Di Gioacchino dell Università di Chieti abbiamo dato una prima risposta positiva. Ricordo che questo gruppo di ricercatori, partendo dall osservazione che un antigene quando somministrato per via orale evoca generalmente una risposta immunitaria di tipo regolatorio che si traduce poi in una acquisizione di una tolleranza specifica, si era proposto di valutare, seppure in un modello animale, se la parte di allergoide monomerico (LAIS) ingerito a seguito della deglutizione dopo somministrazione sublinguale dello stesso, fosse in grado di esprimere una risposta immunitaria analoga, amplificando quindi il suo effetto tollerogeno. Questo tenendo in considerazione che il suddetto allergoide, in questo caso relativo all allergene maggiore Par j1 di Parietaria, proprio in virtù della modifica chimica che rende lo stesso resistente all attacco degli enzimi proteolitici del tratto gastro-intestinale, è in grado di raggiungere l intestino in forma integra (al contrario di quanto succede ad un estratto nativo, cioè non modificato chimicamente che viene degradato dai suddetti enzimi) e quindi potenzialmente capace di evocare una risposta di tipo regolatorio attraverso una stimolazione del GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue). A tale scopo l allergoide monomerico di Par j1, proprio per escludere l eventuale effetto tollerogeno generatosi dalla captazione dello stesso da parte del sistema linfonodale annesso alla mucosa orale (MALT, Mucosal Associated Lymphoid Tissue), è stato somministrato per via gastrica con un apposito sondino. Che cosa hanno osservato gli autori nel corso del loro studio? Per la prima volta si è evidenziato che la somministrazione di un allergoide monomerico per via gastrica è in grado di produrre degli effetti immunologici sistemici che si traducono in una diminuzione dei livelli di anticorpi IgE, una riduzione del rilascio di citochine Th2 quali IL-4 ed un aumento della frequenza dei linfociti T regolatori che esprimono IL-10. I risultati del suddetto studio suggeriscono che l effetto terapeutico di un allergoide monomerico quale è quello che costituisce il LAIS, può essere attribuibile ad una azione locale sia a livello della mucosa oro-faringea che del GALT, quest ultima espressa una volta deglutito il prodotto, che si traduce poi nella induzione di una tolleranza sistemica allergene-specifica. 89

44 lofarma news Che conclusioni possiamo ragionevolmente trarre dal loro studio? Le evidenze sperimentali dello studio possono spiegare il motivo per cui l efficacia dei vaccini sublinguali con allergeni nativi è subordinata all impiego di dosaggi elevati (con un aumentato rischio di effetti indesiderati) dal momento che l effetto tollerogeno è espresso solo dalla parte di principio attivo captato a livello del MALT, mentre nel caso dei vaccini sublinguali con allergoidi monomerici (caratterizzati da un elevato safety profile) i dosaggi elevati sono resi superflui visto che l effetto tollerogeno può essere amplificato dalla parte di principio attivo che raggiunge in forma integra il GALT. In altre parole nell allergoide monomerico il principio attivo è totalmente biodisponibile. Visto che nell allergoide monomerico LAIS l effetto tollerogeno è già di per sé amplificato in virtù della sua capacità di interagire con il GALT, c è la possibilità di migliorarlo ulteriormente? La risposta ci arriva ancora dal recentissimo lavoro del gruppo del Prof. Di Gioacchino in corso di pubblicazione. In tale studio gli autori partendo dall ipotesi che sostanze adiuvanti in grado di stimolare l attività e la proliferazione dei linfociti T regolatori quando associate alla ITS ne potrebbero migliorare l efficacia terapeutica, si sono proposti di confermarne o meno la veridicità. A tale scopo hanno quindi provveduto a rendere dei topi IgE-responsive nei confronti di un estratto di polline di Ambrosia. Successivamente tali topi sono stati divisi in vari gruppi sperimentali e trattati con fisiologica ovvero con allergoide monomerico di Ambrosia (LAIS) ovvero con una associazione costituita da allergoide monomerico e un probiotico, Lattobacillus paracasei (Lp6), quest ultimo usato in funzione adiuvante. E noto infatti che questi batteri, commensali Gram-positivi che colonizzano transitoriamente l intestino tenue, sono capaci di interagire con i Toll-like receptors presenti sulla membrana delle cellule dendritiche determinandone la loro attivazione. Questa attivazione si concretizza poi in una stimolazione a produrre citochine quali IL-12 e IL-10 che a loro volta promuovono la maturazione dei linfociti CD4+ in cellule Th1 o Treg, rispettivamente. Entrambe queste popolazioni cellulari agiscono in funzione anti-th2 e quindi possono giocare un ruolo determinante nel prevenire i sintomi allergici. I risultati dello studio confermano precedenti osservazioni secondo cui la somministrazione per via gastrica dell allergoide monomerico determina una riduzione delle IgE e del rilascio di IL-4 (citochina Th2), e al contempo un aumento sia di interferon gamma (IFN-γ) che di IL-10, associato a significativi cambiamenti nella frequenza di cellule T regolatorie a livello della milza. In aggiunta lo studio dimostra che l associazione allergoide monomerico + Lp6 è in grado di indurre il livello più elevato di riduzione della produzione di IL-4, nonché del rapporto IL-4/IFN- γ e IL-4/IL-10 e al contempo il più significativo aumento sia della frequenza di cellule T regolatorie allergene-specifiche che della produzione della citochina regolatoria IL-10. Che conclusione si può trarre da questo nuovo studio? Questo lavoro dimostra, seppur a livello di un modello animale, che l associazione di un allergoide monomerico con sostanze adiuvanti come per es. il probiotico di Lattobacillus paracasei, se formulata in maniera appropriata per una somministrazione gastrica, è in grado di aumentare ulteriormente l effetto tollerogeno dell allergoide monomerico e quindi potenzialmente di migliorarne le potenzialità terapeutiche. Legenda: Toll-like receptors. Sono una classe di recettori che riconoscono motivi molecolari specifici, comuni a numerosi microorganismi. Questi recettori caratterizzano le cellule dell immunità innata (non specifica), come i macrofagi, i neutrofili, le cellule natural killer (NK), le cellule dendritiche (DC), insieme a molte sostanze, come le citochine, gli interferoni. Essa si attiva molto rapidamente (alcuni minuti), fornendo una protezione immediata e si distingue dall immunità cosiddetta adattativa (la sua attivazione richiede diversi giorni) che è invece quella specifica. 90

45 A proposito di eccellenze... Quando vengono riconosciute all Estero hanno più valore? La professionalità del Prof. Pajno era da anni ben conosciuta e questa è la conferma. Auguri Sandro Farina 91

46 100 Auguri ITS Pochi, uomini o idee, arrivano a100 anni, tuttavia l Immuno Terapia Specifica ha tagliato il traguardo ed occorre festeggiarla adeguatamente. Come farlo senza piaggeria? Tutti ormai hanno già parlato di Leonard Noon e John Freeman, i padri, e del loro lavoro su The Lancet del 1911, ma pochi ricordano i figliuoli, a volte anonimi, che l hanno applicata con successo pur senza conoscere i principi su cui si basa. Fabrizio Ottoboni Questa storia nasce da un mio acquisto su E-Bay: un libro dal titolo intrigante Storia del veleno 362 pagine, edizioni Corbaccio, stampato a Varese nel 1939, di un tal Hugo Glaser, il Piero Angela dell epoca, tradotto dal tedesco da G. Ripamonti Perego, 18 lire dell epoca, molti euro oggi. Cosa accumuna il veleno all ITS di Noon e Freeman viene spiegato dall Autore nelle prime righe dell introduzione che riporto testualmente. «Nella lingua romanica la parola d origine per definire questo concetto è il latino venenum, che si può far derivare da venerari il cui significato equivale a quello di adorare ; nella germanica è chiaramente derivata da dare. Veleno è ciò che si dà, agli altri o a se stessi, quando le tragedie della vita lo vogliono. Questi due concetti racchiudono il significato del veleno: significato mistico, che porta con sé qualcosa che rasenta il divino, il venerabile, l adorabile; significato che rappresenta la sua possibilità di essere un dono.» Hugo Glazer nel libro del 1939 ha scritto un intero capitolo intitolato Gli ipersensibili che va da pag. 18 a pag. 21, a proposito della nostra festeggiata centenaria e che riporto integralmente sperando nell apprezzamento del Lettore messo alla prova dal linguaggio e dalla punteggiatura dell epoca. «Tutto si può comprendere; ma non ciò che passa sotto la denominazione di stato allergico, la speciale sensibilità verso una cosa che per ogni altro è di assoluta innocuità, e che per dati individui diventa veleno. Sono uomini di eccezione in questo senso, ma vi rinuncerebbero molto volentieri. Questo fatto doveva essere conosciuto già da secoli, dato che il vecchio Lucrezio caro dice: < Ciò che fa bene all uno, è mortale veleno per l altro>. La più conosciuta è quella manifestazione epidermica che comunemente si chiama orticaria, con ponfi rilevati, rosa o pallidi, piccoli o grossi, causanti a volte acuto prurito o gonfiore, e a volte anche scomparendo senza arrecare disturbo a chi ne è soggetto: un caso questo riconosciuto a prima vista dal medico, ma la cui causa sfugge agli indagativi e a volte riesce anche impossibile da determinare ad un medico investigatore; fragole, gamberi, sardine, altre conserve possono essere ugualmente colpevoli. Se però si tratta d altro anche con la maggior acutezza d ingegno possibile molte volte non si riesce a definirne la causa. In verità tutto ciò che si mangia, tutto ciò che si tocca non solamente l ortica da cui l espulsione ha preso il nome può esserne la causa; è colpi: è incredibile quanti uomini non sopportano neppure una cucchiaiata di latte essi, vale a dire le loro cellule, hanno completamente dimenticato l inizio del loro essere con un ingratitudine che, come tutto del resto, si presenta anche nella natura. Esiste un grande numero di eruzioni cutanee, la cui causa è stata finora un enigma, e su cui si era rinunciato ad indagare, che ora comincia a chiarirsi perché viste sotto questo nuovo punto di vista. In prima linea bisognerebbe citare le ricerche fatte dal Dr. 92

47 La copertina e l ultima pagina Urbach di Vienna. Esempio: un bambino è colpito da prurigine. All ospedale migliora rapidamente. Si dimette il bimbo. L attacco di prurigine ritorna subito. Di nuovo in ospedale, di nuovo rapido miglioramento, di nuovo a casa. L attacco ritorna coi soliti caratteri. Il gioco si ripete. Dov è la causa? Indubbiamente a casa, ma dove?... Finalmente si scopre che il bimbo non sopporta le alghe con cui è riempito il suo materasso e che queste sono un veleno per la sua pelle, per tutto il suo corpo. Queste non sono fantasie sono cose provate. Si mette a bagno un pizzico delle alghe in sospetto e col liquido si fa un iniezione cutanea al bimbo; immediatamente l attacco di prurigine si ripete al posto dove è stata fatta l iniezione. Simili prove si effettuano spesso con differenti sostanze, finchè non si è giunti ad una conclusione. A questo gruppo appartiene anche la malattia che si chiama corizza da fieno. Fiorisce coi prati e tormenta chi ne soggetto. Ma quale erba, quale pianta è colpevole? Qui si è ancora al principio delle indagini, ma si segue la stessa via suaccennata e il tentativo di rendere insensibile alla fioritura mediante iniezioni di estratto di polline chi è soggetto. La cura però deve essere cominciata a tempo, prima della primavera. Altrettanto si deve dire per l asma da fieno. Vi sono infermerie che hanno camere apposite per questi pazienti; in queste camere l aria giunge attraverso alti camini, e perciò, provenendo dall alto, non contiene più povere di fiori. Il vento e le correnti d aria non possono trasportarla tanto in alto, ed i pazienti non hanno nulla da temere. Non solo la polvere dei fiori, ma anche altre materie possono provocare questi attacchi di asma da fieno si ripete lo stesso fatto dell orticaria. A volte ne soffre un ragazzo. Gli attacchi si iniziano nell estate di un anno, in cui egli usava stare a lungo nella stalla. I bambini amano questo profumo. Tutti i possibili estratti gli sono iniettati finchè si trova che la forfora dei cavalli è ciò che procura l asma al ragazzo. Nelle vicinanze v è una scuderia e si può essere certi che gli accessi finiscono non appena si sarà soppressa questa vicinanza. Tutto questo non è molto strano? Quasi tutti i veleni hanno la testa di Giano; l una ha l impronta della morte come la vede Ippocrate, l altra porta il mite volto di Esculapio, il Dio salvatore... Come disse una volta Goethe ad un amico: non esistono veleni; tutto dipende dalla dose. Alcune affermazioni che il Glazer riporta sono discutibili, altre opinabili, ma quante geniali ed ancora attuali intuizioni erano già presenti in Europa prima della seconda guerra mondiale: test cutanei con pollini, acari, alimenti, profilassi con evitamento dell allergene, cavallo o alimento, e camere ipoallergeniche, terapia iposensibilizzante. Noon e Freeman avevano fatto proseliti nonostante aver coniato il termine errato di vaccino per la terapia iposensibilizzante, termine che ha ostacolato purtroppo la sua piena comprensione e diffusione, e io voglio concludere semplicemente con L allergia è una tragedia e l ITS un dono, tanti auguri ITS. 93

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50 calendario congressi Settembre Congresso nazionale SIDAPA 29 settembre 1 ottobre Bari Segreteria organizzativa: SGC congressi Ottobre 2011 SIAIC Interactive School (SIS) 1-4 ottobre Terrasini (PA) Segreteria organizzativa: center comunicazione & congressi 50 Congresso Nazionale A.D.O.I. 5-8 ottobre Palermo Segreteria organizzativa: Italymeeting Il bambino allergico e la sua famiglia ci chiedono novembre Parma Segreteria organizzativa: idea Congress Highlights in allergy and respiratory diseases novembre Genova Segreteria organizzativa: idea Congress DAM novembre Milano Segreteria organizzativa: idea Congress Dicembre 2011 La scuola dell atopia dicembre Milano Segreteria organizzativa: idea Congress XXII World Allergy Organisation Congress (WAO) 4-8 December Cancun, Mexico Segreteria organizzativa: WAO Maggio 2012 III Congresso Nazionale IFIACI 3-5 maggio Segreteria organizzativa: AIM Group International Adjuvant & Allergen Vaccines maggio Varadero, Cuba Segreteria organizzativa: Belkis Romeu 3 Intriguing Topics in Allergology 15 ottobre Limena (PD) Segreteria organizzativa: Update International Congress Allergy and Asthma School ottobre Firenze Segreteria organizzativa: idea Congress Novembre Corso di Problematiche in Allergologia 4-5 novembre Guspini (VS) Segreteria organizzativa: Kama Eventi e Congressi ACAAI Annual Meeting 4-9 novembre Boston (USA) Segreteria organizzativa: ACAAI Segreterie organizzative SGC congressi Via S. d Acquisto Aversa (CE) Tel Fax info@sgccongressi.it Web Italymeeting srl Via Parsano 6/B Sorrento (NA) Tel Fax info@italymeeting.it Web WAO Tel 001 (0) Fax 001 (0) congress@worldallergy.org Web ACAAI Tel 001 (0) Fax 001 (0) mail@acaai.org Web Kama Eventi e Congressi Via Vidal Cagliari Tel Fax info@kamaeventi.com Web idea congress Via della Farnesina, Roma Tel Fax info@ideacpa.com Web center comunicazione e congressi via G. Quagliariello Napoli Tel Fax info@centercongressi.com Web Update International Congress Srl Via dei Contarini, Milano Tel Fax segreteria@updateintcong.it Web AIM Group International Viale G. Mazzini, Firenze Tel Fax ifiaci2012@aimgroup.eu Web Belkis Romeu Secretary Adjuvant & AllergenVaccines Ave. No , La Lisa, A.P , Cod Havana. Cuba. Tel 53(7) or adjuvant@finlay.edu.cu Web congress.htm 96

51 Istruzioni per gli autori Il Notiziario Allergologico è una pubblicazione quadrimestrale di aggiornamento nel campo della Allergologia e delle discipline ad essa correlate, rivolta ai Medici ed ai Ricercatori. Il Notiziario Allergologico non pubblica articoli sperimentali, ma aggiornamenti e rassegne concordati tra la Redazione e gli Autori, sia per quanto riguarda i contenuti che la lunghezza. Il Comitato Scientifico partecipa al reperimento delle informazioni e controlla la correttezza scientifica della rivista; comunque le affermazioni e le opinioni espresse negli articoli sono quelle degli Autori e non esprimono necessariamente il parere del Comitato Scientifico o della Redazione. I manoscritti per la pubblicazione devono venire inviati tramite posta elettronica a: redazione@lofarma.it Nei manoscritti, oltre al nome completo degli Autori, dovrà essere indicata l affiliazione degli stessi e l indirizzo postale dell Autore al quale verranno inviate le bozze. Il testo dovrà essere in formato Word o analogo senza usare programmi di impaginazione specifici. Le illustrazioni, le fotografie e le tabelle dovranno essere salvate e inviate in files separati (JPG, TIFF, PDF). RiAssuNto e summary Ogni articolo sarà preceduto da un riassunto breve (250 parole, 1700 caratteri spazi inclusi) e da un summary in inglese più ampio (450 parole, 3000 caratteri spazi inclusi). Parole chiave: la lista di 4-8 parole chiave deve mettere in evidenza gli argomenti più significativi trattati nel lavoro. BiBLiogRAfiA La bibliografia verrà scritta in base alle indicazioni riportate di seguito: Lavori comparsi in periodici: cognome e iniziale del nome degli Autori, titolo del lavoro, titolo abbreviato del periodico, anno, numero del volume, pagina iniziale e finale. es: Holt PG - Mucosal immunity in relation to the development of oral tolerance/sensitization. Allergy 1998;4: monografie e i trattati: cognome e iniziale del nome degli Autori, titolo, editore, luogo e anno di pubblicazione. es: Errigo E - Malattie allergiche. Etiopatogenesi, diagnostica e terapia. Lombardo Editore, Roma, Lavori pubblicati come capitoli di volumi: indicare cognome e iniziale dei nomi degli Autori, titolo del capitolo, titolo del volume in cui il lavoro è pubblicato, preceduto dall indicazione del Curatore, e seguita da quella dell Editore, luogo e anno di pubblicazione, pagina iniziale e finale del capitolo citato. es: Philips SP, Whisnant JP - Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (Eds.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed., New York, Raven Press, 1995, p La bibliografia verrà ordinata in ordine di citazione nel corso del testo e ogni citazione verrà contrassegnata da un numero progressivo di identificazione. In casi particolare, quando la bibliografia sia composta da riviste sintetiche, trattati, monografie e sia limitata a poche voci, non verrà citata nel testo ma raggruppata alla fine del lavoro sotto il titolo Letture consigliate. I titoli delle riviste dovranno essere abbreviati secondo le indicazioni del Cumulated Index Medicus. CitAzioNi Di specialità Ogni composto farmaceutico deve essere citato in base al suo nome chimico e/o alla sua denominazione comune internazionale, evitando di citare il nome del marchio. Quest ultimo potrà essere indicato solo se inevitabile e con la lettera iniziale in maiuscolo. ABBReviAzioNi Abbreviazioni e simboli usati, secondo gli standard indicati in Science 1954; 120: Una volta definiti, essi possono venire usati come tali nel corso del testo. Bozze Le prime bozze verranno inviate al primo Autore, a meno che non venga altrimenti indicato. Le seconde bozze verranno corrette in Redazione. Le bozze dovranno venire restituite nello spazio di sette giorni dalla data di arrivo, con l approvazione dell Autore. Unità di misura Unit conte per minuto counts per minute cpm curie curie Ci millicurie millicurie mci microcurie microcurie μc chilogrammo kilogram Kg grammo gram g milligrammo milligram mg microgrammo microgram μg nanogrammo nanogram ng picogrammo picogram pg femtogrammo femtogram fg litro litre L millilitro millilitre ml microlitro microlitre μl nanolitro nanolitre nl picolitro picolitre pl chilometro kilometre Km metro metre m centimetro centimetre cm millimetro millimetre mm micrometro micrometre μm nanometro nanometre nm picometro picometre pm Angstrom Angstrom Å kilo Daltons kilo Daltons kda ora hour h minuto primo minute min minuto secondo second sec

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