Coronary plaque burden in patients with stable and unstable coronary artery disease using multislice CT coronary angiography

Transcript

1 Radiol med (2011) 116: DOI /s CARDIAC RADIOLOGY CARDIORADIOLOGIA Coronary plaque burden in patients with stable and unstable coronary artery disease using multislice CT coronary angiography Carico aterosclerotico coronarico in pazienti con malattia coronarica stabile ed instabile mediante angiografia coronarica con TC multistrato N. Mollet 1 E. Maffei 2 C. Martini 2 A. Weustink 1 C. van Mieghem 1 T. Baks 1 E. McFadden 1 P. de Feyter 1 O. Catalano 3 S. Seitun 4 G. Krestin 1 F. Cademartiri 1,2 1 Department of Radiology and Cardiology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands 2 Department of Radiology and Cardiology, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy 3 Department of Radiology, SDN-IRCCS Foundation, Napoli, Italy 4 Department of Radiology, Azienda Ospedaliera S. Martino, Genova, Italy Correspondence to: P. Cademartiri, Department of Radiology, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Via Gramsci 14, Parma, Italy, Tel.: , Fax: , filippocademartiri@gmail.com Received: 18 May 2009 / Accepted: 08 July 2009 Springer-Verlag 2011 Abstract Purpose. We evaluated the multislice computed tomography (MSCT) coronary plaque burden in patients with stable and unstable angina pectoris. Materials and methods. Twenty-one patients with stable and 20 with unstable angina pectoris scheduled for conventional coronary angiography (CCA) underwent MSCT-CA using a 64-slice scanner offering a fast rotation time (330 ms) and higher X-ray tube output (900 mas). To determine the MSCT coronary plaque burden, we assessed the extent (number of diseased segments), size (small or large), type (calcific, noncalcific, mixed) of plaque, its anatomic distribution and angiographic appearance in all available 2-mm segments. In a subset of 15 (seven stable, eight unstable) patients, the detection and classification of coronary plaques by MSCT was verified by intracoronary ultrasound (ICUS). Results. Sensitivity and specificity of MSCT compared with ICUS to detect significant plaques (defined as 1-mm plaque thickness on ICUS) was 83% and 87%. Overall, 473 segments were examined, resulting in 11.6±1.5 segments per patient. Plaques were present in 62% of segments and classified as large in 47% of diseased segments. Thirty-two percent were noncalcific, 25% calcific and 43% mixed. Plaques were most frequently located in the proximal and mid segments. Plaque was found in 33% of segments classified as normal on CCA. Unstable patients had significantly more noncalcific Riassunto Obiettivo. Il nostro obiettivo è stato valutare il carico aterosclerotico coronarico mediante tomografi a computerizzata multistrato (TCMS) in pazienti con angina pectoris stabile e instabile. Materiali e metodi. Ventuno pazienti con angina stabile e 20 pazienti con angina instabile, in attesa di eseguire l angiografi a coronarica convenzionale (ACC), sono stati sottoposti ad angiografi a coronarica con TCMS a 64 strati caratterizzata da un tempo di rotazione veloce (330 ms) e da una più elevata emissione del tubo radiogeno (900 mas). Nel determinare il carico aterosclerotico coronarico alla TCMS, abbiamo valutato l estensione (numero di segmenti malati), le dimensioni (piccola o estesa), il tipo (calcifi ca, non calcifi ca o mista) di placca, la sua distribuzione anatomica e l aspetto angiografi co in tutti i segmenti disponibili 2 mm. In un sottogruppo di 15 pazienti (7 con angina stabile e 8 con angina instabile) il rilevamento e la classifi cazione delle placche coronariche mediante TCMS sono stati verifi cati mediante ecografi a intra-coronarica (ICUS). Risultati. La sensibilità e la specifi cità della TCMS comparata all ICUS nell identifi care placche signifi cative (defi nite come placche con spessore ³1 mm all ICUS) sono state dell 83% e 87%. Complessivamente sono stati inclusi 473 segmenti, risultando in una media di 11,6±1,5 segmenti per paziente. Le placche erano presenti nel 62% dei segmenti e sono state classifi cate come estese nel

2 2 Radiol med (2011) 116: plaques when compared with stable patients (45% vs. 21%, p<0.05). Conclusions. MSCT-CA provides important information regarding the coronary plaque burden in patients with stable and unstable angina. Keywords Coronary artery disease Imaging Multislice computed tomography Coronary angiography Intracoronary ultrasound 47% dei segmenti malati. Il 32% delle placche erano non calcifi che, il 25% calcifi che e il 43% miste. Le placche erano localizzate più frequentemente a livello dei segmenti prossimali e medi. È stata riscontrata la presenza di placche nel 33% dei segmenti classifi cati come normali all ACC. I pazienti con angina instabile avevano una prevalenza signifi cativamente maggiore di placche non calcifi che a confronto con i pazienti con angina stabile (45% vs. 21%, p<0,05). Conclusioni. L angiografi a coronarica mediante TCMS fornisce importanti informazioni riguardo il carico aterosclerotico coronarico nei pazienti con angina stabile ed instabile. Parole chiave Malattia coronarica Imaging Tomografi a computerizzata multistrato Coronarografi a Ecografi a intra-coronarica Introduction Multislice computed tomography (MSCT) is a rapidly developing technique. The latest 64-slice MSCT scanners have a higher X-ray tube rotation speed and allow scanning with a higher tube current, providing increased temporal resolution and contrast-to-noise (CNR) ratio when compared with previous-generation 16-row scanners. Sensitivity and specificity to detect significant obstructive coronary lesions using these scanners is high [1, 2]. Preliminary in vivo and ex vivo studies using previous-generation 16-row scanners showed that MSCT coronary imaging holds promise for detecting nonobstructive coronary plaques and allows identification of different plaque tissue components [3 8]. These observations prompted us to evaluate the MSCT coronary plaque burden defined as presence, severity, distribution and type of coronary plaques using a 64-slice MSCT scanner. We assessed the MSCT coronary plaque burden in all available 2 mm coronary segments in patients with stable and unstable angina pectoris. We compared these results with those of conventional angiography and, in a subgroup of patients, intracoronary ultrasound (ICUS). Materials and methods Patients During a 3-month period, 21 patients [17 men, four women; mean age (±standard deviation; SD) 59.0±9.2 years] with stable angina pectoris and 20 patients [15 men, 5 women, mean age (±SD) 60.0±11.3 years] with unstable angina pectoris underwent 64-slice MSCT coronary angiography Introduzione La tomografi a computerizzata multistrato (TCMS) è una tecnica in rapido sviluppo. La TCMS a 64 strati di ultima generazione ha una più elevata velocità di rotazione del tubo radiogeno e consente scansioni con maggiore intensità di corrente del tubo, che si traduce in una maggiore risoluzione spaziale e un miglior rapporto contrasto/rumore rispetto alla precedente generazione di TCMS a 16 strati. La sensibilità e la specifi cità nel rilevare lesioni coronariche ostruttive signifi cative utilizzando questi scanners sono elevate [1, 2]. Studi preliminari in-vivo ed ex-vivo, condotti con la precedente generazione di TCMS a 16 strati, hanno dimostrato che l imaging coronarico mediante TCMS risulta promettente nella rilevazione di placche coronariche non ostruttive e consente l identifi cazione delle diverse componenti tissutali della placca stessa [3 8]. Queste osservazioni ci hanno spinto a valutare il carico aterosclerotico coronarico mediante TCMS, defi nito come la presenza, la severità, la distribuzione ed il tipo di placche coronariche utilizzando uno scanner TCMS a 64 strati. Abbiamo valutato il carico aterosclerotico coronarico alla TCMS in tutti i segmenti coronarici disponibili ³2 mm in pazienti con angina pectoris stabile ed instabile. Abbiamo confrontato questi risultati con quelli ottenuti con l angiografi a convenzionale e, in un sottogruppo di pazienti, con l ecografi a intra-coronarica (ICUS). Materiali e metodi Soggetti Durante un periodo di tre mesi, 21 pazienti (17 maschi, 4 femmine, età media±deviazione standard [DS]=59,0±9,2)

3 Radiol med (2011) 116: (CA) prior to diagnostic CA followed, in case of amenable lesions, by percutaneous coronary intervention. Patients were eligible for inclusion if they were in sinus rhythm, had a heart rate of <70 bpm (spontaneously or β-blocker induced) and able to breath-hold for 20 s. Exclusion criteria were known contrast allergy, significant renal dysfunction (serum creatinine >120 mmol/l), Braunwald class IA, IIA, IIIA (unstable angina caused by noncardiac illness) and previous percutaneous or surgical revascularisation. A subset of 15 patients (stable angina 7; unstable angina: 8) underwent an ICUS examination of a vessel not targeted for percutaneous intervention. In order of preference, the left anterior descending artery (LAD, n=8), right coronary artery (RCA, n=4) or circumflex artery (CX, n=3) were selected. The institutional review board of our centre approved the study, and all patients gave written informed consent. MSCT-CA All MSCT examinations were performed using a 64-slice scanner (Sensation 64 Cardiac, Siemens, Forchheim, Germany) equipped with a faster X-ray tube rotation time (330 ms) and a higher tube output (up to 900 mas). Other scan parameters were: detector collimation mm, table feed 3.84 mm/rotation, tube voltage 120 kv; no prospective X-ray tube modulation was applied. Radiation exposure using this scan protocol was estimated as being between 15 and 21 msv (male/female) using dedicated software (WinDose, Institute of Medical Physics, Erlangen, Germany). Patients with a prescan heart rate 65 bpm received a single oral dose of 100 mg metoprolol (Selokeen, AstraZeneca Pharmaceutics, UK) 1 h before the scan. A bolus of 100 ml of iodinated contrast material (Iomeron 400, Bracco, Milan, Italy) followed by a saline bolus chaser of 40 ml was administered through an arm vein (flow rate: 4 5 ml/s). Data sets were reconstructed during different time points of the cardiac phase using a retrospective electrocardiographic (ECG)-gated reconstruction algorithm. This algorithm uses data of a single heart beat obtained in half gantry rotation time, resulting in a temporal resolution of up to 165 ms. Data sets reconstructed within the midto end-diastolic phase generally provided nearly motionfree image quality, but different reconstruction windows (e.g. within the early diastolic phase) were explored when deemed necessary. All MSCT data sets with least motion artefacts were analysed on an off-line workstation (MMWP, Siemens, Forchheim, Germany). Conventional X-ray CA CCA was performed within 72 h of the MSCT scan. The coronary arteries were divided into segments according to the American Heart Association (AHA) classification [9]. con angina pectoris stabile e 20 pazienti (15 maschi, 5 femmine, età media±ds=60,0±11,3 anni) con angina pectoris instabile sono stati sottoposti ad angiografi a coronarica mediante TCMS a 64 strati prima dell esecuzione della coronarografi a diagnostica, seguita, in presenza di lesioni suscettibili da trattare, da intervento coronarico percutaneo. I pazienti erano eleggibili per l inclusione se erano in ritmo sinusale, con frequenza cardiaca <70 battiti/minuto (spontanea o indotta mediante somministrazione di beta-bloccanti) e se erano in grado di trattenere l apnea per 20 secondi. I criteri di esclusione sono stati la presenza di una nota allergia al mezzo di contrasto, una signifi cativa disfunzione renale (creatinina sierica >120 mmol/l), classe IA, IIA, IIIA di Braunwald (angina instabile causata da patologia non cardiaca) e precedente rivascolarizzazione percutanea o chirurgica. Un sottogruppo di 15 pazienti (angina stabile: 7; angina instabile: 8) sono stati sottoposti ad un esame ICUS di un vaso per cui non era programmato l intervento percutaneo. Sono state selezionate, in ordine di preferenza, l arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD, n=8), l arteria coronaria destra (RCA, n=4) o l arteria circonfl essa (CX, n=3). Il comitato etico della nostra istituzione ha approvato lo studio e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato scritto. Angiografia coronarica mediante TCMS Tutti gli esami TCMS sono stati eseguiti utilizzando una TCMS a 64 strati (Sensation 64 Cardiac, Siemens, Forchheim, Germania), dotata di una maggiore velocità di rotazione (330 ms) e una più elevata emissione (fino a 900 mas) del tubo radiogeno. Altri parametri di scansione: collimazione del detettore ,6 mm, velocità del lettino 3,84 mm/ rotation, voltaggio del tubo 120 kv, non è stata applicata modulazione prospettica della corrente del tubo. L esposizione radiogena utilizzando questo protocollo di scansione è stata stimata tra i 15 e i 21 msv (uomo/donna) usando un software dedicato (WinDose, Institute of Medical Physics, Erlangen, Germania). Ai pazienti che presentavano all arrivo una frequenza cardiaca 65 battiti/minuto è stata somministrata per via orale una dose singola di 100 mg di metoprololo (Selokeen, AstraZeneca Pharmaceutics, UK) un ora prima della scansione. È stato iniettato per via endovenosa attraverso una vena del braccio un bolo di 100 ml di mezzo di contrasto iodato (Iomeron 400, Bracco, Milano, Italia) seguito da un bolo di 40 ml di soluzione fisiologica (velocità d infusione: 4 5 ml/s). I datasets sono stati ricostruiti durante diverse finestre temporali del ciclo cardiaco, utilizzando un algoritmo di ricostruzione sincronizzata retrospettivamente al tracciato dell elettrocardiogramma (ECG). Questo algoritmo utilizza dati di un singolo battito cardiaco acquisiti in metà rotazione del gantry, risultando in una risoluzione temporale fino a 165 ms. I datasets ricostruiti all interno della fase meso-telediastolica generalmente forniscono una qualità d immagine quasi priva di artefatti da movimento, tuttavia, quando ritenuto necessario, sono state eseguite ricostruzioni in differen-

4 4 Radiol med (2011) 116: The diameters of all coronary segments and branches were measured using a quantitative CA (QCA) algorithm (CAAS, Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands). The severity of coronary lesions was quantified in two orthogonal views, and stenoses were classified as significant if the mean lumen narrowing was 50%. Only branches with a diameter 2 mm were included for comparison with MSCT. One observer, unaware of the MSCT results, classified these segments as normal (no luminal encroachment), wall irregularities (<20% lumen narrowing), moderately diseased ( 20% to <50% lumen narrowing) or significantly diseased ( 50% lumen narrowing). MSCT analysis: assessment of the coronary plaque burden in all available 2-mm coronary segments To evaluate the MSCT coronary plaque burden, we assessed the extent, type, size and anatomic distribution of plaque along all segments 2 mm, including the main coronary arteries and 2-mm side branches. All coronary segments were evaluated for the presence of plaque using longitudinal and cross-sectional multiplanar reconstructed (MPR) images. Plaque extent was defined as the number of diseased coronary segments. Plaque size and type was defined using the criteria mentioned above. Two observers, unaware of the results of other imaging modalities, independently performed all analyses. Disagreement between observers was resolved by consensus. Inter- and intraobserver variability was calculated for plaque extent, type and size, and differences in stable and unstable patients were compared using the Student s t test (p values <0.05 were considered significant). Intracoronary ultrasound All ICUS examinations were performed using an Ultracross 40 MH or CVIS Atlantis 30 MH SR Procatheter (Boston Scientific, Santa Clara, CA, USA). A region of interest (ROI) was selected on the angiogram after identifying an easily recognisable proximal and distal landmark (e.g. large side branches). The tip of the ICUS catheter was positioned at least 10 mm distal to the distal landmark, and an automated pullback (speed 0.5 mm/s) of the complete ROI was performed. The acquired data was stored, digitised and loaded into an off-line workstation. Validated software with retrospective image-based gating [10] was used (Curad, Wijk bij Duurstede, The Netherlands) to perform all ICUS measurements. MSCT-CA analysis: assessment of coronary plaques in a selected ROI and comparison with ICUS First, the selected ROI was identified on the MSCT-CA. A ti finestre temporali (ad esempio nella fase proto-sistolica). Tutti i datasets con il minor numero di artefatti da movimento sono stati analizzati su una workstation off-line (MMWP, Siemens, Forchheim, Germania). Angiografia coronarica convenzionale L angiografia coronarica convenzionale è stata eseguita entro 72 ore dalla scansione TCMS. Le arterie coronarie sono state suddivise in segmenti secondo la classificazione dell American Heart Association (AHA) [9]. Il diametro di tutti i segmenti coronarici e dei rami collaterali è stato misurato utilizzando un algoritmo di angiografi a coronarografica quantitativa (QCA; CAAS, Pie Medical Imaging, Maastricht, Olanda). La severità delle lesioni coronariche è stata quantificata in due proiezioni ortogonali e le stenosi sono state classificate come significative se il restringimento luminale medio era 50%. Solo i rami di diametro 2 mm stati inclusi per il confronto con la TCMS. Un osservatore, non a conoscenza dei risultati dell esame TCMS, ha classificato questi segmenti come normali (assenza di ristringimento del lume), con irregolarità parietale (restringimento del lume <20%), con malattia moderata (restringimento del lume 20% 50%) o con malattia significativa: restringimento del lume 50%. Analisi TCMS: valutazione del carico aterosclerotico coronarico in tutti i segmenti coronarici disponibili 2 mm Per determinare il carico aterosclerotico coronarico mediante TCMS, abbiamo valutato l estensione, il tipo, la dimensione e la distribuzione anatomica delle placche lungo tutti i segmenti 2 mm, includendo le arterie coronarie principali e i loro rami di calibro 2 mm. Tutti i segmenti coronarici sono stati esaminati per identificare la placca utilizzando immagini multiplanari ricostruite su piani longitudinali e trasversali. L estensione della placche è stata definita come il numero di segmenti coronarici malati. La dimensione e il tipo di placca sono stati definiti secondo i criteri sopra menzionati. Due osservatori, in cieco rispetto ai risultati delle altre tecniche di imaging, hanno effettuato in modo indipendente tutte le analisi per la valutazione del carico aterosclerotico alla TCMS. L eventuale disaccordo tra i due osservatori è stato risolto con il consenso di entrambi. È stata calcolata la variabilità inter- e intra-osservatore tra gli operatori TCMS nella valutazione del carico aterosclerotico a riguardo dell estensione, del tipo e della dimensione di placca; le differenze tra pazienti con angina stabile ed instabile sono state comparate utilizzando il test t di Student (è stato considerato significativo un valore di p<0,05). Ecografia intra-coronarica Tutti gli esami ICUS sono stati eseguiti utilizzando un catetere Ultracross 40 MH o CVIS Atlantis 30 MH SR Pro (Boston Scientifi c, Santa Clara, USA). È stata selezionata una regione di interesse (ROI) sull angiogramma, dopo l identi-

5 Radiol med (2011) 116: semiautomated vessel-tracking software package (Circulation, Siemens, Forchheim, Germany) was used to create a central lumen line throughout the ROI. Contiguous crosssectional multiplanar reconstructions 1-mm thick were reconstructed orthogonal to this line and used for comparison with ICUS. Plaque was defined as thickening of the coronary wall of at least 1 mm, clearly distinguishable from the coronary lumen. Plaques with a CT density below the coronary lumen and above the adjacent epicardial fat were classified as noncalcific, whereas plaques with a CT density 130 HU were classified as calcific. Plaques with both noncalcific and calcific plaque tissue were classified as mixed. Plaque size was classified as small ( 1 to <2-mm plaque thickness) or large ( 2-mm plaque thickness). The optimal window-level settings were chosen on an individual basis to detect and classify coronary plaques, as previously described [7]. Two observers, unaware of the results of other imaging modalities, separately performed all MSCT analyses for comparison with ICUS. Disagreement between the observers was resolved by consensus in a joint session. The selected ROI was divided into 5-mm sections. Plaques with a minimum thickness of 1 mm within a single section were classified as significant on ICUS. Sections with at least one cross-section with plaque were classified as significant on the MSCT scan. All MSCT and ICUS evaluations were performed by observers unaware of the results of each technique. The diagnostic accuracy of MSCT to detect significant coronary plaque per section was determined using ICUS as the standard of reference. Precision of the overall parameters with respect to plaque detection was expressed with a 95% confidence interval (CI). Results Fifty-six percent (23/41) of patients was on long-term β-blockade. Fifty-one percent (21/41) received an additional β-blocker because of a prescan heart rate >70 bpm. The mean heart rate (±SD) during the scan procedure in stable and unstable patients was 57.0±2.8 and 60.7±11.3, respectively. The total scan time was 17.6±1.3 s. Demographics of stable and unstable patients are listed in Table 1. Evaluation of the MSCT coronary plaque burden and comparison with conventional angiography A total of 473 coronary segments 2 mm were assessed. Per patient, 11.6±1.5 segments were analysed. Overall, 62% (292/473) of the segments contained plaque. Noncalcific plaques were found in 32% (93/292), calcific in 25% (73/292) and mixed in 43% (126/292) of diseased segments. Plaque size was classified as small in 53% (155/292) and large in 47% (137/292). The κ-value for inter- and intraob- fi cazione di un repere prossimale ed uno distale facilmente riconoscibili (ad esempio, rami collaterali di grandi dimensioni). La punta del catetere ICUS è stata posizionata almeno 10 mm distalmente al repere distale ed è stata eseguito un trascinamento retrogrado automatico del catetere (velocità: 0,5 mm/s) nell intera ROI. I dati acquisiti sono stati memorizzati, digitalizzati e caricati su una workstation off-line. Per eseguire tutte le misurazioni ICUS, è stato utilizzato un software precedentemente validato basato su immagini acquisite con gating retrospettivo (Curad, Wijk bij Duurstede, Olanda) [10]. Analisi TCMS: valutazione delle placche coronariche in una ROI selezionata e confronto con l ICUS Inizialmente la ROI selezionata è stata identifi cata sulle immagini acquisite mediante angiografi a coronarica TCMS. Un software semi-automatico di vessel-tracking (Circulation, Siemens, Forchheim, Germania) è stato utilizzato per creare una linea centrale nel lume all interno della ROI selezionata. Sono state poi eseguite ricostruzioni multiplanari trasversali contigue ortogonali a questa linea, con uno spessore di 1 mm, che sono state utilizzate per il confronto con l ICUS. La placca è stata defi nita come ispessimento della parete coronarica di almeno 1 mm, chiaramente distinguibile dal lume coronarico. Le placche con densità inferiore al lume coronarico e al tessuto adiposo epicardio adiacente sono state classifi cate come non calcifi che, mentre le placche con densità 130 unità Hounsfi eld (UH) sono state classifi cate come calcifi che. Le placche con componente sia non calcifi ca sia calcifi ca sono state defi nite come miste. Le placche sono state classifi cate in base alla dimensione come piccole (spessore della placca 1 2 mm) o estese (spessore della placca 2 mm). Le impostazioni ottimali del livello di fi nestra per la rilevazione e la classifi cazione delle placche coronariche sono state scelte su base individuale come precedentemente descritto [7]. Due osservatori, in cieco rispetto ai risultati delle altre tecniche di imaging, hanno eseguito separatamente tutte le analisi delle immagini TCMS per il confronto con l ICUS. L eventuale disaccordo tra i due osservatori è stato risolto con il consenso di entrambi in una sessione congiunta. La ROI selezionata è stata suddivisa in sezioni di 5 mm per confrontare i risultati della TCMS e dell ICUS. All ICUS sono state classifi cate come signifi cative placche con spessore minimo di 1 mm all interno di una singola sezione. Le sezioni con almeno una placca su un immagine trasversale sono state classifi cate come signifi cative alla scansione TCMS. Tutte le valutazioni TCMS e ICUS sono state eseguite da osservatori non a conoscenza dei risultati di ciascuna tecnica di imaging. È stata determinata l accuratezza diagnostica della TCMS nel rilevare placche coronariche signifi cative per sezione utilizzando l ICUS come riferimento standard. La precisione di ogni risultato nell identifi cazione della placca è stata espressa con un intervallo di confi denza al 95%.

6 6 Radiol med (2011) 116: Table 1 Patient characteristics SAP (n=21) UAP (n=20) p value Age (years) 59.0± ±9.5 NS ** Gender (male/female) NS * Systemic hypertension a 13 9 NS * Hypercholesterolaemia b NS * Diabetes mellitus 2 0 NS * Family history 9 9 NS * Smoking 10 8 NS * Obesity (BMI 30) 2 3 NS * No significant stenosis 2 2 NS * Single vessel disease NS * Multivessel disease 7 7 NS * BMI, body mass index; NS nonsignificant; SAP stable angina pectoris; UAP unstable angina pectoris a Blood pressure >160/95 mmhg or treatment for hypertension, b Total cholesterol >5.5 mmol/l (215 mg/dl) or treatment for hypercholesterolaemia. Differences between the two patient populations were calculated using the Mann-Whitney U test(*) or Student s t test (**). P values <0.05 were considered significant Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti SAP (n=21) UAP (n=20) Valore p Età (anni) 59,0±9,2 59.3±9.5 NS ** Genere (maschi/femmine) NS * Ipertensione arteriosa a 13 9 NS * Ipercolesterolemia b NS * Diabete mellito 2 0 NS * Familiarità 9 9 NS * Fumo 10 8 NS * Obesità (BMI 30) 2 3 NS * Stenosi non signifi cativa 2 2 NS * Malattia di un singolo vaso NS * Malattia multi-vasale 7 7 NS * BMI, body mass index; NS, non signifi cativo; SAP, angina pectoris stabile; UAP, angina pectoris instabile. a Pressione arteriosa 160/95 mmhg o terapia anti-ipertensiva; b Colesterolo totale >5,5 mmol/l (215 mg/dl) o terapia anticolesterolemica; le differenze tra le due popolazioni di pazienti sono state calcolate utilizzando il test U di Mann-Whitney (*) o il test t di Student (**). Sono stati considerati signifi cativi valori di p <0,05 server agreement regarding plaque extent was 78% and 82%, plaque type was 69% and 74% and plaque size was 70% and 72%, respectively. The extent, type, size and relative frequency of different plaque types per coronary vessel in stable and unstable patients are shown in Table 2. Overall, plaque was found in 71% (115/161) of proximal segments, in 71% (79/111) of mid segments and in 49% (98/201) of distal segments and side branches of the main coronary arteries [left main (LM), LAD, CX, RCA]. Plaque was detected in 90% of the proximal and mid segments of the LAD in both stable and unstable patients. The overall distribution of plaques in both patient groups is shown in Figure 1. Risultati Il 56% (23/41) dei pazienti assumeva beta-bloccanti da lungo tempo. Al 51% (21/41) è stata somministrata una dose (supplementare) di beta-bloccanti poiché prima della scansione TC presentava una frequenza cardiaca superiore ai 70 battiti/minuto. La frequenza cardiaca media±ds durante la procedure di scansione in pazienti con angina stabile ed instabile è stata rispettivamente di 57,0±2,8 e 60,7±11,3. Il tempo totale di scansione è stato di 17,6±1,3 secondi. I dati demografi ci dei pazienti con angina stabile ed instabile sono elencati nella Tabella 1. Valutazione del carico aterosclerotico coronarico alla TCMS e confronto con l angiografia convenzionale Per la valutazione del carico aterosclerotico coronarico alla TCMS è stato incluso un totale di 473 segmenti coronarici 2 millimetri. In media sono stati analizzati 11,6±1,5 segmenti per paziente. Complessivamente, il 62% (292/473) dei segmenti presentava placche ateromasiche. Placche non calcifiche sono stati riscontrate nel 32% (93/292) dei segmenti malati, placche calcifiche nel 25% (73/292) e placche miste nel 43% (126/292). Le placche sono state classifi cate per dimensione come piccole nel 53% (155/292) ed estese nel 47% (137/292). I valori k per il grado di accordo inter-e intra-osservatore sono stati rispettivamente del 78% e 82% per l estensione delle placche, del 69% e 74% per il tipo di placca e del 70% e 72% per le dimensioni di placca. L estensione, il tipo, le dimensioni, e relativa frequenza dei diversi tipi di placca per vaso coronarico nei pazienti con angina stabile ed instabile sono riportati nella Tabella 2. Nel complesso, sono state riscontrate placche ateromasiche nel 71% (115/161) dei segmenti prossimali, nel 71% (79/111) dei segmenti medi e nel 49% (98/201) dei segmenti distali e rami collaterali delle arterie coronarie principali (tronco comune [LM], LAD, CX e RCA). La presenza di placca è stata riscontrata nei segmenti prossimali e medi della LAD in entrambi i pazienti con angina stabile ed instabile con una prevalenza ³90%. La distribuzione complessiva delle placche in entrambi i gruppi di pazienti è mostrata in Figura 1. L aspetto angiografi co delle placche piccole ed estese alla TCMS è mostrato nella Tabella 3. In generale, le placche di grandi dimensioni sono state riscontrate più frequentemente nei segmenti che presentavano maggior restringimento luminale all angiografi a convenzionale. Una placca è stata rilevata in quasi tutti (99%, 126/128) i segmenti coronarici con stenosi non signifi cativa o signifi cativa. Inoltre, la presenza di placca è stata rilevata nel 33% dei segmenti coronarici classifi cati come normali all angiografi a convenzionale, mentre le irregolarità parietali all angiografi a erano associate con il 72% (98/138) dei segmenti che alla TCMS presentavano una placca coronarica. Un esempio di valutazione del carico aterosclerotico coronarico in un paziente con angina pectoris stabile è illustrato nella Figura 2.

7 Radiol med (2011) 116: Table 2 Multislice computed tomography coronary plaque burden in stable (n=21) and unstable (n=20) patients SAP UAP P value Overall Plaque extent 64% (161/250) 59% (131/223) NS 62% (292/473) Plaque type Noncalcific 21% (34/161) 45% (59/131) < % (93/292) RCA 28% (11/40) 36% (13/36) NS 32% (24/76) LM 46% (6/13) 38% (3/8) NS 43% (9/21) LAD 16% (11/68) 45% (24/53) < % (35/121) CX 15% (6/40) 56% (19/34) < % (25/74) Calcific 30% (48/161) 19% (25/131) NS 25% (73/292) RCA 15% (6/40) 28% (10/36) NS 21% (16/76) LM 15% (2/13) 0% (0/0) NS 10% (2/21) LAD 43% (29/68) 15% (8/53) < % (37/121) CX 28% (11/40) 21% (7/34) NS 24% (18/74) Mixed 49% (79/161) 36% (47/131) % (126/292) RCA 58% (23/40) 36% (13/36) NS 47% (36/76) LM 39% (5/13) 63% (5/8) NS 48% (10/21) LAD 41% (28/68) 40% (21/53) NS 41% (49/121) CX 58% (23/40) 24% (8/34) < % (31/74) Plaque size Small 48% (77/161) 60% (78/131) NS 53% (155/292) Large 52% (84/161) 40% (53/131) NS 47% (137/292) CX, circumflex coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LM, left main coronary artery; NS, non significant; RCA, right coronary artery; SAP, stable angina pectoris; UAP, unstable angina pectoris Tabella 2 Carico aterosclerotico coronarico alla TCMS nei pazienti con angina stabile (n=21) ed instabile (n=20) SAP UAP Valore p Totale Estensione delle placche 64% (161/250) 59% (131/223) NS 62% (292/473) Tipo di placca Non-Calcifi ca 21% (34/161) 45% (59/131) <0,05 32% (93/292) RCA 28% (11/40) 36% (13/36) NS 32% (24/76) LM 46% (6/13) 38% (3/8) NS 43% (9/21) LAD 16% (11/68) 45% (24/53) <0,05 29% (35/121) CX 15% (6/40) 56% (19/34) <0,05 34% (25/74) Calcifi ca 30% (48/161) 19% (25/131) NS 25% (73/292) RCA 15% (6/40) 28% (10/36) NS 21% (16/76) LM 15% (2/13) 0% (0/0) NS 10% (2/21) LAD 43% (29/68) 15% (8/53) <0,05 31% (37/121) CX 28% (11/40) 21% (7/34) NS 24% (18/74) Mista 49% (79/161) 36% (47/131) 0,07 43% (126/292) RCA 58% (23/40) 36% (13/36) NS 47% (36/76) LM 39% (5/13) 63% (5/8) NS 48% (10/21) LAD 41% (28/68) 40% (21/53) NS 41% (49/121) CX 58% (23/40) 24% (8/34) <0,05 42% (31/74) Dimensione della placca Piccola 48% (77/161) 60% (78/131) NS 53% (155/292) Estesa 52% (84/161) 40% (53/131) NS 47% (137/292) CX, arteria coronaria circonfl essa; LAD, arteria coronaria discendente anteriore sinistra; LM, tronco comune; NS, non signifi cativo; RCA, arteria coronaria destra; SAP, angina pectoris stabile; UAP, angina pectoris instabile The angiographic appearance of small and large plaques is shown in Table 3. In general, large plaques were more frequently found in segments with more luminal encroachment on the conventional angiogram. Plaque was detected in nearly all (99%, 126/128) coronary segments Performance diagnostiche della TCMS vs. l ICUS nel rilevare placche significative in una ROI selezionata Un totale di 92 sezioni (ognuna di 5 mm) sono state incluse per il confronto tra TCMS e ICUS. All ICUS, sono state

8 8 Radiol med (2011) 116: Fig. 1 Extent, type and distribution of coronary atherosclerosis in patients with stable (SAP) and unstable (UAP) angina pectoris. Fig. 1 Estensione, tipo e distribuzione dell aterosclerosi coronarica in pazienti con angina pectoris stabile (SAP) ed instabile (UAP). Table 3 Detection of plaques with multislice computed tomography (MSCT) coronary angiography in normal and diseased segments on conventional angiography MSCT Normal, n (%) Small, n (%) Large, n (%) Any plaque, n (%) CCA Normal (n=207) 139 (67) 49 (25) 19 (8) 68 (33) Wall irregularities (n=138) 40 (29) 55 (41) 43 (31) 98 (72) <50% stenosis (n=59) 2 (3) 26 (44) 31 (53) 57 (97) 50% stenosis (n=69) 0 (0) 24 (35) 45 (65) 69 (100) CCA, conventional coronary angiography Tabella 3 Identifi cazione delle placche mediante angiografi a coronarica con TCMS nei segmenti classifi cati normali e malati all angiografi a convenzionale TCMS Normale,n (%) Piccole, n (%) Estese, n (%) Ogni placca, n (%) ACC Normale (n=207) 139 (67) 49 (25) 19 (8) 68 (33) Irregolarità di parete (n=138) 40 (29) 55 (41) 43 (31) 98 (72) Stenosi <50% (n=59) 2 (3) 26 (44) 31 (53) 57 (97) Stenosi 50% (n=69) 0 (0) 24 (35) 45 (65) 69 (100) ACC, angiografi a coronarica convenzionale; TCMS, tomografi a computerizzata multistrato

9 Radiol med (2011) 116: Fig. 2 Curved multiplanar reconstructions of the main coronary arteries showing the extent and distribution of atherosclerosis in a patient with stable angina and a high MSCT coronary plaque burden. Calcific plaques are indicated by blue, whereas noncalcific plaques are indicated by red in the annotated panels. A volume-rendered CT image (coloured image) provides an overview of the coronary anatomy in this patient. CX, circumflex coronary artery; D1, first diagonal branch; LAD, left anterior descending coronary artery; LM, left main coronary artery; PDA, posterior descending coronary artery; Prox, proximal; RCA, right coronary artery. Fig. 2 Ricostruzioni planari curve delle principali arterie coronarie che mostra l estensione e la distribuzione dell aterosclerosi in un paziente con angina stabile ed elevato carico aterosclerotico coronarico alla TCMS. Le placche calcifi che sono indicate in blu, mentre le placche non calcifi che sono indicate in rosso nei riquadri con annotazioni. La ricostruzione TC volume rendered (immagine a colori) offre una panoramica dell anatomia coronarica in questo paziente. CX, arteria coronaria circonfl essa; D1, primo ramo diagonale; LAD, arteria coronaria discendente anteriore sinistra; LM, tronco comune; PDA, arteria coronaria discendente posteriore; Prox, prossimale; RCA, arteria coronaria destra. with nonsignificant or significant stenoses. as well as in 33% of coronary segments classified as normal with CCA; angiographic wall irregularities were associated with 72% (98/138) of the segments with MSCT coronary plaque involvement. Assessment of coronary plaque burden in a patient with stable angina pectoris is shown in Figure 2. Diagnostic performance of MSCT vs. ICUS to detect significant plaques in a selected ROI Ninety-two sections (each 5 mm) were included for comparison between MSCT and ICUS. On ICUS, significant plaque was found in 33% (30/92) of the sections. Overall, sensitivity and specificity of MSCT-CA to detect significant riscontrate placche signifi cative nel 33% (30/92) delle sezioni incluse. Nel complesso, la sensibilità e la specifi cità dell angiografi a coronarica mediante TCMS nel rilevare placche coronariche signifi cative sono state rispettivamente dell 83% (25/30, 95% intervallo di confi denza [CI]: 65% 95%) e 87% (54/62, 95% CI: 76% 94% ). La performance diagnostica della TCMS nell identifi cazione di placche non calcifi che, calcifi che e miste è illustrata nella Tabella 4. La sensibilità è stata maggiore nei segmenti contenenti una componente calcifi ca di placca (placche calcifi che: 91% [10/11, 95% CI: 58% 97%], placche miste: 82% [9/11, 95% CI: 48% 95%]) rispetto ai segmenti con placche costituite da componente esclusivamente non calcifi ca (placche non calcifi che: 75% [6/8, 95% CI: 34% 93%]). Un esempio che mostra un confronto tra i risultati TCMS e ICUS è mostrato in Figura 3.

10 10 Radiol med (2011) 116: Table 4 Diagnostic accuracy of multislice computed tomography coronary angiography for detecting coronary plaques compared with intracoronary ultrasound Noncalcific Calcific Mixed Overall True positive False positive False egative 2 n True egative n 54 Sensitivity 6/8: 75% (34 93%) 10/11: 91% (58 97%) 9/11: 82% (48 95%) 25/30: 83% (65 95%) Specificity 54/62: 87% (76%-94%) Tabella 4 Accuratezza diagnostica dell angiografi a coronarica mediante TCMS nell identifi cazione delle placche coronariche a confronto con l ICUS Non calcifi che Calcifi che Miste Totale Veri positivi Falsi positivi Falsi negativi Veri negativi 54 Sensibilità (%) 6/8: 75% (34 93%) 10/11: 91% (58 97%) 9/11: 82% (48 95%) 25/30: 83% (65 95%) Specifi cità (%) 54/62: 87% (76%-94%) L aterosclerosi coronarica inizia a svilupparsi in età precoce e l evoluzione in placche vulnerabili, che sono alla base dello sviluppo di sindromi coronariche acute (angina pectoris instabile o infarto miocardico) o la progressione della placca in stenosi coronarica sono processi che richiedono diversi decenni. Tuttavia, questo processo di progressione di placche aterosclerotiche asintomatiche in placche vulnerabili è in gran parte sconosciuto. L ICUS è attualmente il gold standard per la valutazione in vivo delle placche coronariche e fornisce importanti informazioni anatomiche riguardanti la presenza e il tipo di aterosclerosi coronarica. Tuttavia, l ICUS è un esame invasivo, costoso e richiede tempo. Di conseguenza, gli esami ICUS sono di solito limitati ai tratti prossimali e medi di una sola arteria coronaria, precludendo in tal modo la valutazione del carico aterosclerotico complessivo coronarico. Questo ha incoraggiato il bisogno di tecniche di imaging non invasive in grado di valutare le placche coronariche, ad esempio la risonanza magnetica nucleare (RMN) e la TCMS. L angiografia coronarica mediante TCMS a 64 strati ha una risoluzione spaziale sub-millimetrica quasi isotropica che permette la valutazione della parete vasale in tutti i segmenti coronarici 2 mm, fornendo così una valutazione più completa, rispetto all ICUS, dell aterosclerosi coronarica in tutto l albero coronarico. Nel nostro studio abbiamo dimostrato che l angiografi a coronarica mediante TCMS è in grado di valutare la presenza, l estensione, la severità, la distribuzione e il tipo di placche coronariche. Abbiamo riscontrato una elevata sensibilità e specifi cità (rispettivamente del 83% e dell 87%) della TCMS nel rilevare placche coronariche signifi cative a confronto con l ICUS, dati in linea con gli studi prececoronary plaques was 83% (25/30, 95% CI 65 95%) and 87% (54/62, 95% CI 76 94%), respectively. The diagnostic performance of MSCT for detecting noncalcific, calcific and mixed plaques is detailed in Table 4. A higher sensitivity was found in segments containing calcific plaque tissue [91% (10/11, 95% CI 58 97%), mixed plaques 82% (9/11, 95% CI 48 95%)] compared with segments with exclusively noncalcific plaque tissue [75% (6/8, 95% CI 34 93%)]. A comparison between MSCT and ICUS findings is shown in Figure 3. Discussion Coronary atherosclerosis begins early in life, and it takes several decades for plaques to advance into vulnerable plaques that underlie progression to acute coronary syndromes (unstable angina pectoris or myocardial infarction) or progression of coronary stenosis. However, this process of asymptomatic atherosclerosis progression into vulnerable plaques is to a large extent unknown. ICUS is currently the gold standard for in vivo evaluation of coronary plaques and provides important anatomical information regarding the presence and type of coronary atherosclerosis. However, ICUS is an invasive, time-consuming and expensive procedure. Consequently, ICUS examinations are usually restricted to the proximal and mid parts of a single coronary artery, thereby precluding evaluation of the overall coronary plaque burden. This has spurred the development of noninvasive imaging modalities to evaluate coronary plaques, e.g. MRI and MSCT. Sixtyfour-slice MSCT-CA has a nearly isotropic submillimetre Discussione

11 Radiol med (2011) 116: Fig. 3 Maximum intensity projected computed tomography (MIP-CT) image showing a nonsignificant obstructive coronary lesion located at the midsection of the right coronary artery (RCA), which was also found on the conventional coronary angiogram (CCA). Cross-sectional CT images at the lesion site demonstrate the presence of a large, mixed plaque with both calcific (A1) and noncalcific (B1) plaque tissue, which was confirmed with intracoronary ultrasound (A2 and B2). Fig. 3 Immagine TC di proiezione di massima intensità che mostra una lesione coronarica ostruttiva non signifi cativa localizzata nel tratto medio dell arteria coronaria destra (RCA), riscontrata anche all angiografi a coronarica convenzionale (ACC). Immagini TC trasversali in corrispondenza della lesione dimostrano la presenza di un estesa placca mista con entrambe le componenti tissutali calcifi che (riquadro A1) e non calcifi che (riquadro B1), che è stata confermata all ecografi a intra-coronarica (riquadri A2 e B2). spatial resolution that allows evaluation of the coronary vessel wall in all 2-mm coronary segments, thereby providing a more comprehensive evaluation compared with ICUS of coronary atherosclerosis throughout the coronary tree. In our study, we demonstrated that MSCT-CA is can assess the presence, extent, severity, distribution and type of coronary plaques. We found a high sensitivity and specificity (83% and 87%, respectively) compared with ICUS, which is in line with previously published studies [6, 7]. However, we found a higher sensitivity of MSCT to detect exclusively noncalcified plaques when compared with a previous study of Achenbach et al. [6]. This observation may be the result of improved image quality offered by 64-slice MSCT scanners due to a higher X-ray tube current, which provides a more favourable CNR. Small, noncalcified plaques, in particular, remain undetected when image noise becomes more apparent. We evaluated the presence of coronary plaques in all available 2 mm coronary segments (according to the AHA classification) and classified plaques into calcific, noncalcific and mixed [4 8]. It was of interest that one third of dentemente pubblicati [6, 7]. Tuttavia, abbiamo riscontrato una maggiore sensibilità della TCMS nel rilevare placche esclusivamente non calcifi che rispetto ad un precedente studio di Achenbach et al. [6]. Questo dato può essere il risultato di una migliore qualità dell immagine offerta dagli scanners TCMS a 64 strati, grazie all applicazione di una più elevata corrente del tubo radiogeno che garantisce un miglior rapporto contrasto-rumore. In particolare, quando il rumore dell immagine diventa più evidente, possono non essere individuate piccole placche non calcifi che. Abbiamo valutato la presenza di placche coronariche in tutti i segmenti coronarici disponibili 2mm (secondo la classifi cazione dell AHA) e abbiamo classifi cato le placche come calcifi che, non calcifi che e miste [4 8]. È stato interessante notare che un terzo delle placche erano non calcifi che e che circa il 40% delle placche era costituito da tessuto non calcifi co, mentre il 25% delle placche erano prevalentemente calcifi che. Le placche non calcifi che possono essere costituite da un core lipidico o da tessuto fi broso. Studi preliminari in vivo hanno suggerito che le placche con prevalenza di tessuto fi broso o lipidico potrebbero essere distinte mediante TCMS sulla base delle differenze di densità tissutale (in UH), quando questi valori di densità tissutale (bassa,

12 12 Radiol med (2011) 116: the plaques were noncalcific and that approximately 40% of plaques consisted of noncalcific tissue, whereas 25% of plaques were predominantly calcific. Noncalcific plaques may consist of lipid core or fibrous tissue. Preliminary in vivo studies suggest that plaques with predominantly lipid or fibrous tissue could be distinguished on the basis of tissue density differences (in Hounsfield units) with MSCT when comparing these tissue-density values (low, moderate) with the degree of tissue echogenicity (hypo- or hyperechogenicity) with ICUS [3, 5, 7, 8]. However, classifying noncalcified plaques is limited by high variability in density values within a single plaque, which makes it difficult to reliably distinguish between lipid and fibrous plaque tissue. Furthermore, distinction between different plaque tissues on the basis of density values is hampered due to partial voluming and interpolation, which may improve when scanners with higher spatial resolution become available [11]. Plaque extent and distribution was almost similar in stable and unstable patients, but we found significantly more noncalcified plaques in patients with unstable vs. stable angina pectoris. This observation is in line with the results presented by Leber et al. [12], who found significantly more noncalcified plaques in patients with acute myocardial infarction compared with patients with stable angina pectoris [12 16]. However, these findings should not be interpreted to mean that patients with more calcific plaques are less vulnerable or that a calcific plaque is stable. We also demonstrated that coronary plaques were most frequently located in the proximal and mid segments of the large coronary arteries [LAD, left circumflex (LCX), RCA], as has been demonstrated in earlier pathologic and ICUS studies. In addition to previous studies, we evaluated the angiographic appearance of coronary plaques detected by MSCT and found that coronary atherosclerosis was present in one third of angiographically normal coronary arteries, indicating that MSCT is able to detect earlier stages of coronary artery disease when compared with CCA. More specifically, plaques without encroachment of the coronary lumen due to compensatory outward remodelling of the vessel wall, thereby alleviating reduction of luminal size (known as positive remodelling) remain undetected by CCA but have been associated with acute coronary syndromes. Our study indicates that assessing MSCT coronary plaque burden provides important information regarding the presence and extent of coronary atherosclerosis in patients with stable and unstable angina pectoris. Further prospective studies are needed to determine whether such assessment has prognostic value in screening patients at risk of future cardiac events. moderata) vengono confrontati con il grado di ecogenicità dei tessuti (ipo- o iper-ecogenicità) riscontrato all ICUS [3, 5, 7, 8]. Tuttavia, la classifi cazione delle placche non calcifi che è limitata dall elevata variabilità intraplacca dei valori di densità nel contesto di una singola lesione, che rende diffi cile distinguere in maniera affi dabile tra componente lipidica e fi brosa della placca. Inoltre, la distinzione tra differenti componenti tissutali della placca sulla base dei valori di densità è ostacolata da effetti di volume parziale ed interpolazione, che potranno ridursi con la disponibilità di scanners con maggiore risoluzione spaziale [11]. L estensione e la distribuzione delle placche erano pressoché simili nei pazienti con angina stabile ed instabile, tuttavia abbiamo riscontrato una prevalenza signifi cativamente più elevata di placche non calcifi che nei pazienti con angina pectoris instabile vs. quelli con angina stabile. Questa osservazione è in linea con i risultati presentati da Leber et al. [12] che ha riscontrato un numero signifi cativamente maggiore di placche non calcifi che nei pazienti con infarto miocardico acuto rispetto ai pazienti con angina stabile [12 16]. Tuttavia, da questi risultati non deve derivare l interpretazione che i pazienti con prevalenza di placche calcifi che siano meno vulnerabili, o che una placca calcifi ca sia stabile. Abbiamo inoltre dimostrato che le placche coronariche interessavano più frequentemente i segmenti medio-prossimali delle principali arterie coronarie (LAD, LCX e RCA), come è stato anche dimostrato in precedenti studi anatomopatologici e mediante ICUS. In aggiunta rispetto a studi precedenti, abbiamo inoltre valutato l aspetto angiografi co delle placche coronariche rilevate dalla TCMS. Abbiamo riscontrato che l aterosclerosi coronarica era presente in un terzo delle arterie coronarie angiografi camente normali, dimostrando che la TCMS è in grado di identifi care la malattia coronarica in stadi più precoci rispetto alla coronarografi a convenzionale. Nello specifi co, le placche che non impegnano il lume coronarico a causa del rimodellamento compensatorio verso l esterno della parete del vaso, che contrasta la riduzione del diametro luminale (noto come rimodellamento positivo), non vengono rilevate all angiografi a convenzionale, tuttavia sono state associate allo sviluppo di sindromi coronariche acute. Il nostro studio dimostra che la valutazione del carico aterosclerotico coronarico mediante TCMS fornisce importanti informazioni sulla presenza e l estensione dell aterosclerosi coronarica nei pazienti con angina pectoris stabile e instabile. Ulteriori studi prospettici sono necessari per determinare se la valutazione del carico aterosclerotico coronarico mediante TCMS abbia un valore prognostico nell identificazione di pazienti a rischio di futuri eventi cardiaci. Limiti Nel nostro studio è stata studiata una popolazione di pazienti relativamente ristretta e sono stati inclusi pazienti con ritmo cardiaco lento e regolare, che sono variabili che