LE CEFALEE SECONDARIE

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1 LE CEFALEE SECONDARIE Disordini dell omeostasi Florindo d Onofrio Centro Cefalee, Ospedale S.G.Moscati Avellino

2 Definizione di omeostasi L omeostasi è l attitudine propria dei viventi a mantenere intorno a un livello prefissato il valore di alcuni parametri interni, disturbati di continuo da vari fattori esterni e interni. Cefalee attribuite a disordini dell omeostasi Cefalee secondarie a ipossia e/o ipercapnia, dialisi, ipertensione arteriosa, ipotiroidismo, digiuno Le cefalee metaboliche Bigal ME, Curr Pian Headache Rep 2008

3 Emicrania e Metabolismo Ipercolesterolemia - Lipidi a ac. grassi liberi trigger emicrania - Colesterolo totale e LDL negli emicranici normopeso Body Mass Index (BMI) - BMI negli emicranici - Obesità fattore di rischio per cronicizzazione emicrania CGRP IL-6, TNF- Adiponeptina, leptina

4 Emicrania e Metabolismo Resistenza all'insulina - Sensibilità insulinica negli emicranici - Iperinsulinemia negli emicranici con incremento NO Omocisteina - Omocisteina elevata in emicranici con aura - MTHFR C677T più frequente negli emicranici

5 10- Cefalee attribuite a disturbi della omeostasi (ICHD 3) 10.1 Cefalea attribuita a ipossia e/o ipercapnia 10.2 Cefalea attribuita a dialisi 10.3 Cefalea attribuita a ipertensione arteriosa 10.4 Cefalea attribuita a ipotiroidismo 10.5 Cefalea attribuita a digiuno 10.6 Cefalea cardiaca 10.7 Cefalea attribuita ad altri disturbi della omeostasi

6 10- Cefalee attribuite a disturbi della omeostasi (differenze ICHD 3 Vs 2) a) modificazione di tutti i criteri diagnostici b) inserimento di una nuova entità, la cefalea da viaggio in aereo c) scomparsa del criterio temporale obbligatorio per la diagnosi, che prevedeva la risoluzione della cefalea dopo un certo periodo di trattamento e/o della normalizzazione dei parametri interni

7 Cefalea da elevata altitudine A. Cefalea che soddisfi il criterio C B. Ascensione ad una altitudine oltre i 2500 m C. Evidenza di rapporto di casualità dimostrato da almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. la cefalea si sviluppa in relazione temporale alla salita 2. una o entrambe le seguenti caratteristiche: a) la cefalea peggiora notevolmente in parallelo alla continua ascesa b) la cefalea si risolve entro 24 ore dopo la discesa al di sotto dei 2500 m 3. la cefalea presenta almeno due delle seguenti tre caratteristiche: a) sede bilaterale b) intensità lieve o moderata c) aggravata dalla attività fisica, movimento, sforzo, tosse e/o flessione del busto D. Non attribuita ad altra diagnosi ICHD-3

8 Cefalea da elevata altitudine COMMENTI ICHD-3: La Cefalea da elevata altitudine è una complicanza frequente di salita in quota, che si verifica in più di 30% di alpinisti. I fattori di rischio includono una storia di emicrania, bassa saturazione arteriosa di ossigeno, sforzo fisico, ridotta assunzione di liquidi al di sotto di 2 litri in 24 ore. La maggior parte dei casi di questa cefalea rispondono a semplici analgesici come il paracetamolo o ibuprofene.

9 Fisiopatologia Aumento della pressione intracranica secondaria a ipossiemia in persone predisposte Roach e Hackett, Un ostacolato ritorno venoso cerebrale, documentato alla RM con sequenze venose e dalla distensione venosa retinica (predisposizione anatomica? stenosi venosa?) Wilson MH, Ann Neurol Mediante RM, durante l ipossiemia non si evidenzia alcun aumento dell edema cerebrale, ma solo una diversa diffusività dell acqua nello spazio intracellulare della sostanza bianca (> mobilità dell acqua > intensità della cefalea) Lawley LS, L Cerebral Flow Metab 2013

10 Aspetti clinici L influenza dell altitudine nella prevalenza delle cefalee primarie - prevalenza di emicrania Cerro de Pasco 4330 m. = 12.4% Lima 1500 m. = 3.6% - minatori di Cerro de Pasco: emicrania= 32.2% Arregui A, Neurology Studio cinese su 850 soggetti portati in alta quota a 3700 m: 73 % di cefalea; fattori di rischio: insonnia, storia di cefalea primaria, bassa saturazione di ossigeno, alta frequenza cardiaca, ansia Terapia Bian SZ, J Headache Pain profilassi con 600 mg, singola dose, di gabapentin Vs placebo: riduce significativamente l intensità della cefalea (no frequenza) Jafarian S, J Neurol Neurosurg Psychiatry paracetamolo o ibuprofene, farmaci di prima scelta Carod-Artal FJ, Neurologia 2012

11 CEFALEA DA MONTAGNA 1) Attacco di solo cefalea scatenato dall altitudine ) Cefalea come parte integrante della sindrome Mal di Montagna Acuto (ASM) correlata ad ipossia da altitudine 3) Cefalea come sintomo predominante di ASM Serrano- Duenas M. Cephalalgia 2005

12 MAL DI MONTAGNA ACUTO (AMS, Acute Mountain Sickness) - L AMS è un complesso di sintomi caratterizzati: - cefalea moderata-forte - almeno uno tra: nausea, vertigine, insonnia, affaticamento - peggiorata da sforzo fisico, aumento dell altitudine - si manifesta tra le 6-12 ore dopo l arrivo in alta quota e si risolve entro 1-3 ore - Prevalenza >25%. Fattori di rischio: disidratazione, insonnia - Fisiopatologia: >altitudine <pressione barometrica ipossiemia cerebrale 1) iperventilazione e alcalosi respiratoria 2) vasodilatazione cerebrale, alterazione BEE, edema cerebrale o polmonare Whayne TF, Angiology 2013 Deepan C, Lournal of Rehabilitation Research,2013

13 MAL DI MONTAGNA ACUTO TERAPIA SINTOMATICA: - ai primi sintomi STOP ascesa e se necessario graduale discesa - ibuprofene 600 mg, paracetamolo 1000 mg. Per edema cerebrale: Acetazolamide (250 mg x 3/die); Desametasone fl 4mg, 1 fl ogni 6 ore; Ossigeno terapia; graduale discesa Harris NS. J Emerg Med 2003 Queiroz LP. Curr Pain Headache Rep 2007 TERAPIA DI PROFILASSI: - PREVENZIONE non farmacologica: - almeno 3 giorni di adattamento (21.70% Vs 37.08%) - graduale ascesa, eliminare alcolici, bere molto, dormire regolarmente - PREVENZIONE farmacologica: - acetazolamide mg x 2 die, da -1 a +2 dall ascesa - ibuprofene 600 mg X 3 die, il giorno prima e durante l ascesa - NO Ac. acetilsalicilico, Gabapentin 600 mg /die e Desametasone 2 4 mg die? Weng YM, Am J Med 2013 Kim MW, Med Hypotheses 2011 Lipman GS, Ann Emerg Med 2012

14 Cefalea attribuita a viaggi in aereo A. Almeno due episodi di cefalea che soddisfano il criterio C B. Il paziente è in viaggio in aereo C. Evidenza di rapporto di casualità dimostrato da almeno due delle seguenti tre caratteristiche: 1. la cefalea si sviluppa esclusivamente durante il volo in aereo 2. una o entrambe le seguenti caratteristiche: a) la cefalea peggiora in relazione temporale alla salita dopo il decollo e/o alla discesa precedente all atterraggio dell aereo b) la cefalea migliora spontaneamente entro 30 minuti dopo la completa salita o discesa dell aereo 3. la cefalea è severa, con almeno due delle seguenti tre caratteristiche: a) sede unilaterale b) sede orbito-frontale (può verificarsi la diffusione parietale) c) qualità del dolore stilettata o a pugnalata (può verificarsi anche la pulsatilità) D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3

15 Aspetti clinici Studio su 75 pazienti - natura stereotipata degli attacchi, preponderanza maschile - dolore unilaterali e di breve durata (meno di 30 minuti nel 95% degli attacchi) - assenza di sintomi e/o segni di accompagnamento - rapporto chiaro con la fase di atterraggio Mainardi F, Cephalalgia escludere forme secondarie soprattutto legata a patologie delle alte vie aeree (in particolare oto-rino-sinusiti) e altre cause - Terapia: - FANS: ibuprofene (600 mg, 1 cpr 60 min prima dell atterraggio) o naprossene - triptani: 1 cpr 30 min prima del volo Iperkdal HI, Neurol Sci, 2011

16 Cefalea da immersione A. Qualsiasi cefalea che soddisfi il criterio C B. Entrambe le seguenti caratteristiche: 1. il paziente è in immersione ad una profondità maggiore di 10 m 2. non vi è alcuna evidenza di malattia da decompressione C. Evidenza di rapporto di causalità dimostrato da almeno una delle seguenti caratteristiche: 1. la cefalea si sviluppa durante l'immersione 2. una o entrambe le seguenti caratteristiche: a) la cefalea peggiora con la continuazione dell'immersione b) una delle seguenti caratteristiche: (I) la cefalea si risolve spontaneamente entro 3 giorni dal termine dell'immersione (II) la cefalea si risolve entro 1 ora dalla trattamento con ossigeno al 100% 3. almeno uno dei seguenti sintomi di intossicazione da CO2 : a) confusione mentale b) sensazione di testa vuota c) incoordinazione motoria d) dispnea e) rossore al viso D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3

17 Cefalea da immersione Commenti ICHD 3 Il miglior esempio clinico di cefalea attribuita a ipercapnia è la Cefalea da immersione. L ipercapnia (valore arterioso di pco2> 50 mm/hg) determina vasodilatazione cerebrale e aumento della pressione intracranica. L'anidride carbonica può accumularsi in un subacqueo che mantiene intenzionalmente il suo respiro intermittente in un tentativo sbagliato di conservare aria o può anche ipoventilare involontariamente quando una muta stretta limita l'espansione della parete toracica. Inoltre un intenso esercizio fisico aumenta il tasso di produzione di CO2 di più di 10 volte, determinando una transitoria elevazione di pco2 a più di 60 mmhg. Si rimette rapidamente con ossigeno o, se questo non è possibile, spontaneamente entro 3 giorni dopo l'immersione.

18 Prevalenza della cefalea in subacquei di sesso maschile Di Fabio R, Headache 2012: studio cross-sectional, 201 soggetti Subacquei: 16% Controlli: 22%

19 Cefalea da immersione L emicrania, la Cefalea di tipo tensivo, la cefalea primaria da attività fisica, la cefalea da freddo, la cefalea da compressione esterna e la cefalea cervicogenica possono verificarsi durante un'immersione. In questi casi, l immersione deve essere considerato un fattore precipitante piuttosto che la causa - escludere sempre cause secondarie: malattia da decompressione, barotrauma seni paranasali o sfenoidale (caso di neuropatia ottica), embolia arteriosa gassosa, dissecazione carotidea, intossicazione da monossido di carbonio, un caso di ematoma spinale epidurale - prevenzione non farmacologica: evitare prima dell immersione farmaci sedativi (oppioidi, fenotiazine, barbiturici), respiri lenti e profondi, controllare regolatore della bombola - FANS ed ergotaminici efficaci nel trattamento sintomatico.

20 Cefalea da apnee nel sonno A. Cefalea presente al risveglio dopo il sonno che soddisfa il criterio C B. Apnea del sonno è stata diagnosticata (indice apnea-ipopnea 5) C. Evidenza di rapporto di causalità dimostrato da almeno due delle seguenti tre caratteristiche: 1. la cefalea si sviluppa in relazione temporale all'insorgenza dell apnea del sonno 2. una o entrambe le seguenti caratteristiche: a) la cefalea peggiora in parallelo con il peggioramento dell apnea del sonno b) la cefalea è notevolmente migliorata o risolta in parallelo con il miglioramento o la risoluzione dell apnea del sonno 3. la cefalea ha almeno una delle seguenti tre caratteristiche: a) ricorre più di 15 giorni al mese b) tutte le seguenti caratteristiche: sede bilaterale, la qualità compressiva, assenza di nausea, fotofobia o fonofobia c) si risolve entro 4 ore D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3

21 Cefalea da apnee nel sonno Commento ICHD-3 L'indice di apnea-ipopnea è calcolato dividendo il numero di eventi di apnea per il numero di ore di sonno. La cefalea da apnee nel sonno sembrano essere meno frequente e di durata maggiore di quanto precedentemente ipotizzato. Una diagnosi definitiva richiede sempre la polisonnografia. Anche se la cefalea mattutina è significativamente più comune nei pazienti con apnea del sonno che nella popolazione generale, la cefalea presente al risveglio è un sintomo non specifico che si verifica in una varietà di cefalea primaria (emicrania senza aura al risveglio) e secondaria, in disturbi respiratori nel sonno-correlate diverse dalle apnea del sonno (ad esempio la sindrome di Pickwick, BPCO) e nella sindrome delle gambe senza riposo. Non è chiaro se il meccanismo della cefalea da apnee nel sonno è legato alla ipossia, ipercapnia o disturbi nel sonno ( condizione mista di ipossia e ipercapnia?).

22 Cefalea da apnee nel sonno Studio di popolazione norvegese cross-sectional, su 533 pazienti con OSA - Prevalenza della cefalea in pz con OSA 11.8% - Cefalea mattutina in pz senza OSA 4.6% - caratteristiche della cefalea al risveglio: compressiva, intensità lieve o moderata, bilaterale, durata >30 minuti, lieve nausea, foto-fonofobia presenti nel 29% - nessuna relazione con bassi livelli di saturazione Kristiansen HA et al, Cephalalgia 2012

23 Cefalee e apnee del sonno Ci sono prove a favore di una associazione tra cefalea a grappolo episodica e sonno REM. Inoltre la cefalea a grappolo è associata a apnea del sonno Barloese M, Cephalalgia 2012 Studio retrospettivo su 82 pz con cefalea (ESA, ECA, ET, MOH, etc) che erano stati inviati a praticare una polisonnografia - 52 pazienti (63%) avevano OSA (fattori di rischio: > età, sesso femminile, emicrania cronica) - di questi solo 27 pz utilizzavano CPAP correttamente; 21/27 significativo miglioramento della cefalea e dei disturbi del sonno (Johnson KG, Headache 2013)

24 Cefalea da dialisi 10.2 A. Almeno tre episodi di cefalea acuta che soddisfi il criterio C B. Il paziente è in emodialisi C. Evidenza di rapporoto causalità dimostrato da almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. ogni cefalea si sviluppa nel corso di una sessione di emodialisi 2. una o entrambe le seguenti caratteristiche: a) ogni cefalea peggiora durante la sessione di dialisi b) ogni cefalea si risolve entro 72 ore dopo la fine della sessione di dialisi 3. episodi di cefalea cessano del tutto dopo il successivo trapianto di rene e la fine dell emodialisi D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3.

25 Cefalea da dialisi 10.2 Commento ICHD 3: cefalea senza caratteristiche specifiche che si verificano durante e causata da emodialisi. Si risolve spontaneamente entro 72 ore dopo la seduta di emodialisi è finita. Questa sindrome può iniziare come cefalea e poi proseguire con ottundimento, coma e, infine, crisi epilettiche. E relativamente rara, e può essere prevenuto modificando i parametri di dialisi. Alti livelli di sodio e bassi di magnesio possono essere fattori di rischio per lo sviluppo della cefalea. Poiché la caffeina è rapidamente eliminata con la dialisi una cefalea da sospensione di caffeina dovrebbe essere considerato nei pazienti che consumano grandi quantità di caffeina.

26 Cefalea da dialisi 10.2 Studio prospettico Brasiliano su 123 dializzati - Storia di cefalea prima della dialisi era presente nel 70.7 % (48% emicrania senza aura, 19% cefalea di tipo tensivo e 8% forma mista) - il 27.6 % di questi pz. aveva presentato un significativo miglioramento della cefalea dopo l inizio della dialisi - 50 pz presentavano cefalea durante la dialisi, di questi 34 (24%) presentavano una cefalea da dialisi secondo i criteri diagnostici IHS Antoniazzi AL, 2003 Headache - aumento dei livelli plasmatici di NO e bradichinina durante la dialisi Antoniazzi AL, 2007 Curr Pain Headache

27 Cefalee da dialisi 10.2 Studio prospettico serbo su 318 dializzati: -21 pz (6.6%) presentava una cefalea da dialisi -fattori di rischio: glicemia bassa, aumento pressione arteriosa sistolica, valori ridotti di albumina sierica -più frequente nei maschi e durante la 3 ora di dialisi -durata delle cefalea < alle 4 ore in oltre il 50% dei pz MilinKovic M, Clin Nephr 2009 Studio prospettico Brasiliano su 238 dializzati -Storia di cefalea prima della dialisi presente nel 76.1% (47.9 % emicrania senza aura, 6.7 % emicrania con aura, 5 % tensiva; 3.5% mista (tens + ESA) -il 33.9 % di questi pz presentavao un significativo miglioramento della cefalea, al di fuori della dialisi, dopo l inizio della stessa - cefalea da dialisi ICHD II in 11 pazienti (6.7 %) Jesus AC, Arq Neuropsiqiatr, 2009

28 Cefalea da dialisi 10.2 Feitosa de Jesus, 2009; studio prospettico, n. 177 pz

29 Cefalea attribuita a ipotiroidismo 10.4 A. Cefalea che soddisfi il criterio C B. L'ipotiroidismo è stato dimostrato C. Evidenza di rapporto di causalità dimostrata da almeno due delle seguenti caratteristiche: 1 la cefalea si sviluppa in relazione temporale all'insorgenza dell ipotiroidismo, o ha comportato alla sua scoperta 2 una o entrambe delle seguenti caratteristiche: a) la cefalea peggiora notevolmente in parallelo al peggioramento dell ipotiroidismo b) la cefalea migliora notevolmente o si risolve in parallelo al miglioramento o alla risoluzione dell ipotiroidismo 3 la cefalea ha almeno uno delle seguenti tre caratteristiche : a) sede bilaterale; b) la qualità non- pulsatile; c) costante nel tempo D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3

30 Cefalea attribuita a ipotiroidismo 10.4 Commento ICHD 3: Cefalea, solitamente bilaterale e non pulsante, in pazienti con ipotiroidismo e remittente dopo normalizzazione dei livelli degli ormoni tiroidei. E 'stato stimato che circa il 30 % dei pazienti con ipotiroidismo soffrono di cefalea attribuita a ipotiroidismo. Il suo meccanismo non è chiaro. Vi è una preponderanza femminile e spesso storia di emicrania durante l'infanzia. La cefalea non è associata a nausea o vomito. In presenza di ipotiroidismo, mal di testa può essere anche una manifestazione di adenoma ipofisario (codificata Cefalea attribuita a ipotalamica o ipofisaria - iper o iposecrezione )

31 Cefalea attribuita a ipotiroidismo 10.4 Studio prospettico francese in 102 pz con ipotiroidismo -31 pz (30%) presentava una cefalea insorta 2 mesi dopo il primo sintomo di ipotiroidismo. Il 40% aveva una storia di emicrania -cefalea non pulsante, lieve, continua, bilaterale -prevalente nel sesso femminile -rispondeva a terapia con ASA. Scompariva con la terapia ormonale -eziopatogenesi sconosciuta Moreau T, et al Cephalalgia 1998

32 Cefalea attribuita a ipotiroidismo 10.4 Studio iraniano in 104 bambini emicranici - 25 pz (24%) presentavano un ipotiroidismo subclinico - la frequenza e la durata della cefalea erano maggiori nei bambini con ipotiroidismo - un ipotiroidismo sub clinico è un fattore scatenante l emicrania Fallah R, J. Pediatr Endocrinol Metab 2012

33 Cefalea attribuita a ipotiroidismo - Ipotiroidismo = pronocicettivo (coinv. adenosina) - prevalenza della cefalea in ipotiroidei= 30% - regressione con terapia ormonale cefalea secondaria trattabile - ipotiroidismo subclinico = 4%-8.5% ( > 60 anni: 20%) fattore di rischio per NDPH Emicrania cronica Tepper DE, Curr Pain Headache Rep.2007

34 Cefalea attribuita a digiuno 10.5 A. Cefalea diffusa che non soddisfa i criteri per emicrania o uno qualsiasi dei suoi sottotipi, ma che soddisfi il criterio C sottostante B. Il paziente ha digiunato per 8 ore C. Evidenza di rapporto di dimostrata da entrambe le seguenti caratteristiche: 1. la cefalea si sviluppa durante il digiuno 2. la cefalea è notevolmente migliorata dopo aver mangiato D. Non è meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3

35 Cefalea attribuita a digiuno 10.5 Commento ICHD 3: Diffuse cefalea non pulsante, generalmente da lieve a moderata, che si verificano durante e causati da digiuno per almeno 8 ore. La Cefalea attribuita a digiuno è significativamente più comune nelle persone che hanno una storia precedente di cealea. Anche se la cefalea attribuita al digiuno è diffusa, non pulsante e da lieve a moderata in intensità, in quelli con anamnesi di emicrania il mal di testa può somigliare ad una Emicrania senza aura. La probabilità di sviluppare cefalea aumenta con la durata del digiuno.

36 Cefalea da digiuno 10.5 Nella maggior parte dei casi la cefalea da digiuno ha le stesse caratteristiche cliniche della cefalea di tipo tensivo L aumento delle crisi sarebbe collegato alla durata del digiuno Torelli P, Headache 2009 Cefalee secondarie: prevalenza lifetime= 70% - da hangover = 72%; da febbre = 73% - da disturbi dell omeostasi (preval. digiuno) = 22% - cefalea dopo almeno 16 ore di digiuno e si risolve entro 72 ore - chi soffre di cefalea ha un rischio maggiore di sviluppare la cefalea - ipoglicemia e astinenza da alcol implicati come fattori causali Torelli & Manzoni, Curr Pain Headache Rep 2010

37 Yom Kippur Headache Yom Kippur: 25 h, digiuno assoluto + preghiera Cefalea = 39% (vs 7 % nei controlli) - più frequente in chi sia già cefalalgico (66% vs 29%) - bilaterale, non pulsante, moderata, fronto-temporale - esordio > 16 ore dall inizio del digiuno - l aumento delle crisi collegato alla durata del digiuno - S. autonomici in chi sia già cefalalgico (39% vs 18%) Mosek A, Neurology 1995 Studio doppio cieco controllato con placebo - Etoricoxib 120 mg compresse, assunto poco prima dell inizio del digiuno, riduce significativamente la comparsa della cefalea da digiuno (36% Vs 65%) e determina una minore durata non significativa della cefalea (3.5 ore Vs 4 ore) rispetto a precedenti esperienze Drescher MJ, Headache 2010

38 First of Ramadan Headache Primo giorno di Ramadan Cefalea da digiuno presente nel 41% dei soggetti (vs 8 % dei controlli) - emicrania-like: 21.6%. Tensiva-like: 78.4% - aumento delle crisi collegato alla durata del digiuno - fattori di rischio: uso di the (OR 5.1) e caffè (OR 3.6) - una progressiva riduzione della caffeina può prevenire la cefalea Awada A, Headache 1999 Studio doppio cieco controllato con placebo - Etoricoxib 90 mg compresse, assunto 15 ore prima dell inizio del digiuno, riduce significativamente la comparsa della cefalea del primo giorno di digiuno (21% Vs 46%) e attenua la cefalea durante i primi 5 giorni del mese di Ramadan Drescher MJ, Headache 1999

39 Emicrania, fattori scatenanti Kelman, 2007: 1207 pz Stress Ormoni Digiuno Tempo atmosferico Disturbo del sonno Profumo e odori Dolore al collo Luci Alcool Fumo Privazione di sonno Caldo Cibo Esercizio Attività sessuale

40 CONCLUSIONI

41 CONCLUSIONI CEFALEA DA ELEVATA ALTUTUDINE Soggetti alpinisti con ascesa > 2500 m - almeno 3 giorni di adattamento prima della ascesa - assumere molta acqua, non bere alcolici, dormire regolarmente (ansia, tachicardia, cefalea cronica) - ibuprofene 600 mg compresse, 1 cpr x 3 die il giorno prima e durante l ascesa

42 CEFALEA DA AEROPLANO Ibuprofene 600 mg, 1 bust prima dell atterraggio???

43 CONCLUSIONI CEFALEA DA IMMERSIONE non assumere farmaci sedativi, alcool attuare respirazione lenta e profonda controllare regolatore bombola CEFALEA DA APNEE DEL SONNO ridurre l obesità igiene del sonno

44 CONCLUSIONI CEFALEA DA DIALISI controllare i parametri dialitici monitoraggio pressione arteriosa si risolve spontaneamente attenzione caffeina CEFALEA ATTRIBUITA A IPOTIROIDISMO ricercare sempre un eventuale ipotiroidismo una cefalea reversibile in uno studio iraniano il 25% dei bambini con emicrania presentava un ipotoridismo sub-clinico

45 CONCLUSIONI CEFALEA DA DIGIUNO Per tutti i cefalalgici delle varie religioni..

46 Cefalea da digiuno Etoricoxib 120 mg cpr, 1 cpr prima del digiuno

47 Grazie per l attenzione