Giunta Regionale del Piemonte

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1 Giunta Regionale del Piemonte Adunanza 28 dicembre 2001 (Omissis) D.G.R. n OGGETTO: Progetto di sorveglianza delle malattie a trasmissione alimentare e formazione degli operatori. A relazione dell Assessore D AMBROSIO: Vista la D.G.R. n del 19 novembre 2001, che ha sospeso, in analogia a quanto già disposto da altre Regioni, e in via sperimentale per la durata di due anni a far data dal , le procedure di rinnovo/rilascio dei libretti sanitari previsti dall art. 14 della L. 283/62 e dal relativo regolamento di esecuzione D.P.R. 327/80; preso atto che nella D.G.R. succitata è stato dato mandato alla Direzione Sanità Pubblica di effettuare costante monitoraggio del programma di sorveglianza e degli obiettivi in merito alla sicurezza alimentare, attraverso un piano di controllo degli episodi e dei casi di malattia a trasmissione alimentare; preso atto che il D.M istitutivo del Nuovo sistema di notifica delle malattie infettive prevede le modalità di notifica delle patologie a trasmissione alimentare per gli episodi o focolai (cioè due o più casi di malattia correlati al consumo di un alimento comune) e per i singoli casi; valutato che i sistemi di sorveglianza a livello nazionale e regionale delle malattie a trasmissione alimentare non permettono una precisa valutazione quali-quantitativa del fenomeno in quanto la notifica da parte delle strutture sanitarie è fortemente disattesa; considerato che le malattie trasmesse da alimenti costituiscono un rilevante problema di sanità pubblica sia dal punto di vista sanitario sia in termini strettamente economici; dato atto che la Direzione Sanità Pubblica dell Assessorato alla Sanità ha predisposto un piano di controllo degli episodi e dei casi di malattie a trasmissione alimentare attraverso l attivazione di un sistema di sorveglianza in grado di: 1

2 descrivere quali-quantitativamente il fenomeno; produrre risposte tempestive e adeguate per la gestione degli episodi di tossinfezione alimentare e il controllo del rischio. Rilevato che la sorveglianza sanitaria delle malattie trasmesse da alimenti è presupposto indispensabile per la pianificazione e l organizzazione di interventi di controllo e vigilanza mirati alla verifica prioritaria dei fattori di rischio; visto quanto previsto dall art. 107,comma 2, della L.R. n. 5 del 15 marzo 2001, in attuazione del D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 112, che affida alla Regione funzioni di indirizzo, programmazione e controllo in tema di salute umana e sanità veterinaria, con particolare riguardo alla definizione degli obiettivi di prevenzione; Sentita la su esposta relazione; la Giunta Regionale, con voti unanimi espressi nelle forme di legge, d e l i b e r a - di approvare l allegato progetto di sorveglianza sanitaria per la prevenzione delle malattie a trasmissione alimentare predisposto dalla Direzione Sanità Pubblica, che fa parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; - di dare mandato alla Direzione Sanità Pubblica di effettuare costante monitoraggio dell attuazione degli obiettivi previsti nel programma di sorveglianza. La presente deliberazione sarà pubblicata sul B.U. della Regione Piemonte ai sensi dell art. 65 dello Statuto. 2

3 ALLEGATO N. 1 Progetto di sorveglianza sanitaria delle Malattie Trasmesse da Alimenti 1) Le malattie trasmesse da alimenti 1.1) Evoluzione delle malattie infettive a trasmissione alimentare nei paesi industrializzati 1.2) I principali fattori di rischio 1.3) La situazione nella Regione Piemonte: le tossinfezioni alimentari; gli avvelenamenti da funghi. 2) Il sistema di sorveglianza 2.1) Gli obiettivi 2.2) Le strategie di intervento: a livello regionale; a livello locale; cronoprogramma degli interventi. 3

4 1) LE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI 1.1) EVOLUZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE A TRASMISSIONE ALIMENTARE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI Il tema della sicurezza alimentare rappresenta, per tutti i Paesi una questione strategica di rilevante importanza per le implicazioni sociali, economiche e politiche. La crescente complessità della filiera alimentare (dalla produzione primaria al consumo), insieme alla variabilità dei fattori di rischio connessi alla genesi delle malattie trasmesse da alimenti, determina la necessità di costruire un sistema integrato nel cui ambito si concretizzi una sinergia di azioni comprendente: l attività di controllo ufficiale degli alimenti; l applicazione dei sistemi di autocontrollo da parte delle imprese alimentari con particolare riguardo alla ristorazione collettiva; la definizione di percorsi formativi per il personale alimentarista con verifica di efficacia; l attività di informazione e sorveglianza nutrizionale. In particolare, le malattie trasmesse da alimenti (MTA) costituiscono un problema di Sanità Pubblica di grande rilievo e si deve prendere atto che, attualmente, i sistemi di sorveglianza attuati in Italia, tendono a sottostimare il numero di casi di malattia a trasmissione alimentare. Le cause principali sono: la maggior parte delle MTA sono causa di patologie lievi tali da non determinare la il ricorso al medico; la notifica da parte delle strutture sanitarie è fortemente disattesa; alcuni casi possono non essere riconosciuti come malattie di origine alimentare. Episodi gravi in termini di mortalità e morbosità, sono invece eventi relativamente rari, prevalentemente collegati a quadri clinici riscontrabili in particolari gruppi di popolazione (anziani, neonati, immunodepressi). Per malattia trasmessa da alimenti, (foodborne illness) si intende qualunque sindrome conseguente alla loro ingestione; le malattie trasmesse da alimenti sono classificate in: intossicazioni causate da ingestione di alimenti contenenti sostanze chimiche o tossine prodotte da microrganismi; 4

5 infezioni causate da microrganismi che manifestano la loro azione patogena moltiplicandosi nell alimento sia a livello della mucosa intestinale sia in altri tessuti; avvelenamenti da sostanze presenti in natura (es. funghi). Tutti i dati riportati dall ampia letteratura sull argomento concordano nell evidenziare, nell ultimo decennio, una generale tendenza all incremento delle malattie a trasmissione alimentare; la diffusione dei singoli patogeni, i veicoli alimentari coinvolti, variano a seconda del contesto geografico in quanto sono profondamente condizionati dalle abitudini alimentari della popolazione e dal livello igienico complessivo della nazione. Recenti studi a livello europeo stimano in modo variabile il rapporto tra casi identificati/casi non identificati, con ordini di grandezza compresi da 1:26 (Regno Unito) a 1:100 (Olanda); non sono stati trovati riferimenti analoghi per la situazione italiana e in generale i numerosi lavori scientifici a livello internazionale sembrano descrivere situazioni talora non paragonabili alla nostra realtà per dimensioni quali-quantitative. La situazione italiana è dettagliatamente descritta attraverso l analisi delle informazioni tratte dal sistema di sorveglianza delle malattie infettive nell allegato 2. L analisi delle notifiche non rappresenta tuttavia la situazione reale, principalmente a causa del fenomeno della mancata segnalazione e non consente pertanto di conoscere compiutamente i fattori di rischio correlati all insorgenza delle MTA. Va comunque ricordato che la sorveglianza attiva delle MTA ha come motivazioni prevalenti: la frequenza degli episodi; il rilevante costo economico; la disponibilità di efficaci misure preventive. 5

6 Il presente documento intende descrivere, a partire dalle informazioni tratte dalla letteratura internazionale, dall analisi dei principali fattori di rischio e dall attuale situazione in Regione Piemonte, le fasi operative da prevedersi per lo sviluppo di un programma di sorveglianza relativo alle malattie trasmesse da alimenti in grado di: descrivere quali-quantitativamente il fenomeno; produrre risposte tempestive e adeguate per la gestione degli episodi e il controllo del rischio. Il sistema di sorveglianza previsto si riferisce unicamente alle malattie trasmesse da alimenti che riconoscono una causa determinante ad effetto acuto; l attivazione di un sistema di sorveglianza nutrizionale per affrontare gli stati morbosi o pre-morbosi connessi alla nutrizione e ritenuti prioritari per gravità e incidenza, sarà oggetto di successiva e specifica iniziativa. Occorre segnalare che l attivazione di un sistema di sorveglianza a cui corrisponde una maggiore sensibilità a tutti i livelli può far registrare un apparente incremento di incidenza dei casi di MTA per il miglioramento della diagnosi, dell accuratezza nella notifica dei casi, dell aumento del numero o della qualità degli accertamenti svolti in laboratorio. 1.2) I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO La letteratura scientifica in merito alle MTA è concorde nel rilevare una generale tendenza all incremento in tutti i paesi occidentali. I determinanti del fenomeno possono essere schematicamente ricondotti a due ordini di cause: 1) indirette, cioè collegate al contesto ambientale; 2) dirette, cioè collegate direttamente all alimento. Per quanto riguarda il primo punto si elencano i fattori principali : cambiamento degli stili di vita; industrializzazione e produzione di massa; nuove tecnologie alimentari e metodi di lavorazione; 6

7 aumento del turismo e degli scambi internazionali di alimenti; aumento del numero di soggetti a rischio; malattie di origine alimentare emergenti e riemergenti; aumento della consapevolezza delle conseguenze economiche dovute a malattie di origine alimentare; aumento della consapevolezza dell importanza della sicurezza alimentare da parte del consumatore. Per quanto riguarda il secondo punto i fattori di rischio causa diretta di contaminazione alimentare sono prevalentemente correlati a comportamenti inadeguati o modalità di trattamento e conservazione dei cibi errate. In particolare: mantenimento dei cibi a temperatura ambiente; trattamento termico insufficiente; raffreddamento lento; contaminazione crociata; inadeguata pulizia delle attrezzature e degli utensili; materie prime contaminate all origine; consumo di alimenti a rischio crudi; manipolazione scorretta da parte di malati o portatori. Per quanto riguarda l ultimo fattore, le analisi degli episodi tossinfettivi hanno dimostrato che i microrganismi di origine fecale derivano prevalentemente da alimenti crudi di origine animale o da acqua contaminata, mentre la responsabilità diretta dei portatori umani emerge con frequenza non superiore al 5%,ed è comunque tendente allo zero se vengono adottate corrette misure di comportamento. L esecuzione della visita per il rilascio del libretto sanitario ha determinato un incanalamento di risorse in una direzione non pertinente al raggiungimento dell obiettivo di prevenzione delle tossinfezioni alimentari, in quanto dalla letteratura scientifica emerge concordemente che il rischio di contaminazione di un alimento da parte di un portatore asintomatico è minimo. 7

8 1.3) LA SITUAZIONE NELLA REGIONE PIEMONTE Le tossinfezione alimentari Sono disponibili per l analisi e la valutazione delle malattie trasmesse da alimenti le informazioni contenute al punto 5 della Rilevazione altre attività SIAN e nel Bollettino di notifica delle malattie infettive per quanto riguarda gli episodi o focolai (cioè due o più casi di malattia correlati al consumo di un alimento comune); i casi, cioè le singole persone ammalate sono quantificabili solo attraverso le notifiche di malattie infettive. Il D.M istitutivo del nuovo sistema di notifica delle malattie infettive prevede 5 classi di notifica, ognuna con modalità distinte di progressione delle informazioni dal livello periferico a quello centrale; le patologie a trasmissione alimentare ricadono in 4 classi. Il botulismo appartiene alla classe I ed è inoltre oggetto di una sorveglianza speciale del Ministero della Sanità e dell Istituto Superiore di Sanità. La classe II disciplina la notifica ordinaria dei casi isolati e comprime le patologie gastroenteriche in due voci, salmonellosi e diarree infettive non da salmonella. Per la prima si richiede la conferma di laboratorio (ma non è citato il criterio epidemiologico), per la seconda è sufficiente il criterio clinico; sono poi elencate nella stessa classe oltre patologie attribuibili agli alimenti: epatite virale A, febbre tifoide, listeriosi. I focolai epidemici delle malattie a trasmissione alimentare devono invece essere notificati con le modalità della classe IV, ma non vengono ben chiariti i criteri di notifica dei focolai; inoltre i singoli casi coinvolti nell epidemia devono essere segnalati secondo le modalità delle altre classi di appartenenza; infine la classe V prevede la segnalazione di tutte le altre patologie infettive non ricompresse nelle classi precedenti, ma non le elenca, né definisce i criteri per la notifica. È possibile pertanto che, nel notificatore, si ingeneri qualche confusione: la notifica di salmonella, tra tutte le patologie veicolate da alimenti, è la più semplice. 8

9 Dati SIAN Episodi di tossinfezione alimentari Anno 1999 Anno 2000 Numero di interventi per tossinfezione alimentare Numero di persone coinvolte Dati Bollettino Notifiche Malattie infettive Dati notifica malattie infettive Anno 1999 Anno 2000 Botulino 3 Febbre tifoide 2 7 Salmonellosi non tifoidea Diarrea infettiva Epatite A Misteriosi 5 6 Episodi di tossinfezione Appaiono evidenti: la discrepanza tra i dati SIAN e i dati delle notifiche malattie infettive per quanto riguarda gli episodi; l assoluta predominanza della salmonellosi non tifoidea quale agente eziologico riconosciuto: 939 casi notificati anno 1999 e 871 anno Il D.Lvo. 123/93 all art. 6 prevede che tutti gli episodi di malattia trasmessa da alimenti vengano notificati alla Regione e successivamente al Ministero. Al momento attuale tali adempimenti a livello regionale non sono attesi puntualmente: pertanto una valutazione quali-quantitativa delle malattie trasmesse da alimenti è attualmente difficile, vista la mancanza di informazioni correlate. È possibile che il dato di prevalenza delle salmonellosi non tifoidee rifletta la reale circolazione microbica nel territorio regionale, ma sembra plausibile anche ipotizzare l esistenza di alcuni fattori di distorsione che possono intervenire sui vari passaggi del sistema di sorveglianza, vista anche l assenza di informazioni relative a patogeni riconosciuti responsabili delle ultime importanti tossinfezioni collettive in Regione Piemonte (ad es. Bacillus cereus e Listeria monocytogenes), o largamente diffusi secondo i dati della letteratura scientifica (es. Campylobacter, Clostridium perfrigens). 9

10 Gli avvelenamenti da funghi L avvelenamento da funghi rappresenta una patologia ad andamento stagionale con incremento massimo, anche se non esclusivo, in autunno, periodo di maggior crescita e raccolta fungina. L incauto consumo di funghi, in particolar modo da parte di privati raccoglitori, spesso provoca intossicazioni che a volte possono trasformarsi in tragedia. Le intossicazioni da funghi che puntualmente ogni anno interessano Ospedali e Centri Antiveleni, rivestono, nell ambito delle intossicazioni alimentari, un rilevante interesse epidemiologico; sia a livello nazionale sia a livello regionale, costituiscono una problematica tutt altro che irrilevante, in quanto ogni anno si verificano avvelenamenti che possono, in qualche caso, risultare mortali o portare al trapianto d organo (rene o fegato). I SIAN, attraverso i Centri Micologici presenti in ogni ASL, svolgono attività di prevenzione sugli avvelenamenti attraverso: il controllo dei funghi destinati al commercio; la consulenza ai privati raccoglitori; la formazione ed informazione ai commercianti e alla popolazione; la consulenza micologica agli Ospedali o Centri Antiveleni. Nella seguente tabella vengono riportati gli interventi effettuati dal personale del Centro di Controllo Micologico delle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte nel corso dell anno 2000, a seguito di episodi di avvelenamenti da funghi. 10

11 TABELLA INTOSSICAZIONI PER SPECIE RESPONSABILI STAGIONE 2000 ASL N. INTOSSICATI SPECIE FUNGINA IDENTIFICATA MATERIALE ESAMINATO - NOTE 08 1 Agaricus xanthodermus Fresco 19 2 Agaricus xanthodermus Residui fresco 19 1 Agrocybe aegerita Fresco 10 2 Amanita muscaria Fresco 11 1 Amanita phalloides (decesso) Cotto + residui fresco 01 (TO) 3 Armillaria mellea Cotto 01 (TO) 3 Armillaria mellea Conservato 07 1 Armillaria mellea Cotto 13 1 Armillaria mellea Cotto 13 1 Armillaria mellea Cotto 14 2 Armillaria mellea Fresco 14 1 Armillaria mellea Fresco 15 1 Armillaria mellea Conservato 18 4 Armillaria mellea Cotto 18 1 Armillaria mellea Residui fresco 18 2 Armillaria mellea Cotto 18 1 Armillaria mellea Residuo fresco 19 1 Armillaria mellea Fresco 20 1 Armillaria mellea Conservato 06 1 Armillaria mellea (effettuata su richiesta dell Osp. S.Giovanni Bosco). Funghi surgelati+aspirato gastrico 14 4 Armillaria mellea+russula sp.+boletus edulis Cotto 10 2 Boletus badius Fresco 06 1 Boletus edulis N.D Boletus edulis Conservato 12 2 Boletus edulis Secco 14 1 Boletus edulis Congelato 14 1 Boletus edulis Fresco 14 2 Boletus erythropus Congelato 19 2 Boletus gr. satanas Cotto 14 1 Clitocybe nebularis Fresco 05 2 Entoloma sinuatum Fresco + cotto 07 1 Entoloma sinuatum Cotto 08 1 Entoloma sinuatum Residui fresco 10 2 Entoloma sinuatum Fresco 18 3 Entoloma sinuatum Residui fresco 19 1 Entoloma sinuatum Fresco (acquistato su area mercatale abusivo) 21 3 Entoloma sinuatum Residui fresco 22 2 Entoloma sinuatum N.D Inocybe praetervisa Fresco 08 1 Lepiota gr. helveola Fresco 19 2 Lepiota gr. helveola Fresco 13 4 Macrolepiota procera Cotto 14 1 Marasmius oreades Fresco 14 3 Morchella sp. Secco 17 2 Omphalotus olearius N.D Omphalotus olearius Fresco 20 2 Omphalotus olearius Cotto 14 1 Paxillus involutus Fresco 18 2 Russula gr. emetica N.D Russula ss.pp. Residui fresco 19 2 Tricholoma sp. Conservato 19 3 Volvariella speciosa Fresco 22 1 Volvariella speciosa N.D Xerocomus gruppo Fresco TOT 92 TOT casi 54 CENTRO ANTIVELENI MOLINETTE: 7 ricoveri per sindromi breve incubazione (specie non rilevata). 1 ricovero per Amanita Phalloides, avvenuto in territorio ASL 9 (Test amanitine. Trapianto di fegato). 11

12 Dalle schede sotto riportate si evidenzia che: 1. Gli interventi effettuati dai micologi dei Centri di Controllo Micologico sono stati suddivisi nelle due tabelle rispettivamente in casi per ASL e casi per specie fungina per evidenziare meglio, sia la distribuzione degli interventi nel territorio della Regione Piemonte, sia l incidenza delle varie specie fungine nelle intossicazioni da funghi. In totale, nel 2000, gli interventi sono risultati 54. Sono altresì riportati i casi di intossicati che si sono rivolti al Centro Antiveleni dell Ospedale Molinette; un caso grave, provocato da Amanita Phalloides, ha portato al trapianto di fegato; altri casi (7 ricoveri) si riferiscono ad intossicazioni non gravi (sindromi a breve incubazione). 2. Sempre nel 2000 le persone coinvolte in casi di intossicazioni da funghi sono complessivamente La specie fungina maggiormente coinvolta nelle intossicazioni è l Armillaria Mellea, (n. 15 casi), fungo considerato commestibile (ammesso alla vendita) che, se consumato crudo o poco cotto, può dare intossicazione. Tra le specie che hanno provocato intossicazione in un numero ragguardevole di casi si trova Entoloma Sinuatum, specie considerata velenosa in quanto causa una sindrome gastrointestinale di una certa gravità (n. 8 casi). Sono indicati altresì alcuni casi di intossicazione gravi che in un episodio hanno portato a decesso ed in un altro al trapianto di fegato, dovuti a patologie a lunga incubazione. I due casi sono stati provocati da Amanita Phalloides. Altri due casi di sindrome a lunga incubazione sono stati provocati da funghi appartenenti al genere Lepiota (gruppo helveola). Diversi sono i casi a breve incubazione (meno gravi) provocati da altre specie (Inocybe Sp 1 caso, Agaricus Xanthodermus 2 casi, Amanita Muscaria 1 caso, Omphalotus Olearius 3 casi, Boletus gr. Satanas 1 caso, Paxillus Involutus 1 caso). In alcuni casi non è stato possibile arrivare alla determinazione della specie, ma solamente al genere; tale risultato è comunque sufficiente per la definizione dellla gravità della sindrome (genere Tricholoma, Russula,) Si evidenzia inoltre l esistenza di casi dovuti a funghi considerati ottimi commestibili come Boletus Edulis, Xerocomus Badius, Morchella sp, Agrocybe Aegerita, e Macrolepiota Procera; i sintomi gastrointestinali accusati in tali circostanze potrebbero essere stati provocati da una 12

13 intolleranza individuale alla specie (documentata in letteratura micologica) o ad un eccessivo consumo di funghi. I funghi in genere, seppur commestibili, necessitano di un impegno digestivo non indifferente, provocando in particolari soggetti, intolleranze alimentari spesso scambiate per avvelenamenti. Nelle tabelle sono indicate in colore rosso le specie velenose, in colore blu le specie non commestibili ed in colore verde le specie commestibili. 4. La tipologia del materiale pervenuto all Ispettore Micologo condiziona la diagnosi micologica, in quanto occorre tenere presente che le conoscenze in materia degli Ispettori Micologi delle ASL, nella gran parte dei casi, non permettono di arrivare alla identificazione della specie che ha causato l intossicazione nel caso di materiale conservato (funghi conservati sott olio, sotto aceto, essiccati, congelati), residui di pasto, di vomito, aspirato gastrico o feci; tale identificazione richiede una preparazione specialistica del micologo con conoscenze a un livello superiore di tecniche microscopiche nel riconoscimento dei funghi. Si precisa comunque che l intervento del micologo, su segnalazione da parte del sanitario dell ospedale o del centro Antiveleni, può servire per escludere la causa fungina ed orientare la diagnosi verso altre patologie. Dai dati raccolti risulta che in 32 casi su 54 il materiale fornito al micologo per l esame era costituito da funghi cotti, conservati o residui della pulitura. 5. Risulta di fondamentale importanza nelle intossicazioni gravi (sindrome falloidea) la diagnosi precoce. Con le opportune terapie intensive, ormai note, è possibile salvare gran parte degli intossicati, avendo cura di iniziare dette terapie entro le ore dall ingestione dei funghi. In media circa ore si perdono per il periodo di latenza, in quanto il paziente si presenta al medico solitamente fra la 15 a e la 25 a ora dall ingestione,per cui i tempi utili per iniziare la terapia sono limitati dalla 5 a alla 16 a ora dal ricovero. 13

14 2) IL SISTEMA DI SORVEGLIANZA La situazione descritta nei capitoli precedenti ha determinato la necessità di avviare un progetto per la creazione di un funzionale sistema di sorveglianza delle M.T.A. In particolare lo schema proposto dal C.D.C. di Atlanta per la valutazione della rilevanza di un problema di sanità pubblica è applicabile in toto al problema in oggetto per quanto attiene: il numero di casi; la severità; la mortalità, le perdite produttive, i costi sanitari; la prevedibilità. Il progetto piemontese Da alcuni anni in Regione Piemonte le attività di lotta alle malattie infettive, tradizionali ed emergenti, hanno assunto un ruolo di primo piano all interno dei servizi di prevenzione, soprattutto in termini di riorganizzazione del settore vaccinazioni e di potenziamento della funzione epidemiologica. La sorveglianza sanitaria delle MTA può essere progettata e realizzata all interno della più ampia sorveglianza di tutte le malattie infettive, ma occorre prevedere tempo e risorse specificatamente dedicate a tale scopo. L epidemiologia delle malattie infettive in Piemonte (come in gran parte d Italia), deve ancora migliorare e adeguare le fonti informative per essere in grado di monitorare efficacemente l occorrenza delle varie patologie ed evidenziare problemi verso cui orientare le azioni di prevenzione. Lo sforzo organizzativo necessario per la realizzazione di tale sistema presuppone la ricerca e la raccolta di dati non ordinariamente disponibili, la sinergia tra le attività di sorveglianza epidemiologia e le attività di vigilanza, la collaborazione di soggetti, esterni al Dipartimento di Prevenzione. 14

15 L analisi organizzativa dei servizi del Dipartimento di Prevenzione, per quanto riguarda la sorveglianza delle malattie infettive a trasmissione alimentare, ha evidenziato che questi sono preparati e attivi sul versante degli interventi di vigilanza e di controllo con disponibilità costante del materiale al campionamento e pronta attivazione del personale di vigilanza e ispezione in caso di epidemie di origine alimentare. Risulta invece carente l organizzazione complessiva degli interventi di sorveglianza e approccio a episodi epidemici,il coordinamento tra i servizi preventivamente concordato, il piano operativo per la gestione degli episodi e dei casi, la successiva elaborazione dei dati e l analisi epidemiologica. Rilevante elemento di debolezza è altresì la scarsa attenzione alla segnalazione dei medici accertatori, DEA, pediatri e medici di base, guardia medica, le cui segnalazioni sono spesso carenti e intempestive. Il sistema di analisi correlato a episodi di malattia a trasmissione alimentare per quanto riguarda la matrice alimentare e i liquidi biologici (Dipartimenti ARPA e Laboratori di Microbiologia) è unicamente in grado di garantire analisi microbiologiche di routine senza possibilità, nella maggior parte dei casi, di allargare lo spetto delle ricerche. Nel corso dell anno 2001 sono stati messe le basi per la successiva attivazione di un sistema di sorveglianza MTA attraverso la formalizzazione di accordi di programma con l ARPA (laboratorio di riferimento per matrici alimentari) e con l Unità Operativa Autonoma dell Ospedale Maggiore di Novara, individuata come centro di riferimento regionale per gli accertamenti clinico-laboratoristici per le MTA. In particolare sono previste entro il 2002: ricerca di patogeni emergenti (B. Cereus, Lysteria, Yersinia, Clostridium perfrigens, ecc.); tipizzazione delle Salmonelle; ricerca dell E. coli O 157. È inoltre necessario che alla sorveglianza degli episodi epidemici si affianchi anche l analisi specifica dei casi sporadici attualmente sottovalutati quantitativamente e sconosciuti come eziologia. 15

16 Fra gli autori dei rapporti esaminati si registra generale consenso nell identificare nel sistema di sorveglianza lo strumento cardine di conoscenza e di controllo delle malattie a trasmissione alimentare. Per essere efficiente un sistema di sorveglianza deve rispondere ai seguenti requisiti generali: 1) deve essere esauriente, cioè essere in grado di fornire immagini verosimili, rappresentative delle dimensioni reali del fenomeno sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo; 2) deve essere standardizzato, cioè fornire immagini comparabili nel tempo e nello spazio, dal punto di vista sia degli oggetti di cui si occupa (le malattie oggetto di sorveglianza) sia del numero e della tipologia di informazioni che reperisce per ciascun oggetto; 3) deve esser coordinato e veloce in quanto la rapida comunicazione fra medici curanti, microbiologi, ed autorità di sanità pubblica è critica rispetto all obiettivo di controllare precocemente un focolaio epidemico, evitare l insorgenza di altri casi e prevenire i casi secondari; 4) deve poter produrre risposte di sanità pubblica tempestive ed adeguate. Il presente progetto è finalizzato a intervenire in modo sistematico e con una prospettiva di lungo termine in merito a un problema sanitario rilevante attraverso la programmazione di interventi ai vari livelli, la formazione del personale coinvolto e la costante sorveglianza epidemiologica. 2.1) GLI OBIETTIVI Il sistema di sorveglianza prevede la raccolta di dati relativi a qualsiasi episodio epidemico in cui si presuma un origine alimentare e siano interessate due o più persone. In caso di botulismo, di intossicazioni da tossine marine, o da sostanze chimiche, anche un solo caso è da considerarsi focolaio epidemico. Obiettivi del sistema di sorveglianza sono: monitorare l andamento delle M.T.A.; identificare gli agenti eziologici, i veicoli alimentari, le sorgenti di infezione o di contaminazione, i fattori di rischio; identificare misure di controllo e di prevenzione efficaci; 16

17 valutare i risultati dei provvedimenti adottati.. Il raggiungimento degli obiettivi predetti richiede la messa a punto di un sistema articolato a livello regionale e a livello locale in grado di: garantire la completezza delle rilevazioni; assicurare la disponibilità dei necessari accertamenti analitici nei laboratori di riferimento; creare una rete di referenti aziendali per la sorveglianza delle M.T.A. in grado di assicurare qualità e completezza dei dati raccolti nelle schede di sorveglianza; predisporre interventi di formazione sul personale coinvolto nella sorveglianza; diffondere i dati relativi alla sorveglianza elaborati a livello regionale tra gli operatori sanitari, gli addetti al settore alimentare e la popolazione in generale. 2.2) LE STRATEGIE DI INTERVENTO Le strategie di intervento non possono prescindere da alcuni elementi di analisi e di valutazione della situazione attuale in Regione Piemonte sia in merito ai servizi del Dipartimento di prevenzione, che ad altri settori, (medici di base, laboratori analisi e ARPA). I punti di forza da cui partire sono in linea di massima: la presenza di un efficace e consolidata rete regionale per la sorveglianza delle malattie infettive e diffusive; la presenza di personale qualificato (medici e tecnici della prevenzione) all interno dei SIAN e dei Servizi Veterinari, da formare per un attività di alto contenuto scientifico; la consapevole necessità di riconvertire attività di dubbia efficacia in attività e programmi caratterizzati da massima efficacia delle azioni secondo i principi della Evidence Based Prevention. 17

18 Sono invece elementi problematici da migliorare con iniziative di intervento ad hoc: la scarsa attitudine dei medici a notificare casi o episodi di malattie trasmesse da alimenti (o in generale casi di malattie infettive); la ridotta offerta diagnostica dei laboratori di analisi sia su matrici alimentari sia su matrici biologiche; l insufficiente coordinamento tra Servizi del Dipartimento di Prevenzione. È evidente che gli obiettivi previsti dal sistema di sorveglianza non possono essere immediatamente raggiunti, ma devono essere considerati a regime in tempi medio-lunghi. Da segnalare, in analogia con altre esperienze di attivazione di sorveglianza, la possibilità che l aumentata sensibilità del sistema di segnalazione, determini un apparente aumento dell incidenza delle MTA. Per il raggiungimento degli obiettivi individuati sono sinteticamente di seguito evidenziate le principali fasi organizzative e di progettazione; particolare attenzione è stata posta agli aspetti organizzativi, all aggiornamento e alla formazione del personale, alla sorveglianza epidemiologica. Livello regionale 1. Creazione di un nucleo operativo regionale dedicato alla progettazione, attuazione e monitoraggio del sistema di sorveglianza. Tale nucleo costituisce punto di riferimento regionale unico con compiti di coordinamento delle attività delle ASL, di raccolta e di restituzione delle informazioni. 2. Attivazione di corsi di aggiornamento e formazione per personale laureato e non del Dipartimento di Prevenzione, dei medici di base, medici DEA e laboratoristi. 3. Individuazione all interno di ogni Dipartimento di Prevenzione di un medico-referente per la sorveglianza delle MTA con compiti specifici di coordinamento aziendale di tutti i soggetti coinvolti. 18

19 4. Monitoraggio settimanale degli episodi di MTA verificatisi nel territorio regionale attraverso l istituzione di una linea telefonica dedicata alle segnalazioni predefinito da parte dei Dipartimenti di Prevenzione. Obiettivi di tale iniziativa sono i seguenti: disponibilità di dati aggiornati; possibilità di verificare l esistenza di una unica fonte di contagio per focolai diversi. Sono da considerarsi all interno della rete di monitoraggio anche gli avvelenamenti da funghi, frequente causa di mortalità. 5. Creazione di una rete regionale di laboratori di riferimento in grado di garantire su campioni di diversa matrice (umana, animale, ambientale) i necessari approfondimenti diagnostici. 6. Controllo sulla qualità dei dati raccolti nel corso delle indagini epidemiologiche e della regolarità di invio dei flussi informativi. 7. Definizione di linee guida con particolare riguardo alle attività di vigilanza nella ristorazione collettiva. Livello locale 1. Individuazione di un referente per le MTA con il compito di: costituire un gruppo di lavoro sulle MTA composto dai rappresentanti di tutti i servizi interni e esterni al Dipartimento; attuare interventi di formazione e aggiornamento all interno della propria azienda; garantire la regolarità delle segnalazioni al nucleo operativo regionale. 2. definire un piano operativo per la gestione di episodi epidemici e di singoli casi. Cronoprogramma degli interventi previsti Livello regionale Entro il : attivazione degli interventi previsti ai punti 1, 2, 3 e 4. Entro il : attivazione degli interventi previsti ai punti 5, 6 e 7. Livello locale Entro il : attivazione degli interventi previsti ai punti 1 e 2. 19

20 ALLEGATO N ITALIA Informazioni tratte dal sistema di sorveglianza Il D.M ha istituito il Nuovo sistema di notifica delle malattie infettive, ed ha introdotto la scheda di notifica classe IV per la segnalazione dei focolai epidemici. Questa modifica ha permesso, dal 1991, l'identificazione dei focolai epidemici di tossinfezione alimentare, precedentemente segnalati, come tali, solo su base volontaria da alcune Regioni secondo un sistema sperimentale dell'istituto Superiore di Sanità. Notifiche di focolai epidemici anni L'analisi delle notifiche pervenute al livello centrale dal 1988 al 1992 evidenzia la seguente situazione. (60). L'81% dei focolai epidemici segnalati mediante la scheda di classe IV è stato causato dalle salmonelle; seguono lo Staphilococcus aureus (4%), le biotossine (1%) il Clostridium perfrigens (1%), il C. botulinum (0,5%) e l'escherichia coli. E' possibile che il grande peso relativo sostenuto dalle salmonellosi sia in parte giustificato dalla caratterizzazione clinica più evidente della tossinfezione (sintomatologia abbastanza importante da richiedere il consulto medico e nosologicamente ben inquadrabile) e dalle tecniche di isolamento batteriologico più semplici e standardizzate. Sono stati evidenziate differenze geografiche nei tassi di notifica: è verosimile che ciò rifletta, oltre ad una reale differenza di incidenza, una diversa aderenza delle varie regioni all'obbligo normativo. Il 64% delle epidemie di salmonellosi è stato determinato da salmonelle del gruppo D (in particolare il sierotipo enteritidis è stato riportato nel 31% del totale delle notifiche di salmonellosi). Nel 22% degli episodi notificati non è stato identificato il sierogruppo. Il sierogruppo D, nel quale è presente il sierotipo enteritidis, ha mostrato, nel periodo, il maggior incremento temporale. Un veicolo è stato identificato mediante analisi batteriologica, o sospettato in base alle indagini epidemiologiche, nel 69% delle epidemie da salmonelle: prevalgono gli alimenti a base d'uovo seguiti da carni, dolci senza uova, pesci e molluschi, latticini ed altri alimenti. 20

21 Gli alimenti a base di uova sono risultati implicati soprattutto nelle epidemie da salmonelle di gruppo D. Tra questi sono interessati in primo luogo i dolci a base di uova (in particolare il tiramisù); seguono, in ordine di frequenza, le uova in guscio, la salsa maionese (e simili), le paste all'uovo. Gli alimenti implicati sono risultati preparati artigianalmente nel 54% dei casi; nel 41% dei casi erano preparati in casa; solo nel 5% degli episodi si è trattato di alimenti di confezionamento industriale. Le tossinfezioni da salmonella hanno coinvolto in primo luogo le famiglie o case private (79%); seguono, in ordine di frequenza: ristoranti (11%), mense aziendali (5%), alberghi (2,5%), scuole (2%), pasticcerie, rosticcerie, ospedali, bar, gelaterie, caserme, case di riposo, altre comunità. Infine, l'analisi delle schede di notifica ha evidenziato come la quantità e qualità dei dati raccolti tramite il sistema informativo sia spesso compromessa da una scarsa attenzione locale sia alla conduzione dell'indagine epidemiologica che alla compilazione del modello di notifica. Notifiche di focolai epidemici anni Dati tratti dallo stesso sistema di sorveglianza nel periodo descrivono una situazione sostanzialmente sovrapponibile a quella sopra descritta.(61). L'81% dei focolai epidemici è stato determinato dalle salmonelle; nell'11% dei casi non è stato identificato alcun agente eziologico; il restante 8% dei focolai è risultato attribuibile a: Staphilococcus aureus, biotossine, Cl. perfrigens, V. parahaemoliticus, B. cereus, Brucella, Cl. botulinum, E. coli, Shigella, Listeria monocytogenes, virus e parassiti. Vengono di seguito descritte solo le epidemie da salmonelle. Sia il numero dei focolai epidemici, sia il numero dei casi sporadici ha raggiunto un picco nel 1992 per poi decrescere. La regione Emilia Romagna ha giustificato da sola il 55% delle notifiche di focolaio, mentre le regioni del centro e sud Italia hanno fatto registrare frequenze di occorrenza decisamente inferiori. La salmonella di gruppo D ha sostenuto il 68% delle epidemie, seguita dai sierogruppi B e C. Nel 18,6% dei casi manca anche la caratterizzazione di gruppo. 21

22 Per quanto riguarda invece la distribuzione dei sierotipi, la S. enteritidis (per lo più fagotipo 4) ha giustificato da sola il 34% di tutte le epidemie da salmonella; seguono S. typhimurium (3,4%), S. panama e S. typhi. La S. typhimurium è stata anche qui caratterizzata dall'antibioticoresistenza. La S. hadar, un sierotipo che non era mai stato coinvolto prima in eventi epidemici, ha determinato una epidemia con 450 casi in una azienda dell'italia centrale. La proporzione di eventi epidemici in cui è stato individuato un veicolo è rimasta invariata rispetto al quinquennio precedente, così come la tipologia degli alimenti responsabili. Nel 77% dei casi è stato individuato un alimento a base di uova (fra questi spicca sempre il tiramisù); nei restanti casi sono stati imputati: pollame e altri tipi di carne, dolci senza uova, pesce e frutti di mare, latte e latticini. Nel 74% dei casi l'alimento responsabile della tossinfezione era stato preparato e consumato in famiglia o comunque presso una residenza privata; nel 14% dei casi presso una residenza pubblica (ristorante, rosticceria, albergo, ecc.); il 6,6% delle epidemie ha invece riguardato ristorazioni collettive (mense aziendali, scuole, ospedali e caserme). Il 49% delle epidemie ha coinvolto 2-3 casi; il 31% da 4 a 9 casi ed il 14% da 10 a 50 casi; solo il 2% dei focolai ha interessato più di 50 persone. Dati del Centro Enteropatogeni Nazionale In Italia la sorveglianza delle gastroenteriti si avvale anche del Centro Enteropatogeni Nazionale che raccoglie informazioni sugli isolamenti colturali effettuati presso i laboratori locali da pazienti, animali ed alimenti (circolare Ministero Sanità 16-28, dicembre 1984 "Sorveglianza delle Salmonelle e degli Enterobatteri). Dati tratti da tale fonte indicano che, fino alla metà degli anni '80 il ceppo di più frequente isolamento, nell'uomo, è stato S. typhimurium, seguito da sierotipi differenti nel tempo (S. agona nel 1974, S. wien nel 1975, S. panama nel 1979, ecc.). Nel 1989 la S enteritidis è diventato l'isolamento più frequente, mentre la S. typhimurium è passata al secondo posto. (60,61). Informazioni locali Le singole realtà regionali sembrano disomogenee fra di loro. Dati pubblicati dalla USL 5 della Regione Toscana, relativi agli esiti delle coprocolture effettuate dal 1981 al 1991, indicano una netta prevalenza di isolamenti di salmonelle del gruppo B. La S. enteritidis si colloca al primo posto solo nell'anno 1987 in ragione di un unico consistente focolaio 22

23 epidemico. Sono stati sospettati i seguenti veicoli di infezione (in ordine di frequenza): insaccati crudi, acqua non controllata, formaggi, cibi carnei precotti, uova crude, gelato, latte. (62). Una rassegna degli isolamenti di salmonelle, effettuati da coprocolture, condotta in Lombardia (provincia di Brescia) nel periodo 1974/92 ha evidenziato un forte incremento di positività e la comparsa di sierotipi rari. La S. enteritidis si è affermata negli ultimi anni e nel 1992 è risultata la più frequente superando in percentuale di isolamento la S. typhimurium. (63) La situazione appare simile anche nelle province di Catanzaro (64) e di Trento. (65) In quest'ultima la S. enteritidis si afferma come sierotipo più frequente già a partire dal Una analoga rassegna condotta nella regione sarda nel periodo colloca invece la S. typhimurium al primo posto, seguita dalla S. enteritidis. (66). In Sardegna appare ancora rilevante il problema della brucellosi. Una indagine condotta nel quinquennio indica che il problema sanitario umano esiste ancora, ed è strettamente legato alla presenza di focolai di malattia nelle capre, a causa delle caratteristiche e peculiarità di questo tipo di allevamento. Nel periodo sono stati notificati 61 casi di malattia: il numero è ritenuto sottostimato dagli autori del rapporto. La fonte del contagio è risultata presumibilmente alimentare nel 36% dei casi. Parte del rischio è invece risultato legato all'esposizione professionale. (67). Una rassegna di tutti gli isolamenti di enteropatogeni da campioni di varia natura, condotta dal Settore Enterobatteri del Presidio Multizonale di Brindisi nel periodo riferisce un aumento degli isolamenti di Salmonella, ma anche di Shigella, Vibrioni, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, E. coli e Rotavirus. L'osservazione è riferita ad un periodo tuttaltro che recente, ma è ugualmente interessante in quanto descrive un quadro più variegato rispetto al flusso ufficiale delle notifiche e rappresenta quindi un supplemento informativo. (68). Il Centro per gli Enterobatteri Patogeni dell'italia Meridionale (CEPIM), con sede a Palermo, riferisce l'andamento delle shigellosi nell'italia meridionale in un rapporto relativo al decennio L'epidemiologia delle shigellosi ha assunto nel periodo aspetti contraddittori. Negli ultimi decenni si è assistito infatti alla progressiva scomparsa di S. dysenteriae e all'emergere di S. sonnei e S. flexneri che hanno giustificato da sole il 98% degli isolamenti. Due focolai epidemici, uno da S. boydii (Brindisi, 1986) e l'altro da S. dysenteriae (Palermo, 1990) hanno costituito però eventi inattesi, possibile spia di problemi irrisolti di fecalizzazione dell'ambiente e conseguente vulnerabilità all'introduzione ed attecchimento di enterobatteri patogeni. (69). 23

24 Patogeni/patologie emergenti Escherichia coli In Italia il primo caso di diarrea sanguinolenta associato a sindrome uremico emolitica è stato osservato nel 1988 in un bambino di 20 mesi. Dal paziente fu isolato E. coli O157:H7. Fu identificata la carne tritata quale veicolo più probabile. Una indagine policentrica dell'istituto Superiore di Sanità ha confermato la presenza dello stipite in Italia ed il suo ruolo patogenetico nel determinismo della sindrome uremico emolitica. (70). Non sono state però reperite in letteratura pubblicazioni relative ad eventi epidemici ad esso riconducibili. Listeria monocytogenes Crescente interesse e preoccupazione ha destato in Italia il problema della listeriosi. Il ruolo della Listeria monocytogenes in epidemie di origine alimentare è stato riconosciuto chiaramente nello scorso decennio. Tali epidemie hanno tipicamente coinvolto casi ampiamente distribuiti nel tempo e nello spazio. I casi, inoltre, hanno per lo più riguardato soggetti particolarmente vulnerabili: donne gravide, neonati, anziani, immunocompromessi. Il quadro sintomatologico osservato è risultato generalmente importante (meningite, meningoencefalite) e l'infezione è stata gravata da elevate frequenze di ospedalizzazione, sequele neurologiche e decessi. Recentemente la malattia sembra aver assunto nuove modalità di presentazione clinica ed epidemiologica: le epidemie possono coinvolgere soggetti sani ed immunocompetenti e concentrarsi in tempi e spazi sempre più simili a quelli delle più comuni tossinfezioni alimentari; l'infezione, infine, può provocare un corteo sintomatologico più lieve. (71). Interessante a questo proposito l'analisi del focolaio epidemico verificatosi in Emilia Romagna nel giugno 1993 fra 39 commensali partecipanti ad una cena privata. (72) Tutti gli ospiti erano giovani, sani ed immunocompetenti; 18 di loro (46%) hanno presentato, nell'arco di tre giorni dal consumo del pasto, una sintomatologia infettiva, prevalentemente gastroenterica (78%). I sintomi gastroenterici hanno preceduto quelli sistemici (similinfluenzali) presentando tempi medi di incubazione molto brevi (18 ore). Quattro casi hanno richiesto l'ospedalizzazione per gastroenterite febbrile acuta. L. monocytogenes dello stesso sierotipo e fagotipo è stata isolata dal sangue di due dei pazienti ricoverati e da avanzi del pasto sospetto. L'inchiesta epidemiologica ha identificato quale veicolo responsabile dell'episodio una insalata di riso, preparata dalla padrona di casa 24 ore prima della cena e conservata a temperatura ambiente. L'insalata di riso non è stata testata per la presenza di listerie. Il tasso di attacco fra coloro che avevano consumato l'insalata di riso è risultato molto alto (90%). 24

25 Nonostante i casi di malattia osservati nella popolazione siano relativamente rari, Listeria monocytotogenes è un germe molto diffuso nell'ambiente. Esiste un'ampia rassegna di lavori, condotti presso ambiti geografici diversi, riportanti indagini batteriologiche mirate su disparati tipi di alimento: carni (73,74,75,76,77), insaccati (73,75), prodotti di gastronomia (73), latticini (73,78,79), latte (79), prodotti surgelati (75). Le frequenze di isolamento sono estremamente variabili fra i vari alimenti ed i vari studi: gli alimenti generalmente più contaminati sono risultati la carne e gli insaccati (riscontri oscillanti dal 22% al 90% per Listeria spp e dal 16% al 33% per L. monocytogenes); i latticini sono risultati relativamente poco contaminati, rispetto ad altri tipi di alimento (riscontri oscillanti dal 3% al 17% per Listeria spp e dal 1,5% al 8% per L. monocytogenes). È possibile che il basso numero di casi di malattia osservati nell'uomo in rapporto alla diffusa contaminazione ambientale si spieghi con la carica batterica molto bassa che generalmente si riscontra negli alimenti inquinati (76) o con una scarsa virulenza dei ceppi generalmente isolati (75). Tuttavia l epidemiologia della Listeria rimane per molti aspetti ancora da chiarire Principali epidemie indagate Dalle 150 pubblicazioni selezionate tramite la ricerca in MEDLINE sono stati estratti quelli relativi ad indagini epidemiologiche effettuate in occasione di eventi epidemici. Nella tabella allegata vengono sintetizzate le caratteristiche degli studi ed i risultati conseguiti. I lavori sono riportati in ordine cronologico. 25

26 SELEZIONE DI INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE EFFETTUATE IN OCCASIONE DI EVENTI EPIDEMICI E PUBBLICATE SU RIVISTE SCIENTIFICHE (ITALIA ) ANN O REGIONE TIPO DI STUDIO MICRORGANISMO/ TOSSINA COMUNITÀ/ LUOGO ALIMENTI COINVOLTI PREPARAZ ALIMENTO FATTORI DI RISCHIO 1990 Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Famiglia Maionese Domestica Uovo crudo Toscana Descrittivo Sgombrotossina Bar Tonno sott'olio Industriale Processo industriale inadeguato 81 Conservazione a temperatura ambiente 1990 Veneto Caso controllo S. enteritidis Agriturismo Tiramisu' Artigianale Cuoco malato - Uovo crudo Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Famiglia Tiramisù Domestica Molise Caso controllo Brucella melitensis Popolazione Prodotti caseari ovini Artigianale Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Mensa aziendale Maionese Artigianale Uovo crudo Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Mensa aziendale Maionese Artigianale Uovo crudo Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Residenze per Carne macinata Artigianale Operazioni scorrette di conservazione 84 anziani e manipolazione dei cibi 1991 Emilia Romagna Descrittivo S. enteritidis Pasticceria Pasticcini alla crema Artigianale Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Pizzeria Tiramisù Artigianale Uovo crudo Emilia Romagna Coorte S. enteritidis Albergo Tiramisù Artigianale Piemonte Coorte S. enteritidis Famiglie Maionese Domestica Uovo crudo Piemonte Coorte S. enteritidis Famiglie Acqua sorgiva Emilia Romagna Caso controllo S. enteritidis Albergo Tiramisu Artigianale Preparazione anticipata - Uovo crudo - 86 Cuoco portatore 1992 Toscana Caso controllo S. enteritidis Mensa aziendale Roast-Beef Artigianale Scongelamento inadeguato - 87 Tempo prepar./consumo - Conservaz a temp. ambiente - Cuoco malato 1992 Toscana Caso controllo S. enteritidis Famiglia (rinfresco) Patè di fegatini di pollo Domestica Cottura incompleta - Conservazione 88 inadeguata - Tempo prepar./consumo 1992 Sicilia Descrittivo S. enteritidis Famiglia Tiramisù Domestica Uovo crudo - Contaminaz. crociata Sicilia Descrittivo S. enteritidis Colonia estiva Arancini Artig Contam. Crociata - Cottura insuff. 89 Tempo prep./consumo - Temp. amb Emilia Romagna Coorte L. monocytogenes Famiglia (cena Insalata Di Riso Domestica Contaminazione crociata - Conserv. a 72 privata) temp. amb. - Tempo prep./consumo Lombardia Caso controllo S. enteritidis Ospedale Insalata capricciosa Artigianale Uovo crudo Puglia Caso controllo Virus epatite A Popolazione Frutti di mare crudi Conserv. in acqua inquinata 91 RIF. BIBL. 26