Il dolore in area medica. G. Salvati - Infermieristica in area medica 1 di 76

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1 Il dolore in area medica G. Salvati - Infermieristica in area medica 1 di 76

2 DOLORE IN AREA MEDICA È un problema sanitario a livello mondiale. È correlato all invecchiamento della popolazione, all aumento delle patologie cronico-degenerative e neoplastiche. I pazienti in tali condizioni sono assistiti sia in area medica ospedaliera che sul territorio. Il controllo del dolore non influisce solo sulla qualità di vita del paziente, ma migliora anche la risposta terapeutica alla patologia di base. Un paziente con il dolore sotto controllo va incontro a una riduzione delle invalidità secondarie. G. Salvati - Infermieristica in area medica 2 di 76

3 PREVALENZA DEL DOLORE CRONICO IN ITALIA (BREIVIK E AL., 2009) Norvegia 21% 9% 30% Germania 12% 5% 17% Polonia 19% 8% 27% Israele 7% 10% 17% ITALIA 13% 13% 26% Danimarca 10% 6% 16% Belgio 15% 8% 23% Svizzera 10% 6% 16% Austria 17% 4% 21% Francia 10% 5% 15% Finlandia 12% 7% 19% Irlanda 9% 4% 13% Svezia 13% 5% 18% UK 8% 5% 13% Paesi Bassi 14% 4% 18% Spagna 5% 6% 11% 0% 50% 0% 50% G. Salvati - Infermieristica in area medica 3 di 76 Dolore moderato Dolore severo

4 EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA: PREVALENZA DEL DOLORE CRONICO (INDAGINE UTILIZZO OPPIOIDI 02/2006) 58,6 15,2 7,6 0,8 6,8M Popolazione Prevalenza del Dolore cronico Moderato Prevalenza del Dolore cronico Severo Adeguatamente trattati Con gli Oppiodi G. Salvati - Infermieristica in area medica 4 di 76

5 OPPIOFOBIA PROFESSIONALE DELLA CLASSE MEDICA «La morfina dev essere utilizzata quando il paziente sta per morire.» «La morfina porta alla morte.» «La morfina non funziona»: Somministrazione non corretta; Dolore insensibile agli oppiodi; Aspetti psicosociali della terapia. «La morfina provoca effetti collaterali inaccettabili»: Nausea e costipazione; Sonnolenza; Depressione respiratoria. «Con la morfina c è il rischio di»: Tolleranza (riduzione degli effetti del farmaco, sia terapeutici che collaterali, che porta ad aumentare le dosi per ottenere quello desiderato); Dipendenza fisica e/o psicologica. G. Salvati - Infermieristica in area medica 5 di 76

6 OPPIOFOBIA DEL PAZIENTE «Significa che sto per morire.» «Non avrò niente da prendere quando il dolore aumenterà e diventerò un tossico.» «Sono allergico alla morfina.» «La morfina non funziona:» Somministrazione non corretta; Nessuna istruzione per il Dolore Episodico Intenso; Dolore insensibile alla morfina; Motivi legati ad aspetti psicosociali. «Io non posso prendere la morfina»: Costipazione; Confusione; Nausea; Sonnolenza. G. Salvati - Infermieristica in area medica 6 di 76

7 IL DOLORE ONCOLOGICO Le patologie tumorali provocano in Italia morti all anno (dati 2009). Tra i pazienti affetti, nelle fasi iniziali il 20-50% prova dolore, percentuale che sale al 90% in fase terminale. Il 50% dei pazienti ritiene che la qualità della vita non sia considerata una priorità della cura globale da parte del personale sanitario. G. Salvati - Infermieristica in area medica 7 di 76

8 IL DOLORE NEGLI ANZIANI (DE CONNI ET A. 2009) Tra gli anziani non ricoverati, la percentuale di quelli che provano dolore è del 25-50% (dati 2009). Tra gli anziani ricoverati è del 45-80% (dati 2009). Le pluripatologie, l aumentata prevalenza di deficit cognitivi e sensoriali, associata a depressione, sono fattori che possono portare a sottostimare il sintomo dolore nell anziano. G. Salvati - Infermieristica in area medica 8 di 76

9 IL DOLORE IN AREA MEDICA (INDAGINE OSPEDALI EMILIA ROMAGNA. DATI REGIONALI 2008) (INDAGINE SU ATTITUDINE DEGLI INTERNISTI A VALUTARE E TRATTARE IL DOLORE. FADOI 2008) Il 44% degli internisti visita più di 20 pazienti al mese con dolore cronico. Il 78% cura autonomamente i pazienti osservati. Il 61% prescrive consulenza al terapista del dolore solo nel 10% dei casi. Il 30% segue protocolli terapeutici riconosciuti. Solo il 29% utilizza scale di valutazione del dolore riconosciute. Lo studio segnala che gran parte dei pazienti riceve un trattamento insufficiente a controllare il sintomo, con evidente sproporzione tra la valutazione del paziente e quella del personale sanitario. G. Salvati - Infermieristica in area medica 9 di 76

10 DEFINIZIONI DI DOLORE Definizione ACCADEMICA: una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale. (International Association Study ofpain IASP) Definizione CLINICA: è ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l esistenza. Tradotto in parole semplici, è dolore ciò che il paziente definisce dolore (entro limiti ragionevoli). G. Salvati - Infermieristica in area medica 10 di 76

11 TIPI DI DOLORE NOCICETTIVO: dovuto all'azione dello stimolo algogeno sui nocicettori periferici presenti nei vari tessuti ed in grado di segnalare un danno in atto e/o potenziale. Può essere definito: Dolore somatico, ovvero superficiale, localizzabile e corrispondente alla sede di origine, cute, sottocute muscoli; Dolore viscerale, ovvero da distensione, compressione e invasione dei visceri. Definito come profondo, non localizzabile con precisione, sordo. NEUROPATICO: dovuto ad un danno del SNC e/o periferico. Si trat ta cioè di una anomalia * anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore, senza l'attiva zione dei nocicettori. MISTO: quando coesistono le due componenti, cioè nocicettiva e neuropatica. G. Salvati - Infermieristica in area medica 11 di 76

12 DOLORE NOCICETTIVO Il tessuto danneggiato sensibilizza i nocicettori causando il rilascio di mediatori del dolore: prostaglandine, potassio, istamina, leucotrieni, bradichinina, sostanza P (SP) PROSTAGLANDINE * G. Salvati - Infermieristica in area medica 12 di 76

13 CAUSE DEL DOLORE NOCICETTIVO Spesso il dolore nocicettivo è secondario a un processo infiammatorio e dipende dall azione sinergica di due fenomeni: La stimolazione iperalgesica che non attiva i nocicettori ma ne abbassa la soglia di eccitazione; La stimolazione algesica che ne determina l attivazione. Le prostaglandine e le prostacicline sono probabilmente i più importanti mediatori iperalgesici presenti nell area in cui si verifica la reazione infiammatoria. Allodinia: dolore percepito con stimoli non abitualmente in grado di provocarlo (carezze, peso di un lenzuolo). Iperalgesia: dolore eccessivo rispetto allo stimolo. G. Salvati - Infermieristica in area medica 13 di 76

14 CAUSE DEL DOLORE NEUROPATICO Nel dolore neuropatico periferico e centrale, la patologia scatenante interessa la via somatosensoriale attraverso cui gli stimoli dolorosi vengono inviati al sistema nervoso centrale. L impulso doloroso nasce lungo la stessa via (in siti cosiddetti ectopici, ovvero non tradizionali). G. Salvati - Infermieristica in area medica 14 di 76

15 COMPONENTI DEL DOLORE NOCICEZIONE OGGETTIVA: legata a un danno a carico di un tessuto o di un organo. PERCEZIONE: il dolore può essere centrale e periferico. SOFFERENZA: legata a un vissuto personale che può influire sulla sensazione dolorosa. REAZIONE COMPORTAMENTALE: in risposta a uno stimolo spiacevole il paziente può mettere in atto reazioni o gesti involontari. G. Salvati - Infermieristica in area medica 15 di 76

16 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE ACUTO TRAUMA CRONICO INTRATTABILE DOLORE SUBACUTO CRONICO BENIGNO ACUTO RICORRENTE PROGRESSIVO G. Salvati - Infermieristica in area medica 16 di 76

17 DOLORE ACUTO (SEGNI CLINICI E COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE) Il dolore acuto fisiologico è causato da uno stimolo che supera la soglia del dolore. Ha intensità sufficiente a generare nei nocicettori tissutali un potenziale d azione, ma non provoca un danno tissutale. La stimolazione dei recettori è transitoria, come nello stimolo termico caldo. Ha funzione di allerta e serve a impedire danni tissutali attivando riflessi protettivi. Dura in genere pochi secondi. Il dolore acuto patologico è causato invece da un danno tissutale che si mantiene per un tempo breve (ore o giorni). L intensità può andare da moderata a severa. C è attivazione del sistema simpatico, con aumento della Frequenza Cardiaca, della Pressione Arteriosa e della Frequenza Respiratoria. Può comparire dilatazione pupillare. Il paziente appare agitato, irrequieto e ansioso. Mostra atteggiamenti indicativi del dolore: aree di sfregamento, aree dove pone spesso le mani, ricerca di posizioni antalgiche, pianto. G. Salvati - Infermieristica in area medica 17 di 76

18 DOLORE CRONICO (SEGNI CLINICI E COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE) Dolore che continua per giorni o settimane. In letteratura si trovano varie misure del tempo di persistenza del dolore: tre, sei o addirittura dodici mesi. La IASP, per dirimere la questione, definisce cronico quel dolore che persiste oltre la durata ragionevole del normale decorso di una malattia (Turk 2001, Main 2001, Thienhous 2001). L intensità può andare da moderata a severa. I parametri vitali, a differenza di quanto accade nel dolore acuto, sono normali. La cute appare asciutta e calda. Il paziente mostra segni di depressione ed è spesso introverso. Di solito non parla del dolore anche su domanda diretta. G. Salvati - Infermieristica in area medica 18 di 76

19 DOLORE CRONICO (MECCANISMO) Con il termine cronico si definisce il dolore che presenta meccanismi patogenetici propri in grado di mantenere nel tempo lo stimolo doloroso, scatenati dalla persistenza stessa del dolore. Non c è evidenza scientifica che il persistere del dolore generi dolore cronico. Si è invece osservato che esistono meccanismi patogenetici del dolore che, essendo poco conosciuti e in assenza di terapie efficaci, causano un dolore continuo e persistente nel tempo. Nel dolore cronico, dopo la malattia o l evento lesivo iniziale, si instaurano modificazioni biologiche, psicologiche e sociali che portano il quadro clinico in una condizione di complessità in cui è difficile ritrovare la causa iniziale e i meccanismi del dolore sono molteplici e sovrapposti. G. Salvati - Infermieristica in area medica 19 di 76

20 TIPO DI DOLORE RISPETTO AL TEMPO E ALLA SEDE Quanto dura? Dopo quanto tempo ricompare? In quanto tempo scompare dopo terapia? In base a questa risposta lo classifichiamo come TRANSITORIO, ACUTO o CRONICO. Viscerale (poco localizzabile). Somatico (cute, apparato vascolare, ben localizzabile). Neuropatico (trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma). G. Salvati - Infermieristica in area medica 20 di 76

21 Ansia Spossatezza Insonnia Isolamento Sofferenza Rabbia Depressione Paura Terrore DOLORE: ASPETTI PSICOLOGICI Possono influenzare percezione e soglia del dolore. Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie in fase avanzata o terminale, ha le caratteristiche di dolore GLOBALE, una sofferenza personale causata, oltre che problemi fisici, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell Organizzazione Mondiale della Sanità. G. Salvati - Infermieristica in area medica 21 di 76

22 Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia SORGENTE SOMATICA Difficoltà burocratiche Solitudine, mancate visite di parenti Ritardi nella diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con il personale RABBIA DOLORE GLOBALE DEPRESSIONE Perdita della posizione sociale Perdita del ruolo in famiglia Perdita della capacità lavorativa Perdita della capacità di guadagno Alterazioni dell aspetto fisico ANSIA Paura del dolore, dell ospedale, della morte Incertezza per il futuro Preoccupazione per la famiglia Preoccupazioni finanziarie Mi sento addosso una fatica immensa, sovrumana; l idea di cambiare posizione nel letto mi parrebbe un impresa troppo pesante. Ogni parte del mio corpo è dolente, lacerata. René Allendy (Psichiatra francese. Parigi, 1889 Montpellier, 1942) G. Salvati - Infermieristica in area medica 22 di 76

23 OBIETTIVI DELLA LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38 DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE G.U. N. 65 DEL OBIETTIVO 1: Stabilire e utilizzare un linguaggio comune. Rilevare l intensità soggettiva del dolore regolarmente (è stato stabilito che sia il 5 parametro vitale). Utilizzare scale validate. Garantire il trattamento utilizzando protocolli basati sull evidenza. Dare diffusione alle linee guida tra il personale. Costruire una comunicazione efficace con i pazienti, in modo da capire le loro esigenze e quelle delle loro famiglie. Sviluppare relazioni tra équipe assistenziali, pazienti e familiari in ogni fase del processo diagnostico/terapeutico/assistenziale. G. Salvati - Infermieristica in area medica 23 di 76

24 OBIETTIVI DELLA LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38 DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE G.U. N. 65 DEL OBIETTIVO 2: Valutare efficacemente il paziente con dolore, tenendo in considerazione tre concetti La valutazione clinica complessiva; Il fatto che il paziente può non essere necessariamente ricoverato, il che significa che le azioni da mettere in atto non devono essere limitate all ambito ospedaliero; Il dolore che si vuole misurare. Il dolore dovrebbe essere considerato come il 5 segno vitale. Bisognerebbe registrare il dolore dei pazienti insieme a FC, FR, PA e TC. L infermiere dovrebbe considerare l evidenza di un dolore non controllato come un allarme rosso. G. Salvati - Infermieristica in area medica 24 di 76

25 LINEE DI INDIRIZZO PER TRATTARE IL DOLORE IN AREA MEDICA Legge 38 art. 9 Monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore G. Salvati - Infermieristica in area medica 25 di 76

26 LA PERCEZIONE DEL DOLORE DA PARTE DEL PAZIENTE Il dolore è soggettivo e può essere influenzato da: Età. Sesso. Cultura (in alcune culture è sconveniente manifestare la propria sofferenza, in altre è vero il contrario). Comunicazione/capacità di linguaggio. Precedenti esperienze. G. Salvati - Infermieristica in area medica 26 di 76

27 PER UN ATTENTA VALUTAZIONE DEL DOLORE L infermiere deve considerare: Sede del dolore. Intensità del dolore. Qualità e tipologia (cercare attivamente le caratteristiche correlabili a dolore neuropatico). Fattori esacerbanti e migliorativi. Episodi di BTP (dolore episodico intenso). Schema temporale (pattern). Risposte ai pregressi trattamenti. Oltre a: Sintomi e segni associati. Interferenza sulla qualità di vita quotidiana e sull autonomia. Impatto sull assetto psicologico. G. Salvati - Infermieristica in area medica 27 di 76

28 CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO Modifica della personalità: una persona socievole può diventare scontrosa o introversa. Adattamento dello stile di vita: il dolore costringe a evitare alcuni movimenti, influenzando l attività quotidiana. Diminuzione della qualità della vita. Mutamenti relazionali: i rapporti con le altre persone possono modificarsi, soprattutto se la non riesce e comunicare il suo disagio. Inabilità lavorativa. Modifica degli interessi: rinuncia a sport, uscite con gli amici, ecc. G. Salvati - Infermieristica in area medica 28 di 76

29 CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO Dolore acuto Dolore cronico 1 Il trattamento è inefficace. Dolore Ansia 2 3 Al paziente non viene riconosciuto il diritto di lamentarsi. Il dolore diventa cronico. Tensione muscolare 4 5 La persona va incontro a un degradamento delle condizioni psicologiche e sociali. La persona va incontro a depressione. G. Salvati - Infermieristica in area medica 29 di 76

30 OBIETTIVI DELLA LEGGE 15 MARZO 2010, N. 38 DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE G.U. N. 65 DEL OBIETTIVO 3: utilizzo del diario quotidiano del dolore. La tenuta di un diario del dolore richiede l utilizzo di SCALE UNIDIMENSIONALI validate del dolore. Le più utilizzate sono: Analogiche visive (VAS). Scale numeriche (NRS). Scale verbali (VRS). G. Salvati - Infermieristica in area medica 30 di 76

31 VAS - SCALA ANALOGICA VISIVA Adatta per valutazioni rapide. Semplice. Limiti: difficile da usare per pazienti con livello culturale più basso e con gli anziani. Può non essere sensibile nel valutare gli effetti delle terapie che modificano la componente affettiva del dolore. DOLORE Nessun dolore Massimo dolore immaginabile G. Salvati - Infermieristica in area medica 31 di 76

32 NRS SCALA NUMERICA INTENSITÀ DEL DOLORE Il dolore può essere valutato con una sola domanda: considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrisponde all assenza di dolore e 10 al massimo dolore immaginabile, quanto valuta l intensità del suo dolore? Rapide semplici e di comune impiego. Data / / ora DOLORE - assente DOLORE - presente - quando sede tipo Nessun dolore Massimo dolore immaginabile G. Salvati - Infermieristica in area medica 32 di 76

33 VRS SCALA DESCRITTIVA INTENSITÀ DEL DOLORE Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi. Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve, moderato, forte, fortissimo). Il limite principale è che possono non comprendere tutti i livelli del dolore. La distanza tra un grado e l altro non è sempre uguale. G. Salvati - Infermieristica in area medica 33 di 76

34 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Vantaggi: rapidità e facilità di utilizzo. Sono caratterizzate da un buon livello di validità e riproducibilità. Limiti: valutano unicamente una dimensione, l intensità. G. Salvati - Infermieristica in area medica 34 di 76

35 SCALE DI SOLLIEVO Si utilizzano in associazione alla misurazione dell intensità del dolore. Associata a misurazione del tono dell umore e dello stress psicologico. Limiti: troppo soggettiva, non attendibile. Utile per le valutazioni dopo trattamento. SOLLIEVO Nessun sollievo Sollievo totale G. Salvati - Infermieristica in area medica 35 di 76

36 SCALE MULTIDIMENSIONALI MPQ MC GILL PAIN QUESTIONAIRE 78 descrittori del dolore che comprendono 3 dimensioni: sensoriale, affettiva e valutativa: Sensoriale 13 sottoclassi; Affettiva 5 sottoclassi; Valutativa 2 sottoclassi. Il paziente definisce il suo dolore con degli aggettivi con ordine crescente di intensità (periodico, persistente bruciante, ecc.) G. Salvati - Infermieristica in area medica 36 di 76

37 SCALE MULTIDIMENSIONALI BRIEF PAIN INVENTORY Valuta l interferenza del dolore con le abituali attività (psicosociali e fisiche). È basato su scale da 0 a 10. Dolore peggiore, medio e minimo nelle 24 ore precedenti e dolore attuale. Sollievo da 0 a 100. Valido sia per Dolore Cronico Benigno che per dolore neoplastico. Il dolore diventa significativo sopra 5. G. Salvati - Infermieristica in area medica 37 di 76

38 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Comprende una serie di fattori, tra cui: Comunicazione efficace Esame fisico Anamnesi del dolore Descrizione del dolore: localizzazione, qualità, frequenza, intensità, disturbi consecutivi. Esame neurologico. Esame psicosociale. G. Salvati - Infermieristica in area medica 38 di 76

39 STRUMENTI DI SCREENING DEL DOLORE Sono dei questionari costruiti per fare diagnosi di dolore neuropatico. Sulla base del punteggio ottenuto è possibile distinguere il dolore neuropatico da quello non neuropatico. Negli ultimi anni ne sono stati validati diversi. Hanno in generale un alta accuratezza diagnostica (sensibilità e specificità intorno all 80%). Il DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) è accurato e di semplice utilizzo, essendo composto da sole 4 domande. G. Salvati - Infermieristica in area medica 39 di 76

40 DN4 (DOULEUR NEUROPATHIQUE EN 4 QUESTIONS) Un punteggio superiore a 4 è indice di dolore neuropatico G. Salvati - Infermieristica in area medica 40 di 76

41 PERCORSO ASSISTENZIALE RIVALUTO MISURO IL DOLORE RIVALUTO TRATTO DETERMINO IL LIVELLO NON TRATTO G. Salvati - Infermieristica in area medica 41 di 76

42 CONCLUSIONI LEGGE 38 ART. 11 Dare al dolore la priorità di 5 segno vitale e standardizzare la valutazione del dolore nel sistema. Stabilire gli standard minimi di competenza degli operatori nella valutazione del dolore. Individuare e incoraggiare l uso di interventi di tipo farmacologico e non farmacologico e stabilire standard minimi di competenza per il loro utilizzo. Adottare procedure che garantiscono il coordinamento e la continuità delle cure. Dare priorità alle iniziative informative e formative tese a migliorare la qualità della gestione del dolore. G. Salvati - Infermieristica in area medica 42 di 76

43 E POSSIBILE VALUTARE IL DOLORE NEI PAZIENTI CON DEFICIT COGNITIVI? Quanto più la persona assistita è confusa e disorientata tanto più il dolore è sotto trattato, perché si finisce con l attribuire qualunque comportamento anomalo alla situazione cognitiva alterata. I comportamenti anomali come il wandering (vagare), gli atteggiamenti aggressivi nei confronti del personale, spesso associati a demenza, sono trattati di solito con la somministrazione di ANTIPSICOTICI. Non potendo ottenere risposte attendibili, in questo tipo di pazienti la valutazione dev essere indiretta, analizzando: Posizione del corpo Mimica del volto Cigli sonno-veglia Lamenti Agitazione Wandering (Vagare) G. Salvati - Infermieristica in area medica 43 di 76

44 E POSSIBILE VALUTARE IL DOLORE NEI PAZIENTI CON DEFICIT COGNITIVI? G. Salvati - Infermieristica in area medica 44 di 76

45 SCALA PAINAD Con tale scala il dolore viene sottostimato solo nel 15% dei casi per cui si ritiene ideale per i casi di persone con decadimento cognitivo severo. (Hutchinson et al 2006 Costardi D et al (2007) Strumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato. (Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain assessment in advanced dementia (Painad) G. Salvati - Infermieristica in area medica 45 di 76

46 G. Salvati - Infermieristica in area medica 46 di 76 SCALA PAINAD

47 G. Salvati - Infermieristica in area medica 47 di 76 ABBEY PAIN SCALE

48 UN ULTIMA PAROLA SULLE SCALE DI VALUTAZIONE Esistono molti strumenti di valutazione del dolore. Alcuni sono complessi, specifici per determinate situazioni, altri sono generici e di semplice utilizzo, ma sono tutti più o meno validi. A prescindere dallo strumento utilizzato, per ottenere un risultato ottimale è necessario adottare un approccio multidisciplinare. G. Salvati - Infermieristica in area medica 48 di 76

49 QUALI SONO I REQUISITI DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE IN AREA MEDICA? Tra le scale proposte in Letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: Validate. Semplici. Facili da somministrare. Facili da comprendere per i pazienti. Che richiedano poco tempo per la rilevazione. Che richiedano poco tempo per la registrazione e l elaborazione dei dati ottenuti. G. Salvati - Infermieristica in area medica 49 di 76

50 CENTRALITA DELL INFERMIERE NELLA MISURAZIONE E NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE Le competenze specifiche dell infermiere nella valutazione del dolore sono fondamentali ed indispensabili per il successo delle raccomandazioni previste dalla legge 38. La legge 38 art. 7 prevede l adozione di una scheda da inserire nella cartella clinica integrata/cartella ADI/ADO, quale strumento unico per misurare il dolore sia in ospedale che sul territorio. Terapia farmacologica Legge 38 art. 10 semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore : preparazione, somministrazione, monitoraggio effetti collaterali, rivalutazione successiva. Terapia non farmacologica: tecniche di massaggio, stimolazione area controlaterale, immobilizzazione, interventi cognitivocomportamentali tecniche di rilassamento, comunicazione empatica. G. Salvati - Infermieristica in area medica 50 di 76

51 LA DOCUMENTAZIONE SUL DOLORE Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e l altra. Per fornire un quadro utile, dovrebbero contenere le seguenti informazioni: Dov è il dolore? Com è il dolore? Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore? Il dolore varia durante il giorno? Quando è iniziato il dolore? Quali fattori rendono il dolore migliore o peggiore? Come il dolore influenza la vita quotidiana? Come il dolore influenza la vita del paziente? Come il dolore influenza l atteggiamento del paziente? Come il dolore risponde alla terapia? G. Salvati - Infermieristica in area medica 51 di 76

52 IL DOLORE NELLA FASE TERMINALE Gli studi disponibili danno risultati vari e difficilmente confrontabili. Mediamente però il 76% dei pazienti oncologici in fase avanzata prova dolore. Due studi hanno evidenziato che: EAPC 2005: 69% hanno dolore; 32 % hanno dolore moderato o severo. PAINHOSPICE 2008 (ANTEA Worldwide palliative care conference 2008): 61 % hanno dolore; 23 % hanno dolore moderato o severo. G. Salvati - Infermieristica in area medica 52 di 76

53 ESIGENZE SPECIFICHE IN FASE TERMINALE Controllo del dolore da ottenere in tempi molto rapidi, entro ore. Sorvegliare costantemente l evoluzione clinica generale ed adeguare tempestivamente le scelte terapeutiche. Allo stato di coscienza / vigilanza; Alla capacità di deglutire; A eventuali stati di disidratazione, insufficienza epatica e insufficienza renale. Limitare gli effetti indesiderati. Andare incontro ai desideri di paziente e familiari. G. Salvati - Infermieristica in area medica 53 di 76

54 Quantificare il dolore: PRIMA DI PRESCRIVERE Lieve (1 3) - Moderato (4 6) - Severo (7 10). Identificare la tipologia del dolore: Nocicettivo (Attivazione nocicettori) Viscerale (mal localizzato, sordo, profondo); Somatico (acuto, localizzato ). Neuropatico (Danno nervoso periferico o centrale) Urente, lancinante, parossistico, a scosse; Parestesie, iperestesia (ipersensibilità), iperalgesia (aumentata risposta dolorosa), allodinia (dolore a stimoli solitamente non algogeni). G. Salvati - Infermieristica in area medica 54 di 76

55 LA SCALA A 3 GRADINI DELL OMS Dolore severo (7 10) OPPIOIDI FORTI (MORFINA, FENTANYL) Dolore moderato (4 8) OPPIODI DEBOLI (TRAMADOLO, CODEINA) Dolore lieve (1 3) FANS (KETOPROFENE, IBUPROFENE, ASA) PARACETAMOLO (TACHIPIRINA) Si possono associare gli oppioidi ed i FANS. Si possono associare farmaci adiuvanti in ogni gradino. SI dovrebbe preferire la via orale. Preferire la somministrazione ad orario a quella al bisogno. Nel caso di dolore severo si può iniziare dal terzo gradino. Soprattutto nel dolore oncologico si può saltare il secondo gradino. G. Salvati - Infermieristica in area medica 55 di 76

56 LA NUOVA SCALA A 5 GRADINI DELL OMS Manovre invasive Rotazione oppiodi (switching) Oppiodi forti Oppiodi deboli FANS, Paracetamolo Blocchi neurolitici Pompe intratecali Stimolazione midollare SC, EV, PCA (Analgesia controllata dal paziente o dall infermiere) + Non oppiodi + Adiuvanti + Non oppiodi + Adiuvanti + Adiuvanti 2-5% 10-20% Dolore forte Dolore moderato Dolore lieve G. Salvati - Infermieristica in area medica 56 di 76

57 ANALGESICI E ANTIDOLORIFICI La prima distinzione necessaria per studiare le molecole antagoniste dei processi dolorifici è fra analgesici ed antidolorifici. Si tratta di una ripartizione in due grandi categorie concettuali in fisiologia, prima ancora che in farmacologia. Gli analgesici, infatti, agiscono prevalentemente con un meccanismo d azione centrale sulle aree recettoriali encefaliche (oppiodi forti e deboli); Gli antidolorifici (o antialgici) agiscono in prevalenza sulle reazioni che si producono nella sede del dolore (FANS, paracetamolo). G. Salvati - Infermieristica in area medica 57 di 76

58 FANS Ai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) si attribuiscono tre azioni fondamentali mediate dall inibizione degli enzimi cicloossigenasi (COX1 e COX2), coinvolti nella sintesi delle prostaglandine: Antidolorifica, antipiretica e antinfiammatoria. L inibizione della produzione di prostaglandine e prostacicline è la causa dell efficacia contro il dolore e le manifestazioni infiammatorie. L azione antipiretica sembra dipenda dall inibizione della sintesi di prostaglandine a livello dell ipotalamo. Hanno anche un azione antiaggregante piastrinica (si usano nella profilassi e nel trattamento delle trombosi). G. Salvati - Infermieristica in area medica 58 di 76

59 FANS: EFFETTI COLLATERALI In condizioni normali, le prostaglandine svolgono un ruolo importante nel proteggere la mucosa gastrica, mantenere efficiente la circolazione renale e la funzione piastrinica. L'enzima COX possiede due diverse forme, denominate COX-1 e COX- 2. La prima regola la sintesi delle PG in condizioni fisiologiche, la seconda si produce solo in sede di infiammazione. I FANS tradizionali inibiscono entrambe, quindi, oltre a ridurre dolore e infiammazione, inibiscono i meccanismi protettivi della mucosa gastrica (le PG riducono la secrezione acida, aumentano la produzione di muco e bicarbonati e favoriscono l'irrorazione sanguigna della mucosa mantenendola in buone condizioni. I FANS sono dannosi direttamente per la mucosa, perché favoriscono la penetrazione dell'acido cloridrico nella parete dello stomaco con effetti corrosivi sulla mucosa. I COXIB, farmaci antiinfiammatori di nuova generazione, inibiscono selettivamente la COX2 (prodotta in sede di infiammazione). G. Salvati - Infermieristica in area medica 59 di 76

60 Gastralgie ed ulcere. Emorragie. FANS: EFFETTI COLLATERALI Perdita di piccole quantità di sangue con le feci (sangue occulto), asintomatica, che può portare ad anemia. In caso di dosaggi elevati o terapie prolungate possono insorgere nefropatie. Reazioni di ipersensibilità. Spiazzamento di farmaci legati alle proteine plasmatiche: i FANS, avendo un'elevata affinità per le proteine plasmatiche le legano, determinando così un aumento della concentrazione del farmaco che vi era associato. Pertanto è bene prestare particolare attenzione in caso di terapie croniche. I COXIB hanno meno effetti collaterali rispetto ai FANS. G. Salvati - Infermieristica in area medica 60 di 76

61 OPPIODI DEBOLI: CODEINA, TRAMADOLO (CONTRAMAL) Minore affinità recettoriale e capacità analgesica rispetto ai forti (la codeina ha 1/12 della potenza della morfina, ma ha una buona efficacia anti tosse Paracodina). Effetto tetto: oltre un certo dosaggio aumentando la dose aumentano solo gli effetti indesiderati. Avendo un basso potere analgesico, si rischia di aumentare troppo il dosaggio massimo dei farmaci associati (es. paracetamolo), con rischio di effetti tossici. Inefficaci in alcune varianti genetiche (la codeina di per sé è inattiva: viene trasformata in morfina a livello epatico. Se il paziente ha un deficit di produzione degli enzimi che la convertono, rimane inattiva e quindi non ha effetto). G. Salvati - Infermieristica in area medica 61 di 76

62 OPPIODI FORTI (MORFINA, FENTANIL) Probabile meccanismo d azione: a livello del SNC si legano a recettori i cui ligandi naturali sono encefaline, endorfine e dinorfine. Gli oppiodi si legano a recettori presenti su neuroni che mediano il segnale dolorifico (interneuroni), inibendolo (teoria del cancello). I recettori sono di tre tipi: μ (mu): analgesia (sovraspinale), depressione respiratoria, miosi, riduzione della motilità gastrointestinale, euforia. κ (kappa): analgesia (midollo spinale), miosi (meno intensa rispetto all'interazione con μ), depressione respiratoria, disforia, alterazioni del pensiero, delle percezioni, stati allucinatori. δ (delta): azione prevalente nel cervello, effetti antidepressivi ed anticonvulsivanti, dipendenza fisica, selettività per le encefaline. G. Salvati - Infermieristica in area medica 62 di 76

63 Situato nel corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale G. Salvati - Infermieristica in area medica 63 di 76

64 G. Salvati - Infermieristica in area medica 64 di 76 OPPIODI FORTI A seconda dei tipi di recettori che agonizzano o antagonizzano vengono definiti agonisti puri (li attivano tutti e tre), agonisti parziali (solo uno o due), agonisti-antagonisti (attivano un recettore e ne antagonizzano altri) o antagonisti puri (li antagonizzano tutti). Agonisti puri: morfina, fentanyl, idromorfone, ossicodone, metadone Non hanno effetto tetto (l effetto cresce sempre con l aumento del dosaggio). Agonista (μ) antagonista (δ, κ): buprenorfina (Temgesic, Subutex) Effetto tetto; Possibili problemi nel passaggio da e verso agonisti puri; Problemi molto limitati con le formulazioni TTS (cerotti). Tra gli antagonisti ricordiamo il Naloxone (Narcan), che è l antidoto per il sovradosaggio di morfina o eroina.

65 OPPIODI: POTENZE RELATIVE ALLA MORFINA Il farmaco di riferimento è la morfina, la cui potenza viene confrontata con quella di altri oppiodi. Codeina, meperidina, tramadolo: potenza pari a 1/12 di quella della morfina. Metadone: leggermente più potente della morfina, ma induce meno dipendenza (si usa nel trattamento della dipendenza da eroina). Petidina: 10 volte più potente della morfina. Fentanil: volte più potente della morfina. Sufentanil: volte più potente della morfina. G. Salvati - Infermieristica in area medica 65 di 76

66 OPPIODI FORTI: EFFETTI I principali effetti farmacologici sono: Analgesia (l effetto desiderato). Depressione dei centri respiratori. Sonnolenza. Modificazioni del tono dell umore. Convulsioni (a dosi tossiche). Stimolazione del centro del vomito. Inibizione del centro della tosse. Miosi. Riduzione della secrezione di ACTH, TRH (stimola la tiroide a produrre TSH) e LH. Aumento dell ADH e della prolattina. Alterazioni Elettroencefalografiche: frequenza ridotta, voltaggio aumentato, fase REM soppressa nella dipendenza. G. Salvati - Infermieristica in area medica 66 di 76

67 G. Salvati - Infermieristica in area medica 67 di 76 OPPIODI FORTI: EFFETTI Sistema Cardiocircolatorio: può causare morte improvvisa in pazienti con Cuore Polmonare, malattia cardiaca che insorge a causa di una disfunzione dei polmoni o delle arterie che li collegano al cuore. Il ventricolo dx si dilata e/o si ispessisce (ipertrofia ventricolare destra), compromettendone l'azione di pompaggio del sangue deossigenato verso i polmoni. L infermiere deve controllare i parametri vitali (FC, PA, FR, SpO 2 ). Sistema Gastrointestinale: causano una riduzione della secrezione e della motilità gastrica, oltre che stipsi (anche molto grave). A volte si utilizza la morfina per le diarree incoercibili. L infermiere deve fare attenzione alla frequenza delle evacuazioni del paziente e ricorrere, se è il caso, a lassativi e/o clisteri. Pancreas e Fegato: riducono la secrezione pancreatica e biliare. Vie biliari e Uretere: aumentano la pressione e il tono.

68 OPPIODI FORTI: LA REGISTRAZIONE G. Salvati - Infermieristica in area medica 68 di 76

69 DUE GROSSI PROBLEMI ITALIANI 1. L abuso dei FANS, i quali hanno: Spesa FANS / Spesa oppioidi in milioni di Euro (2008) Germania 122 / Inghilterra 120 / Francia 193 / Spagna 134 / Italia 199 / Limitata potenza analgesica ed effetti collaterali gravi e frequenti; Effetto tetto: oltre una certa soglia, anche aumentando la dose, aumentano solo gli effetti indesiderati. 2. L abuso della somministrazione al bisogno, che: Non garantisce un controllo sufficiente del dolore basale; Necessita di più tempo e di dosi maggiori per controllare la crisi. G. Salvati - Infermieristica in area medica 69 di 76

70 DOLORE BASALE E DOLORE EPISODICO INTENSO Dolore basale, di fondo, persistente. Dolore Episodico Intenso (DEI): Transitorio, acuto, di breve durata; Solitamente, ma non necessariamente, localizzato nella stessa sede del dolore di base; Si instaura anche in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia. Anche una terapia ad orario ben condotta non mette completamente al riparo da 1 3 crisi di DEI quotidiane. G. Salvati - Infermieristica in area medica 70 di 76

71 COME STABILIRE LE DOSI NECESSARIE La fase di titolazione consiste nell iniziare la terapia con oppiodi forti a pronto rilascio (es. Oramorph fiale orali) ogni 4 ore, fino al controllo del dolore. Stabilita la dose sufficiente, si inizia a somministrarla tramite formulazioni a lento rilascio (es. morfina in compresse, MS Contin). Permette di identificare il fabbisogno quotidiano di oppioide. Se la si salta, i tempi per il controllo del dolore si allungano e aumenta la frequenza di effetti collaterali. Non si può conoscere a priori il dosaggio necessario di un oppioide. La correzione di dose deve poter essere fatta frequentemente nelle prime ore. Modalità: 5-10 mg di morfina orale a pronto rilascio; Eventuale dose al bisogno ogni ora; Verifica e correzione della dose ogni 4 ore. G. Salvati - Infermieristica in area medica 71 di 76

72 FORMULAZIONI OPPIODI Formulazioni a pronto rilascio di oppioidi forti: Morfina orale e iniettabile Fentanyl transmucosale Ossicodone + paracetamolo (titolazione e DEI) (solo DEI) (titolazione? e DEI) Formulazioni a rilascio prolungato di oppioidi forti: Morfina orale Ossicodone Idromorfone Metadone Fentanyl TTS Buprenorfina TTS 12 h 12 h 24 h 24 h 72 h h G. Salvati - Infermieristica in area medica 72 di 76

73 LA FORMULAZIONE IDEALE Un solo oppioide a rilascio prolungato. Un solo oppioide da assumere al bisogno in caso di Dolore Episodico Intenso (forte con forte, debole con debole!) Eventuale FANS/COXIB ad orario, se è presente una componente infiammatoria. Eventuale associazione con uno o più adiuvanti: Cortisonici; Antidepressivi; Benzodiazepine; Antiepilettici. G. Salvati - Infermieristica in area medica 73 di 76

74 GLI ULTIMI GIORNI DI VITA Difficilmente la deglutizione viene mantenuta negli ultimi giorni di vita, ma la terapia antidolorifica non deve essere comunque sospesa fino al decesso. Se il paziente non è più in grado di deglutire, si passa alla somministrazione parenterale (EV, SC). L utilizzo di infusione continua per via venosa o sottocutanea permette di risolvere la maggior parte delle situazioni. G. Salvati - Infermieristica in area medica 74 di 76

75 Il dolore è solo uno degli aspetti della sofferenza. Di fronte al dolore devi essere un professionista, di fronte alla sofferenza non puoi che essere un compagno di viaggio. G. Salvati - Infermieristica in area medica 75 di 76

76 Grazie per l attenzione G. Salvati - Infermieristica in area medica 76 di 76